Manejo práctico das dislipidemias. Marcela Botargues

Transcrição

1 Manejo práctico das dislipidemias Marcela Botargues

2 Objetivo: Adquirir algum entrenamiento no manejo pratico das dislipidemias no consultorio

3 Conteúdos: Definições Guias de especialistas Diagnóstico e metas Tratamento farmacológico e não farmacológico Seguimento Exercícios com casos clínicos

4 Cuando falamos que un paciente tem dislipidemia?

5 Definições Clásica: Colesterol > 240 mg% em 2 amostras separadas por não mais de 8 semanas Nova: Por risco global. Metas em população alvo? Alto risco: Col > 160 LDL > 100 Risco intermédio: Col > 200 LDL > 130 Baixo Risco: Col > 240 LDL > 160

6 Conceitos clásicos: LDL colesterol < 100: Nivel ótimo : Normal ou quase ótimo : Normal alto : Alto 190: Muito alto Pode se calcular: COL T- (TG/5 + HDL) Se os triglicérídios estão baixo 400 mg%

7 Colesterol total: em mg% < 200: Nivel ótimo ou desejável : Normal alto 240: Alto

8 HDLcol: em mg% < 40 Baixo Normal 60 Alto

9 Triglicerídios <150 mg% : normal 150 a 199 normal alto 200 a 499 alto >500 mg% muito alto

10 Col total/hdl col Bom preditor de risco cardiovascular e do benefício do tratamento nivel ótimo: <4 normal: 4-5 alto: 5-7 muito alto: >8

11 Cuando pedimos os testes de colesterol e cuando outros?

12 Rastreio: TWG Análise de laboratório: CT, HDL, TG de 40 a 70 e de 50 a 70: cada 5 anos DAC, doença vascular periférica ou carotídea: anualmente Dislipidemia genética conhecida ou suspeitada: na juventude, aos 30 e se nao tem alteracao lipídica aos 40 ( ) e aos 50 ( ) cada 5 anos Diabetes: cada 1 a 3 anos

13 Rastreio: NCEP III 1 Col T, HDL, LDL, TG em jejum de 12 a 14 hs 2 todos os adultos maiores de 20 anos sem distinção de sexo ou idade 3 cada 5 anos 4 Se a amostra não é em jejum: dosar CT e HDL, se for > 200 ou < de 40 mg% ir a 1)

14 Cuais são as outras causas de colesterol ou triglicerídios elevados?

15 Diabetes Mellitus Hipotiroidismo Ingesta excesiva de alcohol Doença renal Obesidade abdominal Estilo de vida sedentário

16 Sme metabólico: O diagnóstico é feito quando 3 dos seguintes ítens estão presentes Obesidade abdominal: circunf. abdominal: >102 cm en homes (94 a 102: limítrofe), >88 cm en mulheres TG: >150 mg% HDL <40 en homens e < 50 mg% en mulheres TA >130/85 mmhg Glucose em jejum >110 mg%

17 Cuais sao as metas de tratamento?

18 Pacientes com DAC ou equiv. de risco de DAC Metas ideales: LDL < 100 mg% TG: < mg% HDL: > 40 mg% Col T/ HDL: < 4 Metas para iniciar drogas: LDL >130 mg% TG: > HDL: < 35 Col T/HDL: >5

19 Síndrome coronariana aguda Dosar lípidos nas primeiras 24 hs Permite guiar a terapia antes da alta até as 12 primeiras semanas. O LDL começa a diminuir poucas horas após um evento, este efeito é máximo entre 24 a 48 hs e se mantém baixo por várias semanas. O nivel inicial pode ser mais baixo que o habitual do paciente. vantagem: aderência

20 2 ou mais FRC (<20% risco em 10 anos): de acordo com escala de Framingham: b1) apresentam um risco entre 10 y 20%: risco intermediário. Meta LDL drogas: >130 b2) apresenta um risco de DAC <10 %: Meta LDL drogas: > 160

21 Paciente sem FRC ou só com um FRC Risco em 10 anos de DAC menor que 10% Significa un maior risco a longo prazo Meta LDL para drogas: >190 mg% entre 160 e 189 mg %: opcional

22 Meta ideal de LDL Categoría a) com DAC ou risco equivalente: <100 b) Com 2 ou mais FRC* < 130 c) Nenhum ou só um FRC < 160

23 Tratamento farmacológico O TWG 98 recomenda em: Pacientes com DAC ou 4 FRC + LDL 135 mg% ou CT/HDL >5 Pacientes sem DAC e 3 FRC + LDL 174 ou CT/HDL >6 Pacientes sem DAC e 2 FRC + LDL 193 ou >7 Pacientes sem DAC e 1 FRC + LDL 232 ou CT/HDL >8

24 Tratamento não farmacológico:atividade física

25 FATORES QUE ACTÚAM AO NIVEL ENDOTELIAL Hipolipemiantes IECA - TBQ Dieta vitaminas L-Arginina ENDOTELIO Reemplazo hormonal BMI Actividade Física + - VD Proliferação Agregação - Regreção ATC HDL intolerancia Tono Activacao

26 Dieta: reduz CT 12%, RRA incidência de IAM e morte Cardiovasc. 6,6% NNT e 5 anos: 15

27 Dieta Cereais Pescados Verduras Frutas Legumes Fitoesteróis

28 Dieta Carnes Ovos Vísceras Derivados integrais do leites Pratos elaborados com ingredientes citados

29 Como fazer as indicaçoes?

30 Modelo de etapas nas mudanças de estilo de vida: Visita 1: início da terapia de mudança de estilo de vida. Enfatizar a reducción da ingesta de gorduras saturadas e colesterol. Motivar a atividade física moderada. Considerar interconsulta com nutricionista Avaliar em 6 semanas:

31 Modelo de etapas nas mudanças de estilo de vida: Visita 2: avaliar resposta de LDL. Se a meta nãe foi alcançada: intensificar terapia Enfatizar a redução da ingesta de gorduras saturadas e colesterol. Considerar o agregado de fitoesteróis Aumentar a ingesta de fibras Considerar interconsulta com nutricionista Após 6 semanas:

32 Modelo de etapas nas mudanças de estilo de vida: Visita 3: Avaliar a resposta de LDL. Se não foi atingida a meta: considerar associação de medicação. Iniciar terapia para a síndrome pluri-metabólica Intensificar o manejo do peso a atividade física Considerar interconsulta com nutricionista

33 Cuais são as drogas melhores para o colesterol alto?

34 Tratamento farmacológico Estatinas: lova, simva, prava, fluva, ator, rosu e cerivastatina. Ácidos fíbricos: gemfibrozil, clofibrate, fenofibrate comum e micronizado Resinas de intercâmbio iônico: colestiramina, colestipol Ácido nicotínico Probucol

35 Efeito sobre os lípidios Droga LDL (en %) HDL TG Estatinas - 20 a 40 * + 5 a a 20 * Gemfibrozil -10 a a a 50 Fenofibrate (microniz.) Resinas de intercambio Estatinas + Resinas -6 a a a a 30 0 a leve Puede + en aumento ps hipertg a a 20 * * la atorvastatina puede disminuir LDL y TG hasta un 60 y 33% respectivamente

36 Proposta TWG segundo alteração lipídica Alt. lipídica 1 elección 2 elección LDL Estatinas Resinas LDL y TG Estatinas Ac. Nicotínico o Fibratos TG LDL Fibratos o Ac. Nicotín. Tto combinado TG y HDL Fibratos o Ac. Nicotín. Tto combinado

37 Dosagem... Rango Tempo ao aumento Cuándo? Estatinas mg 4 a 6 semanas noite Colestiramina 4 24 gr 4 a 6 semanas Antes- com comidas Fibratos 1200 mg G não precisa Antes C 200 mg F Depois C

38 Seguimiento: Repetir o perfil lipídico em 1 a 6 meses Reforçar mudanças do estilo de vida Avaliar terapia com drogas Se droga não esteja indicada avaliar anualmente Repetir perfil lipídico em pacientes com medicação a cada 6 a 12 meses Avaliar os efeitos de uma nova droga a cada 6 semanas Drogas devem se adequar aos niveis estabelecidos pela meta Se não ha resposta com a terápia combinada encaminhar a um especialista

39 Mulher. 64a, tabagista, não hipertensa, sem antecedentes familiares, CT: 300; TG: 120; HDL: 59; CT/HDL: 5,08 LDL? 212: CT- (TG/5 + HDL) Avaliação de risco? 2 FRC, 2% score Framingham 10 a 19% com 10 anos (TWG) Meta ideal LDL/CT/HDL? 160 (NCEP); 155 de LDL e <6 de col T/HDL (TWG) meta para iniciar drogas? LDL >190 (NCEP) ; LDL >193 col T/HDL >7 (TWG)

40 Risco intermediário- LDL 212 Tratamento? Sinvastatina 10: LDL 190 Aumenta-se a 20 mg por día LDL 137 Muda-se por atorvastatina 10 (por custoeficácia) LDL 102