Efeitos da bupivacaína e morfina intra-articular na analgesia e reabilitação da reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior *

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1 EFEITOS DA BUPIVACAÍNA E MORFINA INTRA-ARTICULAR NA ANALGESIA E REABILITAÇÃO DA RECONSTRUÇÃO ARTROSCÓPICA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Efeitos da bupivacaína e morfina intra-articular na analgesia e reabilitação da reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior * JULIO CESAR GALI 1, EDIE BENEDITO CAETANO 2, MARIA DO PATROCÍNIO SANTOS MAIA LOPES 3, ANTONIO RICARDO PERES VILIOTTI 4, JOSÉ JURANDIR FLORENZANO PINTO 4, LUÍS ROBERTO SANTOS MANO 4 (IN MEMORIAM) RESUMO Os autores analisam a dor referida e a capacidade funcional do quadríceps, pela flexão do quadril com o joelho em extensão, no dia seguinte ao da reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior com enxerto de tendão patelar, em 42 pacientes. Estes foram divididos em dois grupos: o grupo 1 (estudo) recebeu uma injeção de 20ml de bupivacaína a 0,25% e 3,0mg de morfina intra-articular, no pós-operatório imediato, e o grupo 2 (controle), no qual não foi administrada essa medicação. Verificam que nos portadores de dor leve ou moderada houve associação significante entre o uso da medicação intra-articular e maior capacidade de realizar a flexão do quadril com o joelho em extensão, no dia seguinte ao da cirurgia. Unitermos Ligamento cruzado anterior; artroscopia; bupivacaína; morfina ABSTRACT Intra-articular bupivacaine and morphine effects on arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction analgesia and rehabilitation The authors analyze the pain reported by patients and their quadriceps functional capacity by hip flexion with extended knee in 42 patients on the day after an arthroscopic anterior cruciate ligament intra-articular reconstruction with patellar tendon graft. The patients were divided into two groups: group 1 (study) received an intra-articular injection of 3.0 mg of morphine in 20 ml of 0.25% bupivacaine at the completion of the surgical procedure, and group 2 (control) did not receive such medication. The authors verify that there was a significant association between the use of intra-articular medication and positive straight leg raises test on the day after surgery among those patients who reported mild or moderate pain. Key words Anterior cruciate ligament; arthroscopy; bupivacaine; morphine INTRODUÇÃO * Trab. realiz. no Hosp. Evangélico de Sorocaba, SP (HES/SP). Recebido em 1/2/99. Aprovado para publicação em 10/8/ Doutor em Med. pela Fac. de Med. da USP; Méd. do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Centro de Ciênc. Méd. e Biol. da PUC-SP. 2. Prof. Livre-doc.; Chefe do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Centro de Ciênc. Méd. e Biol. da PUC-SP. 3. Pós-graduanda, em nível de Mestrado, da Fac. de Ciênc. Méd. da PUC de Campinas. 4. Resid. do 3º ano do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Centro de Ciênc. Méd. e Biol. da PUC-SP. Endereço para correspondência: Julio Cesar Gali, Av. Barão de Tatuí, Sorocaba, SP. Tel. (015) , fax (015) A reconstrução do ligamento cruzado anterior é um procedimento cirúrgico cada vez mais comum, acompanhando a maior freqüência da ocorrência de lesões, em geral decorrentes da prática desportiva. O estudo da biomecânica articular tem proporcionado conhecimentos que trouxeram detalhes técnicos necessários para melhora dos resultados. A despeito do aperfeiçoamento técnico, o conforto proporcionado ao paciente no pós-operatório e a reabilitação funcional precoce são fatores importantes no conjunto do tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 7 Julho,

2 J.C. GALI, E.B. CAETANO, M.P.S.M. LOPES, A.R.P. VILIOTTI, J.J.F. PINTO & L.R.S. MANO O objetivo de nosso estudo foi avaliar a influência da injeção intra-articular de 20ml de bupivacaína a 0,25% e 3,0mg de morfina no pós-operatório imediato das reconstruções artroscópicas do ligamento cruzado anterior com enxerto de tendão patelar, sob o prisma da melhora da dor e da capacidade funcional do quadríceps, no dia seguinte ao da cirurgia. MATERIAIS E MÉTODOS Foram estudados 42 pacientes submetidos à reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior com enxerto de tendão patelar quanto à dor referida e a capacidade de realizar a flexão do quadril com o joelho em extensão, no dia seguinte ao da cirurgia. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 (estudo), no qual foram injetados 20ml de bupivacaína a 0,25% e 3,0mg de morfina dentro da articulação do joelho, no pósoperatório imediato, e o grupo 2 (controle), no qual não foi administrada essa medicação intra-articular. Todos os casos foram operados e acompanhados pelo mesmo cirurgião (JCG), de maio de 1996 a janeiro de No grupo 1 (estudo), 19 indivíduos eram do sexo masculino (90,5%) e 2 (9,5%), do feminino; a idade variou de 18 a 43 anos (média de 30,5 anos); o lado direito foi acometido em 11 pacientes (52,3%) e o esquerdo, em 10 (47,6%). No grupo 2 (controle), 19 indivíduos eram do sexo masculino (90,5%) e 2 (9,5%), do feminino; a idade variou de 15 e 41 anos (média de 27,8 anos); o lado direito foi acometido em 10 pacientes (47,6%) e o esquerdo, em 11 (52,3%). O diagnóstico das lesões do ligamento cruzado anterior foi feito baseado na história clínica e na positividade dos testes de Lachman (1) e pivot shift (2), no exame físico. A indicação da reconstrução cirúrgica ocorreu para jovens ou pessoas ativas com interesse na prática desportiva, nas frouxidões ligamentares mais graves e nas incapacidades funcionais determinadas pela instabilidade do joelho. A reconstrução do ligamento cruzado anterior foi efetuada com enxerto ipsilateral do tendão patelar, por via artroscópica, sob raquianestesia e garroteamento pneumático. O enxerto foi fixado por parafusos de interferência, tanto no fêmur quanto na tíbia. Ao final do ato cirúrgico, após a sutura do defeito tendinoso, do tecido celular subcutâneo e da pele, injetamos dentro da articulação 20ml de bupivacaína a 0,25% (sem vasoconstritor) e 3,0mg de morfina com uma agulha 40 x 12 introduzida pelo portal artroscópico súpero-medial. Em seguida realizamos enfaixamento compressivo, com o joelho em extensão. Não utilizamos dreno de sucção. A duração da cirurgia, o tempo de garroteamento e os achados intra-operatórios foram semelhantes em ambos os grupos. Os pacientes dos dois grupos receberam, no pós-operatório, analgésicos não narcóticos, antiinflamatórios não hormonais e bolsas de gelo por 15 minutos, a cada 3 horas. No dia seguinte ao do ato cirúrgico perguntamos ao paciente sua graduação da dor sentida nas primeiras 24 horas, oferecendo-lhes as opções leve, moderada e forte. Também solicitamos que, sem auxílio, realizasse sob nossa orientação e supervisão direta a flexão do quadril com o joelho em extensão (straight leg raises, da literatura inglesa), no lado operado, a fim de testarmos a capacidade funcional do quadríceps. Consideramos essa movimentação presente desde que tenha ocorrido em até três tentativas. Com a finalidade de análise estatística, agrupamos os pacientes que referiram dor leve e moderada num único grupo. Os resultados foram submetidos ao teste do qui-quadrado e fixou-se em 0,05 ou 5% o nível para rejeição da hipótese de nulidade (nível de significância α). RESULTADOS No grupo 1 (estudo), 12 pacientes (57,1%) graduaram a dor sentida durante as primeiras 24 horas pós-operatórias como leve; 7 (33,3%) graduaram como moderada, e 2 (9,5%), como forte. Nesse grupo, 15 indivíduos (71,4%) conseguiram efetuar flexão do quadril com o joelho em extensão (tabela 1). Já no grupo 2 (controle), 8 pacientes (38,1%) graduaram a dor sentida durante as primeiras 24 horas pós-operatórias como TABELA 1 Distribuição absoluta dos pacientes do grupo 1, segundo a capacidade de flexão do quadril com o joelho em extensão, de acordo com a intensidade da dor Grupo estudo Dor FQJE Total Presente Ausente Forte Leve/moderada Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 7 Julho, 1999

3 EFEITOS DA BUPIVACAÍNA E MORFINA INTRA-ARTICULAR NA ANALGESIA E REABILITAÇÃO DA RECONSTRUÇÃO ARTROSCÓPICA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR leve; 7 (33,3%) graduaram como moderada, e 6 (28,6%), como forte. Nesse grupo, 5 indivíduos (23,8%) conseguiram efetuar flexão do quadril com o joelho em extensão (tabela 2). Procuramos estudar a percentagem de pacientes portadores de dor leve ou moderada com possibilidade de realizar flexão do quadril com o joelho em extensão, nos dois grupos. O resultado encontra-se na tabela 3. Verificamos que percentagem de pacientes portadores de dor leve ou moderada com possibilidade de realizar flexão do quadril com o joelho em extensão no grupo estudo foi significativamente maior que no grupo controle. Procuramos, também, estudar a percentagem de pacientes portadores de dor forte com possibilidade de realizar flexão do quadril com o joelho em extensão, nos dois grupos. O resultado encontra-se na tabela 4. TABELA 2 Distribuição absoluta dos pacientes do grupo 2, segundo a capacidade de flexão do quadril com o joelho em extensão, de acordo com a intensidade da dor Grupo controle Dor FQJE Total Presente Ausente Forte Leve/moderada TABELA 3 Distribuição dos pacientes com dor leve ou moderada, segundo a capacidade de flexão do quadril com o joelho em extensão Grupo Dor leve/moderada FQJE Presente Ausente Total % com FQJE + Controle ,3 Estudo ,0 Total ,8 Teste do χ2 calculado = 7,20 (p < 0,01) TABELA 4 Distribuição dos pacientes com dor forte, segundo a capacidade de flexão do quadril com o joelho em extensão Grupo Percebemos, então, não existir diferença entre o uso da medicação intra-articular ou não, nos pacientes que reportaram dor forte nas primeiras 24 horas pós-operatórias, já que nenhum destes conseguiu realizar a movimentação proposta. Complicações Em apenas um paciente do grupo estudo foi necessária punção pós-operatória, para aspiração de hematoma. Não existiram efeitos colaterais detectáveis com a utilização da medicação intra-articular. DISCUSSÃO FQJE Dor forte Presente Ausente Total % com FQJE + Controle ,00 Estudo ,00 Total ,00 Temos verificado que parcela significativa dos pacientes submetidos à reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior (LCA) não fica satisfeita com a dor sofrida após a cirurgia. Isso nos levou a procurar uma maneira de minimizar esses sintomas, buscando proporcionar, além do conforto ao paciente, a possibilidade de menor uso de medicação sistêmica e, conseqüentemente, menos efeitos colaterais, menor tempo de internação e redução de custos. Ao mesmo tempo, pensamos em tentar melhorar a reabilitação pós-operatória, fator que pode garantir retorno mais cedo às atividades profissionais, seja do empregado, que teria risco de perder emprego ou ainda receber pela Previdência; do liberal ou executivo, que não pode estar ausente do local de decisões ou, ainda, do atleta, que precisa do esporte para atingir suas metas na competição e para proventos próprios. Estudando os diversos métodos existentes para controle da dor pós-operatória, verificamos algumas desvantagens na uti- Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 7 Julho,

4 J.C. GALI, E.B. CAETANO, M.P.S.M. LOPES, A.R.P. VILIOTTI, J.J.F. PINTO & L.R.S. MANO lização da anestesia peridural contínua e da PCA (patient controled analgesia) nos hospitais em que trabalhamos. O primeiro necessita vigilância constante para observar possíveis complicações, como migração do cateter, risco de contaminação, redução da pressão arterial e aumento do débito cardíaco (3) ; o segundo necessita bomba de infusão programável com dispositivo de segurança para evitar acionamento acidental ou superdosagem, além do controle regular dos níveis plasmáticos dos agentes analgésicos (4). A bupivacaína tem sido utilizada para proporcionar analgesia em artroscopia cirúrgica do joelho, tendo sido considerada segura e efetiva, sem produzir lesão da cartilagem (5,6). Collins (7) informa que não são descritos efeitos colaterais com doses clínicas de bupivacaína. Entretanto, o tempo de duração de seus efeitos é curto, aproximadamente de 2 a 4 horas (8-10). Stein et al. (11) demonstraram a existência de receptores nociceptivos em tecidos periféricos. Esse estudo abriu a possibilidade de usar a morfina intra-articular, para bloquear a ativação aferente da dor. Jaureguito et al. (12) acreditam que a bupivacaína ou morfina reduzem a necessidade de analgésicos narcóticos no pós-operatório de cirurgias artroscópicas do joelho. Vários trabalhos têm mostrado que a associação entre a morfina e a bupivacaína produz analgesia pós-operatória mais eficaz. Feldman et al. (13) reportaram que essa associação melhora e estende o período de analgesia pós-operatória de cirurgias artroscópicas do joelho. Uzma et al. (10), assim como Boden et al. (5), concluíram que a combinação de bupivacaína e morfina parece ser o melhor protocolo para analgesia pós-operatória de cirurgias artroscópicas do joelho. A morfina intra-articular também pode ser utilizada em cirurgias maiores, como reconstruções ligamentares do joelho. Gatt et al. (14) relataram que o uso intra-articular pré-operatório de bupivacaína, morfina e epinefrina é um método efetivo de controle de dor pós-operatória da reconstrução artroscópica do LCA. Karlsson et al. (9) demonstraram que a combinação de bupivacaína e morfina é o método de analgesia pósoperatória mais eficiente após reconstrução artroscópica do LCA, por 48 horas. Wylie & Churchill-Davidson (15) descrevem que o uso sistêmico da morfina pode produzir depressão dos centros respiratório e da tosse, pouca redução da pressão arterial, sudorese, prurido, náuseas e vômitos, sem referência aos efeitos de seu uso intra-articular. Optamos, em nosso estudo, pelo uso de 20ml de bupivacaína a 0,25% e 3,0mg de morfina administrados por via intraarticular, no pós-operatório imediato de um grupo de pacientes submetidos à reconstrução artroscópica do LCA e comparamos com um grupo controle, que não recebeu essa medicação, quanto à graduação da dor sentida nas primeiras 24 horas (leve, moderada e forte) e à capacidade de realização de flexão do quadril com o joelho em extensão, no intuito de verificarmos a capacidade funcional do quadríceps. Pode-se dizer que, quanto mais cedo houver o controle da musculatura da coxa, mais cedo ocorrerá a reabilitação, já que o retorno à função depende do grau de recuperação do controle motor (16). Portanto, o controle da dor pós-operatória, além de poder diminuir a utilização de medicação sistêmica e proporcionar maior conforto ao paciente, pode, ao mesmo tempo, facilitar a reabilitação. No grupo estudo, 12 pacientes (57,1%) graduaram a dor sentida durante as primeiras 24 horas pós-operatórias como leve; 7 (33,3%) graduaram como moderada, e 2 (9,5%), como forte; 15 indivíduos (71,4%) deste grupo conseguiram efetuar flexão do quadril com o joelho em extensão, no dia seguinte ao do procedimento cirúrgico. No grupo controle, 8 pacientes (38,1%) graduaram a dor sentida durante as primeiras 24 horas pós-operatórias como leve; 7 (33,3%) graduaram como moderada, e 6 (28,6%), como forte; 5 indivíduos (23,8%) deste grupo conseguiram efetuar flexão do quadril com o joelho em extensão, no dia seguinte ao do procedimento cirúrgico. Com a finalidade de análise estatística estudamos a percentagem de pacientes portadores de dor leve ou moderada com capacidade de realizar a flexão do quadril com o joelho em extensão, no primeiro dia pós-operatório, nos dois grupos. A percentagem de pacientes portadores de dor leve ou moderada do grupo estudo com habilidade para efetuar esse movimento foi significativamente maior que no grupo controle; o teste do qui-quadrado mostrou associação significante entre o uso da medicação intra-articular e maior capacidade de flexão do quadril com o joelho em extensão, entre esses pacientes (p < 0,01) (tabela 3). Dois pacientes do grupo estudo (9,5%) e 6 do grupo controle (28,6%) graduaram a dor sentida nas primeiras 24 horas pós-operatórias como forte; nenhum destes conseguiu realizar flexão do quadril com o joelho em extensão. Portanto, não existiu diferença entre o uso ou não da bupivacaína associada à morfina, nos pacientes que relataram dor forte. 432 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 7 Julho, 1999

5 EFEITOS DA BUPIVACAÍNA E MORFINA INTRA-ARTICULAR NA ANALGESIA E REABILITAÇÃO DA RECONSTRUÇÃO ARTROSCÓPICA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Em termos exclusivamente percentuais, houve maior predomínio de graduação da dor como forte, no grupo controle, porém pela amostragem não existiu significância estatística. Mesmo levando-se em conta a sensibilidade individual, notase claramente que indivíduos que sofreram dor forte foram incapazes de efetuar a contração do quadríceps suficiente para vencer a gravidade, fato que pode causar algum prejuízo à reabilitação acelerada. Talvez a injeção intra-articular de bupivacaína e morfina possa diminuir a percentagem de pessoas com dor pós-operatória forte e, assim, favorecer a recuperação fisioterápica. Brown et al. (17) reportaram existir associação entre graduação elevada de dor e diminuição da capacidade de realizar flexão do quadril com o joelho em extensão; sugerem que a dor pode inibir a função e, então, a reabilitação precoce; por outro lado, o alívio da dor melhora a capacidade de realizar flexão do quadril com o joelho em extensão e, eventualmente, o retorno às atividades usuais. Em apenas um paciente do grupo estudo foi necessária punção pós-operatória para aspiração de hematoma doloroso. Talvez, nesse caso, o dreno de sucção pudesse ter evitado a artrocentese. O dreno não foi usado rotineiramente para não aspirar a medicação introduzida na articulação. Höher et al. (18) acreditam que o fato de evitar o dreno pode contribuir para diminuir o desconforto pós-operatório. Não existiram efeitos colaterais detectáveis com a administração intra-articular da bupivacaína e morfina. Jaureguito et al. (12), Boden et al. (5) e Brandsson et al. (19) também não reportaram complicações referentes à medicação empregada. Já Craft & Good (20) reportaram um caso de hipersensibilidade retardada e urticária, após uso de bupivacaína nos portais de artroscopia, caracterizada por dor no 5º dia pós-operatório e eritema ao redor dos portais. Os resultados deste estudo demonstram que a utilização da bupivacaína e morfina intra-articular nas reconstruções artroscópicas do ligamento cruzado anterior pode ser um método eficiente e seguro de controle pós-operatório da dor, sem efeitos colaterais importantes, e inclusive colaborar na melhora da reabilitação. REFERÊNCIAS 1. Torg J.S., Conrad W., Kalen V.: Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am J Sports Med 4: 84-93, Galway H.R., Beaupre A., MacIntosh D.L.: Pivot shift: a clinical sign of symptomatic anterior cruciate ligament insufficiency. 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6 J.C. GALI, E.B. CAETANO, M.P.S.M. LOPES, A.R.P. VILIOTTI, J.J.F. PINTO & L.R.S. MANO 18. Höher J., Kersten D., Bouillon B., et al: Local and intra-articular infiltration of bupivacaine before surgery: effect on postoperative pain after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 13: , Brandsson S., Rydgren B., Hedner T., et al: Postoperative analgesic effects of an external cooling system and intra-articular bupivacaine/ morphine after arthroscopic cruciate ligament surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 4: , Craft D.V., Good R.P.: Delayed hypersensitivity reaction of the knee after injection of arthroscopy portals with bupivacaine (marcaine). Arthroscopy 10: , Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 7 Julho, 1999