Iam Iniciativa Jovem Anhembi Morumbi Formulário de inscrição

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1 Iam Iniciativa Jovem Anhembi Morumbi Formulário de inscrição Preencha todas as informações solicitadas. Você poderá salvar as etapas do processo de inscrição a qualquer momento. Quando concluir o preenchimento do formulário, clique em enviar. Definições Básicas Fundador ou co fundador O fundador é a pessoa responsável pela concepção e desenvolvimento do Projeto. O co fundador é a pessoa pertencente a um grupo de fundadores, responsáveis pela concepção e desenvolvimento do Projeto. Projeto O projeto pode ser: * Desenvolvido de forma autônoma * Desenvolvido numa organização 1. Você é o fundador ou co fundador do Projeto? Sim Não 2. Sua iniciativa existe há, pelo menos, um ano? Sim Não 3. Data de nascimento (para se inscrever, você deve ter, no máximo, 29 anos em 2009). Selecione abaixo o dia de seu nascimento:

2 Mês de nascimento Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro 5. Ano de nascimento

3 INFORMAÇÕES PESSOAIS 6. Nome Completo 7. Sexo Masculino Feminino 8. Endereço Rua/Av./Trav.: Bairro: Cidade: Estado: País: CEP: 9. E mail: 10. Telefone para contato (DDD e número de telefone) 11. Celular (DDD e número de telefone) 12. Skype

4 INFORMAÇÕES GERAIS 13. Grau de escolaridade Educação não formal Ensino Fundamental Ensino Médio Ensino Técnico Ensino Superior Pós Graduação Completo Incompleto 14. Como você ficou sabendo deste Programa? Internet Mídia impressa Rádio Amigo Aluno participante do Programa Iam Organização Social Outro Se você assinalou Aluno participante do Programa Iam, Organização Social ou Outro, especifique: 15. Relacione os prêmios e/ou reconhecimentos públicos que você e/ou seu projeto já conquistou: SOBRE SEU PROJETO 16. Qual o nome de seu projeto? 17. Informações sobre o Projeto: Endereço (Rua/Av./Trav.): Bairro: Cidade: Estado:

5 País: CEP: 18. E mail do Projeto 19. Site do Projeto/ Organização: Website Blog Outros 20. Telefone para contato (DDD e número de telefone) 21. Como sua iniciativa pode ser descrita? Um projeto que se desenvolve de forma autônoma Um projeto que se desenvolve numa organização 22. Se seu projeto é realizado por meio de uma Organização, identifique a abaixo: Nome da Organização: Endereço: Telefones: Pessoa para contato/e mail: 23. Qual a área temática de sua iniciativa? Escolha apenas uma alternativa, que melhor represente as atividades desenvolvidas. Você poderá complementar com comentários no espaço abaixo. Educação Meio Ambiente Saúde Cultura Esportes Direitos Humanos

6 Tecnologia Comunicação Política Geração de Renda Gênero Comentários: 24. Qual é a contribuição social proposta por sua iniciativa? 25. Descreva os objetivos de seu Projeto: 26. Descreva as estratégias de seu Projeto para alcançar os objetivos propostos: 27. O que lhe inspirou para a criação do Projeto? 28. Como foi o seu envolvimento inicial para o desenvolvimento desse projeto? 29. Como fundador ou parceiro do Projeto, descreva como ocorre o seu papel de liderança. 30. Se você é co fundador ou desenvolve o projeto por meio de uma organização, explique porque você foi escolhido como representante desse projeto para se inscrever no Programa.

7 31. Você considera seu Projeto inovador? Por quê? 32. Comente sobre fatos marcantes de seu Projeto ocorridos nos últimos anos. RECURSOS 33. Qual foi o orçamento utilizado por seu Projeto em 2008? 34. Quais as principais fontes de recursos? Governo Fundação Empresa Privada Pessoa Física ONG Nenhuma Outra 35. Descreva o que você considera como inovador na mobilização de recursos para o Projeto: 36. Qual é a média diária de horas necessárias para o desenvolvimento do Projeto? 37. Quantos voluntários trabalham nessa iniciativa? 38. Quantos funcionários contratados trabalham em seu Projeto, incluindo você?

8 PARCERIAS 39. Você obteve parcerias para o desenvolvimento de sua iniciativa? Sim Não 40. Se sim, selecione os segmentos aos quais pertencem essas parcerias: Governo Fundação Empresa Privada Pessoa Física ONG Universidade Outros 41. Quais os nomes dos principais parceiros e suas respectivas funções na sua iniciativa? IMPACTO 42. Qual o número de beneficiários de sua iniciativa, em 2008? 43. Quais os dados demográficos e sócio econômicos dos beneficiários (ex.: jovens entre anos, moradores da região de Perus) 44. Qual o resultado significativo obtido em termos de atitudes e comportamentos dos beneficiários? 45. Qual o resultado significativo obtido na realidade social dos beneficiários?

9 SUSTENTABILIDADE 46. Descreva o plano de desenvolvimento de sua iniciativa para os próximos dois anos. 47. Que tipo de recursos você precisará para que isso aconteça? 48. De que forma você pretende obter esses recursos? LIDERANÇA 49. Quais características você considera fundamentais para um líder? Como você se vê na relação com essas características? Cite algumas situações nas quais você atuou ou atua como liderança. 50. Por que você pode ser considerado um empreendedor social? 51. Que impactos essa iniciativa trouxe para sua vida?

10 APRENDIZADO 52. O que você precisa aprender para ser um líder mais eficiente? 53. O que você espera obter com esse Programa? Você se compromete a participar do Programa IAM pelo período de um ano, sendo um semestre de frequência no curso de formação na Universidade e os seis meses restantes de acompanhamento dos Projetos? Sim, tenho interesse e disponibilidade Não, não tenho interesse e/ou disponibilidade 55. Descrever uma qualidade, conhecimento ou área de especialização, que você pode compartilhar com outros empreendedores sociais: INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES Utilize o espaço abaixo para fazer considerações ou complementar informações que julgar importantes: