UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA THAÍS MENDES DE AGUIAR SYLLOS

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1 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA THAÍS MENDES DE AGUIAR SYLLOS O FORTALECIMENTO DO MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR NA PREVENÇÃO DA FRATURA POR ESTRESSE DE TÍBIA EM MARATONISTAS. RIO DE JANEIRO 2008

2 THAÍS MENDES DE AGUIAR SYLLOS O FORTALECIMENTO DO MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR NA PREVENÇÃO DA FRATURA POR ESTRESSE DE TÍBIA EM MARATONISTAS. Monografia de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Vieira. Orientador: Profª. Erica Cardaretti do Nascimento RIO DE JANEIRO 2008 THAÍS MENDES DE AGUIAR SYLLOS

3 O FORTALECIMENTO DO MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR NA PREVENÇÃO DA FRATURA POR ESTRESSE DE TÍBIA EM MARATONISTAS. Monografia de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: / /2008. BANCA EXAMINADORA Prof. Esp. Erica Cardaretti do Nascimento Vieira Prof. Esp. Leonardo Esteves Natal Prof. Esp. André Luiz Montillo

4 Dedico este trabalho aos meus pais, João Paulo e Teresinha, e ao meu irmão Alexandre, por me proporcionarem a oportunidade do ingresso a faculdade de Fisioterapia e poder hoje concluí-la com este trabalho, e mesmo estando longe, me dão todo apoio, incentivo e muito carinho sempre. A minha supervisora de estágio e amiga Bianca Brandão da Cunha, pela orientação, a imensa ajuda, pela paciência que teve comigo durante a realização deste trabalho e por tudo que você fez e faz por mim.

5 Agradecimentos Agradeço a todas as pessoas que de alguma maneira, contribuíram para realização deste trabalho. A profª. Erica Cardaretti do Nascimento Vieira, agradeço pela excelente orientação, disponibilidade e dedicação para realização dessa monografia, obrigada por tudo. Agradeço a todos os professores do curso de graduação de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, tudo que aprendi nesses quatros anos, devo a vocês. Obrigada por todo ensino, apoio incentivo e carinho. Aos meus familiares, por todo o apoio que me deram durante esses quatros anos. Aos meus amigos, por estarem sempre comigo durante esses quatro anos, e que nesta nova jornada, espero continuar com vocês sempre.

6 Você pode correr usando apenas as pernas, no entanto, para ir mais longe, precisará também da cabeça. -Márcio Dederich-

7 SUMÁRIO RESUMO...07 INTRODUÇÃO...08 CAPÍTULO 1 MARATONA 1.1 Histórico Definição Regras básicas Biomecânica da corrida Ação muscular na biomecânica da corrida Principais lesões dos maratonistas Contra-indicações da Maratona...17 CAPÍTULO 2 FRATURA POR ESTRESSE DE TÍBIA 2.1 Definição Incidência Etiopatogenia Causas, Sinais e Sintomatologia Diagnóstico Diagnóstico diferencial entre Fratura por estresse de tíbia e Síndrome do estresse tibial medial (SETM)...28 CAPÍTULO 3 FORTALECIMENTO DO TIBIAL ANTERIOR COMO FORMA DE PREVENÇÃO DA FRATURA POR ESTRESSE DE TÍBIA 3.1 Anatomia e biomecânica da articulação do tornozelo e pé Anatomia e biomecânica do Tibial Anterior Fortalecimento do tibial anterior na prevenção da fratura por estresse de tíbia Medidas preventivas da fratura por estresse de tíbia Processo preventivo Níveis de prevenção...36 CONCLUSÃO...38 REFERÊNCIAS...39

8 ÍNDICE DE FIGURAS CAPITULO 1 Figura 01 Tipos de pé e pisadas...13 Figura 02 Fases da corrida...14 CAPITULO 2 Figura 03 Ressonância magnética de joelho...24 Figura 04 Ressonância magnética de joelho direito...24 Figura 05 Cintilografia óssea de tíbia...25 Figura 06 Cintilografia óssea de tíbia com alterações...25 Figura 07 Cintilografia óssea de tíbia com fratura por estresse...26 CAPITULO 3 Figura 08 Tibial anterior...31

9 ÍNDICE DE TABELAS CAPITULO 2 Tabela 01 Fatores intrínsecos e extrínsecos...19 Tabela 02 Principais sítios de fratura de estresse em atletas...20 Tabela 03 Classificação das fraturas por estresse...27

10 RESUMO Este trabalho é uma revisão de literatura e tem o como objetivos, demonstrar a biomecânica do tornozelo e pé durante a corrida e verificar a intervenção do fortalecimento muscular do tibial anterior como forma preventiva da fratura por estresse de tíbia em maratonistas, lesão que está cada vez mais freqüentes no meio desportivo, onde o aumento da carga de trabalho imposta por uma maior competitividade afeta grande número de atletas, sendo a principal responsável pela diminuição do rendimento desportivo.

11 8 Introdução Em relação ao esporte, além do talento individual, um treinamento físico específico é necessário para a obtenção do sucesso. Os atletas, profissionais e amadores, se dedicam por horas nos treinamentos e em exercícios físicos e com uma melhor forma física tendem melhorar seu desempenho na sua modalidade esportiva. As fraturas por estresse são eventos secundários a vários dias de treinamento intenso, associado ao aumento da carga de trabalho (BRASIL, 2001). Os corredores de maratonas (maratonistas) são os atletas que mais têm fraturas por estresse, onde a maior incidência são as fraturas por estresse de tíbia. Esse tipo de fratura resulta de ciclos repetidos de carga, com forças menores que aquelas aplicadas a um osso em uma única situação aguda de carga suficiente para fraturá-lo (CASTROPIL, 2006). De acordo com Stanitski et al. (1978), as fraturas por estresse só acometem os seres humanos, cavalos e cachorros de corrida, ou seja, organismos submetidos a treinamentos, com objetivo de alcançar o máximo do rendimento na atividade executada. Em estudos epidemiológicos chegam à conclusão de que essa patologia prevalece em atletas de esporte com impacto repetitivo, como corridas, saltos e dança, sendo responsável por 10% das lesões (BENNELL et al., 1996). A tíbia é o principal osso acometido pelas fraturas por estresse, com incidência de 50% dos casos, sendo os corredores os principais acometidos por fratura por estresse de tíbia (RETTIG et al., 1988). O fortalecimento da musculatura do tibial anterior é recomendado no tratamento da fratura por estresse de tíbia e é indicado tanto para prevenção como no tratamento pós-fratura. O trabalho de força e resistência desse grupo muscular oferece uma melhor base muscular e reduz o surgimento da fadiga muscular. Por esses motivos, o fortalecimento da musculatura tibial anterior é relevante para uma melhora do condicionamento e resistência muscular

12 8 necessária à prática da maratona, evitando a fadiga muscular e prevenindo a fratura por estresse de tíbia nestes praticantes (AUGUSTI, 2004). A escolha do tema foi para demonstrar porque os maratonistas geralmente são os mais acometidos pelas fraturas por estresse de tíbia. Nestes atletas, os exercícios repetitivos realizados para aprimoramento do gesto esportivo, o aumento da carga da corrida, o treinamento em terrenos irregulares e a falta de um fortalecimento muscular adequado sobrecarregam a musculatura, nos quais geram maior impacto articular devido ao excesso de treinamento e descanso inadequado, levando assim à microfratura, evoluindo para fratura por estresse (PASTRE et al.,2004). Este trabalho, que é uma revisão de literatura com base em livros textos e artigos publicados em revistas científicas nas línguas portuguesa e inglesa encontrados nas Bibliotecas da Universidade Veiga de Almeida, do Centro de Ciências da Saúde na Universidade Federal do Rio de Janeiro, da Biblioteca Nacional do Rio de Janeiro e Pesquisa on-line nas bases de dados Bireme, Pubmed, Scielo, no período de Junho de 2008 à Dezembro de 2008 e tem o intuito de relacionar a eficácia do fortalecimento do tibial anterior na prevenção da fratura por estresse de tíbia em maratonistas. O presente estudo tem como objetivos, demonstrar a biomecânica do tornozelo e pé durante a corrida e verificar a intervenção do fortalecimento do músculo tibial anterior como forma preventiva da fratura por estresse de tíbia nesses atletas.

13 10 Capítulo 1 - Maratona 1.1 Histórico Segundo Oliveira (2006), a maratona surgiu com um herói grego que, segundo a lenda, sacrificou sua vida para percorrer os 40 km entre as cidades de Maratona e Atenas, na Grécia. O corredor era Pheidíppides que correu a distância para levar a notícia da vitória grega sobre os persas, no ano 490 antes de Cristo. Mas não era só Pheiddipedes que corria, já que a preparação física era fundamental no exército ateniense. E foi graças à corrida que eles derrotaram os Persas em Maratona. O plano persa era desembarcar na planície de maratona, derrotar o pequeno exército ateniense e então dar a volta pela costa para invadir Atenas pelo sul desprotegido. Eram menos de 10 mil atenienses que, sabendo da má notícia trazida por Pheidippides, resolveram fazer um ataque rápido ao exército de mais 25 mil persas que havia desembarcado na planície de Maratona (OLIVEIRA, 2006). O ataque surpresa foi bem sucedido e os persas foram expulsos. Após isto, iniciou-se a navegação dos persas por 8-10 horas até a praia de Phaleron que acreditavam estar desprotegida. Foi aí que os atenienses precisaram usar todo o seu preparo físico. Depois de uma batalha que havia durado um dia inteiro, eles teriam que correr aproximadamente 40 km até Phaleron para impedir o desembarque persa (CLARKE, 1999). Nesta maratona os primeiros atenienses conseguiram alcançar Phaleron entre 5-6 horas e, uma hora antes dos barcos persas chegarem, os gregos já estavam na praia prontos para a batalha. Esta corrida foi decisiva para a vitória. Os persas não acreditaram que, ao

14 11 chegar em Phaleron, encontrariam o exército ateniense. Apesar de serem mais numerosos ficaram aterrorizados pelos atenienses que pareciam super-homens. A frota persa navegou mais alguns dias procurando em vão um porto seguro para desembarque e então se retiraram (OLIVEIRA, 2006). A primeira maratona dos Jogos Olímpicos modernos foi realizada no ano de 1896, no percurso original, e seu vencedor foi Spiridon Louis com o tempo de 02:58:50 h, fazendo a média de 4min28sec por quilômetro (CLARKE, 1999). Em 1908, nos Jogos Olímpicos de Londres, o percurso da maratona sofreu uma alteração. O comitê organizador alterou a distância total em metros, para que a família real britânica pudesse assistir ao início da prova do jardim do Castelo Windsor, distância que é mantida até hoje (FRIZZO, 2006; CLARKE, 1999). Atualmente, o recorde mundial pertence ao queniano, Paul Tergat, de 34 anos, que no dia 28 de setembro de 2003, em Berlim, estabeleceu o tempo de 02:04:55 (OLIVEIRA, 2006). As mulheres também têm grandes participações nas maratonas. Segundo Oliveira (2006), a estréia das mulheres nos Jogos Olímpicos aconteceu em 1984, em Los Angeles, onde americana Joan Benoit Samuelson venceu a prova com o tempo de 02:24 h, sendo que o primeiro resultado oficial de uma mulher em uma maratona pertence a inglesa Violet Piercy, com o tempo de 03:40:22 h, em Até o presente momento, o melhor resultado pertence à inglesa Paula Radcliffe, de 29 anos, atleta do ano pela IAAF - Federação Internacional de Atletismo em 2002, com 2 horas 17 minutos 18 segundos, resultado estabelecido em Chicago, no dia 13 de outubro de Definição A maratona é a mais longa, desgastante e uma das mais difíceis e emocionantes provas do atletismo olímpico. Ela é disputada na distância de 42,195 m desde 1908, e é uma modalidade olímpica que existe desde os primeiros Jogos Olímpicos Modernos, sendo considerada a prova mais tradicional dos Jogos. A prática de exercícios aeróbicos como a corrida, foi muito difundida nos anos 60, quando foram encontrados os seus benefícios para a saúde. Portanto, o processo de estimulação para a prática de corrida de rua se deu no sentido da sistematização destas práticas corporais, até então de lazer, tornando assim, o tempo de não-

15 12 trabalho em período de treinamento, onde a cada dia devem-se cumprir etapas e objetivos para que se tenha um melhor rendimento na modalidade esportiva (FRIZZO, 2006) Regras Básicas De acordo com Oliveira (2006), na maratona não se registra o centésimo. Os tempos devem ser convertidos ao próximo segundo inteiro maior, por exemplo, 2h08min38s03, deve se converter para 2h08min39. Além disso, toda maratona é realizada fora do estádio, pelas ruas da cidade e o percurso não pode exceder de 0,1%, ou seja, 42 metros para a maratona. A organização é obrigada colocar posto de hidratação a cada cinco quilômetros. 1.3 Biomecânica da corrida Segundo Martin e Sanderson (2000), a corrida é uma atividade motora com certo grau de dificuldade que envolve a ação de vários níveis do sistema nervoso, com a contribuição de grande parte dos músculos do corpo envolvida no gesto motor da corrida como os extensores de quadril no início do apoio, plantiflexores de tornozelo no final da fase de apoio, flexores de quadril no final da fase de apoio e início do balanço, e os músculos que absorvem o movimento ou desaceleradores como tibial anterior na resposta de carga, quadríceps na fase de resposta da carga, plantiflexores durante o médio apoio, isquiotibiais no final da fase de balanço, o que requer coordenação da amplitude de movimento. A biomecânica da corrida é complexa e compõe de muitas variáveis mecânicas capazes de explicar como o corpo consegue administrar tamanho estresse. O tipo de pisada, ilustradas na figura 1, interfere na posição do pé na aterrissagem da corrida, e associados ao comprimento e freqüência das passadas, o ângulo de flexão do joelho durante a fase de apoio no solo e a posição das articulações do pé e tornozelo são alguns dos exemplos de variáveis mecânicas. Cada uma delas tem seu valor nas forças que agem sobre o corpo durante a corrida, e qualquer mudança resultará na modificação das forças de reação do solo sobre o organismo, acarretando mudanças na corrida (LAURINO, 2006).

16 13 Fonte: Figura 1 Tipos de pé e pisadas. Sendo assim, o movimento dos segmentos na corrida pode ser considerado como uma ação harmônica para alcançar uma locomoção que apresente translação do centro de massa com menor gasto de energia possível (GIBSON et. al, 1985). A mudança no ciclo entre o caminhar e a corrida ocorre quando o período de duplo apoio (os dois pés estão simultaneamente em contato com o solo) durante a fase de contato dá lugar a dois períodos de fase aérea (nenhum pé está em contato com o solo) no início e no fim da fase aérea da corrida; e uma característica freqüentemente visualizada quando a velocidade aumenta é que o contato inicial se altera da parte posterior para a parte anterior do pé (NOVACHECK, 1998). De acordo com Gibson (1985), a corrida é uma atividade cíclica que requer posicionamento repetitivo das extremidades inferiores. Esse ciclo é dividido em duas fases: apoio e balanço (Figura 2). De acordo com Dutton (2006), a fase do apoio descreve o tempo em que o pé permanece em contato com o solo e o membro está suportando algum peso. Ele se

17 14 divide em cinco períodos: batida de calcanhar, aplainamento do pé, apoio intermediário, impulsão do calcanhar e impulsão dos dedos. Fonte: MOURA, 2003 Figura 2 Fases da corrida. A fase de apoio começa com o contato inicial do pé com o solo e termina quando o pé ipsilateral deixa de tocar o solo. Nessa fase são feitas 2 tarefas, a descarga de peso e o suporte simples (HAMILL e KNUTZEN, 1999). A descarga de peso ocorre nos primeiros 10% da fase de apoio. O intervalo de resposta de carga se inicia quando um membro estiver suportando algum peso e o outro estiver passando pelo período de balanço. Os 40% restantes da fase de apoio

18 15 estão divididos dentro do apoio médio e final. O intervalo do apoio médio é representado na primeira metade da tarefa do suporte simples do membro, e se inicia quando um dos pés se eleva, prosseguindo até o peso do corpo se alinhar à parte posterior do pé (DUTTON, 2006; HAMILL e KNUTZEN, 1999) O intervalo de apoio final é a segunda metade da tarefa de apoio em um único membro. Inicia-se quando o calcanhar do pé que estiver suportando o peso se erguer do solo, prosseguindo até que o pé contralateral entre em contato com o solo (LAURINO, 2006). A fase do balanço envolve os movimentos anteriores do pé que estiver suportando o peso. A gravidade e a força cinética são as principais fontes de movimento durante a fase de balanço. Ela se divide em quatro intervalos: prébalanço, balanço inicial (aceleração), balanço médio e balanço final (desaceleração). (GIBSON, 1985). O pré-balanço representa a parte final da fase do balanço e a tarefa de apoio em um único membro. O balanço inicial começa quando o atleta eleva o pé do solo e termina quando o pé oscilante estiver defronte ao pé em apoio. A fase do balanço médio inicia-se quando o pé oscilante estiver defronte para o pé em apoio, terminando quando aquele se projetar para frente e a tíbia permanecer na posição vertical (DUTTON, 2006) Ação muscular na biomecânica da corrida No inicio da fase do balanço, o tibial anterior, extenso longo dos dedos e o extensor longo do hálux se contraem concentricamente para manter o pé elevado. Logo após essa fase, o fibular longo age de forma concêntrica evertendo o pé. Quando a perna estiver perpendicular ao solo, o tibial anterior, o extensor longo dos dedos e o extensor longo do hálux contraem-se concentricamente para fazer a dorsiflexão e inversão do pé, preparando-o para o contato inicial (DUTTON, 2006). Após o contato inicial, o tibial anterior trabalha excentricamente controlando a descida do pé até o solo durante o intervalo de resposta a cargas. A atividade excêntrica do tibial posterior controla a eversão calcânea, enquanto o gastrocnêmio e o sóleo agem excentricamente limitando o movimento anterior da tíbia sobre o tálus, e gerando forças propulsoras. (MANN, 1980).

19 16 A pronação no período de apoio permite absorção de choques, mudanças no terreno e equilíbrio. O tríceps sural se torna ativo de novo, contraindo-se excentricamente para controlar a dorsiflexão do joelho, durante o movimento anterior do centro de gravidade (DUTTON, 2006). Na fase final do apoio, o tendão do calcâneo se alonga e o tríceps sural contrai, com dorsiflexão do tornozelo. Nesse ponto, o calcâneo se eleva e a ação dos flexores plantares muda de contração excêntrica para concêntrica (ROOT et al, 1977). A energia armazenada no tendão alongado ajuda a iniciar a flexão do plantar e a propulsão. Na fase de propulsão, os dorsiflexores ainda estão ativos, gerando um segundo pico na fase de apoio um pouco antes da retirada dos artelhos. Os músculos intrínsecos do pé ficam mais ativos na fase de propulsão do apoio na medida em que trabalham para deixar o pé rígido e estável, e controlar a depressão do arco. A ação do gastrocnêmio, sóleo e a musculatura intrínseca do pé cessam na retirada dos artelhos. O fibular longo proporciona a estabilidade necessária para parte anterior do pé durante a propulsão (TEITZ et al,1997). Na fase do balanço, o tibial anterior gera a única atividade muscular significativa no tornozelo e pé, mantendo o pé elevado para que os artelhos não caiam enquanto o membro faz o balanceio (DUTTON, 2006). A atividade de flexão plantar aumenta após o contato do calcanhar com o solo e domina toda a fase de apoio. Na porção de frenagem do apoio, os flexores plantares atuam diminuindo excentricamente a descida vertical do corpo sobre o pé (LAURINO, 2006). Isso continua na fase de propulsão, quando os flexores plantares mudam para uma contração concêntrica, somando-se à força condutora da corrida (HAMILL e KNUTZEN, 1999) Principais lesões dos maratonistas O atletismo diferencia-se das demais modalidades por empreender gestos biomecânicos diversos devido à sua variedade de eventos, principalmente na maratona. A exposição constante a fatores de risco e conseqüente instalação de agravos originados pela sua prática, provocando diversas lesões nas articulações, nos tendões, músculos e até fraturas ósseas. Por isso a necessidade de quantificar

20 17 as lesões desse esporte e, a partir daí, controlá-las e preveni-las, possibilitando não só a melhora do desempenho, mas também a manutenção da saúde do atleta. (PASTRE, 2004) Segundo Souza (2006), os maratonistas são acometidos mais freqüentemente nos membros inferiores. As lesões mais comuns em maratonistas são entorses ligamentares, tendinite do tendão calcâneo, contusões (pancadas), distensões musculares, fraturas por estresse em membros inferiores, cãimbra, síndrome do estresse tibial medial, metatarsalgias, Neuroma de Morton e fascite plantar. 1.5 Contra-indicações da maratona As maratonas são contra-indicadas aos cardiopatas, pois é uma modalidade esportiva em que o débito cardíaco e as freqüências cardíacas e respiratórias tendem a aumentar (PASTRE, 2004). São contra-indicados para a prática da maratona nos casos de angina instável, infarto agudo do miocárdio (IAM) recente instável, hipertensão arterial descompensada, gravidez de risco, bloqueios AV recentes, aneurisma dissecante, tromboflebite, obesidade, diabetes melitus descompensada, embolias pulmonar ou sistêmica recentes e afecções agudas infecciosas, metabólicas ou inflamatórias (Mc ARDLE, 1998). As lesões articulares e a osteoporose são contra-indicadas devido ao impacto que cairá no osso fragilizado, o que sobrecarregaria ainda mais as articulações (PASTRE, 2004).

21 18 Capítulo 2 - Fratura por estresse de Tíbia 2.1 Definição As lesões por sobrecarga são freqüentes na prática esportiva, podendo acometer todo o aparelho locomotor. Quando elas afetam os ossos, podem receber diversas denominações como: fraturas por estresse, por sobrecarga, por insuficiência ou por fadiga (CASTROPIL, 2006). Fraturas por estresse são fraturas parciais ocorridas em conseqüência de uma sobrecarga de exercícios repetitivos, com a mesma intensidade no mesmo local, promovendo pequeníssimas fraturas, chamadas microfraturas ou microtraumas (SANTOS, 2007). São consideradas lesões resultantes da incapacidade do osso de adaptar-se à resposta da carga repetitiva durante o treinamento e o condicionamento físico (SOUZA, 2004). Se o estresse for excessivamente mantido nesse osso, as microfraturas podem evoluir para uma fratura completa (CANAVAN, 2001). Esse tipo de fratura foi descrita originalmente no final de 1800 por médicos militares muito antes do uso das radiografias. Ele descreveu os sinais clínicos, os sintomas e a história natural do desenvolvimento das fraturas por estresse de metatarsianos em soldados, os quais apresentavam dores persistentes nos pés, que pioravam com a marcha prolongada do treinamento militar em que eram submetidos (KNAPP, 1997). Em 1958, houve a primeira descrição de fraturas de estresse em atletas, feita por Devas, que baseou seus estudos em exames radiográficos, fazendo a correlação do local de dor com as alterações radiográficas desses atletas (CASONATO et al., 2005). Com o aumento da freqüência e da intensidade das atividades físicas, os diversos aspectos relacionados com as fraturas por estresse começaram a ser estudados por Krivickas em 1997 na população fisicamente ativa, onde foram observados os fatores intrínsecos e extrínsecos predisponentes, dispostos na tabela 1:

22 19 Fatores intrinsecos Fatores extrinsecos Anatomia Encurtamentos muscular Erros de treinamentos ou uso inadequado de equipamentos). Hiperfrouxidão ligamentar Tabela 01: Krivickas, 1997 As fraturas por estresse representam a fase final de um processo evolutivo que começa com um desequilíbrio dos limites do corpo, em geral tem bom prognóstico e seu tratamento deve visar sempre a reabilitação precoce com retorno gradual à atividade esportiva (DUTTON, 2006). 2.2 Incidência A fratura por estresse é uma patologia que prevalece em atletas de esporte com impacto repetitivo, como corridas, saltos, dança; sendo responsável por 10% das lesões desportivas (BENNELL et. al., 1996). Essas fraturas podem acometer diversos ossos, porém, é mais freqüente na extremidade inferior, tanto em crianças como em adultos (KNAPP, 1997). Até 40% dos pacientes são assintomáticos e o sítio mais comum de fratura de estresse é a tíbia (Tabela 2), onde tende a ser multifocal em 87% dos pacientes, sendo os corredores os principais acometidos em 50% dos casos (KEMPFER, 2004, RETTIG et al.,1988). Principais sítios de fratura de estresse em atletas:

23 20 Pacientes/Esportes Maratonistas Sítios 1/3 distal da tíbia 1/3 distal da fíbula Bailarinas 2º e 3º metatarsos fíbula 1/3 médio da tíbia Militares 1/3 proximal e distal da tíbia 2º e 3º metatarsos Acrobatas fíbula Golfistas/Tenistas costelas Levantamento de peso úmero Arremesso de dardo úmero Lutas calcâneo Idosos sacro Crianças 1/3 proximal da tíbia

24 21 1/3 proximal da tíbia Tabela 2: KEMPFER, 2004 As fraturas por estresse de tíbia atingem mais as mulheres do que homens, devido à chamada tríade da atleta feminina, que envolve desordem alimentar (bulimia ou anorexia), amenorréia (ciclo menstrual ausente) e osteoporose. Estas condições estão relacionadas aos esportes de longa duração onde a restrição alimentar combinada com os altos níveis de treinamento podem promover um enfraquecimento ósseo localizado, onde as chances de ocorrer esse tipo de fratura é maior devido à diminuição de massa óssea da atleta (CALLAHAN, 2000). Estas fraturas são mais freqüentes na raça branca do que na raça negra, devido os brancos apresentar uma densidade mineral do osso mais elevada do que os negros. Em idosos, as fraturas por estresse de tíbia também se apresentam freqüentes devido à diminuição da densidade mineral do osso (REESER, 2004). 2.3 Etiopatogenia O termo Reações de Estresse foi criado para descrever as contínuas modificações que ocorrem no metabolismo ósseo em resposta às cargas aplicadas sobre eles durante o esforço físico (LAURINO, 2006). Segundo Hall, (1993), o osso se modifica para adaptar-se às cargas do treinamento, mas tais adaptações nem sempre são suficientemente rápidas e eficientes. Estas reações de estresse incluem todas as modificações ósseas, desde a formação de osso novo (osteogênese) até a absorção (osteoclasia). O mecanismo da fratura por estresse de tíbia é resultante da sustentação de cargas submáximas dos treinamentos extenuantes, esforços que, isoladamente, não são capazes de fraturar o osso. O tecido ósseo reage constantemente a este estresse e se remodela para acomodar seu ambiente biomecânico (CANAVAN, 2001). O estresse inicial levará a microfraturas que obstruem a circulação sanguínea cortical local. Após isso, inicia-se a remodelação óssea onde ocorre a reabsorção do osso necrótico pelos osteoclastos, o que enfraquece o osso. Com a ação de

25 22 formação óssea dos osteoblastos, levando a um aumento da massa deste osso. Se o estresse for excessivamente mantido nesse osso fraco, as microfraturas podem evoluir para uma fratura completa (SANTOS, 2007). A atividade muscular têm a importante função de absorver o estresse, liberando a energia para o osso gradativamente. No entanto, a presença da fadiga muscular pode contribuir para uma fratura de estresse (CANAVAN, 2001). Segundo Casonato e Poser (2005), a fadiga muscular é uma das hipóteses mais estudadas sobre a etiologia e etiopatogenia desta fratura, onde é oriunda da estafa muscular sendo incapaz de absorver o impacto, que recai direto no osso, o mais comum em atletas. A musculatura normal trabalha em conjunto com os ossos, absorvendo parte do impacto. Quando a musculatura entra em fadiga, ela perde a capacidade de absorção do impacto, e como conseqüência, o aumento da sua transmissão de energia direta no osso (CANAVAN, 2001). Por outro lado, uma musculatura extremamente forte pode gerar uma sobrecarga sobre os ossos nos quais agem, predispondo à fratura como nas cargas submáximas (HALL, 2003) Causas, Sinais e Sintomatologia A repetição sustentada do peso corporal durante o movimento é uma das hipóteses das causas deste tipo de fratura. As forças de impacto na corrida tornam nossos ossos mais fortes, porém eles somente podem se adaptar em um ritmo gradual. Correr causa mais fraturas por estresse do que qualquer outro esporte porque os corredores tendem a praticar sobre superfícies duras e aterrisam com forças de 4 a 6 vezes seu peso corporal, sustentando essa sobrecarga nos ossos (HALL, 1993). De acordo com Casonato e Poser (2005), a causa da fratura por estresse é multifatorial, o que inclui a intensidade dos treinamentos, o que gera forças repetidas exercidas pelos músculos sobre os ossos, dimensões ósseas, sexo,

26 23 alimentação e fatores hormonais e anatômicos, como pé hiperpronado e discrepância de membros inferiores. Nos maratonistas, os exercícios repetitivos realizados para aprimoramento do gesto esportivo, o aumento da carga da corrida, o treinamento em terrenos irregulares e a falta de um fortalecimento muscular adequado e até uso de calçado inadequado para corrida sobrecarregam um determinado grupo muscular, nos quais geram maior impacto articular devido ao excesso de treinamento e descanso inadequado, levando assim à microfratura, evoluindo para fratura por estresse (HALL, 1993). O primeiro sinal indicativo é a dor na região ântero-lateral da tíbia, que é de moderada a intensa, que aumenta durante a atividade física e diminui com o repouso, evoluindo para um quadro de edema, rubor e calor local, alterações na marcha e até a incapacidade funcional para atleta quanto à prática desportiva (BARONE, 2008). 2.5 Diagnóstico O diagnóstico das fraturas por estresse de tíbia é feito através da história clinica do paciente, o exame físico e os exames de imagem. Essas fraturas são de difícil visualização por não aparecerem no raio X convencional, sendo visíveis apenas quando evoluem para fraturas maiores. Ela só poderá ser percebida com sucesso no raio X passada 1 a 3 semanas após o início dos sintomas. Em duas semanas, começa a formação de um novo osso perióstico, e em até 6 semanas um calo ósseo, formado pela união das microfraturas, pode ser visível (CANAVAN, 2001). Os exames mais indicados para melhor detecção das fraturas por estresse de tíbia são a ressonância magnética ou cintilografia óssea (CASONATO e POSER, 2005). A ressonância magnética (figuras 3 e 4) é um exame muito sensível, pois permite a percepção de alterções precisas de sinal no nível da medula óssea, indicando um possível grau de estresse ou fadiga óssea em evolução (KIURU et. al.

27 ). Além de detectar alterações inflamatórias em tecidos moles da região ânteromedial da perna (edema em planos gordurosos) até alterações ósseas progressivas na medular óssea (tutano), e fratura na cortical óssea, alterações ilustradas na figura 3 (CASTROPIL 2006). Fonte: MISZPUTEN, 2007 Figura 3 - Imagem de ressonância magnética apresentando uma tênue linha tortuosa de hipo-sinal na região medial da metáfise proximal da tíbia, inferior à linha remanescente da epífise de crescimento, e alteração de sinal compatível com edema ósseo medular adjacente à imagem linear.

28 25 Fonte: Mendes et al, 2002 Figura 4 - Ressonância magnética do joelho direito mostrando fratura na região ântero-medial da tíbia proximal. A cintilografia óssea aponta alterações indicativas de aumento do grau de remodelação óssea, além disso, mapea áreas assintomáticas que podem se transformar em futuras fraturas por estresse (DAFFNER et. al., 1982), ilustradas na figuras 5, 6 e 7. Fonte: KEMPFER, 2004 Figura 5 - Fluxo sanguíneo discretamente aumentado para a perna direita.

29 26 Fonte: KEMPFER, 2004 Figura 6 - Área de concentração aumentada na projeção da borda medial da tíbia direita na fase do equilíbrio vascular. Fonte: KEMPFER, 2004 Figura 7 - Imagem tardia das tíbias, onde nota-se hiperconcentração focal do contraste na borda medial da tíbia direita, indicando a presença de fratura de estresse.

30 27 Zwas et al (1987) propuseram uma classificação das fraturas de estresse (tabela 3) de acordo com as anormalidades cintigráficas, sendo a mais utilizada atualmente: Tabela 3: KEMPFER, 2004 A tomografia computadorizada é mais indicada nos casos já diagnosticados de fratura por estresse, quando o objetivo for analisar detalhes da fratura e da região acometida (CASTROPIL, 2006). Além dos exames de imagem, é importante associa a eles a história clínica do paciente (anamnese) e a realização do exame físico para chegar a um diagnóstico definitivo (CASONATO e POSER, 2005). Na anamnese, é identificado o números de horas de treimanento e a quilometragem corrida durante a semana, a localização da dor e correlacioná-la com o aparecimento dados sintomas e o período de início dos sintomas, e no caso de atletas do sexo feminino, é importante saber a história menstrual dessa mulher, devido a casos de amenorréias, onde a possibilidade de desenvolver osteoporose é maior, podendo levar a fraturas por insuficiência (CANAVAN, 2001). No exame físico, é feita a inspeção e a palpação do local da dor, verifica-se alterações anatômicas nos pés e joelhos desse atleta, encurtamentos musculares e