Óbidos 2 de Novembro de Erros Frequentes na Prática Clínica. Como evitá-los? Beatriz Santos IFE em Cardiologia 1º ano

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1 Erros Frequentes na Prática Clínica. Como evitá-los? Óbidos 2 de Novembro de 2013 Beatriz Santos IFE em Cardiologia 1º ano 1

2 Erros frequentes? OBJETIVO: Avaliar a prevalência e o tipo de alterações lipídicas persistentes em doentes medicados com estatinas. (Dados Portugueses) 8 8 DA SILVA AND CARDOSO, DYSLIPIDEMIA INTERNATIONAL STUDY (DYSIS),

3 Erros frequentes?... maioria dos doentes continuava a não atingir os objectivos terapêuticos recomendados, estando vulneráveis, ao desenvolvimento de complicações cardiovasculares (mais de metade dos doentes estudados apresentava um risco CV elevado). 8...os valores elevados de LDL estão associados a valores baixos de HDL e a valores elevados de triglicéridos. 8...Diabetes e a obesidade estavam associadas a todas as alterações lipídicas A maioria dos doentes estava a fazer tratamento com estatinas de baixa potência, (...) potência de dose de 1 a 3 (equivalente a sinvastatina 5 a 20 mg/dia, respectivamente). 8 Objetivos terapêuticos? Risco Cardiovascular? Grupos clínicos especiais? Terapêutica combinada? 8 DA SILVA AND CARDOSO, DYSLIPIDEMIA INTERNATIONAL STUDY (DYSIS),

4 Erros frequentes? Estudos realizados, no programa de prevenção CV da SEC, para documentar a implementação da guidelines na prática clínica 10 ; 8966 doentes com doença arterial coronária estabelecida em 22 países Europeus. 10 KOTSEVA, K., ET AL., EUROASPIRE III,

5 Erros frequentes? 10 Doentes Elevado Risco CV 10 KOTSEVA, K., ET AL., EUROASPIRE III,

6 Esquema 1. QUEM DIAGNOSTICAR? 2. FICHA LÍPIDICA 2.1 Outros Marcadores 2.2 Monitorização 3. TRATAMENTO 3.1 Esquema 3.2 Risco cardiovascular (CV) global 3.3 Atitudes a tomar 3.4 Nível de LDL-C alvo 3.5 Tratamento Farmacológico Estatinas Terapêutica combinada 3.6 Hipertrigliceridémia Estratégia de Intervenção Fármacos 4. GRUPOS CLÍNICOS 4.1 Dislipidémias Familiares 4.2 Crianças, Mulheres e Idosos 4.3 Síndrome Metabólico e Diabetes de Mellitus 4.4 Doença Renal Crónica 4.5 Acidente Vascular Cerebral 4.6 Doenças Auto Imunes e Doença Arterial Periférica 5. BIBLIOGRAFIA 6

7 Quem Diagnosticar? ESTÁ INDICADO (I-C) 1 : o DIABETES MELLITUS TIPO 2 o o o o o o DOENÇA CARDIOVASCULAR (DCV) ESTABELECIDA (DAP; aumento da espessura intima carotídea; placas carotídeas;...) HIPERTENSÃO ARTERIAL FUMADORES IMC 30 KG/M2 OU PERÍMETRO ABDOMINAL > 90 CM / >80 CM HISTÓRIA FAMILIAR DE DCV PREMATURA DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÓNICA o DOENÇA RENAL CRÓNICA COM TFG< 60 ML/MIN/M 2 o HISTÓRIA DE DISLIPIDÉMIA FAMILIAR (o próprio e familiares) DEVE SER CONSIDERADO (IIB-C) 1 : > 40 anos > 50 anos ou Pós-menopausa 1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS,

8 Ficha Lípidica AVALIAR O RISCO CV 1,2 COLESTEROL TOTAL (CT)(nível I-C) COLESTEROL LDL (LDL-C)(nível I-C) TRIGLICÉRIDOS (nível I-C) COLESTEROL HDL (HDL-C)(nível I-C) CARACTERIZAÇÃO DISLIPIDÉMIA 1,2 LDL-C (nível I-C) TG (nível I-C) HDL-C (nível I-C) OBJETIVO TRATAMENTO 1,2 LDL-C (nível I-A) CT (nível IIa-A) 8

9 Ficha Lípidica o Avaliação TG jejum 12h 1,2 ; o CT, ApoB, Apo A1 e HDL não se alteram com o jejum 1,2 ; o Variações 5-10% do CT e >20% TG intraindividuais, com a dieta, actividade física e estação do ano 1,2 ; o Recomenda-se cálculo de LDL-C diretamente 1,2 ; o Diagnóstico deve ser confirmado em 4 semanas (LDL-C; HDL-C e TG) antes de iniciar qualquer terapêutica!! 1,2 ; o Não deve ser feita por rotina no doente hospitalizado 1,2. 9

10 Ficha Lípidica: Outros marcadores 1. Não HDL-C Estratificação de risco 1,3,4,5 Caracterização das Dislipidémias 1,5 Objetivo Secundário no tratamento 1,3,4 Dislipidémias Mistas Diabetes Mellitus Síndrome metabólico Doença Renal Crónica 10 ; 3 ROBINSON, WANG ET AL., META-ANALYSIS OF THE RELATIONSHIP BETWEEN NON-HIGH-DENSITY, 2009; 4 BRUNZELL, CONSENSUS CONFERENCE REPORT DAVIDSON ET AL. 2008; 5 LEPOR AND VOGEL, SUMMARY OF THE THIRD REPORT OF THE NATIONAL CHOLESTEROL, 2001

11 Ficha Lípidica: Outros marcadores 1. Não HDL-C o Identificar doentes de alto risco com múltiplos fatores a considerar 1 o Mais específica e mais fácil de usar que a ApoB e ApoA 1,3,5 o Limites são os de LDL-C + 30mg/dL 1 o Não requer concentrações TG s < 400mg/dL (vs. LDL) 1 ; 3 ROBINSON, WANG ET AL., META-ANALYSIS OF THE RELATIONSHIP BETWEEN NON-HIGH-DENSITY, 2009; 4 BRUNZELL, CONSENSUS CONFERENCE REPORT DAVIDSON ET AL. 2008; 5 LEPOR AND VOGEL, SUMMARY OF THE THIRD REPORT OF THE NATIONAL CHOLESTEROL,

12 Ficha Lípidica: Outros marcadores 2. Lp(a) Alto Risco e História familiar de DCV prematura 1,2. 3. Apo B Dislipidémias mistas, DM, Síndrome Metabólico ou DRC 1,2. 4. Ratio Apo B/ApoA 5. Ratio não-hdl/ HDL-C Análise alternativa para triar risco CV 1,2 Não são recomendados como alvos terapêuticos 1,2 12

13 Ficha Lípidica- Monitorização 6-12 SEMANAS APÓS 1 : o Início terapêutica o Ajustes na terapêutica até atingir valores desejáveis ANUALMENTE APÓS 1 : o Atingir valores desejáveis 1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS,

14 Tratamento? 1,2 RISCO CV GLOBAL (SCORE) atitudes a tomar? Indentificar NÍVEL LDL-C ALVO TERAPÊUTICA COMBINADA Titulação do fármaco ESCOLHER ESTATINA Calcular % DE REDUÇÃO DE LDL-C 14

15 Risco CV Global Risco CV MUITO ALTO SCORE 10% DCV estabelecida DM tipo 2 ou tipo 1 com MICROALBUMINURIA DRC (TFG< 60 ml/min/1,73 m 2 ) Risco CV SISTEMA SCORE ALTO SCORE 5% E <10% Risco CV MODERADO SCORE 1% E <5% FR INDIVIDUAIS MUITO ELEVADOS Modulado por...história FAMILIAR PREMATURA CORONÁRIA; OBESIDADE; ATIVIDADE FÍSICA, HDL-C; TG; PCR; LP(A); HOMOCISTEÍNA, APO B e CLASSE SOCIAL Risco CV Baixo SCORE< 1% 15

16 Risco CV Global Juízo clínico é essencial!!! Risco Cardiovascular é um contínuo; Jovens risco global baixo apesar de FR separadamente alterados ; Idosos pela idade terão sempre risco global elevado levando a medicação excessiva; Representa risco cardiovascular fatal, não engloba eventos cardiovasculares não fatais.

17 Tratamento? 1,2 RISCO CV GLOBAL (SCORE) ATITUDES A TOMAR? Indentificar NÍVEL LDL-C ALVO Calcular % DE REDUÇÃO DE LDL-C TERAPÊUTICA COMBINADA Titulação do fármaco ESCOLHER ESTATINA 17

18 Atitude a tomar? 1,2 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO EM FUNÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR E NÍVEIS LDL-C 18

19 Atitude a Tomar? Modificações Estilo de Vida 1 IMPACTO DE ALTERAÇÕES ESPECÍFICAS DE ESTILO DE VIDA NO NÍVEIS LÍPIDICOS 19

20 Aconselhar... o o Atitude a Tomar? Modificações Estilo de Vida 1 Recomendações dietéticas devem sempre ter em consideração os hábitos alimentares locais; contudo, deve-se promover hábitos alimentares saudáveis de outras culturas Variedade alimentar. Consumo de energia deve ser ajustados de modo a prevenir o excesso de peso e a obesidade o Encourajar o consumo de fruta, vegetais, legumes, cereias e pão integrais e peixe. o o Gorduras saturadas devem ser substituídas pelos alimentos acima referidos e por gorduras monoinsaturadas e polinsaturadas com origem vegetal, de modo a reduzir a energia total obtida das gorduras < 35%, da gordura saturada < 7%, gordura-trans< 1% e colesterol total < 300mg/dia Consumo de sal deve ser < 5 g/dia evitando o sal de mesa e reduzindo o sal na preparação dos alimentos e preferindo aimentos frescos ou congeladas em detrimento da comida de conveniencia ou processada que são muito ricas em sal. o Para que bebe alcoól, deve-se recomendar moderação (< g/dia mulheres e <20-30g/dia homens) e os doentes com Hipertrigliceridémia devem permanecer em abstinência. o O consumo de bebidas e comidas com açúcar adicionado, especialmente os refrigerantes, deve ser limitado, especialmente nos doentes com HTG. 1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS, 2011; o Deve-se encourajar a atividade física, recomendando um exercício físico regular de 30 min/ dia todos os dias. o Evitar exposição e consumo de tabaco. 20

21 Tratamento? 1,2 RISCO CV GLOBAL (SCORE) atitudes a tomar? Indentificar NÍVEL LDL-C ALVO Calcular % DE REDUÇÃO DE LDL-C Objetivo não alcançado TERAPÊUTICA COMBINADA Titulação do fármaco ESCOLHER ESTATINA 21

22 Níveis Alvo Risco CV MUITO ALTO Risco CV ALTO LDL-C < 70 mg/dl OU Redução valor LDL-C 50% LDL< 100mg/dL Risco CV MODERADO LDL< 115mg/dL CT< 190mg/dL Risco CV Baixo ACONSELHAMENTO para manter risco baixo LDL< 115mg/dL CT< 190mg/dL 22

23 Antes de medicar NÃO ESQUECER!! CAUSAS SECUNDÁRIAS DE HIPERCOLESTEROLÉMIA 1 23

24 Tratamento? 1,2 RISCO CV GLOBAL (SCORE) atitudes a tomar? Indentificar NÍVEL LDL-C ALVO Calcular % DE REDUÇÃO DE LDL-C Objetivo não alcançado TERAPÊUTICA COMBINADA Titulação do fármaco ESCOLHER ESTATINA 24

25 Tratamento Farmacológico ESTATINAS devem ser usadas até à dose máxima recomendada ou tolerada pelo doente para antingir os objetivos terapêuticos (nível I-A) 1,2. SE INTOLERÂNCIA ÀS ESTATINAS, o considerados os sequestradores de àcidos biliares ou àcido nicotínico (nível Iia B). o eventualmente ser considerados Inibidores da absorção do colesterol, combinados com os sequestradores de àcidos biliares ou àcido nicotínico (nível Iib-C) 1,2. 25

26 Tratamento Farmacológico Estatinas PERCENTAGEM DE REDUÇÃO LDL-C COM AS ESTATINAS ESCOLHER ESTATINA 5, 9 5 LEPOR AND VOGEL, SUMMARY OF THE THIRD REPORT OF THE NATIONAL CHOLESTEROL,2001; 9 SMITH, M.E.B., ET AL.,

27 Tratamento Farmacológico Estatinas ESCOLHER ESTATINA REDUÇÃO LDL-C 35% Todas as estatinas 9 são eficazes REDUÇÃO LDL-C > 50% Atorvastatina 9 e Rosuvastatina 9 e Pitavastatina 11,12,13 são eficazes 9 SMITH, M.E.B., ET AL., SAKU, K., ET AL RANDOMIZED HEAD-TO-HEAD COMPARISON OF PITAVASTATIN, ATORVASTATIN, AND ROSUVASTATIN, CIRC J, CHAPMAN, M.J., PITAVASTATIN: NOVEL EFFECTS ON LIPID PARAMETERS. ATHEROSCLER SUPPL, (3): P DA SILVA, P.M., ARE ALL STATINS THE SAME? FOCUS ON THE EFFICACY AND TOLERABILITY OF PITAVASTATIN. AM J CARDIOVASC DRUGS, (2): P

28 Tratamento Farmacológico Estatinas Efeitos Secundários 1,2 MIOPATIA CK tolerável= 5x o limite superior normalidade (LSN), em duas ocasiões; Mialgia sem CK em 5-10%; FÍGADO Transaminases em 0,5-2,0%; Descontinuar terapêutica se níveis >3 x LSN persistenteme nte DM TIPO 2 Não desencouraja r uso de Estatinas OUTROS A CONFIRMAR... Esclerose Múltipla; Doença Alzheimer; Doenças repiratórias 28

29 Tratamento Farmacológico Estatinas Efeitos Secundários 1,2 1 2 Identificar indíviduos vulneráveis ++ Se... Evitar interação com fármacos específicos IDADE AVANÇADA BAIXA ESTATURA SEXO FEMININO DISFUNÇÃO RENAL OU HEPÁTICA PERÍODOS PERIOPERATÓRIOS HIPOTIROIDISMO DOENÇAS MULTISSISTÉMICAS ABUSO DE ALCOÓL Pravastatina, Rosuvastatina únicos sem metabolização hepática via CYP 450s. 1,2 29

30 Tratamento Farmacológico Estatinas RECOMENDAÇÕES PARA MONITORIZAÇÃO DE ENZIMAS EM DOENTES SOB TERAPÊUTICA HIPOLIPEMIANTE 1,2 Transaminases CK 30

31 Tratamento? 1,2 RISCO CV GLOBAL (SCORE) atitudes a tomar? Indentificar NÍVEL LDL-C ALVO Calcular % DE REDUÇÃO DE LDL-C TERAPÊUTICA COMBINADA Titulação do fármaco ESCOLHER ESTATINA 31

32 Tratamento Farmacológico Terapêutica combinada SE OS OBJETIVOS TERAPÊUTICOS NÃO SÃO ATINGIDOS, deve considerar terapêutica combinada de estatinas com sequestradores de àcidos biliares, inibidores da absorção de colesterol ou ácido nicotínico (nível IIb-C) 1,2. 32

33 Tratamento Farmacológico Terapêutica combinada TERAPÊUTICA COMBINADA 1,2 DCV estabelecida Diabetes de Mellitus Alto risco ESTATINAS + SEQUESTRADORES ÁCIDOS BILIARES EZETIMIBE ÁCIDO NICOTÍNICO Uso de doses mais baixas de estatinas diminuindo Efeitos adversos Flushing! A combinação Ezetimibe- Sinvastatina nas suas doses mais potentes atingiu reduções superiores 50% no LDL-C mais frequentemente do que uma estatina de elevada potência 9 9 SMITH, M.E.B., ET AL.,

34 Hipertrigliceridémia o É um factor de risco para DCV significativo e independente mas a associação não é tão forte como a da Hipercolesterolémia 7 ; o TG sem jejum predizem melhor o risco de DCV do que em jejum. 1 Risco de Pancreatite!!! 7 34

35 Tratamento Hipertrigliceridémia Estratégia Intervenção 1,2 1 Excluir possíveis causas 2 Avaliar o risco CV global 3 TG s> 880mg/dL TG s mg/dL TG s> 200mg/dL TG s> 150 mg/dl TG s< 150mg/dL TRATAMENTO Se sintomático, INTERNAR Alterações ESTILO DE VIDA RISCO CV AUMENTADO DESEJÁVEL Se assintomático, FOLLOW-UP APERTADO TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA SE Elevado risco CV e alterações do estilo de vida sem efeito 35

36 Tratamento Hipertrigliceridémia Fármacos RECOMENDAÇÃO PARA A TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA DA HTG 1,2 ESTATINAS + FENOFIBRATOS 1,2 LDL-C e TG com HDL-C Aumento do risco miopatia (++Gemfibrozil) Evitar fármacos metabolizados CYP

37 Grupos Clínicos Dislipidémias Familiares Se SUSPEITA DE DISLIPIDÉMIA FAMILIAR ou outras patologias genéticas do metabolismo das Lipoproteínas (dados clínicos, perfil lípidico, e história familiar de doença coronária prematura) devem ser enviados para CENTRO ESPECIALIZADO (nível I-C) 1,11 DISLIPIDÉMIA FAMILIAR COMBINADA 1,11 HIPERCOLESTEROLÉMIA FAMILIAR 1,11 Fenótipo variável dentro da mesma família (hiperlipidémicos ou normo lipidémicos) apob>120mg/dl + TG>133mg/dL + História familiar de DCV prematura 11 DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE. NORMA Nº019/2011 Diagnóstico MedPed e WHO (história familiar; história DCV prematura; exame físico; LDL-C) Nível de CT e LDL-C, acima do percentil 95% para sexo e idade Heterozigótica LDL-C mg/dL Homozigótica> 1000mg/dL XANTOMAS TENDINOSOS = PATOGNOMÓNICOS HF!! 37

38 Grupos Clínicos Crianças 1,2 DIETA e TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS METABÓLICOS são o focus da terapêutica; Mesmo na HF tenta-se adiar TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA ANOS Se NÍVEIS ACEITÁVEIS DE CT pode iniciar CONTRACEPÇÃO ORAL; Mulheres 1,2 SE LDL>160MG/DL ou MÚLTIPLOS FR ou RISCO ELEVADO DE EVENTOS TROMBÓTICOS, aconselha-se alternativa à contracepção oral; FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES NÃO devem ser dados se planeia GRAVIDEZ, GRÁVIDA OU PERÍODO DE AMAMENTAÇÃO Tratamento >80-85 ANOS com evidências limitadas JUÍZO CLÍNICO Idosos 1,2 SE DCV estabelecida recomendações iguais aos doente mais novos; TITULAR BEM AS DOSE DE FÁRMACOS 38

39 Grupos Clínicos Síndrome metabólico e DM Dislipidémia tem caracteríticas específicas na DM tipo 2 e insulino resistência 1,2 DISLIPIDÉMIA NO SMET representa um cluster de alterações dos lípidos e lipoproteínas ELEVAÇÃO dos TG S PÓS PRANDIAIS E EM JEJUM, APO B, LDL PEQUENAS E DENSAS; BAIXO HDL e APO A1 DISLIPIDÉMIA ATEROGÉNICA ( apo B [partículas aterogénicas]e TG com HDL) é um dos principais FR NA DM TIPO 2 NÃO-HDL-C (< 130MG/DL) E APOB (<100MG/DL) são objetivos terapêuticos secundários desejáveis 39

40 Grupos Clínicos Síndrome metabólico e DM DM TIPO 1 + MICROALBUMINURIA+ DOENÇA RENAL 1,2 LDL-C 30%, INDEPENDENTEMENTE DA CONCENTRAÇÃO BASAL 1ºESTATINAS eventualmente 2º Combinação 40

41 Grupos Clínicos Síndrome metabólico e DM TODOS DM TIPO 2 1,2 LDL-C< 100mg/dL Não-HDL-C< 130mg/dL e apo B < 100 mg/dl DM TIPO 2 SEM DCV + >40 A + 1 FR OU MARCADORES DE LESÃO DE ORGÃO DM TIPO 2 + DCV OU DRC LDL-C< 70mg/dL Não-HDL-C< 100mg/dL e apo B < 80 mg/dl 41

42 Grupos Clínicos Doença Renal Crónica A Maioria dos doentes com DRC classe 3-5 têm dislipidémia mista 1,2 ; DRC ESTADIO 2-4: ESTATINAS têm claro efeito benéfico E LDL-C< 70MG/DL 1,2; DRC ESTADIO 4-5 ou em diálise o BENEFÍCIO é MENOS CLARO 1,2; Fármacos de eliminação hepática: FLUVASTATINA ATORVASTATINA PITAVASTATINA EZETIMIBE 42

43 Grupos Clínicos Acidente Vascular Cerebral APÓS EVENTO CEREBROVASCULAR 1,2 INICIAR ESTATINAS SE: 1. AVC isquémico não- cardioembólico; 2. Acidente isquémico Transitório; 3. AVC hemorrágico (APENAS SE evidência de doença ateroesclerótica) 43

44 Grupos Clínicos -Outros Doenças Autoimunes 1,2 Doença Arterial Periférica 1,2 DAP CAROTÍDEA e DOS MEMBROS INFERIORES todos devem COMEÇAR TERAPÊUTICA HIPOLIPEMIANTE INDEPENDENTE DA SUA FICHA LÍPIDICA AUMENTO DA ESPESSURA DA ÌNTIMA CAROTÍDEA SEM evidência de PLACAS ATEROSCLERÓTICAS NÃO é INDICAÇÃO PARA TERAPÊUTICA; 44

45 Bibliografia 1.REINER, Z., ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS: THE TASK FORCE FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC) AND THE EUROPEAN ATHEROSCLEROSIS SOCIETY (EAS). EUR HEART J, (14): P PERK, J., ET AL., EUROPEAN GUIDELINES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (VERSION 2012). THE FIFTH JOINT TASK FORCE OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY AND OTHER SOCIETIES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (CONSTITUTED BY REPRESENTATIVES OF NINE SOCIETIES AND BY INVITED EXPERTS). EUR HEART J, (13): P ROBINSON, J.G., ET AL., META-ANALYSIS OF THE RELATIONSHIP BETWEEN NON-HIGH-DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL REDUCTION AND CORONARY HEART DISEASE RISK. J AM COLL CARDIOL, (4): P BRUNZELL, J.D., ET AL., LIPOPROTEIN MANAGEMENT IN PATIENTS WITH CARDIOMETABOLIC RISK: CONSENSUS CONFERENCE REPORT FROM THE AMERICAN DIABETES ASSOCIATION AND THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION. J AM COLL CARDIOL, (15): P LEPOR, N.E. AND R.E. VOGEL, SUMMARY OF THE THIRD REPORT OF THE NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM ADULT TREATMENT PANEL III. REV CARDIOVASC MED, (3): P XU, S., Z. LIU, AND P. LIU, HDL CHOLESTEROL IN CARDIOVASCULAR DISEASES: THE GOOD, THE BAD, AND THE UGLY? INT J CARDIOL, (4): P SARWAR, N., ET AL., TRIGLYCERIDES AND THE RISK OF CORONARY HEART DISEASE: 10,158 INCIDENT CASES AMONG 262,525 PARTICIPANTS IN 29 WESTERN PROSPECTIVE STUDIES. CIRCULATION, (4): P DA SILVA, P.M. AND S.M. CARDOSO, PERSISTENT LIPID ABNORMALITIES IN PATIENTS TREATED WITH STATINS: PORTUGUESE RESULTS OF THE DYSLIPIDEMIA INTERNATIONAL STUDY (DYSIS). REV PORT CARDIOL, (1): P SMITH, M.E.B., ET AL., KOTSEVA, K., ET AL., EUROASPIRE III: A SURVEY ON THE LIFESTYLE, RISK FACTORS AND USE OF CARDIOPROTECTIVE DRUG THERAPIES IN CORONARY PATIENTS FROM 22 EUROPEAN COUNTRIES. EUR J CARDIOVASC PREV REHABIL, (2): P SAKU, K., B. ZHANG, AND K. NODA, RANDOMIZED HEAD-TO-HEAD COMPARISON OF PITAVASTATIN, ATORVASTATIN, AND ROSUVASTATIN FOR SAFETY AND EFFICACY (QUANTITY AND QUALITY OF LDL): THE PATROL TRIAL. CIRC J, (6): P CHAPMAN, M.J., PITAVASTATIN: NOVEL EFFECTS ON LIPID PARAMETERS. ATHEROSCLER SUPPL, (3): P DA SILVA, P.M., ARE ALL STATINS THE SAME? FOCUS ON THE EFFICACY AND TOLERABILITY OF PITAVASTATIN. AM J CARDIOVASC DRUGS, (2): P DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE. NORMA Nº019/

46 Obrigada pela atenção. 46

47 Figura 2. XANTELASMA PALPEBRAL Figura 1. ARCO SENIL Figura 3. XANTOMAS TENDINOSOS 47