ano 1 número 1 abril - maio - junho 2009

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1 Secretário Geral Maria Lours M. Santos Tesoureiro Maria Cristina Meira Ferreira Diretor Científico José Ary Boechat Diretor Publicações DIRETORIA DIRETORIA SOHCIERJ César Meiros DIRETORIA Presinte SOHCIERJ Maria Cristina Meira Ferreira Presinte Vice-Presinte 2º Secretário Esmeralci Vice-Presinte Ferreira Maria Lours Montedonio Santos Edgard Rogério Quintella Moura Diretor Vice-Presinte Científico Edgard Secretário Rogério Freitas Moura Quintella Geral 1º Maria Diretor Lours Administrativo M. Santos Secretário Geral INFORMATIVO Nelson Durval Ferreira SOHCIERJ G. Mattos Maria Tesoureiro Lours M. Santos Maria 2º Diretor Cristina Administrativo Meira Ferreira Carlos Conselho José Tesoureiro Francisco Editorial Cardoso Maria Diretor César Diretor Cristina Meiros Financeiro Científico Meira Ferreira José Alcis Ary Ferreira José Diretor Ary Científico Boechat Maria Diretor Cristina José Ary Meira Publicação Publicações Boechat Ferreira Rodrigo Trajano Sandoval Peixoto César Meiros Diretor Esmeralci Publicações Ferreira Editor do Site César Rafael 2º Lauria Secretário Meiros Oliveira Edgard Quintella Jornalista 2º Secretário responsável INFORMATIVO Edgard Quintella SOHCIERJ Mauro Corrêa Filho INFORMATIVO Conselho Consultivo SOHCIERJ Alexandre Loja Anello INFORMATIVO Conselho Editorial Antonio Carlos Botelho SOHCIERJ Projeto Gráfico da Silva Leandro César Meiros e Diagramação Conselho Cortes Leonardo José Ary Editorial Editorarte Projetos Boechat Duarte Comunicação Maria Márcio César Cristina Montenegro Meiros Meira Ferreira Esmeralci José Marta Ary Labrunie Boechat Ferreira Maria Rodrigo Cristina Cardoso Meira Ferreira Wilson Jornalista Esmeralci José Manso responsável Ferreira Vieira Jornalistas Mauro Corrêa responsáveis Filho Jornalista Alexsandra responsável Reibolt Projeto Mauro Gráfico Adriana Corrêa e Ruella Diagramação Filho Editorarte Projetos Comunicação Projeto Gráfico e Diagramação Editorarte Leonardo Projetos Farroco Comunicação Socieda Cardiologia Intervencionista do Estado do Rio Janeiro Socieda Cardiologia Socieda Intervencionista Cardiologia do Estado Intervencionista Socieda do Rio Cardiologia Tel.: (21) Janeiro do Estado Intervencionista do Rio Janeiro do Estado secretaria@sohcierj.org.br Tel.: do Rio (21) Janeiro Tel.: (21) diretoria@sohcierj.org.br secretaria@sohcierj.org.br Tel.: (21) diretoria@sohcierj.org.br secretaria@sohcierj.org.br diretoria@sohcierj.org.br vio permitirá um gran intercâmbio entre cardiologistas clínicos, intervencionistas e cirurgiões. Neste espaço mocrático, haverá oportunida para atualização, sempre com a participação renomados colegas, formadores opinião do nosso Estado e todo o Brasil. Destacamos neste número dois pontos vista científicos ano 3 - número ano 1 1 número janeiro-fevereiro-março 1 abril - maio - junho ano 1 número 1 abril - maio - junho 2009 que constituem os temas mais atuais discussão e senvolvimento da intervenção, e a reativação do nosso site. Ressalto que o mais importante toda esta empreitada é esta imperdível oportunida associação iguais que partilham o interesse direcionado para a boa prática da medicina, sempre baseada na evidência científica. Manter-me-ei fiel à sabedoria romana: Esto brevis et placebis. Ou, à nossa maneira: é apanágio dos prolixos o querer tudo dizer, e finalizarei convidando todos os colegas para o X Simpósio da SOHCIERJ, cuja programação acompanha esta Edição. Prezados colegas Prezados colegas, Prezados colegas É com gran satisfação que neste ano, do 18º aniversário da Boa Leitura Bem vindos e Um à primeira Forte Abraço! Socieda edição do Informativo Hemodinâmica da Socieda e Hemodinâmica Cardiologia e Intervencionista Cardiologia Intervencionista do Rio Janeiro (SOHCIERJ), Estado do que Rio ao ensejo Janeiro, do seu 15º a SOHCIERJ, aniversário criação, estamos torna-se encaminhando realida. Esta do Bem vindos à primeira edição a vocês do Informativo nosso primeiro da Socieda informativo Hemodinâmica anual. e Cardiologia Neste nosso Intervencionista do Rio Janeiro (SOHCIERJ), além que enviarmos ao ensejo do nosso seu 15º programa aniversário do criação, Simpósio, torna-se abordaremos realida. Esta jornal, iniciativa faz parte um antigo objetivo sta Socieda, que se concretiza graças aos esforços dos editores, o Esmeralci apoio todos Ferreira os cardiologistas temas intervencionistas científicos e comuns o patrocínio da dos nossa nossos prática colaboradores. diária O início e comentaremos sobre entre a formação cardiologistas do clínicos, médico intervencionistas intervencionista, e cirurgiões. com Neste objetivo espaço ste convívio permitirá um gran intercâmbio iniciativa faz parte um antigo objetivo sta Socieda, que se concretiza graças aos esforços dos editores, o Presinte apoio todos da SOHCIERJ os cardiologistas intervencionistas e o patrocínio dos nossos colaboradores. O início ste convívio permitirá um gran intercâmbio atuação entre extremamente cardiologistas clínicos, fascinante intervencionistas e dinâmica e cirurgiões. da Cardiologia. Neste espaço A mocrático, haverá oportunida incentivar para atualização, o jovem sempre cardiologista com a participação no seguimento renomados ssa colegas, área formadores opinião do nosso Estado e todo o Brasil. Destacamos neste número dois pontos vista científicos cada mocrático, número haverá subsequente oportunida ste para informativo, atualização, sempre colegas com a do participação nosso Estado renomados terão colegas, a oportunida que constituem transmitir os temas sua mais experiência atuais discussão e seus e senvolvimento serviços, nos da brindando intervenção, e com a reativação atualizações do nosso formadores opinião do nosso Estado e todo o Brasil. Destacamos neste número dois pontos vista científicos em Caros site. diversos Ressalto colegas, tópicos. que o mais Assim, importante tentaremos toda esta dar empreitada ênfase é a esta vivência imperdível dos oportunida profissionais associação dos diversos que constituem serviços os temas hemodinâmica mais atuais discussão do Rio e senvolvimento Janeiro e aproximar da intervenção, a capital e a reativação dos do mais nosso iguais que partilham o interesse direcionado para a boa prática da medicina, sempre baseada na evidência municípios, site. Ressalto pois que o gran mais importante força toda nossa esta hemodinâmica empreitada é esta imperdível hoje está oportunida concentrada associação fora da capital científica. do Estado. Manter-me-ei fiel à sabedoria romana: Esto brevis et placebis. Ou, à nossa maneira: é apanágio dos iguais que partilham o interesse direcionado para a boa prática da medicina, sempre baseada na evidência prolixos Assumimos o querer o tudo compromisso dizer, e finalizarei convidando renovação todos estrutural os colegas para o nossa X Simpósio socieda. SOHCIERJ, Faremos cuja científica. Manter-me-ei fiel à sabedoria romana: Esto brevis et placebis. Ou, à nossa maneira: é apanágio dos a base programação para que acompanha esta se esta torne Edição. uma organização com formato empresarial, dinâmica e ágil, prolixos aquando-se o querer tudo ao dizer, mundo e finalizarei morno. convidando Para todos cumprir os colegas estes para o objetivos X Simpósio pretenmos da SOHCIERJ, cuja nos fixar programação numa se acompanha própria, esta on Edição. possamos compor nosso arsenal histórico e administrativo. Boa Daremos Leitura e Um continuida Forte Abraço! a participação conjunta todos com estudo pontos específicos através comissões. Já esta formada a Comissão análise qualida profissional do Boa nosso Leitura primeiro e Um Forte que Informativo, Abraço! tem como e com objetivos: o fortalecimento uniformizar do nosso o site grupo na internet e os ( iais profissionais, para pormos travar uma luta organizada pela respeitabilida e credibilida do hemodinamicista; zelar pelo nível ético, eficiência técnica e sentido social do exercício da Presinte da SOHCIERJ hemodinâmica Presinte da SOHCIERJ em nosso Estado; e fenr os interesses do Cardiologista Intervencionista do Rio Janeiro, um profissional que necessita passar por diversas aprovações e Caros colegas, provações, para por ser qualificado para o exercício sta profissão. Caros Além colegas, do nosso já tradicional Simpósio Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Estamos da SOHCIERJ, diante um momento que neste especial ano está da Socieda em sua 13º Hemodinâmica edição, estão e Cardiologia sendo programados, Intervencionista para do nosso o correr Estado. No 2012, ano em diversos que o Simpósio eventos Cardiologia científicos, Invasiva voltados completa para seu décimo médicos, aniversário, enfermeiros e Estamos técnicos diante radiologia um momento médica especial em da Socieda hemodinâmica. Hemodinâmica Estes eventos e Cardiologia já tiveram Intervencionista início nossa Socieda amadurece com a implementação novas formas contato uns com os outros, com a publicação com atuais do nosso o e curso: das Estado. suas Treinamento perspectivas No ano em que futuras. o em Simpósio suporte Cardiologia circulatório Invasiva na completa sala seu hemodinâmica, décimo aniversário, nossa para enfermeiros, do nosso primeiro que Informativo, ocorreu na e com primeira o fortalecimento quinzena do nosso março. site na internet Para o ( Socieda amadurece com a implementação novas formas contato uns com segundo os outros, com semestre a publicação está sendo elaborado, em data a ser confirmada, a palestra: Radiação e qualida imagem do nosso na Nesse sala primeiro hemodinâmica, Informativo, número, que e visa com divulgar o para fortalecimento médicos temas do intervencionistas, nosso site X Simpósio na internet e também ( enfermeiros a nossa Socieda, e técnicos temos radiologia. a honra Contaremos ouvir certamente ainda uma com das vozes um mais curso importantes ultrassom da história intra-coronário da cardiologia intervencionista Nesse primeiro número, que visa divulgar os temas do nosso X Simpósio e também a nossa Socieda, para médicos brasileira, hemodinamicistas. o Prof. Dr. José Eduardo M. R. Sousa, médico pioneiro e visionário reconhecido em todo o mundo temos Continuaremos a honra ouvir a certamente renovação uma do das nosso vozes mais site ( importantes da história da cardiologia o qual todos intervencionista pom por seus serviços prestados a cardiologia. Ele nos fala do modo como vê a cardiologia intervencionista nos dias visitar, técnica brasileira, pois tão o promissora Prof. nele Dr. terão José e cercada diversas Eduardo M. expectativas. informações R. Sousa, médico sobre pioneiro a nossa e visionário socieda. reconhecido Aos em poucos todo o vamos mundo assim, atuais seguindo e das suas perspectivas pelo caminho futuras. por seus serviços prestados a cardiologia. da Ele mornização nos fala do modo e em como breve vê a cardiologia estaremos intervencionista nas res nos sociais dias para ficarmos mais próximos todos. Participem escrevendo para nós, enviando suas atuais Abordamos e das suas perspectivas também novidas futuras. no tratamento percutâneo da estenose da válvula aórtica, com artigo idéias sobre como poremos nos aproximar ainda mais cada cardiologista clínico nosso escrito Estado. pela Dra. Ajum-nos Maria Cristina nesta Meira Ferreira, luta, pois que resume ela é em forma benefício clara e objetiva todos! o estado atual ssa nova sua presença, Abordamos participando também as ativamente novidas no uma tratamento socieda percutâneo que é da todos estenose nós. da válvula aórtica, com artigo técnica Nosso tão evento promissora anual, e cercada o Simpósio expectativas. Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, escrito pela Dra. Maria Cristina Meira Ferreira, que resume forma clara e objetiva o estado atual ssa nova que ocorrerá dia 25 abril 2012, no Hotel Royal Tulip, terá grans novidas este ano. técnica Nossa Certamente, tão promissora Socieda teremos e cercada contará muito a aprenr expectativas. com um nesse stand X Simpósio próprio Cardiologia durante Intervencionista, o dia do Simpósio e contamos da SO- com HCIERJ Cordiais sua presença, e saudações nos participando dias subsequentes ativamente do uma Congresso socieda que é Cardiologia todos nós. da SOCERJ. Finalizo Certamente, convidando teremos muito a todos a aprenr a comparecerem nesse X Simpósio a este Cardiologia importante Intervencionista, evento e da contamos nossa com socieda. sua presença, Façam participando já sua inscrição ativamente gratuita uma socieda no nosso que é site, todos contamos nós. com vocês! Cordiais saudações Até Conselho breve. Cordiais saudações Editorial da SOHCIERJ Maria Conselho Cristina Editorial Meira da SOHCIERJ Ferreira Presinte da SOHCIERJ Conselho Editorial da SOHCIERJ Impresso DIRE Estamos diante um momento especial da Socieda Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do nosso Estado. No ano em que o Simpósio Cardiologia Invasiva completa seu décimo aniversário, nossa Socieda amadurece com a implementação novas formas contato uns com os outros, com a publicação Nesse primeiro número, que visa divulgar os temas do nosso X Simpósio e também a nossa Socieda, temos a honra ouvir certamente uma das vozes mais importantes da história da cardiologia intervencionista brasileira, o Prof. Dr. José Eduardo M. R. Sousa, médico pioneiro e visionário reconhecido em todo o mundo por seus serviços prestados a cardiologia. Ele nos fala do modo como vê a cardiologia intervencionista nos dias Abordamos também as novidas no tratamento percutâneo da estenose da válvula aórtica, com artigo Maria escrito pela Dra. Maria Cristina Meira Ferreira, que resume forma clara e objetiva o estado atual ssa nova Certamente, teremos muito a aprenr nesse X Simpósio Cardiologia Intervencionista, e contamos com Maria D Dir informativo final aguardando OK copy.indd 1 02/04/ :43:14

2 Um pouco nossa história, nossos caminhos e perspectivas evolução científica e tecnológica A proporcionou, assim como em tantas outras profissões, a união interesses comuns ntro da cardiologia. Essa união promoveu a criação da Socieda Brasileira Cardiologia (SBC) em 1943, em São Paulo, com a participação médicos e professores do Rio Janeiro, todos congregados pelo Dr. Dante Pazzanese. Com a SBC formada, foram editados, pela primeira vez, os Arquivos Brasileiros Cardiologia, em A seguir, com crescimento da especialida necessitou-se a criação Sociedas Regionais, sendo fundada a Socieda Cardiologia do Estado do Rio Janeiro (SOCERJ), em Duas décadas pois, pelo gran staque da área atuação em Cardiologia Intervencionista cidiu- -se pela criação do partamento hemodinâmica da SBC, o que ocorreu em zembro 1976, pelas mãos Pierre Labrunie, José Eduardo Souza e Siguemituso Ariê. Após o advento da angioplastia coronária, houve a necessida se conhecer o perfil e os resultados ste procedimento a nível Brasil, sendo criada, em 1991, a Central Nacional Intervenções Cardiovasculares (CENIC), sob a coornação Amanda Guerra Moraes Rego Souza, cadastrando todos os procedimentos intervencionistas nacionais. A força sta área atuação foi tal, que em 1993, o partamento hemodinâmica da SBC se transforma em Socieda Brasileira Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI). A especialida ganhava força e o Rio janeiro não poria ficar para trás. Na tentativa modificar este quadro, em 1994, Francisco Manes Albanesi Filho, presinte da SOCERJ, cria o Departamento Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Estado do Rio Janeiro, tendo como seu primeiro presinte Edison Carvalho Sandoval Peixoto. Apesar todos os avanços na área, ainda existia uma distância entre os intervencionistas e o clínico. Em zembro 1995 um importante passo foi dado para resolver esta questão, surgindo assim, o primeiro simpósio cardiologia intervencionista do Rio Janeiro. Com uma abordagem direcionada ao clínico e tendo como presinte, ficava assim estabelecida a interação e o intercambio científicos entre intervencionistas e cardiologistas clínicos. Finalmente, em 1997, Leslie Aloan, então presinte do partamento hemodinâmica da SOCERJ, fundou a Socieda Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Estado do Rio Janeiro (SO- HCIERJ). A partir então, unificou-se numa única pessoa os cargos presinte da SOHCIERJ, presinte do Simpósio da SHOCIERJ e responsável pelo partamento hemodinâmica da SOCERJ e também o representante regional do Rio Janeiro junto a SBHCI. Como foi a evolução científica e técnica da hemodinâmica para que toda esta estrutura, Sociedas e Departamentos, necessitasse ser criada? Quais foram os médicos que fizeram esta história a nível mundial e nacional? Importante conhecermos e respeitarmos aqueles que nos permitiram estarmos, hoje, on estamos. Portanto, relembramos que o primeiro cateterismo cardíaco foi realizado por Frossman em 1929, na Alemanha, e 20 anos mais tar o primeiro no Rio Janeiro, por Arthur Carvalho Azevedo. Mason Sones, em 1956, na Cleveland Clinic foi responsável pela primeira coronariografia seletiva, realizada por via braquial retrógrada, e s então, este importante método diagnóstico, permitiu o senvolvimento da cirurgia revascularização miocárdica. Em 1966 foram realizadas a primeira coronariografia seletiva do Brasil, em São Paulo, por José Eduardo Souza e, no Rio Janeiro, por Sones a convite Arthur Carvalho Azevedo. Já faz mais 35 anos que efetivamente entramos na era da Cardiologia Intervencionista terapêutica com Andreas Gruntzig, médico suíço, realizando a primeira angioplastia coronariana em seres humanos, em 16 setembro No Brasil, este feito foi Costantino Costantini, em Curitiba. A seguir, José Eduardo Souza e Siguemituso Ariê adotam o procedimento em São Paulo, logo seguidos no Rio Janeiro por Pierre Labrunie e seu grupo. Ainda na área terapêutica, foi nos anos 70 que as valvuloplastias começaram a ser realizadas. Em 1977 foi feita a primeira valvoplastia aórtica por Paulo Rocha e Norival Romão e posteriormente por Rafael Nonato Pzrytyk. Edison Sandoval Peixoto neste mesmo ano realiza a primeira valvoplastia mitral. E não poríamos ixar citar nesta história um dos mais importantes materiais usados em nosso trabalho, o stent. O primeiro stent coronariano, no Brasil, foi implantado em 1986 por José Eduardo Souza, em São Paulo. No Rio Janeiro, veio a ocorrer no início da década 90. No ano 2000 José Eduardo Souza apresenta em Paris o primeiro trabalho com stents eluidos com droga (First in Men), com repercussão bombástica mundial. Ele o divulga, em 2001, sencaando o que até hoje é tema do maior número estudos publicados mundialmente. Há uma constante evolução científica na área stents e atualmente lidamos com algumas perspectivas que até recentemente pareciam um sonho. Por exemplo, os stents bioabsorvíveis, que há dois anos foram tema um bate em nosso simpósio anual, por Alexandre Abizaid, Richard Rapoza, Angelo Teschi, José Ary Boechat e Maria Lours Montedonio. Outro fato gran relevância e que em menos uma década passou efetivamente sonho a realida é o implante percutâneo da valva aórtica, que foi realizado pela primeira vez em Este procedimento visa beneficiar cerca um terço dos pacientes com estenose aórtica grave, que possuem contraindicação ou alto risco cirúrgico. O implante já foi realizado em cerca pacientes pelo mundo. No Rio Janeiro vários serviços já realizaram o procedimento, ntre eles a maior experiência é do grupo do Pró-Cardíaco. Para aqueles que sejam fazer especialização em hemodinâmica, a cida do Rio Janeiro conta hoje com centros formação, com duas vagas anuais no Instituto Cardiologia e uma vaga no Hemocor. O Hospital Universitário Pedro Ernesto recebeu em fevereiro ste ano a visita da comissão certificação em centros treinamento hemodinâmica e cardiologia intervencionista. Outro centro em fase certificação para treinamento é o Instituto Estadual Cardiologia Aloysio Castro, o IECAC. As perspectivas da SOHCIERJ estão se voltando para além nossos simpósios anuais, tentando implementar em nosso Estado novos projetos ensino, por exemplo: cursos para os diversos profissionais atuantes na área, como também incentivar e tentar trazer para nosso Estado a cultura da realização projetos pesquisa e formação sub-especialistas. Estamos também intensificando a interação da SOH- CIERJ com a SOCERJ presidida por Gláucia Maria Moraes Oliveira, visando transmitir a informação científica na área hemodinâmica a um maior número Cardiologistas e sta forma, ter uma Socieda Hemodinâmica do Rio Janeiro mais próxima possível não somente do hemodinamicista como também do Cardiologista Clínico e dos mais profissionais sta fascinante área atuação. Maria Lours Montedonio Santos Vice-Presinte da SOHCIERJ Dra. Maria Lours Montedonio Santos 2 informativo final aguardando OK copy.indd 2 02/04/ :43:15

3 Como ve ser nossa postura diante das inovações? De fato, o País vem passando por mudanças. Não acho que nos cabe discutí-las aqui. O que se faz necessário é reconhecer as oportunidas disponíveis para aqueles que as conseguem perceber. Nós, como uma Socieda representativa um segmento profissional que é responsável por boa parte do movimento financeiro da área da Saú, seja ela pública ou privada, temos que trazer aos olhos todos o mérito que o trabalho árduo, consistente e objetivo neste ambiente fértil, faz surgir. Sent Inspiron Refiro-me à aprovação recente (Fevereiro 2012) pela ANVISA da comercialização do primeiro Stent Farmacológico Nacional, o INSPIRON. A comercialização em si não é o foco da atenção, é somente a conseqüência evolutiva, natural ste trabalho. A questão é o resultado do esforço uma empresa Brasileira, a Scitech, que atua em nosso segmento profissional. Ela vem lutando nos últimos sete anos, em parcerias com instituições também compromissadas com o senvolvimento tecnológico, com todo o rigor científico, que se faz mandatório para este setor, sem ixar ter em mente, à que se stina este senvolvimento, o atendimento ao paciente. Estas parcerias já resultaram em alguns produtos, tais como o stent convencional e o uso periférico, o cateter balão, a corda guia 0,014 e também o insuflador, todos senvolvidos Comparativo entre o stent Inspiron e os importados O processo fabricação vem seguindo todas as normas segurança rigor internacional Dr. Edgard Quintella com tecnologia nacional e já exportados para 32 Países até este momento. O know-how adquirido com o senvolvimento stes dispositivos, que evoluíram embasados em protocolos mundiais certificação qualida, como o Guia do Food and Drugs Administration (FDA) e o European Comitee for Standadization (CEN), permitiram o crescimento tanto dos profissionais quanto da própria empresa, permitindo o acúmulo informações capazes tornar consistente um produto competitivo em âmbito internacional. O Stent Inspiron reune as melhores características atuais dos dispositivos última geração. A plataforma é cromo- -cobalto, assim unindo boa resistência mecânica (força radial) e radiopacida mais próximas do ial. As hastes tem o segundo menor diâmetro ntre os dispositivos disponíveis, o polímero é abluminal e bioabsorvível. A droga utilizada é a reconhecida rapamicina em dose baixa, a força radial é semelhante aos stents estrutura mais robusta e aos mais bem consagrados do mercado. Quanto ao sign, foram tomados cuidados com relação ao percentual ocupação do vaso (13%), à taxa encurtamento <1%, ao tamanho da célula e ao alinhamento das hastes para disponibilizar uma expansão homogênea. Desta forma, o Inspiron não poria ser classificado, se não como um stent última geração. A empresa tem se em Goiânia e possui representações comerciais em vários estados brasileiros. O processo fabricação vem seguindo todas as normas segurança rigor internacional e com vigilância sistemas controle qualida que dão ao produto gran credibilida. Além disto, vem recebendo incentivos ferais, pelo perfil inovador como a premiação pela FINEP em 2008 e Vem ainda senvolvendo estudos que obtiveram resultados aquados para conseguir chegar ao mercado com todo o respaldo para ocupar o espaço que lhe é vido. Cabe a nós, profissionais, estarmos dispostos a contribuir para a formação robusta dados, para respaldar e divulgar, não só internamente, mas também para novos mercados, um produto que é fruto das oportunidas que brasileiros empreendores souberam aproveitar e que porá vir a ser a oportunida tantos outros, neste país. 3 informativo final aguardando OK copy.indd 3 02/04/ :43:16

4 Caso Clínico Dr. Rodrigo Cardoso MNN 64 anos, feminino, diabética, dislipidêmica, com angina estável CCS III e cintilografia positiva para isquemia em pare anterior. Coronariografia revelou lesão grave artéria scennte anterior sendo submetida a angioplastia com implante stent farmacológico (figura 1). Recebeu alta com orientação dupla antiagregação plaquetária (AAS + Tienopiridínico) por no mínimo 12 meses. Após 15 dias do procedimento entrou na emergência com síndrome coronariana aguda com supra ST em pare anterior (IAM anterior). História clínica revelou suspensão inadvertida Tienopiridínico 5 dias antes do IAM anterior. Submetida a angioplastia primária com extração gran quantida trombo (figura 2). Evolui assintomática, recebendo alta hospitalar em 3 (três) dias, com função ventricular esquerda preservada e novamente orientada quanto a importância da dupla antiagregação plaquetária. Figura 1 Figura 2 Abaixo faremos uma revisão sobre ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETARIA ORAL na era dos stents farmacológicos: Para aquado entendimento dos antiagregantes faz- -se necessário uma breve revisão da função plaquetária na trombogênese. O endotélio vascular íntegro funciona como barreira entre fatores trombogênicos e o espaço vascular on circulam as plaquetas, rivadas dos megacariócitos, com meia vida entre 7 e 10 dias, que armazenam e produzem substâncias vasoativas e mediadores pró-trombóticos. Com a ruptura da placa aterosclerótica ficam expostos o colágeno, o fator tecidual e o fator Von Willebrand, levando a asão, ativação e agregação plaquetária. Concomitantemente a ativação da cascata coagulação, com formação do trombo que se expressa clinicamente como síndrome coronariana aguda. Nesse processo agregação plaquetária os receptores ADP (P2Y12) tem papel fundamental como ativador, catalizador e modulador. Além les, a produção tromboxano A2(TxA2) e a própria trombina circulante participam ssa retroalimentação, que em última análise leva a uma mudança conformacional nos receptores Glicoproteína IIbIIIa 4 informativo final aguardando OK copy.indd 4 02/04/ :43:16

5 Figura 3 (GPIIbIIIa), presentes em gran quantida na superfície das plaquetas. Esses receptores, através da ligação com fibrinogênio, agrupam inúmeras plaquetas sendo esse complexo estabilizado pela fibrina, formando o trombo arterial branco, rico em plaquetas e fibrina (figura 3). Com a evolução da cardiologia intervencionista e a utilização dos stents coronarianos, a farmacoterapia adjuvante evoluiu da utilização anticoagulantes (Warfarin) para a dupla antiagregação plaquetária, com diminuição da trombose stent para índices menores que 0,5%. Abaixo faremos um breve resumo dos principais antiagregantes, da posologia preconizada e situações especiais na tomada cisão. Os antiagregantes plaquetários pom ser divididos em 3 grupos: 1 - Inibidor da ciclooxigenase (ácido acetil salicílico - AAS) 2 - Inibidores do receptor ADP Tienopiridínicos - 1ª geração - Ticlopidina - 2ª geração - Clopidogrel - 3ª geração Prasugrel Não tienopiridínico Ticagrelor 3 - Outros (Dipiridamol, Cilostazol) 1- AAS Inibidor irreversível da ciclooxigenase- COX 1 (baixa dose) e COX 2 (doses elevadas > 650 mg). Ao inibir a COX 1, diminui a produção tromboxano A2, diminuindo AMPc e a ativação dos receptores GP IIbIIIa. Em doses que inibem a COX 2, diminui a produção prostaciclina e óxido nítrico, substâncias vasodilatadoras e antiagregantes, portanto gerando efeito pró trombótico. Absorção no estômago e intestino superior, pondo gerar alteração biodisponibilida nas preparações com proteção entérica e ou tamponadas, motivo pelo qual em casos necessida rápido nível plasmático (síndrome coronariana aguda) sugere-se mastigar os comprimidos ao invés engoli-los inteiros. Apresenta inibição plaquetária em 1h e meia vida curta minutos, porém como inibe irreversivelmente a COX 1, tanto das plaquetas quanto seus precursores (megacariócitos), é necessário turnover das mesmas, ou seja 7 a 10 dias para normalização da função plaquetária. A dose varia 75mg a 325mg. No estudo CURRENT comparou-se doses mg com mg sem evidência diferença em eventos cardiovasculares, apenas uma incidência maior sangramento gastrintestinal com as doses maiores. Atualmente recomenda-se dose ataque 300mg e manutenção 100mg/dia. A resistência a AAS é scrita, com teórica diminuição ssa resistência com o aumento da dosagem, mas sem nenhum impacto clínico. 2 - INIBIDORES DO RECEPTOR DE ADP P2Y TIENOPIRIDINAS 1ª geração TICLOPIDINA Dose: 500mg 2x dia ataque e 250mg 2x dia manutenção; Inibidor irreversível do receptor ADP (P2Y12); Absorção rápida, com pico plasmático em 1-3h e meia vida 24-36h; Menor nível antiagregação quando comparado aos tienopirdínicos 2ª e 3ª gerações; Alta incidência efeitos adversos: gastrointetinais, hipercolesterolemia e com maior gravida púrpura trombocitopênica trombótico (0,02%), leucopenia e em raros casos aplasia medula; Medicamento muito pouco utilizado atualmente, vido aos graves efeitos colaterais; 2ª geração - CLOPIDOGREL Dose: ataque 600mg e manutenção 75mg/dia; Após absorção intestinal, como pró-droga, é metabolizado no fígado (necessita 2 etapas). Apenas 15% transformam-se em metabólito ativo; 5 informativo final aguardando OK copy.indd 5 02/04/ :43:16

6 Pico ativida antiagregante em 2-4h pós dose ataque; Como o processo ativação hepática é pennte do complexo enzimático da citocromo P450 alguns fatores causam variabilida sua ativida, ocasionando resposta reduzida ao Clopidogrel, são esses: 1 - Polimorfismo genético do citocromo P450(isoenzima 2C19). 2 - Fatores clínicos: diabetes (maior reativida e turnover com maior circulação plaquetas imaturas) e dislipimia. 3 - Interação medicamentosa: estatinas lipofílicas, bloqueadores do canal cálcio e inibidores da bomba próton ( Omeprazol). Através exames que mensuram a agregação plaquetária (ex: VerifyNow) observa-se essa variabilida em até 30% dos indivíduos (mal respondores), porém não existe evidência consistente que essas interações tenham significado clínico, apesar alguns estudos (TRITON TIMI 38 subanálise) indicarem maior risco eventos, especialmente no subgrupo submetido a angioplastia. Para tratamento da resistência ao Clopidogrel o aumento da dose não parece ser a melhor estratégia, sugerindo-se sua substituição por Prasugrel ou Ticagrelor. Existe gran dificulda para intificação sses pacientes, não sendo rotina a utilização testes genéticos. Para cirurgia eletiva recomenda-se suspensão por 5 dias. 3ª geração - PRASUGREL Dose: ataque 60mg, manutenção 10mg/dia. Pico ação em 30min, apresentando ação mais rápida e estável quando comparada ao Clopidogrel. Absorção intestinal e 85% ativado a nível hepático (apenas 1 etapa) sofrendo pouca influência da variabilida genética do complexo enzimático em especial a CYP450 (isoenzima 2C19). Estudo TRITON TIMI 18: comparação com Clopidogrel na SCA (não avaliou pacientes eletivos com angina estável) evinciou-se menor incidência eventos adversos cardiovasculares maiores, basicamente vido a menor incidência IAM e trombose stent, porém com aumento significativo do sangramento maior, em especial no subgrupo submetido à cirurgia cardíaca (>5x). Maior benefício, quando comparado ao Clopidogrel, na subpopulação com SCA com supra ST e pacientes diabéticos. Contra indicação absoluta: AVC ou ataque isquêmico transitório prévio, sangramento ativo e insuficiência hepática CHILD C. Contra indicação relativa: ida >75 anos e peso <60Kg. Nessa subpopulação em condições alto risco (IAM, DM), po-se pesar o risco benefício e utilizar dose manutenção 5mg. Para cirurgia eletiva recomenda-se suspensão por 5 dias NÃO TIENOPIRIDÍNICO TICAGRELOR Dose: ataque 180mg, manutenção 90mg 12/12h. Início ação com 30min e atinge antiagregação plena em 2h. Como inibe reversivelmente o receptor ADP (P2Y12), a queda sua concentração plasmática diminui gradativamente seu efeito, não sendo necessário aguardar turnover das plaquetas. Reversão do efeito entre 4-72h pós última dose. Para cirurgia eletiva recomenda-se suspensão por cinco dias, apesar três dias pós suspensão o nível antiagregação ser similar ao da suspensão cinco dias Clopidogrel. Já encontra-se como metabólito ativo, não necessitando oxidação hepática e portanto não apresentando influência do pleomorfismo genético do citocromo P450. Estudo PLATO - Comparação com Clopidogrel na SCA (não avaliou pacientes eletivos com angina estável) evinciou-se menor incidência eventos adversos cardiovasculares maiores, menor incidência IAM e mortalida cardiovascular, sem aumento significativo eventos hemorrágicos, apesar maior incidência sangramento não relacionado a cirurgia revascularização miocárdica. Esse benefício foi observado tanto no subgrupo estratégia invasiva, quanto conservadora. Como efeito colateral observa-se dispnéia leve a morada intensida em 13,8% dos casos, que melhora na gran maioria com continuida da terapêutica. RECOMENDAÇÕES ATUAIS PARA USO DE ANTIA- GREGANTES NA ANGIOPLASTIA CORONARIANA 1 - Dose ataque: A B AAS não entérica 325mg iniciar dois dias antes da angioplastia; Angioplastia com implante stent associar inibidor do receptor ADP (P2Y12) Clopidogrel 600mg preferencialmente 2h antes do procedimento. Reduzir dose para 300mg em caso terapia com fibrinolítico nas últimas 24h. Prasugrel 60mg (observar contra-indicações). Ticagrelor 180mg. 2 - Manutenção : Pós angioplastia na síndrome coronariana aguda (SCA), A sem ou com stent (convencional ou farmacológico) AAS mg infinidamente, associado a inibidor receptor ADP (P2Y12) Clopidogrel 75mg/d, Prasugrel 10mg/d ou Ticagrelor 90mg 12/12h por no mínimo 12 meses. 6 informativo final aguardando OK copy.indd 6 02/04/ :43:16

7 Pós angioplastias em casos não SCA: B AAS mg infinidamente, associado a inibidor do receptor ADP (P2Y12) - STENT FARMACOLÓGICO mínimo 12 meses - STENT CONVENCIONAL mínimo 1 mês e ialmente 12 meses. 3 - Situações especiais: A B C D E F Casos que necessitem cirurgia não cardíaca: manter dupla antiagregação por no mínimo 4-6 semanas pós implante stents convencionais e por 12 meses pós implante stent farmacológicos. Em casos extremos manter por três meses para família limus e seis meses para stents com paclitaxel. Em cirurgias urgência manter AAS e suspenr inibidor do receptor ADP (P2Y12). Suspenr Clopidogrel e Prasugrel cinco dias antes cirurgias eletivas. Suspenr Ticagrelor cinco dias antes cirurgias eletivas, porém com três dias suspensão existe pouca antiagregação residual. Suspenr AAS sete dias antes cirurgias eletivas, quando necessário. Pós implante stent farmacológico a manutenção do inibidor receptor ADP (P2Y12) após 12 meses, e em terminados casos infinidamente, ve ser G H I J consirada avaliando-se o risco sangramento. Em pacientes com alergia a AAS ve-se tentar protocolo ssensibilização. Em pacientes com alergia a Clopidogrel ve-se tentar protocolo ssensibilização ou trocar por outro inibidor do receptor ADP (P2Y12). Cilostazol 100mg 2x dia para substituição ao AAS ou inibidor do receptor ADP (P2Y12) em casos intolerância benefício controverso. Para pacientes com IAM anterior (FE<40%) e/ou trombo no VE que foram submetidos a angioplastia : Stent convencional: terapia tripla (AAS + Clopidogrel + Warfarin) por um mês; AAS + Warfarin nos meses dois e três e AAS + Clopidogrel do 4º ao 12º mês. Stent farmacológico: terapia tripla (AAS + Clopidogrel + Warfarin) por três a seis meses e AAS + Clopidogrel posteriormente. ESTUDOS 1. TRITON TIMI-38 -Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2007;357: PLATO - Wallentin L. et al. N Engl J Med. 2009;361: GUIDELINE FOR PERCUTANEOUS CORONARY IN- TERVENTION J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58: ANTITHROMBOTIC TERAPY AND PREVENTION OF TROMBOSIS CHEST 2012; 141(2)(supl):e89S-e119S Cardiologistas Intervencionistas HSCor / Hemocor 7 informativo final aguardando OK copy.indd 7 02/04/ :43:16

8 Acontece na SOHCIERJ DIRETORIA SOHCIERJ Prezados colegas Posse da nova diretoria Presinte Este ano, nossa Socieda promoveu Bem pela vindos primeira à primeira vez um edição plastia do Informativo no Estado da Socieda do Rio Hemodinâmica Janeiro; Representando e Cardiologia a Intervencionista do Diretoria. Rio Janeiro O evento (SOHCIERJ), o ex-presinte que ao ensejo Paulo do seu Sérgio 15º aniversário Oliveira, criação, junto torna-se com realida. sua espo- Esta SBHCI, jantar para marcar a transmissão cargo ocorreu no dia 14 fevereiro na sala privativa do restaurante sa, Marta Labrunie e o filho Rafael Lauria que acaba assumir Porcão, Vice-Presinte na Barra da Tijuca, e teve como iniciativa objetivo faz parte congregar um antigo objetivo sta Socieda, que se concretiza graças aos esforços dos editores, o a edição nosso site; O atual presinte da SBHCI, Marcelo forma mais Rogério intensa Moura os membros da SOHCIERJ. apoio todos Além os cardiologistas da diretoria atual- Rodrigo Trajano, Edgard Quintella, vio permitirá Maria um gran Lours, intercâmbio iros, entre Claudia cardiologistas Matos, clínicos, Marcio intervencionistas Macri, Leornardo e cirurgiões. Nunes, Neste entre espaço intervencionistas Queiroga; e ainda e o patrocínio André Valentim, dos nossos Claudio colaboradores. Feldman, O início Cesar ste Me- conví- Rodrigo Secretário Cardoso, Geral Marcio Montenegro, Alcis Ferreira, Wilson outros. Cabe ressaltar também a gentil cortesia da Presinte e Manso, Leandro Cortes e Leonardo Duarte- mocrático, estiveram haverá presentes oportunida Vice-presinte para atualização, da sempre SOCERJ, com a respectivamente participação renomados Dra Glaucia colegas, Maria formadores eles: opinião os ex-presintes do nosso Estado e Dra. todo Olga o Brasil. Ferreira, Destacamos que brindaram neste número a nova dois pontos diretoria vista durante científicos o grans Maria nomes Lours da nossa M. Santos Socieda, entre da SOHCIERJ, Edison Sandoval, Helio Roque, e José Tesoureiro Ary Boechat; Almirante evento reforçando os laços entre SOCERJ e SOHCIERJ. Desejamos que eventos como este se tornem tradicionais em nossa que J. C. constituem Monteiro os temas Melo, mais atuais discussão e senvolvimento da intervenção, e a reativação do nosso cardiologista Maria Cristina hemodinamicista, Meira Ferreira um dos site. precursores Ressalto que da o mais angio- importante Socieda toda no esta correr empreitada dos é anos. esta imperdível oportunida associação iguais que partilham o interesse direcionado para a boa prática da medicina, sempre baseada na evidência Diretor Científico científica. Manter-me-ei fiel à sabedoria romana: Esto brevis et placebis. Ou, à nossa maneira: é apanágio dos José Ary Boechat prolixos o querer tudo dizer, e finalizarei convidando todos os colegas para o X Simpósio da SOHCIERJ, cuja programação acompanha esta Edição. Diretor Publicações César Meiros Boa Leitura e Um Forte Abraço! 2º Secretário Edgard Quintella INFORMATIVO SOHCIERJ Presinte da SOHCIERJ O evento reforçou os laços entre SOCERJ e SOHCIERJ Maria Cristina com Marcelo Queiroga e José Ary Boechat Caros colegas, Conselho Editorial César Meiros José Ary Boechat Estamos diante um momento especial da Socieda Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Maria Cristina Meira Ferreira do nosso Estado. No ano em que o Simpósio Cardiologia Invasiva completa seu décimo aniversário, nossa Socieda amadurece com a implementação novas formas contato uns com os outros, com a publicação do nosso primeiro Informativo, e com o fortalecimento do nosso site na internet ( Jornalista responsável Mauro Corrêa Filho Nesse primeiro número, que visa divulgar os temas do nosso X Simpósio e também a nossa Socieda, temos a honra ouvir certamente uma das vozes mais importantes da história da cardiologia intervencionista Projeto Gráfico e Diagramação brasileira, o Prof. Dr. José Eduardo M. R. Sousa, médico pioneiro e visionário reconhecido em todo o mundo Editorarte Projetos Comunicação por seus serviços prestados a cardiologia. Ele nos fala do modo como vê a cardiologia intervencionista nos dias atuais e das suas perspectivas futuras. Visão das mornas instalações do HSCor - Hospital Norte D`Or Abordamos também as novidas no tratamento percutâneo da estenose da válvula aórtica, com artigo Patrocínio escrito pela Dra. Maria Cristina Meira Ferreira, que resume Apoio forma clara e objetiva o estado atual ssa nova técnica tão promissora e cercada expectativas. Socieda Cardiologia Intervencionista do Estado do Rio Janeiro Tel.: (21) secretaria@sohcierj.org.br diretoria@sohcierj.org.br Certamente, teremos muito a aprenr nesse X Simpósio Cardiologia Intervencionista, e contamos com sua presença, participando ativamente uma socieda que é todos nós. Cordiais saudações Conselho Editorial da SOHCIERJ 8 informativo final aguardando OK copy.indd 8 02/04/ :43:18