Prevalência e caracterização da Hipercolesterolemia em Portugal.

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1 Prevalência e caracterização da Hipercolesterolemia em Portugal. Estudo HIPÓCRATES Carlos Perdigão*, João Sequeira Duarte** e Ana Santos*** * Faculdade de Medicina de Lisboa; ** Hospital Egas Moniz; *** Key Point. Nota: O Estudo HIPOCRATES teve o apoio logístico da Key Point e um apoio não restritivo da Danone. Endereço para contactos: Carlos Perdigão Palavras chave: hipercolesterolemia, dislipidemia, estudos epidemiológicos, Portugal Continental. Resumo Objectivos: Determinar a prevalência de hipercolesterolemia e caracterizar o perfil lipídico da população portuguesa. Metodologia: Considerando uma prevalência de hipercolesterolemia de 68,5%, estimou-se uma amostra de indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos e inferior a 75 anos e a sua subdivisão por sexo, grupo etário e Região. Assumiu-se um nível de significância de 0,05. A recolha de dados foi realizada, tendo como unidade base o concelho. Através da aplicação de um questionário estruturado foi recolhida informação sobre dados sócio-demográficos e clínicos. Foi efectuada o doseamento capilar de colesterol total, HDL e triglicéridos. Resultados: Foram incluídos 1585 indivíduos, 48% do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 18 e os 75 anos (média ± dp = 43,9+14,9). O nível médio do colesterol total foi de 191±38mg/dl, sendo este valor superior a 190mg/dl em 56% da população estudada. O valor médio dos triglicéridos foi de 169±93mg/dl, sendo este valor superior a 150mg/dl em 53% dos casos. A prevalência da hipercolesterolemia foi semelhante nos dois sexos, mas a hipertrigliceridemia foi mais prevalente no sexo masculino, enquanto os valores baixos de colesterol-hdl foi mais prevalente no sexo feminino. Conclusões: Verificou-se que a prevalência de hipercolesterolemia foi um pouco inferior ao encontrado numa população portuguesa estudada em 1996, sem grandes diferenças entre géneros ou por Região. O valor dos triglicéridos poderá conter viés uma vez que este valor não foi obtido em jejum. A prevalência de hipercolesterolemia aumenta com a idade e, surge associada com indicadores da síndrome metabólica como o índice de massa corporal e a hipertensão arterial, bem como aos antecedentes familiares de hipertensão arterial e colesterol elevado. 12 Recebido para publicação: Janeiro de 2010 Aceite para publicação: Janeiro de 2010

2 Revista Factores de Risco, Nº17 ABR-JUN 2010 Pág Introdução As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade e morbilidade no mundo industrializado, prevendo a Organização Mundial de Saúde que esta situação se agrave nos próximos anos (1). Na Europa, as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte em homens com mais de 45 anos e em mulheres com mais de 65 anos (2). Em Portugal, em 2000, a mortalidade por doenças cardiovasculares foi de 308 por habitantes (3). A prevenção dos factores de risco de doença aterosclerótica tem sido uma das preocupações das sociedades científicas e das autoridades de saúde, bem expressa na Carta Europeia para a Saúde do Coração (4), que a Sociedade Europeia de Cardiologia e a Rede Europeia do Coração recentemente apresentaram no Parlamento Europeu, já consubstanciada nas Recomendações para Prevenção das Doenças Cardiovasculares, publicadas em 2007 (5). De entre os factores de risco modificáveis, a dislipidemia em geral e a hipercolesterolemia em particular têm uma relação com a doença aterosclerótica bem demonstrada em numerosos estudos e, o seu controle, uma correspondente redução das doenças cardiovasculares (6). Uma alimentação saudável, a prática de exercício físico e o controle com terapêutica farmacológica são intervenções que as recomendações preconizam com este objectivo (5). Uma das dificuldades sentidas na prática clínica é o desconhecimento da população sobre a importância do colesterol elevado e do seu rastreio e controle. Um melhor conhecimento da realidade em cada País poderá permitir aos agentes de saúde canalizar recursos e definir estratégias de prevenção. O objectivo deste estudo foi determinar a prevalência e caracterização clínica da hipercolesterolemia e de outras das alterações do perfil lipídico na população Portuguesa. Metodologia Tipo de estudo Foi desenhado um estudo epidemiológico transversal de uma amostra representativa da população portuguesa. Selecção da amostra/ População Considerando uma prevalência de hipercolesterolemia de 68,5% (7), estimou-se uma amostra de indivíduos considerando, de acordo com o Censos 2001, um universo global de indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos e inferior a 75 anos e, a sua subdivisão por sexo, grupo etário e Região. Assume-se um nível de significância de 0,05 e um erro amostral de ±2,36%. A recolha de dados foi realizada tendo como unidade base amostral, o concelho. Estes foram seleccionados por região Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve de acordo com as suas características demográficas e sócio-económicas. A amostra foi estratificada por sexo, idade e escolaridade, de modo a garantir a sua representatividade face à população. Recolha de dados Em cada concelho foram contactadas de forma aleatória, pela lista telefónica, entidades locais, profissionais, de lazer ou de carácter social, tais como bombeiros, câmaras municipais e escolas. O mapa apresentado na Figura 1 indica, a azul, os concelhos onde foi realizado o estudo. A recolha de dados decorreu durante o mês de Março de Figura 1 O mapa indica, a azul, os concelhos onde foi realizado o estudo. Questionário e Medições Os dados foram recolhidos por uma equipa composta por técnicos especializados em análises clínicas e técnicas de inquirição, com formação específica no estudo. Através da aplicação de um questionário estruturado foi recolhida informação por auto-reporte sobre dados sócio-demográficos e clínicos, nomeadamente presença de diabetes e hipertensão arterial. Para cálculo do índice de massa corporal foi recolhida a altura de acordo com o bilhete de identidade e o peso através de balança electrónica calibrada. Foi efectuada a medição capilar de colesterol total, colesterol-hdl e triglicéridos (sangue capilar, método Reflotron Plus) (Figura 2). 13

3 Prevalência e caracterização da Hipercolesterolemia em Portugal. Estudo HIPÓCRATES O colesterol-ldl foi calculado directamente no Reflotron Plus, segundo a fórmula de Friedwald: Colesterol LDL = Colesterol Total (Colesterol HDL + Triglicéridos / 5), se Triglicéridos <400mg /dl. As medições não foram efectuadas em jejum. O cálculo de prevalência de hipercolesterolemia foi efectuado considerando a população de inquiridos com valores de colesterol total >190 mg/dl e/ou de indivíduos que referiam tomar medicação para hipercolesterolemia. Foram também calculadas as seguintes prevalências: LDL >115 mg/dl, HDL <40 mg/dl nos homens e <45 mg/dl nas mulheres e Triglicéridos >150 mg/dl. Figura 2 Validação dos resultados obtidos com o ReflotronPlus Quadro I Distribuição dos componentes do perfil lipídico Análise Estatística Foi efectuada a análise descritiva de todas as variáveis incluídas no questionário, apresentando-se o valor médio e o desvio padrão (DP) para as variáveis numéricas e, as frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas. Foi calculado o valor pontual de prevalência de hipercolesterolemia, LDL-C, HDL e hipertrigliceridemia, bem como determinado o respectivo IC a 95%. Para a comparação de proporções foi usado o Teste do Qui-quadrado e o Teste de Média DP Mín-Máx Colesterol total 190,6 37, LDL-C 109,5 34, HDL(homens) 46,1 15, HDL (mulheres) 53,3 15, Triglicéridos 169,4 93, Figura 3 Percentagem de indivíduos por classes de valores de colesterol total 14

4 Revista Factores de Risco, Nº17 ABR-JUN 2010 Pág Fisher; para a comparação de médias foi utilizado o Teste T para amostras independentes, na comparação de 2 grupos e, o One-Way ANOVA na comparação de 3 grupos. Para todas as análises foi assumido o nível de significância de 5%. O software estatístico utilizado foi o SPSS, versão Resultados Características da população Foram incluídos 1585 indivíduos, 763 (48%) do sexo masculino e 822 (52%) do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 18 e os 75 anos (média ±dp = 43,9+14,9). Cerca de 20% apresentavam 4 anos ou menos de escolaridade, 36% tinham frequentado o 1º e/ou 2º ciclos, 27% o secundário e 16% o ensino superior. Verificou-se um índice de massa corporal médio de 25,6 ± 4,1 Kg/m 2. Metade dos inquiridos apresentavam peso normal ou baixo peso (44% e 6%, respectivamente), 37% excesso de peso e 14% algum grau de obesidade. Mais de 50% nunca tinham fumado, 26% eram fumadores e 20% ex-fumadores. A prática de exercício físico foi referida por 38% dos inquiridos. Perfil lipídico da população No Quadro 1 apresenta-se o perfil lipídico da população incluída neste estudo. Na Figura 3 apresenta-se a percentagem de indivíduos por classe de valores de colesterol. Cinquenta e seis por cento da população avaliada tinha Colesterol total >190 mg/dl e/ ou medicação hipolipemiante. Cerca de 40% apresentavam um valor de ColesteroL- LDL superior a 115 mg/dl e 56% valores de Colesterol-HDL abaixo do recomendado (<40 mg/dl nos homens ou <45 mg/dl nas mulheres). Os Triglicéridos eram superiores a 150 mg/dl em 53% dos casos. Quadro 2 Prevalência dos componentes da dislipidemia Estimativa Pontual (IC 95%) Colesterol total >190 mg/dl ou medicação 56% 53% - 59% LDL-C >115 mg/dl 41% 38% - 44% HDL < 40 mg/dl (H) ou HDL < 45 mg/dl (M) 56% 53% - 59% Triglicéridos >150 mg/dl 53% 50% - 56% Não se verificaram diferenças entre sexos na prevalência de hipercolesterolemia - 54% no sexo masculino e 58% no sexo feminino (p=0,5) e Colesterol- LDL >115 mg/dl - 40% nos homens e de 42% nas mulheres (p=0,4). A prevalênciade valores de Colesterol- HDL abaixo do recomendado foi estatisticamente superior nas mulheres - 73% versus. 38% nos homens (p<0,001) e a de hipertrigliceridemia no sexo masculino - 60% versus 45% no sexo feminino (p<0,001). De um modo geral, a percentagem de valores fora do recomendado aumenta à medida que se avança nas faixas etárias, verificando-se uma prevalências mais elevada a partir dos 50 anos (Quadro 3). Quadro 3 Prevalência dos componentes da dislipidémia por classe etária Idade (anos) Colesterol Total (>190mg/dl) Colesterol LDL (>115mg/dl) Colesterol HDL (40mg/dl nos H, 45 mg/dl nas M) Triglicéridos (>150mg/dl) <40 47% 35% 59% 47% % 46% 60% 53% % 48% 48% 59% % 42% 53% 59% p <0,001 <0,001 0,002 <0,001 15

5 Prevalência e caracterização da Hipercolesterolemia em Portugal. Estudo HIPÓCRATES Correlação com outros factores de risco As prevalências de hipercolesterolemia e de hipertrigliceridemia aumentam progressivamente com o aumento das classes de Índice de Massa Corporal (IMC) (Quadro 4; p<0,001). Verificou-se uma maior proporção de indivíduos com hipertensão no grupo com hipercolesterolemia, quando comparado com os indivíduos sem hipercolesterolemia (24,3% versus 19,4%; p=0,019). Contudo, não se verificaram diferenças entre os dois grupos relativamente à presença de diabetes (p=0,9) e à prática de exercício físico (p=0,06) respectivamente 5,6% e 36% no grupo com hipercolesterolemia e 5,5% e 40,6% nos indivíduos com colesterol normal. Em relação ao consumo de tabaco, verificou-se que nos indivíduos com hipercolesterolemia, 27,5% eram consumidores, 20,6% eram ex-consumidores e 51,9% não consumiam; nos indivíduos com colesterol normal, estes valores eram de respectivamente 23,2%, 19,3% e 57,4%, não se verificando diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p=0,07) Quadro 4 Prevalência da hipercolesterolemia e da hipertrigliceridemia por IMC IMC Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia <20 kg/m2 51% 26% 20 24,9 kg/m2 52% 44% 25 29,9 kg/m2 61% 61% 30 kg/m2 63% 66% p <0,001 p<0,001 Prevalência da hipercolesterolemia por regiões No Quadro 5 apresenta-se a prevalência da hipercolesterolemia por regiões. Uma vez que o número de indivíduos do Alentejo e Algarve é pequeno, o que se repercute nos intervalos de confiança, pode considerar-se: Alentejo + Algarve 52,6%, IC 95% entre 45,6 e 59,6% LVT + Alentejo + Algarve 54,2%, IC 95% entre 50,2 e 58,2%. Não se observam diferenças estatisticamente significativas na prevalência de hipercolesterolemia entre as Regiões (p=0,3). Quadro 5 Prevalência da Hipercolesterolemia por Regiões N Prevalência IC95% Norte ,7 54,7-62,7 Centro ,5 50,5-60,5 Lisboa e Vale do Tejo ,8 49,8-59,8 Alentejo 71 55,9 46,9-63,9 Algarve 29 46,0 34,0-58,0 Total ,2 53,2-59,2 Hipercolesterolemia e Hábitos Alimentares No Quadro 6 apresenta-se a resposta dos inquiridos relativamente aos seus hábitos alimentares, nos subgrupos com () e sem hipercolesterolemia (S). Verifica-se um menor consumo de ovos, manteiga e bolos com creme, bem como um maior consumo de vegetais no grupo com hipercolesterolemia. 16

6 Revista Factores de Risco, Nº17 ABR-JUN 2010 Pág Quadro 6 Prevalência da Hipercolesterolemia por Regiões Ovos Carne Vermelha Marisco Queijo Manteiga Enchidos Biscoitos Bolos com creme Vegetais Fruta S S S S S S S S S S 4-7x sem 2,4 3,0 27,4 28,0 0,2 0,1 28,2 27,5 51,4 53,0 4,8 3,9 29,3 34,7 9,8 11,0 82,8 72,6 83,8 81,0 1-3x sem 62,6 68,7 63,4 64,1 10,6 8,8 32,8 34,0 21,0 24,6 32,5 36,3 35,9 34,3 25,8 33,6 15,3 24,4 12,6 15,4 2x sem 31,6 25,8 7,0 5,8 82,1 81,2 27,2 25,4 19,1 14,4 55,7 52,6 29,0 26,2 50,4 45,3 1,5 2,7 3,5 3,2 Nunca 3,5 2,4 2,2 2,2 7,1 9,8 11,8 13,1 8,4 7,9 7,1 7,2 5,9 4,8 14,1 10,1 0,4 0,3 0,1 0,4 P 0,03 0,8 0,2 0,7 0,05 0,4 0,1 0,01 <0,001 0,2 Figura 4 Relação entre Hipercolesterolemia e Hipertensão Arterial e Antecedentes Familiares Hipercolesterolemia e Antecedentes Familiares Verifica-se que no grupo com hipercolesterolemia prevalecem os antecedentes familiares de hipercolesterolemia e hipertensão arterial (Figura 4). Discussão A prevalência de hipercolesterolemia encontrada (56%) é um pouco inferior à verificada num estudo nacional realizado em 1996, que encontrou 64% de indivíduos com um valor de colesterol total superior a 190mg/dl (8). Também num estudo epidemiológico apresentado em 2000 se verificava uma prevalência de 69% de hipercolesterolemia, com um valor médio de 210,7 mg/dl e uma maior prevalência nas mulheres de idade igual ou superior a 55 anos (7). No nosso estudo também a prevalência de hipercolesterolemia foi maior nas classes etárias acima dos 50 anos, mas uma aparente maior prevalência no sexo feminino não teve significado estatístico. Esta redução da prevalência de valores elevados de colesterol total que se verificou no espaço de uma década poderá traduzir uma alteração dos hábitos de vida, com uma maior sensibilização da população para uma mudança de hábitos de alimentação saudável e uma maior prática de exercício físico. Em relação ao perfil lipídico, o colesterol total e o colesterol LDL foi semelhante nos dois sexos, enquanto que a hipertrigliceridemia foi prevalente nos homens e os valores baixos de colesterol- 17

7 Prevalência e caracterização da Hipercolesterolemia em Portugal. Estudo HIPÓCRATES HDL prevaleceram nas mulheres. No entanto, chama-se a atenção para o facto de, não sendo as colheitas de sangue feitas em jejum, o valor dos triglicéridos terem pouca fiabilidade quer individualmente quer na comparação entre grupos. A prevalência da dislipidemia em estudos internacionais é variável e muito condicionada pelas características da população estudada. No estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Aterosclerosis), que envolveu indivíduos com idades entre os 45 e os 84 anos, sem manifestações clínicas de doença cardiovascular, a prevalência de dislipidemia foi de 29,3% (9). Num trabalho recentemente apresentado, que teve por base os registos efectuados por médicos de família de adultos de New England, a prevalência das alterações lipídicas era de 52,3%, sendo mais elevada no sexo masculino (62,8% versus 45,3%; p<0,001) (10). No nosso estudo, na correlação com outros factores de risco, verificou-se que a prevalência de hipercolesterolemia aumenta com o IMC, sendo nesse grupo maior a incidência de hipertensão arterial, mas não de diabetes nem de consumo de tabaco. Esta tríade de obesidade, dislipidemia e hipertensão arterial configura o padrão de alterações presente na síndrome metabólica. A prevalência da hipercolesterolemia foi semelhante nas diversas regiões de Portugal Continental, o que aponta para alguma homogeneidade de padrões genéticos e /ou alimentares. No que respeita aos hábitos alimentares verifica-se um padrão de consumo semelhante entre os grupos, com e sem hipercolesterolemia, para a maior parte dos tipos de alimentos considerados, com excepção do menor consumo de ovos, manteiga e bolos com cremes e o maior consumo de vegetais que se verificou nos indivíduos com hipercolesterolemia. Isto poderá traduzir uma mudança no padrão alimentar deste grupo em resposta ao conhecimento do facto de terem o colesterol elevado. Nos antecedentes familiares dos indivíduos com hipercolesterolemia é maior a incidência de hipertensão arterial e colesterol elevado, o que poderá traduzir o carácter genético destas situações. O indivíduo com hipercolesterolemia, apresenta um perfil mais velho, com elevado IMC, presença de HTA, e antecedentes familiares de hipercolesterolemia e hipertensão arterial. Ajustados os valores do colesterol para a idade e o IMC, não se alteraram as diferenças encontradas em relação à distribuição da hipercolesterolemia pelas várias regiões consideradas, pelos subgrupos dos hábitos alimentares ou da história familiar. No estudo AMALIA, um estudo efectuado em 2006/2007 em Portugal Continental e Regiões Autónomas, através de um questionário aplicado na comunidade numa abordagem domiciliária pelo método de random route, 19,7% dos inquiridos afirmaram ter hipercolesterolemia (11). Corrigido este valor para o cenário de hipercolesterolemia do estudo piloto (12) (colesterol capilar igual ou superior a 190 mg/dl ou qualquer indivíduo medicado para a hipercolesterolemia), a prevalência foi de 40,7%. Este valor é inferior ao reportado neste nosso estudo. Também no estudo AMALIA, a hipercolesterolemia percepcionada foi ligeiramente superior no sexo feminino, mais elevada no grupo etário com mais de 60 anos, inversamente proporcional ao nível de escolaridade, mais elevada nos indivíduos obesos, nos que não praticavam exercício físico, nos que tinham antecedentes familiares de doença cardiovascular e nos que tinham tido enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Estes resultados coincidem com os do estudo que agora apresentamos no que diz respeito à diferente prevalência por classe etária, sexo e índice de massa corporal. Conclusões Neste estudo epidemiológico transversal efectuado numa amostra representativa da população portuguesa de ambos os sexos e com idade igual ou superior a 18 anos e inferior a 75 anos, verificou-se que o nível médio do colesterol total foi de 191±38mg/dl, com uma prevalência de hipercolesterolemia (colesterol total >190mg/dl) de 56%. O valor médio dos triglicéridos foi de mg/dl, sendo este valor superior a 150mg/dl em 53% dos casos. A prevalência da hipercolesterolemia (colesterol total e colesterol-ldl) foi semelhante nos dois sexos, contudo, a hipertrigliceridemia foi prevalente no sexo masculino e a prevalência de valores abaixo do recomendado de colesterol-hdl foi superior no sexo feminino. Verificou-se uma maior prevalência de dislipidemia com o aumento da idade e do índice de massa corporal, surgindo com frequência associada à hipertensão arterial bem como aos antecedentes familiares de hipertensão arterial e colesterol elevado. Carlos Perdigão João Sequeira Duarte Ana Santos 18

8 Revista Factores de Risco, Nº17 ABR-JUN 2010 Pág Referências 1 - The World Health Report Reducing risk and promoting healthy life. World Health Organization. 2 - Prevention of Coronary heart disease in clinical practice. European Heart Journal : Carta Europeia para a Saúde do Coração. Revista Factores de Risco 2009; nº13 (Abril-Junho): Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil Sep;14 Suppl 2:E Fonseca F. Estratificação de risco e metas lipídicas para a prevenção e tratamento da aterosclerose. Parte I. Revista Factores de Risco 2009; nº12 (Jan-Março): Instituto de Alimentação BECEL. Estudo Epidemiológico de Caracterização do Perfil Lipídico da População Portuguesa Costa J, Borges M, Oliveira E; Gouveia M, Carneiro AV. Incidence and prevalence of hypercholesterolemia in Portugal: a systematic review. Revista Portuguesa de Cardiologia (4): Goff DCJr., Bertoni AG, Kramer H, et al. Dyslipidemia prevalence, treatement, and control in the Multi-Ethnicity Study of Atherosclerosis (MESA): gender, ethnicity, and coronary artery calcium. Circulation 2006; 113: Tabenkin H, Eaton CB, Roberts MB, et al. Differences in cardiovascular disease risk factor management in primary care by sex of physician and patients. Annals of Family Medicine 2010; 8: Perdigão C, Rocha E, Duarte JS, Santos A, Macedo A. Prevalência, caracterização e distribuição dos principais factores de risco cardiovascular em Portugal. Uma análise do Estudo AMALIA. (em publicação) 12 Macedo A, Santos A, Rocha E, Perdigão C. AMALIA Estudo Piloto. Revista Factores de Risco 2008; nº8 (Jan-Mar):

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