A utilização de testes de respiração espontânea em neonatologia e pediatria

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1 1 A utilização de testes de respiração espontânea em neonatologia e pediatria Carlos Henrique Barroso de Sousa ¹ chbarroso@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia ² Pós Graduação em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia Faculdade FASAM. Resumo Este estudo teve por objetivo realizar uma revisão da literatura a respeito da utilização de teste de respiração espontânea (TER) em unidades de tratamento intensivo neonatal e pediátrica. Metodologia: Trata-se de uma atualização bibliográfica elaborada através de pesquisas feitas nos bancos de dados, usando as seguintes palavras-chaves: desmame do respirador, neonatologia, pediatria, teste de respiração espontânea e extubação. Resultados: Os estudos aqui encontrados tinham o objetivo identificar a melhor forma e o momento mais propício para extubar os pacientes usando algum teste de respiração espontânea. Conclusão: Através da realização desse estudo vimos que o TRE não é somente usado isoladamente, também é usado para realizar outros tipos de medidas respiratórias e tomada de índices ventilatórios, uma vez que também podem auxiliar a predizer uma extubação de sucesso. Outra questão importante relacionada ao teste é o tempo de duração. Esse é um ponto que ainda deve ser bem estudado porque é preciso ter um tempo de duração de teste que seja suficiente para avaliar os parâmetros necessários e que não seja demasiadamente longo a ponto de causar aumento do trabalho respiratório e fadiga muscular. O TRE vem sendo amplamente estudado e os resultados encontrados são bastante controversos. Palavras chave: Neonatologia; Pediatria; Teste de respiração espontânea. 1. Introdução Uma das preocupações da saúde pública atual é o aumento dos nascimentos pré-termo no mundo e sua crescente importância como causa de mortes infantis. No Brasil, também parece estar ocorrendo um aumento de nascimentos pré-termo, como demonstra vários estudos. Em Ribeirão Preto, houve um expressivo aumento na prevalência de nascimentos pré-termo, de 7,6% em para 13,6% em Os recém-nascidos pré-termo são em qualquer população, responsáveis por uma parcela muito importante de morbidade e mortalidade neonatal e infantil (BARROS, 2004). A fisioterapia é uma especialidade relativamente recente, e mais recente ainda é sua atuação nas unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica. Apesar disso, especificamente nos grandes centros, a fisioterapia tem obtido grande sucesso na prevenção e no tratamento das complicações respiratórias resultando no reconhecimento deste profissional como membro imprescindível da equipe multidisciplinar (MARQUES, 2007). O desenvolvimento da fisioterapia respiratória, juntamente com a medicina neonatal, faz com que os recursos fisioterapêuticos sejam otimizados, respeitando as peculiaridades, principalmente dos recém-nascidos pré-termo (RNPT) e tornando possível atingir um alto padrão de eficácia do tratamento intensivo, com o objetivo de reduzir a morbidade neonatal e, consequentemente, reduzir o tempo de hospitalização e os custos hospitalares, favorecendo o prognóstico e a qualidade de vida futura dessas crianças (MARQUES, 2007). ¹ Pós-Graduando em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia. ² Professora Orientadora.

2 É muito importante que o fisioterapeuta tenha uma fundamentação teórico-prática, isto é, uma práxis profissional bem elaborada para a correta avaliação e aplicação dos recursos fisioterapêutico disponíveis, bem como a importância do conhecimento e da conscientização de que a formação anatômica e fisiológica são diferenciadas, para poder assim aprimorar a assistência neonatal e pediátrica. A ventilação mecânica é utilizada em unidades de tratamento intensivo pediátrico no mundo todo como estratégia principal para o manejo de pacientes com insuficiência respiratória aguda e crônica. Embora o suporte para pacientes com pulmões normais e saudáveis, como aqueles de pacientes com insuficiência respiratória neuromuscular ou no período pósanestesia geral para a realização de procedimentos eletivos, geralmente possa ser realizado sem dificuldade, a ventilação de pacientes pediátricos com doenças pulmonares graves é um desafio muito mais complexo para o clínico. Com a maior gravidade da doença pulmonar, aumenta também o risco de lesão pulmonar secundária a tratamentos na UTI (ROTTA, 2007). Uma vez que o uso prolongado de suporte ventilatório pode acarretar sequelas, surge a necessidade de desmamar os bebês e crianças da ventilação artificial o mais precocemente possível e junto com essa necessidade, a dúvida de como proceder ao desmame nesses pacientes. Essa tarefa torna-se difícil na criança imatura devido à inconsistência do seu drive respiratório, à fraqueza da bomba respiratória e à imaturidade dos pulmões, frequentemente lesados. Esta combinação de fatores torna esses pacientes extremamente propensos a se tornarem dependentes de ventilação mecânica por longos períodos de tempo e os leva a cair em um ciclo vicioso (SCHUSTER, REINAUX, 2010). A decisão de extubar pacientes é tomada com base na experiência clínica da equipe médica e em critérios pouco objetivos, o que torna a retirada da ventilação mecânica, no dia-a-dia das unidades pediátricas e neonatais, uma ação de tentativa e erro. Apesar da existência de protocolos e da experiência de vários serviços, a falha na extubação tem ocorrido em torno de 24% dos casos (SCHUSTER, REINAUX, 2010). O ideal seria dispor de parâmetros objetivos e de fácil aplicação que pudessem prever o sucesso ou a falha na retirada da ventilação mecânica (DAVIDSON et al, 2008). Isto inclui a análise de diferentes funções fisiológicas do sistema respiratório, que permitem a identificação do momento em que o paciente é capaz de assumir e manter a sua ventilação, evitando assim, a ventilação por tempo prolongado e suas complicações. Estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar o melhor parâmetro para prever a falha ou o sucesso na extubação, entretanto, especificamente em neonatos de muito baixo peso, poucos trabalhos foram publicados (ANDRADE et al, 2010). Assim, como já foi dito, alguns índices e parâmetros são utilizados, tais como, avaliação de sinais clínicos, parâmetros ventilatórios e testes de respiração espontânea. Em unidades de terapia intensiva adulto já é prática comum e está bem fundamentada a utilização desse teste de respiração espontânea, porém, poucas pesquisas foram realizadas para validade do mesmo na área neonatal (ANDRADE et al, 2010). A necessidade de conhecer o melhor momento para extubação desses pacientes no dia a dia de trabalho e a busca de novas ferramentas para que esse momento seja bem sucedido é a principal justificativa para realização desse trabalho, pois com esta melhor compreensão pode não apenas reduzir o tempo de internação do paciente como também diminuir o risco de a criança ter complicações de lesões induzidas pela ventilação mecânica. Assim, este estudo teve por objetivo realizar uma revisão da literatura a respeito da utilização dos testes de respiração espontânea em unidades de tratamento intensivo neonatal (UTIN) e pediátrica (UTIP) e promover conhecimento científico atualizado à cerca destes testes e, além disso, o conhecimento dos parâmetros ventilatórios de seu uso neste processo. 2

3 2. Embasamento teórico De acordo com Cunha (2009), as crianças possuem características próprias, e, em situações de comprometimento pulmonar, apresentam desvantagens estruturais e mecânicas, sendo assim, são mais suscetíveis à fadiga e ao colapso das vias aéreas. Por exemplo, o surfactante só é produzido a partir da vigésima segunda semana de gestação e tem sua liberação mais estimulada quando o pulmão é expandido, assim o recém-nascido apresenta deficiência de surfactante tanto em quantidade como em qualidade, o que leva à diminuição da complacência pulmonar. Outro fator importante é a falta de coordenação entre a respiração torácica e diafragmática, o que provoca a respiração paradoxal e as retrações torácicas. Ainda sobre a anatomia e fisiologia, o autor descreve que as paredes dos bronquíolos, por serem relativamente menos resistentes (até que se desenvolvam músculos lisos) e terem o diâmetro reduzido, contribuem para o colapso das vias aéreas, para a elevada resistência ao fluxo aéreo e pelo maior esforço respiratório, levando a atelectasias e infecções. A ventilação alveolar colateral (poros de Kohn e canais de Lambert) em lactentes é ausente ou, em menor número e tamanho, o que prejudica as trocas gasosas e facilita o colapso alveolar em casos de patologias. A compreensão dos efeitos da ventilação mecânica sobre os pulmões requer conhecimento da interação da mecânica torácica, incluindo a complacência pulmonar e a resistência das vias aéreas, dos volumes pulmonares, dos mecanismos de controle respiratório e da troca gasosa alveolar (TRUOG, GOLOMBEK, 2007). O diafragma é mais achatado em lactentes e seu ângulo de inserção na caixa torácica é mais horizontal, dificultando o mecanismo de alavanca durante a contração muscular, tornando a respiração menos eficiente. Além disso, o diafragma do prematuro contém apenas 10% de fibras do tipo I (no RN são 25% e no adulto 50%), por isso fadigam mais rapidamente (CUNHA, LIMA, 2009). A ventilação mecânica de pacientes com pulmões saudáveis, com complacência pulmonar e resistência das vias aéreas normais pode ser, em geral, realizada sem dificuldade. Independentemente do modo de ventilação utilizado (limitado por pressão ou por volume), o volume corrente é distribuído de forma bastante equilibrada em todo o pulmão sadio durante a inspiração, devido à complacência homogênea entre as várias regiões pulmonares. A exalação passiva também ocorre sem dificuldade e o padrão de fluxo de gás simula aquele observado durante a respiração espontânea sem esforço. O pulmão sadio é tão tolerante à ventilação mecânica que mesmo volumes correntes suprafisiológicos ( ml/kg) e pressões moderadamente altas são bem tolerados por períodos de minutos até horas, com pouco dano ao pulmão. Essa abordagem tem sido utilizada há muitos anos durante anestesia geral eletiva (ROTTA, 2007). O emprego da pressão positiva com a finalidade de aumentar a ventilação e otimizar a igualdade da ventilação-perfusão (V/Q) pode danificar os tecidos epiteliais e endolteliais. Nos pulmões incompletamente desenvolvidos, as estruturas são menos elásticas e mais vulneráveis a barotrauma (TRUOG, GOLOMBEK, 2007). Por esses e mais outros motivos, o pulmão imaturo representa um perigo especial para a aplicação de ventilação assistida (CUNHA, LIMA, 2009). O uso da ventilação pulmonar mecânica tem sido identificado como um dos principais fatores de lesão pulmonar em prematuros. Apesar do seu efeito potencial salvador de vidas, esse recurso apresenta vários riscos e complicações inerentes a seu uso. A ruptura das paredes do espaço aéreo barotrauma é a lesão mais frequente. Nessa situação, ocorre acúmulo de ar extra-alveolar com manifestações clínicas graves, das quais o pneumotórax hipertensivo é a mais deletéria. Além dos eventos macroscópicos do barotrauma, alterações mais sutis, fisiológicas, morfológicas e celulares têm sido relatadas (DAMARIS, 2007) 3

4 Estratégias de ventilação danosas também podem levar à liberação de citocinas e até mesmo de bactérias do pulmão para a circulação sistêmica, sugerindo que a escolha da estratégia de ventilação mecânica pode ter influência não apenas sobre o pulmão, mas também afetar negativamente outros órgãos. O efeito à distância dos mediadores inflamatórios liberados pelo pulmão tem sido a base para hipóteses que associam as estratégias não-protetoras de ventilação em pacientes com SDRA ao subsequente desenvolvimento de disfunção multissistêmica, embora esse paradigma ainda seja objeto de importante debate (ROTTA, 2007). A ventilação pulmonar mecânica pode ser definida como o movimento de gás para dentro e para fora dos pulmões, promovido por uma fonte externa conectada ao paciente. Consiste em um método que oferece suporte ventilatório adequado em condições de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada (MIYOSHI, GUINSBURG, 2004). A ventilação mecânica é classificada como invasiva (VMI) quando uma prótese ventilatória é introduzida na via aérea do paciente; e, não-invasiva (VMNI) quando é utilizada uma mascara como interface entre o paciente e o aporte ventilatório (FUENTES, 2011). Os objetivos são corrigir a hipoxemia e hipercapnia, diminuir o trabalho respiratório, reexpandir e evitar o aparecimento de áreas de atelectasia pulmonar. De maneira ideal, esses objetivos devem ser atingidos sem que ocorram a superdistensão alveolar, a redução da perfusão pulmonar e do débito cardíaco, a síndrome de escape de ar, a doença pulmonar crônica e a retinopatia da prematuridade (MIYOSHI, GUINSBURG, 2004). A interação entre o sistema respiratório, o aparelho e parâmetros escolhidos, determina a eficácia da ventilação mecânica. É de fundamental importância considerar o tipo de doença e sua fase, os princípios básicos de mecânica respiratória, assim como a condição geral do paciente (peso, condição hemodinâmica, padrão e ritmo respiratório) e os recursos disponibilizados em cada serviço (MIYOSHI, GUINSBURG, 2004). A decisão de instituir assistência ventilatória deve se individualizada para cada recémnascido. Os fatores a considerar incluem a doença subjacente e sua história natural esperada, peso ao nascer, idade gestacional, idade pós-natal, aspecto da radiografia de tórax e evolução dos sinais clínicos (TRUOG, GOLOMBEK, 2007). As indicações gasométricas de ventilação mecânica são: PaO 2 < 50 mmhg em FiO 2 > 0,60 a 0,80 e CPAP a 8cmH 2 O; SaO 2 no oxímetro de pulso <86%, persistente, em FiO 2 > 0,60 a 0,80 e CPAP de 6 a 8cmH 2 O; PaCO 2 > 60 mmhg persistente; Acidose respiratória: ph < 7,20 nas primeiras seis horas de vida ph < 7,25 a partir de seis horas de vida Acidose metabólica grave (ph < 7,20), sem resposta ao espaço com uso de expansores de volume e/ou soluções alcalinizantes. Como uma doença pulmonar aguda costuma ser mais grave e prolongada em neonatos mais imaturos, os critérios de intervenção para bebês com peso inferior a 1.000g diferem daqueles para neonatos maiores ou mais velhos (TRUOG, GOLOMBEK, 2007). E nesses recémnascidos abaixo de 1.000g não há indicação absoluta de ventilação pulmonar mecânica logo após o nascimento, devendo-se considerar as indicações clínicas e gasométricas. Na maior parte desses ventiladores, os seguintes parâmetros são controlados: fração inspirada de oxigênio (FiO 2 ), pico de pressão inspiratória (PIP), pressão expiratória final positiva (PEEP), frequência de ciclagem do aparelho, fluxo, tempo inspiratório (TI) e tempo expiratório (TE). A partir desses controles, a relação entre inspiração e expiração (I: E), a forma da onda respiratória e a pressão média de vias aéreas podem se indiretamente selecionadas (FUENTES, 2011). 4

5 5 Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, desmame é o processo de transição da ventilação mecânica para a respiração espontânea em pacientes que utilizam ventilação invasiva por mais de 24h. O desmame é uma das etapas críticas da assistência ventilatória, ocupando 40% do tempo total da ventilação (MEDEIROS, 2011). O lento processo de desmame e a reavaliação do estado clínico pouco frequente podem resultar em prolongamento da VM com atraso na extubação e aumento do risco de complicações como infecções, pneumonias, fraqueza muscular e dependência de sedativos, resultado em hospitalização prolongada (MEDEIROS, 2011). Nos últimos anos, vários estudos controlados em pacientes adultos têm tentado encontrar parâmetros e critérios objetivos e precisos para determinar o momento apropriado de retirada do ventilador e da extubação. Foram descritos na literatura mais de 50 índices e apenas 5 tem possível valor em predizer o resultado do desmame em adultos durante o suporte ventilatório: força inspiratória negativa, pressão inspiratória máxima (PI max ), ventilação-minuto (VE), relação da pressão de oclusão da via aérea nos primeiros 100 ms da inspiração (P0,1) pela pressão inspiratória máxima (P0,1/PI max ) e CROP (complacência, frequência, oxigenação e pressão) (VALE, VALÉRIO, 2011). Na faixa etária neonatal e pediátrica, vários parâmetros clínico-laboratoriais foram avaliados com o intuito de promover a extubação com maior sucesso. Entretanto, os critérios adotados e os resultados apresentados nesses estudos são discrepantes (VALE, VALÉRIO, 2011). Diversos autores relatam que o processo de retirada da ventilação pode ser realizado tanto de forma abrupta como de forma gradual. Várias técnicas podem ser utilizadas no processo de desmame, entretanto não existem trabalhos científicos que comprovem a superioridade de uma técnica em relação à outra (VALE, VALÉRIO, 2011). O desmame pode ser dividido em três fases: desmame durante a ventilação, extubação e desmame do oxigênio suplementar. A primeira acontece com a diminuição dos parâmetros do ventilador até o paciente conseguir independência ventilatória. A extubação pode ser realizada após testes de respiração espontânea. A terceira fase consiste na retirada do oxigênio suplementar após a extubação (MEDEIROS, 2011). As principais técnicas utilizadas nas UTI neonatal e pediátrica são: teste de respiração espontânea (TRE), a ventilação mandatória intermitente (SIMV) e a ventilação com pressão de suporte (PSV). Existem alguns métodos de TRE para o desmame da VM em pacientes pediátricos. Existem duas aplicações para este teste. A primeira é para identificar a capacidade do paciente em tolerar a interrupção da ventilação mecânica. A segunda é no desmame de pacientes com dependência crônica de ventilação mecânica, com uso diário de testes de tempo gradualmente maior até ser possível a retirada da VM. Pode ser na forma de Pressão de suporte, utilização de CPAP traqueal ou com a utilização de Tubo T (VALE, VALÉRIO, 2011). A utilização da CPAP traqueal consiste em modificar o modo ventilatório do paciente para CPAP ainda com a via aérea artificial (cânula endotraqueal) permanecendo por um período determinado. No teste do tubo T, o paciente é desconectado do ventilador e respira espontaneamente com apenas uma oferta de oxigênio (através de uma peça em forma de T) para manter uma saturação arterial de oxigênio de no mínimo 92% por um certo período de tempo. No teste de Pressão de suporte, que pode ser feito com ou sem PEEP, o paciente não precisa ser desconectado do ventilador e a PS é colocada em níveis entre 7 a 10 cmh 2 O por um período determinado. (KAMLIN, DAVIS, MORLEY, 2006) Os critérios para extubação são: balanço hidroeletrolítico e gasometria arterial dentro da normalidade, sinais vitais e nível de consciência normal e sem sinais de desconforto respiratório. Uma vez que o paciente esteja recebendo um suporte ventilatório mínimo é possível extubar o paciente. É importante lembrar que a extubação só deve ser realizada no

6 6 paciente estável em relação aos sistemas hemodinâmico, hematológico, metabólico, neurológico e do ponto de vista infeccioso (quando houver) (MEDEIROS, 2011). Antes de realizar a extubação, convém que o paciente esteja em pausa alimentar por 2 a 3 horas pré-procedimento. Recomenda-se também fisioterapia respiratória para aqueles pacientes com excesso de secreções em vias aéreas ou portadores de atelectasia recorrentes e aspiração de cânula traqueal, boca e narinas para assegurar a permeabilidade das vias aéreas. Após esses cuidados, pode-se então retirar a cânula traqueal. Considera-se sucesso na extubação quando não há necessidade de re-intubação em até 48h (MIYOSHI, GUINSBURG, 2004). Uma vez extubado o paciente, deve se considerar o suporte ventilatório/oxienoterapia ao paciente ou até mesmo a decisão de não oferecer suporte e deixá-lo em ar ambiente (MIYOSHI, GUINSBURG, 2004). Deve-se realizar monitorização pós-extubação através de observação contínua de presença de estridor, batimento de asa nasal e retrações intercostais, de fúrcula esternal e diafragmática nas primeiras 24 a 48 horas (MIYOSHI, GUINSBURG, 2004). Estudos que avaliaram preditores de resultados de desmame em recém-nascidos e crianças apresentaram porcentagens de falhas de extubação diferenciadas que variam de 2,7 a 22%, o que evidencia a diversidade de objetivos, delineamentos e populações especificas desses estudos (VALE, VALÉRIO, 2011). Vários estudos relatam os benefícios da utilização de protocolos de desmame em UTI, envolvendo estratégias que incluem os princípios básicos da VM com uma estratégia protetora pulmonar, para acelerar a recuperação e reduzir morbimortalidade dentro da UTI, além de diminuir o tempo de internação (MEDEIROS, 2011). 3. Metodologia O presente estudo trata-se de uma atualização bibliográfica elaborada através de pesquisa feita nos bancos de dados Medline, Lilacs, Scielo através do site Bireme e Google Acadêmico. As seguintes palavras-chaves em português foram utilizadas: desmame do respirador, neonatologia, pediatria, teste de respiração espontânea e extubação e seus respectivos equivalentes na língua inglesa: ventilator weaning, neonatology, paediatrics, spontaneous breathing test e airway extubation. Também foram pesquisados livros que abordassem os temas Neonatologia, Pediatria e Ventilação Mecânica e que fossem recentes em suas áreas. Os critérios de inclusão foram: Faixa etária da população estudada: Neonatal; Pediátrica. Utilização de TRE como critério para extubação. E os critérios de exclusão foram: Fuga ao tema proposto pelo estudo, Referências publicadas antes do ano A análise do material coletado consistiu no emprego da técnica do conteúdo temático focado nas leituras prestadas. Através da análise procedida, houve a possibilidade de conhecer e organizar os centros de significados relacionados ao tema estudado. Com isso, buscou-se o exercício da análise da temática em pauta, organizado em três fases: 1) a pré-análise, que consistiu na seleção e na organização do material, momento em que foi realizada a leitura reflexiva, constituindo a postura crítica; 2) a exploração do material; e 3) o tratamento dos dados.

7 4. Resultados Os estudos aqui encontrados tinham como objetivo identificar a melhor forma e o momento mais propício para extubar os pacientes usando de alguma forma um teste de respiração espontânea. Abaixo, relatamos as principais características e achados dos estudos que foram encontrados. Alguns autores demonstraram que a análise da FR, através do recurso de CPAP traqueal, é um bom parâmetro para avaliar a chance de sucesso na extubação. A FR espontânea elevada de forma persistente durante o teste associa-se a maior chance de falha na extubação. Esse aumento seria uma forma de tentar manter a ventilação-minuto em decorrência da diminuição do VC por redução dos parâmetros ventilatórios (VALE, VALÉRIO, 2011). Em outro estudo foram avaliados 50 bebês prematuros em VM com peso ao nascimento menor que 1250g. Foram extubados após 3 min de TRE, sendo um grupo desmamado por SIMV e colocado em teste através do CPAP e outro grupo desmamado em PS + PEEP. A extubação foi concluída com êxito em 39 crianças, 11 (64%) foram re-intubadas nas primeiras 24h. Concluiu-se que o desmame com PS + PEEP apresentou melhor desempenho e menos falha de extubação (KAMLIN, DAVIS, MORLEY, 2006). Davidson et al, em seu estudo prospectivo, observou a FR, o VC e a relação FR/VC em recém-nascidos com idade gestacional < 37 semanas e peso < 1.500g, comparando-as antes da extubação com o teste da CPAP traqueal por 10 minutos, e após a extubação com o uso da ventilação não invasiva por meio de prong nasal. Apesar da FR e da relação FR/VC tenderem a ser maiores no grupo em que a extubação falhou, o VC foi similar, apresentando baixa sensibilidade e especificidade para prever a falha na extubação de recém-nascidos com baixo peso. Nesta investigação, os neonatos foram mantidos em CPAP traqueal por apenas dez minutos antes da extubação, pois eram prematuros de muito baixo peso, intubados com cânulas traqueais de diâmetro interno de 2,5 a 3,5mm. Tal período de tempo foi estabelecido com o objetivo de evitar o aumento excessivo de trabalho respiratório por fadiga muscular devido à resistência imposta pela cânula traqueal. Entretanto, a avaliação em CPAP traqueal por um período mais prolongado poderia ter facilitado a distinção dos dois grupos de recém-nascidos em relação à chance de falha na retirada da ventilação mecânica (DAVIDSON et al, 2008). No estudo de Chavez et al, o TRE foi realizado em RNs e crianças com critérios para extubação, feito através de uma bolsa anestésica com fluxo constante e CPAP a 5 cm H 2 O e o tempo proposto foi de 15 min. Nesse estudo, o tempo proposto foi julgado ser adequado para observar a precisão do teste, pois analisou tanto a efetividade da troca gasosa quanto a presença de aumento do trabalho respiratório, sem conduzir o RNPT à fadiga. Durante o teste foram avaliados os parâmetros de frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio. Todos os pacientes foram extubados ao final do TRE, o resultado sendo favorável ou não à extubação. Dos pacientes que terminaram o TRE com sucesso, o índice de falha da extubação foi de 7,8%, enquanto que, para aqueles que falharam no TRE, metade deles conseguiram ser extubados com sucesso. A conclusão foi que o TRE de 15 minutos com a bolsa e CPAP tem 95% de sensibilidade em prever uma extubação de sucesso (CHAVEZ et al, 2009). O estudo de Andrade et al tentou verificar se o TRE é preditor de sucesso da extubação de neonatos pré-termo. No grupo controle foram incluídos os neonatos extubados sem a realização do TRE que apresentaram critérios para desmame. O grupo TRE consistiu em neonatos eleitos pela equipe médica para extubação, onde foi realizado o atendimento da fisioterapia respiratória de rotina e logo após foi realizado o teste de respiração espontânea. 7

8 O TRE foi realizado com os recém-nascidos no modo pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP) com pressão expiratória final (PEEP) de 5 cmh 2 O, fluxo inspiratório de 10 L/min durante 30 minutos. Antes do teste, ao 10, 20 e 30 minutos, foram coletados os seguintes parâmetros: FR, através da inspeção do movimento do tórax durante 1 minuto, presença de sinais de esforços respiratórios através do Boletim Silverman e Andersen (BSA), FC e SpO 2. A pressão média de vias aéreas e a fração inspirada de oxigênio foram coletadas diretamente do monitor do ventilador mecânico antes da realização do TRE. Terminado o período de 30 minutos, os recém-nascidos foram extubados e colocados em CPAP, ventilação mandatória intermitente (IMV) ou apenas no halo (capacete de oxigênio), conforme necessidade dos mesmos e seguindo o protocolo de rotina na unidade. O teste realizado por um período de 30 minutos no modo ventilatório CPAP, pode refletir, através do sucesso no teste, a capacidade do neonato de suportar respirar espontaneamente, sem alterações clínicas significativas, visto que não houve alterações nos parâmetros clínicos estudados (FC, FR, SpO2 e BSA) durante o teste. Houve associação significante do TRE e o sucesso na extubação, indicando que, no grupo que realizou o teste observou-se maior sucesso na extubação comparado ao controle (ANDRADE, 2010). Uma revisão sistemática feita por Davis e Henderson buscava esclarecer se para a extubação de recém-nascidos pré-termo era melhor extubá-los direto da ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV) ou com a realização de um período de CPAP traqueal. Foi encontrado que a atividade diafragmática era elevada quando o bebê estava em CPAP traqueal e, que este, não aumentava a sua capacidade em respirar sozinho. Apesar de relatar a existência de estudos que indicassem os benefícios do teste, os autores concluem que os recém-nascidos prestes a serem extubados não necessitam de um período de CPAP traqueal e podem ser extubados direto da IPPV (DAVIS, HENDERSON, 2001). O estudo de Ferguson et al tinha como objetivo avaliar a performance de uma rotina de aplicação de um teste de extubação (ERT) baseado em teste de respiração espontânea em prever o sucesso da extubação em um amplo grupo de crianças criticamente doentes. Outro objetivo era avaliar a associação entre o ERT e o uso planejado de suporte ventilatório nãoinvasivo na extubação. O ERT era feito em todos os pacientes intubados com critérios de extubação e a pressão de suporte usada era ajustada de acordo com o diâmetro do tubo endotraqueal usado pelo paciente. Os pacientes ficaram em teste por 2 horas. O estudo teve grandes achados: primeiro, a taxa de falha de extubação em pacientes que realizaram o ERT e aqueles que foram extubados somente por critérios clínicos foram semelhantes e que o teste superestima a habilidade da criança em respirar independentemente. Segundo, que o ERT não é confiável para pacientes que estão em ventilação mecânica por mais de 48 horas e que tem maior risco de falha de extubação. O teste de respiração espontânea desse estudo não foi feito com CPAP traqueal, e sim, com PS. Porém, decidimos incluí-lo pelo fato de termos achado poucos estudos na literatura, por usar um TRE e por atingir também a população neonatal (FERGUSON et al, 2011). Dimitriou et al realizou um estudo sobre a falha na extubação de prematuros no qual analisaram trinta e seis crianças, com idade gestacional mediana de 31 (faixa 25-36) semanas e idade pós-natal 3(1-14) dias; 13 foram inferiores a 30 semanas de idade gestacional. Utilizou-se o CPAP endotraqueal durante uma hora nos neonatos e foram feitas medidas de força muscular respiratória (pressão inspiratória) e complacência pulmonar. Aqueles que não apresentaram uma acidose respiratória (ph <7,25 com PaCO2 elevada e BE <5, foram extubados e colocados em halo contendo uma concentração adequada de oxigénio umidificado para manter uma saturação de oxigênio arterial satisfatória. Após a extubação, a gasometria foi verificada, frequentemente observando-se também as alterações na freqüência cardíaca, saturação de oxigênio e monitoramento. O cateter nasal CPAP foi instituído pela equipe clínica de acordo à rotina, isto é, se uma acidose respiratória ou recorrente apneias 8

9 9 menores fossem desenvolvidas. Os bebês foram reintubados quando apresentaram uma apneia maior, apesar da instituição de CPAP. Dos 36 neonatos, sete não foram extubados e quatro foram reintubados. O estudo concluiu que em recém-nascidos muito prematuros, a idade gestacional baixa e a idade pós-natal foram melhores indicadores de falha na extubação do que a avaliação da força muscular respiratória ou carga respiratória (DIMITRIOU et al, 2002). O Consenso de Retirada da Ventilação Mecânica da SBP em parceria com a AMIB cita o uso do CPAP como teste de respiração espontânea: CPAP a 5 cmh 2 O por um tempo de 30 a 120 minutos. O paciente deverá ser avaliado de acordo com parâmetros objetivos (mudança do estado de consciência, início ou piora do desconforto respiratório, sudorese intensa e sinais de uso exagerado de musculatura acessória) e subjetivos (saturação de O %, ph 7,25, FC mais que 20% da basal, PAS mais que 20% da basal e FR mais que 50% da basal). Uma vez tolerado o teste, continua-se o processo de desmame. Não há experiência em crianças pequenas. O Grau de Evidência dado para o teste é D. Sobre o uso do tubo T, o Consenso cita um tempo de 30 minutos contínuos de teste de respiração espontânea com gasometria normal e o paciente sem sinais de descompensação respiratória, pode ser extubado, porém diz que a técnica é pouco utilizada em crianças devido ao fato que o menor calibre do tubo endotraqueal leva a um aumento da resistência das vias aéreas ( que já é aumentada em crianças) e a um aumento do espaço morto, o que pode ocasionar um esforço respiratória maior no paciente quando o paciente está respirando espontaneamente. Já sobre o teste com pressão de suporte (vai-se progressivamente diminuindo a PS em intervalos que o paciente tolera e quando a PS baixa de 10 cmh2o, pode-se extubar,) diz que embora não haja nenhuma comprovação científica de sua eficácia em relação ao IMV (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2012). Ulsenheimer realizou um estudo prospectivo de 75 casos de crianças submetidas à ventilação mecânica (VM) por pelo menos 48 horas e as dividiu em dois grupos: em um, usou um protocolo de desmame onde era feito TRE com tubo T por 2 horas e o outro foi usado um outro método que não fosse o tubo T. Foi observado que o protocolo reduziu o tempo de internação de 11 para 8 dias, o tempo de desmame de 11,7 para 2 horas e o número de reintubações de 7,5 para 0%. Não houve alteração do tempo de VM e da mortalidade. Portanto, o uso desse protocolo para desmame da ventilação mecânica e extubação foi eficaz e seguro (ULSENHEIMER, 2006). Quando um paciente é passado da VM para a respiração espontânea sem o uso da pressão positiva, como o uso do tubo T, há uma diminuição da performance do ventrículo esquerdo por aumentar a pré e pós carga, aumentando a sobrecarga. Esse efeito é importante de ser observado, pois grande parte das falhas do desmame difícil são causadas pela sobrecarga cardíaca; além disso, é frequentemente atenuado pelo uso da pressão positiva do ventilador mecânico, especialmente do efeito da PEEP. Alguns estudos demonstram que o TRE através do uso de PS é superior ao teste do tubo T em relação aos efeitos de sucesso de extubação avaliados a curto prazo. No entanto, outros acreditam que o teste do tubo T seja mais sensível. Os dois testes são aplicados em um tempo que pode variar de 30 minutos até 2 horas (PRADO, OKADA, 2014). 5. Conclusão Através da realização desse estudo vimos que o TRE não é somente usado isoladamente, através de avaliação de parâmetros clínicos. O período em que o paciente está em teste também é usado para realizar outros tipos de medidas respiratórias e tomada de índices ventilatórios, uma vez que também podem auxiliar a predizer uma extubação de sucesso, já que o paciente está simulando respiração espontânea.

10 10 Uma questão a ser estudada é se realmente é necessária a realização de mais testes durante o TRE, colocando o paciente em mais esforço respiratório ou se somente a avaliação clínica durante o TRE é o suficiente. Outra questão importante relacionada ao teste é o tempo de duração. Nos trabalhos relacionados aqui há uma grande variação na duração do teste, variando de minutos a horas. Esse é um ponto que ainda deve ser bem estudado porque é preciso ter um tempo de duração de teste que seja suficiente para avaliar os parâmetros necessários e que não seja demasiadamente longo a ponto de causar aumento do trabalho respiratório e fadiga muscular. A realização dessa revisão bibliográfica sobre o assunto não conseguiu elucidar se há um consenso sobre qual teste é mais eficaz e quais parâmetros são considerados ideais para cada tipo de teste. São necessários mais estudos que elucidem as consequências de seu uso e que demonstrem seus benefícios e malefícios, para que se possa ponderar sobre a indicação de sua utilização de cada um. Como foi visto, o tema vem sendo bastante estudado e os resultados encontrados ainda são bastante controversos. 6. Bibliografia ANDRADE, L.B. et al. Avaliação do teste de respiração espontânea na extubação de neonatos pré-termo. Rev Bras Ter Intensiva, 22(2): , BARROS, F.C.; LUIZ, J.D.R. Redes multicêntricas e a qualidade da atenção neonatal. Jornal de Pediatria. Volume 80. Número CARVALHO, F.A; PEREIRA, S.A. Capitulo 2: Revisão dos conceitos de mecânica respiratória: complacência, resistência e constante de tempo. In: SARMENTO, G.J.V. Princípios e práticas de ventilação mecânica em pediatria e neonatologia. Barueri, SP: Manole, CHAVEZ, A; DELA CRUZ, R; ZARITSKY, A. Spontaneous breathing trial predicts successful extubation in infants and children. Pediatric Crit Care Med, 7(4):324-8, CUNHA, M.T; LIMA, M.F. Capítulo 7: Fisiologia respiratória: particularidades do aparelho respiratório do recém-nascido e da criança. In: LAHÓZ, A.L.C. et al. Fisioterapia em UTI pediátrica e neonatal. Coleção Pediatria. Instituto da Criança HC FMUSP. Barueri, SP: Manole, DAMARIS, A.G. et al. Tempo de ventilação mecânica e desenvolvimento de displasia bronco pulmonar. Rev Assoc Med Bras. 53(1): São Paulo DAVIDSON, J. et al. Medida da freqüência respiratória e do volume corrente para prever a falha na extubação de recém-nascidos de muito baixo peso em ventilação mecânica. Rev Paul Pediatr, 26(1):36-42, DAVIS, P.G; HENDERSON-SMART, D.J. Extubation from low-rate intermittent positive airways pressure versus extubation after a trial of endotracheal continuous positive airways pressure in intubated preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, (4):CD001078, 2001.

11 11 DELGADO, A.F.; KIMURA, H.M.; TROSTER, E.J. Terapia Intensiva. Coleção Pediatria. Instituto da Criança HC FMUSP. Barueri, SP: Manole, DIMITRIOU, G. et al. Prediction of extubation failure in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal, 86:F32 5, Ed FERGUSON, LP. et al. A spontaneous breathing trial with pressure support overestimates readiness for extubation in children. Pediatr Crit Care Med, Vol. 12, No. 6, FUENTES,C.B. Capitulo 3: Principios da ventilação mecânica: parâmetros e modalidades ventilatórias. In: SARMENTO, G.J.V. Princípios e práticas de ventilação mecânica em pediatria e neonatologia. Barueri, SP: Manole, KAMLIN, C.O; DAVIS, P.G; MORLEY, C.J. Predicting successful extubation of very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal, 91:F Ed MARQUES, C.N.; CÍCER, M.F. Efeitos da Fisioterapia respiratória em recém-nascidos: análise crítica da literatura. Rev. Paul Pediatr, 25(1):72-5, MEDEIROS, J.K.B. Desmame da ventilação mecânica em pediatria. ASSOBRAFIR Ciência, 2 (1): 57-64, Jun MIYOSHI, M.H; GUINSBURG, R. Capítulo: Ventilação pulmonar mecânica convencional no período neonatal. In: KOPELMAN, B.I; SANTOS, A.M.N; GOULART, A.L. Diagnóstico e tratamento em Neonatologia. Rio de Janeiro, RJ: Editora Atheneu, MIYOSHI, M.H; YADA, M. Capítulo: CPAP Pressão positiva contínua em vias aéreas. In: KOPELMAN, B.I; SANTOS, A.M.N; GOULART, A.L. Diagnóstico e tratamento em Neonatologia. Rio de Janeiro, RJ: Editora Atheneu, NEWTH, C.J. et al. Weaning and extubation readiness in pediatric patients. Pediatr Crit Care Med, 10:1 11, PRADO, C; YAGUI OKADA, ACZ. Desmame difícil em pediatria. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia intensiva; NICOLAU, CM; ANDRADE, LB; organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal; Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva: Ciclo 2. Porto alegre, RS: Artmed/Panamericana; ROTTA, A.T.; STEINHORN, D.M. Ventilação mecânica convencional em pediatria. Jornal de Pediatria. Volume 83. Número SANTOS, M.A. Assistência fisioterapêutica em recém nascidos sob ventilação mecânica. Faculdade Ávila SCHUSTER, T.C.; REINAUX, C.M.A. Desmame da Ventilação Mecânica em Recém- Nascidos Prematuros: Uma Revisão Bibliográfica SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Retirada (Desmame) da Ventilação Mecânica. < Acesso em: 20/08/2014.

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