TGC alto e HDL baixo... A dislipidemia aterogênica. Cristina da Silva Schreiberde Oliveira Endocrinologista HU UFSC Doutorado USP Ciências Médicas

Transcrição

1 TGC alto e HDL baixo... A dislipidemia aterogênica Cristina da Silva Schreiberde Oliveira Endocrinologista HU UFSC Doutorado USP Ciências Médicas

2 Lipídios Lipídios são moléculas hidrofóbicas, insolúveis ou poucos solúveis em água Reserva de nutrientes = triglicerídeos Precursores de esteroides adrenais, gonadaise sais biliares = colesterol Mensageiros extra e intra-celulares(pg e fosfatidilinositol)

3 Lipoproteínas

4

5

6

7

8

9

10 Dislipidemia aterogênica Concentrações elevadas de TGC, HDL baixo, LDL normal ou pouco aumentado (porém com LDL pequena e densa) Fenótipo lipoprotêicopresente em pacientes com : cardiopatia isquêmica estabelecida, IRC, Sdmetabólica e Diabetes tipo 2 sendo responsável pelo Alto risco cardiovascular destes indivíduos Apesar dos guidelinesserem importantes para o médico, não há na maioria deles menção de como tratar esta combinação

11

12

13

14

15

16

17

18 Dislipidemia aterogênica Apesar dos guidelinesserem importantes para o médico, não há na maioria deles menção de como tratar esta combinação As variáveis observadas HDL, TGC, Dislipidemia aterogênica, Colesterol não HDL, apolipoproteínab, se estabeleciam algum objetivo terapêutico e se propunham algum fármaco para tto.

19

20 Dislipidemia aterogênica... Guidelines? FifthJoint TaskForce European: Considera HDL separado do TGC, ou seja, o TGC deve ser visto separado como objetivo (HDL > 45 e TGC < 150 ) e que não há evidência significativa de que sejam vistos como objetivos conjuntos de uma terapêutica. Sugere HDL < 45 para mulheres e < 40 para homens como limite EASD e ESC : Colesterol não HDL menor que 100 para os DM e de muito alto risco / Menor que 130 para os de alto risco / Não recomenda terapia para aumentar a [HDL]

21 Dislipidemia aterogênica... Guidelines? Soc. Card. Canadá = LDL objetivo principal / Comenta que tratamento com fármacos em pacientes com HDL baixo e TGC alto pode ter algum benefício Sociedade Bras. Cardiologia = Dislipidemia mista / Cita o ACCORD, destacando que o subgrupo com TGC alto e HDL baixo poderia se beneficiar de fibratosmas que esta possibilidade deve ser confirmada em outros estudos. NICE = prioriza uso do colesterol não HDL em substituição do colesterol LDL como meta. Assinala que os fármacos não estatinas (ác. Graxos ômega 3, fibratos, etc) não devem ser utilizados na rotina por não haver evidência benefício cardiovascular

22 Dislipidemia aterogênica... Guidelines? Sociedade Japonesa de Aterosclerose : não se refere a dislipidemia aterogênica e uma vez cita o TGC alto com HDL baixo e recomenda o fibratoou ácido nicotínico... Coloca o Colesterol não HDL como objetivo secundário quando o paciente já alcançou o objetivo do colesterol LDL IAS : Se colesterol não HDL e TGC estão elevados, alcançar objetivo com LDL e então adicionar fibrato, ou niacina ou ômega 3 em doses elevadas para diminuir TGC NationalLipidAssociation: Tem em conta TGC > 150 e HDL baixo como componente da SM. Objetivo de ttopara colesterol não HDL e apo B em função risco cardiovascular

23 Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ACC / AHA: Propoemmudança de paradigma não considerando objetivos para LDL e não falam em dislipidemia aterogênica. Marcadores como a Apo B, Lp(a) e tipo de LDL para guiar decisões ADA : ItensificarMEV / Melhor controle glicêmico se TGC > 150 e /ou HDL baixo (< 40 homem) e < 50 para mulheres se paciente com TGC > 500 avaliar causas secundárias e tratamento (C). -Assim mesmo ressalta que estatina + fibratoou estatina + niacina não demonstrou benefício cardiovascular adicional a terapia com estatina em monoterapia(nível de evidência A)

24 Dislipidemia aterogênica... Guidelines? EUA = (exceção NationalLipidAssociation) = não consideram HDL e TGC na prevenção cardiovascular. * NLA ressalta a relevância da DLP aterogênica IAS e NICE = importante o Colesterol não HDL e TGC (porém poucos estudos com evidência para tratamento ) Europa, Brasil, Japão as principais evidências são de subanálisesde estudos clínicos... OS GUIDELINES NÃO CONSIDERAM A IMPORTÂNCIA DA DISLIPIDEMIA ATEROGÊNICA E A ABORDAM DE FORMA POUCO CONVINCENTE...

25 Dislipidemia aterogênica... Guidelines? Fisiopatologia complexa, mas principalmente porque nas intervenções para aumento de HDL e diminuição de TGC não houve benefícios cardiovasculares concretos (desfechos ) Prioridade com redução de LDL parece ter contribuído com o ceticismo terapêutico em relação a dislipidemia aterogênica EMA = aprovou fenofibratoem pacientes com DLP mista e alto risco cardiovascular em combinação com as estatinas quando os TGC e o HDL estão fora da meta..

26

27

28

29

30

31 RISCO CARDIOVASCULAR TRATAMENTO LDLe TGC alto aumentam risco cardiovasc. Que se exacerba com HDL baixo TGC e HDL devem ser quantificados para avaliar risco residual para pacientes já tratados com estatinas Colesterol não HDL pode ser melhor marcadorde risco que o LDL Lipoproteínas remanescentes ricas TGC requerem atenção especial como Fatrorisco mais do que os TGC isolados (simples marcadores Objetivo deve ser colesterolnão HDL para controle de risco cardiovasc. em pacientes com DLP aterogênica Especial atenção aospacientes com SM e Aumentode Colesterol Não HDL e TGC com HDL baixo Abordagem individualizadae multifatorial Os pacientes com HiperTGCe HDL baixo beneficiariam-secom tratamento de estatina + fenofibrato