FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA DANIELLE RODRIGUES EVANGELISTA PREVALÊNCIA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM IDOSAS E IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA

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1 FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA DANIELLE RODRIGUES EVANGELISTA PREVALÊNCIA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM IDOSAS E IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA MARÍLIA 2017

2 Danielle Rodrigues Evangelista Prevalência de incontinência urinária em idosas e impacto na qualidade de vida Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Acadêmico em Saúde e Envelhecimento, da Faculdade de Medicina de Marília, para obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Saúde e Envelhecimento. Orientador: Prof. Dr. Zamir Calamita Coorientadora: Prof.Dr.Liamara Cavalcante Marília 2017

3 Danielle Rodrigues Evangelista Prevalência de incontinência urinária em idosas e impacto na qualidade de vida Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Acadêmico em Saúde e Envelhecimento, da Faculdade de Medicina de Marília, para obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Saúde e Envelhecimento. Banca examinadora Prof. Dr. Zamir Calamita Faculdade de Medicina de Marília Prof. Dr. Domingos Donizeti Roque Universidade de Marília Prof. Dra. Gilsenir Dátilo Universidade Estadual Paulista Data da aprovação:

4 A Deus, Aos meus pais, Nivaldo e Patricia.

5 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Prof. Dr. Zamir Calamita, pela grande oportunidade, confiança depositada, pelo apoio durante toda a jornada, por ser um excelente condutor e guia desta pesquisa, pela atenção e transmissão de conhecimentos. À minha co-orientadora Prof. Dra. Liamara Cavalcante de Assis, por ser uma grande influenciadora de meu caminho na área acadêmica, pela atenção oferecida durante toda jornada de minha formação profissional e por sempre incentivar a superação dos meus limites. À Dra. Fátima Adriana D Almeida pelo acolhimento e direcionamento dentro do Ambulatório de Geriatria da Faculdade de Medicina de Marília- Famema. Muito obrigada pela gentil disponibilidade do local de coleta de dados, tão importante para a realização desta pesquisa. Em especial aos meus queridos e amados pais Nivaldo Evangelista e Patricia Evangelista, pela imensidão de carinho e amor transmitidos a mim diariamente, pelo apoio emocional e financeiro, por serem os maiores e melhores incentivadores das minhas conquistas, por me darem forças e me encherem de boas energias constantemente, por toda educação e oportunidades oferecidas ao longo de minha vida. Ao meu namorado Eduardo Florêncio, pelo companheirismo único, paciência e amor durante todo o processo. Gratidão por ser um grande incentivador dos meus sonhos e por vibrar junto a mim a cada nova conquista. A bibliotecária Claudia, que sempre se mostrou amiga e contribuinte para melhoria das normas do projeto. Aos amigos de mestrado, pelo companheirismo, em especial, Nathália, Lisiane, Dayane e Bruna. A Deus e ao misterioso universo. A todos que diretamente ou indiretamente contribuíram para que toda esta experiência fosse maravilhosa, como foi.

6 Nada é impossível, se puder ser sonhado, então pode ser feito. (Theodore Roosevelt)

7 RESUMO Incontinência urinária é perda de urina em quantidade ou frequência suficiente para causar um problema social ou higiênico. É uma experiência que acomete milhões de pessoas de todas as idades, principalmente as mulheres em idade avançada, e afeta a qualidade de suas vidas. O objetivo do estudo é analisar as características clínico-epidemiológicas e a qualidade de vida em mulheres idosas com incontinência urinária. É um estudo epidemiológico transversal de caráter descritivo, do tipo exploratório, em que foram abordadas mulheres idosas com idade igual ou superior a 60 anos, atendidas no Ambulatório de Geriatria da Faculdade de Medicina de Marília- SP. As voluntárias foram submetidas a uma entrevista, na qual responderam a dois questionários de qualidade de vida, validados e traduzidos: King s Health Questionnaire (KHQ) e International Consultation on Incontinence Questionnaire- Short Form (ICIQ-SF), e a um inquérito estruturado, constando informações pessoais das participantes. A análise exploratória dos dados foi realizada por meio do programa estatístico SPSS versão 24. Foram aplicados os testes estatísticos apropriados, sendo eles o teste T para variáveis contínuas e qui quadrado para variáveis categóricas, e o teste de correlação de Spearman para algumas variáveis de interesse, com nível de significância menor ou igual a 5%. A prevalência de incontinência urinária nas idosas foi de 73,4% e o tipo mais comum entre elas foi a Incontinência Urinária Mista (63,7%). Também foram observadas a Incontinência Urinária de Urgência (20,2%) e Incontinência Urinária de Esforço (15,9%). A idade média das participantes foi de 73 ± 8,2 anos e o Índice de Massa Corpórea se apresentou com média 26,2, indicando sobrepeso. No que diz respeito ao impacto na qualidade de vida das idosas, a média dos escores do questionário ICIQ-SF foi de 13 ± 4,9 (grau grave). No questionário KHQ, os domínios mais afetados foram impacto da incontinência urinária, percepção geral da saúde e medidas de gravidade. Os menos afetados foram os aspectos sociais. Quanto às queixas do trato urinário inferior, também abordadas pelo KHQ, as que mais apresentaram respostas voltadas para o incômodo máximo foram: incontinência urinária de esforço, frequência de incontinência urinária, bexiga hiperativa, noctúria e urgência, respectivamente. Quanto à correlação verificada através do teste de Spearman, entre as variáveis nº de gestações, nº de Parto Vaginal Espontâneo, nº de cesáreas versus escore do questionário ICIQ-SF, todas as variáveis apresentaram fraca

8 correlação e ausência de significância estatística. Conclui-se que as idosas atendidas apresentam alta prevalência de IU, sendo a IUM a mais predominante, o que afeta gravemente a qualidade de vida destas. Palavras-chave: Idoso. Incontinência urinária. Mulher. Envelhecimento. Qualidade de vida.

9 ABSTRACT Urinary incontinence (UI) is characterized by the loss of urine of sufficient quantity or frequency to cause a social or hygienic problem. This situation affects millions of people of different ages, especially elderly women, and affecting their quality of lives. The aim of this study is to analyze the clinical-epidemiological characteristics of UI and the quality of life (QoL) in elderly women suffering from UI. For this explanatory and descriptive cross-sectional epidemiological study, it was considered elderly women aged 60 years admitted to the Geriatric Clinic of the Medical School of Marília-Famema. The volunteers were submitted to an interview to answer two QoL questionnaires: King's Health Questionnaire (KHQ) and International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-SF), followed by a structured survey to collect personal information. The exploratory data analysis was performed using statistical program SPSS v.24, applying appropriate statistical tests: T-test for continuous variables, chi-square for categorical variables, Spearman correlation test for some variables of interest, with significance level The prevalence of urinary incontinence in the elderly women was 73.4%, of which 63.7% was categorized as mixed urinary incontinence (MUI), 20.2% urgency urinary incontinence (UUI) and 15.9% stress urinary incontinence (SUI). The mean age of the patients was 73 ±8.2 years and the mean body mass index of 26.2, indicating overweight. Regarding the impact on the QoL, the mean ICIQ-SF scores was 13 ±4.9 (severe grade), and at the KHQ questionnaire, the most affected domains were: "Impact of incontinence urinary", "general perception of health" and "measures of gravity. The least affected domain was "social aspects". About the complaints of the lower urinary tract, also addressed by the KHQ, the ones that presented the highest responses to the maximum discomfort were: urinary incontinence, urinary incontinence frequency, hyperactive bladder, nocturia, and urgency, respectively. Weak correlation and no statistical significance were observed among number (n) of pregnancies, n of spontaneous vaginal delivery, n of cesarean sections versus ICIQ-SF questionnaire score, evaluated by Spearman test. Elderly women admitted to Geriatric Clinic of FAMEM-Marília-SP presented high prevalence of urinary incontinence, being MUI the most prevalent, causing loss of quality of life.

10 Key-words: Elderly. Urinary incontinence. Women. Aging. Quality of life.

11 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1- Pelve Feminina Figura 2- Os quatro tipos de pelve óssea Figura 3- Ligamentos da pelve óssea Figura 4- Ligamentos transversos cervicais Figura 5- Músculos elevadores do ânus Figura 6- Triângulos perineais Figura 7- Zonas de disfunções... 25

12 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Medidas antropométricas das participantes Tabela 2- Perfil Sociodemográfico das participantes Tabela 3- Antecedentes obstétricos, doenças prévias/ associadas e estilo de vida Tabela 4- Conhecimentos sobre IU abordados no inquérito estruturado Tabela 5- Variáveis apresentadas pelo questionário ICIQ-SF Tabela 6- Momentos em que ocorre IU, segundo o questionário de qualidade de vida ICIQ-SF Tabela 7- Escore dos domínios do questionário de qualidade de vida KHQ Tabela 8- Queixas do trato urinário inferior entre as incontinentes analisadas pelo KHQ Tabela 9- Características dos antecedentes obstétricos das idosas analisadas Tabela 10- Comparações das médias pelo teste T dos escores do ICIQ-SF com a existência ou não de gestação, PVE e prática de atividade física Tabela 11- Teste de correlação de Spearman, o qual analisa o nº de gestações, nº de PVE e nº de cesarianas com os escores do ICIQ-SF... 42

13 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AP AVD s CEP CPM DM Famema HAS ICIQ SF ICS IMC ITU ITUI IU IUE IUM IUU KHQ MAP s PVE QV TCLE TMAP TUI WHOQOL Assoalho Pélvico Atividades de Vida Diária Comitê de Ética em Pesquisa Centro Pontino da Micção Diabetes Mellitus Faculdade de Medicina de Marília Hipertensão Arterial Sistêmica International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form Sociedade Internacional da Continência Índice de Massa Corpórea Infecção do Trato Urinário Infecção do Trato Urinário Inferior Incontinência Urinária Incontinência Urinária de Esforço Incontinência Urinária Mista Incontinência Urinária de Urgência King s Health Questionnaire Músculos do Assoalho Pélvico Parto Vaginal Espontâneo Qualidade de Vida Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico Trato Urinário Inferior Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde

14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Anatomia pélvica feminina Pelve óssea e ligamentos Assoalho pélvico Músculos do assoalho pélvico Períneo Suprimento nervoso do assoalho pélvico Neurofisiologia da micção Mecanismo da continência urinária Incontinência Urinária Fatores de riscos para incontinência urinária Qualidade de vida OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos MATERIAIS E MÉTODOS Local do estudo e participantes Desenho do estudo e tamanho amostral Critérios de inclusão e exclusão do estudo Coleta de dados Inquérito estruturado Questionários Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido APÊNDICE B- Inquérito Estruturado ANEXO A- King s Health Quetionnaire ANEXO B- International Consultation on Incontinence Questionnaire... 61

15 14 1 INTRODUÇÃO Segundo a International Continence Society (ICS), Incontinência Urinária (IU) é qualquer perda de urina em quantidade ou frequência suficiente para causar um problema social ou higiênico. 1 É classificada em três tipos diferentes, denominados como: incontinência urinária de esforço (IUE), urge-incontinência (IUU) e incontinência urinária mista (IUM). 1 Um sintoma, um sinal ou uma observação urodinâmica podem descrever a IU. 2 A IU é uma experiência que acomete milhões de pessoas de todas as idades, principalmente as mulheres em idade avançada 3,4 e afeta a qualidade de suas vidas. A expectativa de vida da população mundial tem aumentado progressivamente ao longo dos anos. Destaca-se que a das mulheres supera a dos homens. 5 Com isso, o número de idosas tende a aumentar, sobretudo na fase da vida em que a IU tornase mais prevalente. 6,7 Milhões de pessoas no mundo são atingidas pela IU, com maior prevalência no sexo feminino 8. No Brasil, apesar de muitas mulheres não relatarem a presença da IU, estima-se que de 11% a 37% da população feminina, até a meia idade, seja incontinente, 3,9-13 e em idosas pode chegar até 72%. 14,15 Cada estudo utiliza uma metodologia diferente e isso faz com que os índices de prevalência de IU feminina variem bastante. 16 Estes dependem das definições do estudo, das características da população estudada, como a faixa etária, das condições físicas e mentais, do local e do público alvo. 16 Existem vários fatores contribuintes para o aumento da prevalência da IU. Entre eles, destacam-se a idade avançada, a gravidez, o parto, a queda dos níveis de estrógeno na menopausa, as incapacidades física e mental, além de medicações e cirurgias que podem provocar a diminuição do tônus muscular do Assoalho Pélvico (AP) ou gerar danos nervosos. 17,18 Contudo, com o aumento da idade, as fibras musculares do AP envelhecem naturalmente, o que leva a uma hipotrofia ou substituição por adipócitos ou células de tecido conjuntivo. Tal fato provoca uma diminuição da capacidade muscular do AP, o que ocasiona prejuízos para o processo de continência. 19 O Trato Urinário Inferior (TUI) apresenta alterações relacionadas ao envelhecimento, como por exemplo, as contrações involuntárias da musculatura vesical e o volume residual pós-miccional, que tendem a progredir linearmente com

16 15 o aumento da idade, em ambos os sexos. No entanto, a pressão máxima de fechamento uretral, o comprimento uretral e as células da musculatura estriada do 20, 21 esfíncter são alterações predominantes nas mulheres. De acordo com Subak et al. 22, além dos custos econômicos altos, a IU atinge uma ampla esfera que envolve a qualidade de vida (QV), a qual limita a autonomia e reduz a autoestima. Os fatores como raça, etnia, condição socioeconômica e níveis de educação podem não apresentar diferenças relacionadas à busca por tratamentos de IU. 23 Cada mulher apresenta uma percepção diferenciada quanto ao tipo de IU, severidade da síndrome e quantidade da perda de urina. Isso interfere diretamente no impacto que a IU tem sobre a QV de cada mulher Muitas idosas convivem com o problema por muitos anos sem falar sobre o assunto com familiares, amigos e profissionais de saúde, pois acreditam que a IU é uma condição natural do aumento da idade, além da falta de conhecimento sobre a existência de tratamento viável A IU pode, na maioria dos casos, ser minimizada ou resolvida, desde que seja utilizada uma abordagem adequada. 8 Entretanto, não pode ser considerada como um processo normal da velhice, embora sua incidência aumente linearmente com a idade. Além disso, a IU pode ser considerada como síndrome geriátrica, devido ao impacto negativo que provoca na vida do idoso. 24,28-32 Os tipos de tratamentos existentes para IU podem ser divididos em cirúrgico e não cirúrgico, também chamado de tratamento conservador. O tratamento cirúrgico envolve diferentes técnicas, entre estas, o Sling sintético, a Colposuspensão de Burch e a suspensão endoscópica de colo vesical. 33,34 O tratamento não cirúrgico consiste em fisioterapia do AP e a utilização de fármacos. Tem sido indicado como terapia de primeira escolha. 35,36 A fisioterapia do AP é constituída de cinesioterapia e utiliza os movimentos como forma de tratamento. Os movimentos, realizados de forma voluntária e repetitiva, proporcionam o aumento da força muscular, da resistência à fadiga, melhoram a mobilidade, a flexibilidade e a coordenação muscular 37 e contribuem para manutenção e redução dos sintomas de IU. 38 Já os fármacos atuam como agentes anticolinérgicos, relaxantes musculotrópicos, abridores de canais de potássio, inibidores de prostaglandinas, agonistas beta e alfa adrenérgicos, antagonistas betaadrenérgicos, estrógeno e hormônio antidiurético. Estas técnicas

17 16 de tratamentos conservadores podem ser realizadas de forma combinada ou isolada. 35,36 A ICS, em 2005, indicou o tratamento fisioterapêutico como a opção de primeira linha para IU, devido ao baixo custo, ao baixo risco e à eficácia comprovada. 39 O Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico (TMAP) é recomendado para a prevenção e tratamento da IU, desde 1948, por Kegel. 40 Os exercícios pélvicos que fazem parte do tratamento fisioterapêutico melhoram a resistência uretral e o suporte visceral pélvico, por aumento dos músculos periuretrais pélvicos, podem prevenir, diminuir ou curar as queixas de IU e podem sanar as disfunções musculares do AP. Assim, estes resultados ajudam a desmistificar a IU como processo natural do 38, envelhecimento. Diante do aumento progressivo da expectativa de vida da população, do consequente aumento da ocorrência de síndromes geriátricas, com destaque para a IU em idosas, e do impacto dos sintomas na vida da mulher, faz-se necessária uma maior investigação sobre o assunto.

18 17 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Anatomia pélvica feminina Pelve óssea e ligamentos O termo pelve é compreendido como ponto de encontro entre o tronco e os membros inferiores. 44 É constituída por dois ossos ilíacos lateralmente, que se fundem no sacro, posteriormente, e entre si, anteriormente, ao nível da linha mediana. Cada osso ilíaco é subdivido em três partes, denominadas Ílio, Ísquio e Púbis, que são conectados por cartilagem na jovem, e fundidos na idade adulta (Figura 1). Figura 1- Pelve Feminina Fonte: Adaptado de Seeley et al. 48 A pelve óssea é formada por duas cavidades, superior e inferior, também chamadas de bases, maior e menor. A cavidade superior, ou base maior da pelve, abriga as vísceras abdominais e apresenta-se mais rasa, o que corresponde à falsa pelve. Já a cavidade inferior, ou base menor da pelve, abriga a bexiga, parte inferior

19 18 dos ureteres, porção final do tubo digestório, e apresenta-se mais profunda, o que corresponde à pelve verdadeira, que é fechada inferiormente pelo AP. 46,47 A diferenciação em relação à pelve óssea masculina é dada pelo formato dos forames obturatórios, que se apresentam com formato triangular na pelve óssea feminina e ovalado na pelve óssea masculina, além de ser mais afunilada e apresentar-se com maior diâmetro, em relação à pelve masculina, o que predispõe ao enfraquecimento do AP. 47 Caldwell e Moloy 49 classificam a pelve em quatro tipos, de acordo com o formato da cavidade superior, denominados ginecoide, androide, antropoide e platipeloide (Figura 2). Embora todos os tipos de classificações possam ser encontrados em mulheres, a classificação mais comum e apropriada para o parto é a do tipo ginecoide, que se apresenta com cavidade superior mais ovalada, com o diâmetro transverso sobreposto ao anteroposterior. Figura 2 - Os quatro tipos de pelve óssea Fonte: Cawdwell e Moloy 49 A pelve óssea é estabilizada por ligamentos, músculos e articulações. Dentre os principais ligamentos da região pélvica estão os iliolombares, sacroilíacos anteriores e posteriores, sacrotuberoso e sacroespinhoso (Figura 3). Cada um

20 19 desempenha um papel importante na estabilização das articulações pélvicas e movimentos correspondentes. Os iliolombares estabilizam os movimentos de inclinação lateral do tronco; os sacroilíacos anteriores estabilizam a articulação sacroilíaca e a movimentação de nutação; os sacroilíacos posteriores estabilizam a articulação sacroilíaca e a movimentação de contranutação; os sacrotuberosos têm origem no sacro e se inserem na tuberosidade isquiática e, juntamente com os sacroespinhosos, estabilizam o movimento de nutação. 46 Figura 3 - Ligamentos da pelve óssea Fonte: Adaptado de Netter Assoalho pélvico O assoalho pélvico, composto por Músculos do Assoalho Pélvico (MAP s), fáscias e ligamentos, tem como principal função prover suporte de sustentação para as vísceras pélvicas, principalmente o útero, bexiga e reto, além de ter ação esfincteriana para uretra, vagina e ânus. Localiza-se na base inferior da pelve,

21 20 fechando-a. Seus limites anterior e posterior são o arco púbico e o cóccix, respectivamente. 46 A posição ortostática adotada pelo ser humano é um dos fatores causais de fraqueza do assoalho pélvico na mulher adulta. Nos mamíferos quadrúpedes, a região responsável pela sustentação das vísceras pélvicas é a sínfise púbica, uma vez que os músculos caudais não apresentam a função de sustentar o peso. 51 Já a mulher adulta apresenta maior proporção de fáscias em relação a músculos, o que prove, assim, apoio aos conteúdos pélvicos. 47 A fáscia pélvica é composta por dois folhetos: o parietal, que reveste a face interna das paredes abdominais e pélvicas, e o visceral, que serve de envelope para as vísceras pélvicas e encontra-se entre o peritônio e a fáscia parietal. 47 Em seus pontos de condensações, formam-se ligamentos que apresentam funções de manter as vísceras pélvicas suspensas. Estes ligamentos são denominados transversos cervicais (ligamentos cardinais ou de Mackenhodt), sacrocervicais (sacrouterinos) e pubocervicais (Figura 4). Figura 4 - Ligamentos transversos cervicais Fonte: Netter 50 A menopausa, que acompanha a privação hormonal na mulher adulta, causa atrofia dos elementos musculares e conectivos destes ligamentos, o que acarreta prejuízos ao suporte das vísceras pélvicas. 47

22 21 Visto em plano sagital, o AP pode ser dividido em três compartimentos: anterior, médio e posterior. O anterior abriga a bexiga e uretra, o médio abriga o útero, o cérvix e a vagina, e o compartimento posterior, o reto Músculos do assoalho pélvico Os Músculos do Assoalho Pélvico (MAP s) podem ser classificados em superficiais e profundos. Fazem parte da porção profunda do AP os músculos elevadores do ânus, o músculo coccígeo, o músculo transverso profundo do períneo e o esfíncter da uretra. 46 Os músculos elevadores do ânus, denominados pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo, originam-se do dorso do púbis, do arco tendíneo e da espinha isquiática. Têm como principal função dar suporte para as vísceras pélvicas e também atua como esfíncter para o canal anal, vaginal e uretral 46 (Figura 5). Figura 5 - Músculos elevadores do ânus Fonte: Netter 50 O músculo coccígeo, também denominado isquiococcígeo, localiza-se anteriormente ao ligamento sacroespinhoso e posteriormente aos músculos levantadores do ânus. É um músculo pequeno que apresenta a função de 46, 47 sustentação das vísceras pélvicas, juntamente com os elevadores do ânus.

23 22 O músculo transverso profundo do períneo tem origem no ramo do ísquio. Suas inserções apresentam-se no centro tendíneo do períneo e nas paredes laterais da uretra e da vagina. 46 O músculo esfíncter da uretra tem formato circular ao redor da porção medial uretral. Suas fibras musculares estão em constante atividade, de modo a contribuir com um terço do tônus de repouso da uretra. 46 Já os músculos constituintes da porção superficial do AP são os isquiocavernoso, bulbocavernoso, esfíncter anal e transverso superficial do períneo. 46 O músculo isquiocavernoso tem função de manter a ereção do clitóris. Sua origem e inserção são o ramo do ísquio e o clitóris, respectivamente. 53 O músculo bulbocavernoso tem origem no centro tendíneo do períneo e se insere no corpo cavernoso do clitóris, com a função de constrição da vagina. 46 O músculo esfíncter anal forma um anel ao redor do ânus e tem função de comprimir o canal anal. É dividido em duas porções: uma interna, composta por musculatura lisa de controle involuntário, e outra externa, composta por musculatura estriada de controle voluntário. 46 O transverso superficial do períneo tem origem na face interna do ramo do ísquio e na porção anterior das tuberosidades isquiáticas e exerce o papel de fixação do centro tendíneo do períneo. 46 Existem dois diafragmas para região pélvica, denominados pélvico e urogenital. O pélvico é formado pela porção mais profunda do assoalho pélvico e é constituído pelos músculos elevadores do ânus e coccígeo; já o urogenital é constituído pelos músculos transversos do períneo e sua fáscia superior e inferior. 47, 54 A função principal do diafragma pélvico é dar suporte às vísceras pélvicas, e a do urogenital é fixar o centro tendíneo do períneo Períneo A região compreendida como períneo tem formato de losango e forma dois triângulos, denominados urogenital, que se localiza anteriormente, e o anal, que se localiza posteriormente (Figura 6).

24 23 Figura 6- Triângulos perineiais Fonte: Adaptado de Moore e Dalley 55 O triângulo anal é composto pelo músculo esfíncter anal interno e externo; já o urogenital é dividido em superficial e profundo, composto superficialmente pelas glândulas vestibulares maiores, bulbo vestibular e os músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso e transverso superficial do períneo. Profundamente, abriga a uretra e a vagina em sua porção inferior. 56 Os músculos bulbocavernoso, transverso perineal e esfíncter anal externo formam, em conjunto, o corpo perineal, 57, 58 o qual se posiciona na porção medial do períneo e pode ser considerado como centro de gravidade do períneo Suprimento nervoso do assoalho pélvico O AP é suprido por inervação simpática, parassimpática e somática. 59 As fibras simpáticas pré-ganglionares originam-se do último gânglio torácico que se une ao plexo aórtico e forma o plexo hipogástrico superior, também chamado de nervo pré-sacral. Fornece ramos para os plexos uterino e ovariano e divide-se em direito e esquerdo. 47 As fibras parassimpáticas pré-ganglionárias originam-se dos ramos dos nervos sacrais e formam o plexo hipogástrico inferior. Este, por sua vez, dá origem a três novos plexos: o retal médio, o vesical e o uretrovaginal. 47

25 24 A inervação somática é originada do núcleo de Onuf, que se localiza no cordão espinhal sacral (S2-S4) e trafega no nervo pudendo. Esses neurônios motores do núcleo de Onuf suprem a musculatura estriada de controle voluntário Neurofisiologia da micção O Trato Urinário Inferior (TUI) é inervado pelo sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático) e sistema nervoso somático (voluntário). A neurofisiologia da micção acontece pela coordenação sincrônica do sistema nervoso autônomo e voluntário, que permite as fases de enchimento e esvaziamento vesical, que são dadas pela ativação ou inibição do Centro Pontino da Micção (CPM), que se localiza na substância pontino-mesencefálica. Durante a fase de enchimento vesical, há a atuação do sistema nervoso simpático, o que resulta em aumento do tônus e da pressão de fechamento uretral, via pudendo, e diminuição do tônus muscular vesical, através do nervo hipogástrico (plexo superior). 46,61 Durante esta fase, ocorre a inibição do reflexo da micção. Ao atingir um determinado volume vesical, os receptores de estiramento enviam a informação para o encéfalo, que ativa o reflexo da micção, no momento e local em que for considerado adequado. 46 A fase de esvaziamento vesical é dada pela atuação do sistema nervoso parassimpático, que promove contração vesical efetiva, através do nervo pélvico. A ativação do sistema somático relaxa a musculatura estriada uretral, o que permite o 46, 61 processo de micção. 2.4 Mecanismo da continência urinária Peter Petros e Ulmster 62 criaram a teoria integral da continência, que consiste em explicar a fisiopatologia dos sintomas das disfunções urinárias, os quais são considerados frutos de um processo fisiopatológico comum, advindos de alterações teciduais dos elementos de suporte, dos ligamentos e dos MAP s. As principais estruturas envolvidas na teoria integral da continência são os ligamentos pubouretrais, uretropélvicos e uterossacros e o diafragma pélvico. 47

26 25 A zona de elasticidade crítica é considerada entre os ligamentos pubouretrais e o colo vesical, pois a dinâmica desta região atua no mecanismo de continência e micção. 47 A teoria integral da continência propõe uma nova classificação para IU na mulher, com fundamentos em três zonas de disfunção: anterior, média e posterior, de acordo com o local do defeito 47 (Figura 7). Figura 7- Zonas de disfunções Fonte: Palma 47 Também classifica a IU baseada em seis defeitos: o de suporte suburetral (hammock), a síndrome da vagina fixa (tethered vagina syndrome), distensão dos ligamentos pubouretrais, distensão dos ligamentos uterosacros e do suporte do ápice vaginal, lesões da inserção vaginal dos músculos pubococcígeos, lesões dos músculos estriados do AP, divididos em traumatismo do esfíncter externo do ânus, e 47, 62 distensão, paralisia ou ruptura das inserções do platô elevador do ânus. 2.5 Incontinência Urinária

27 26 A IUE é a queixa de qualquer perda involuntária de urina, durante esforços, exercícios, espirros ou tosses. Neste caso, a pressão intra-abdominal excede a pressão de fechamento uretral durante a fase de enchimento vesical, ou seja, na ausência de contração do detrusor. 1 A queixa de perda involuntária de urina durante ou imediatamente após uma urgência miccional é denominada IUU ou urge-incontinência. Esta, por sua vez, pode acontecer devido à hiperatividade detrusora, ou também por relaxamento da uretra, na ausência da hiperatividade do detrusor ou aumento da pressão intraabdominal. 1 A IUM é caracterizada por perdas involuntárias de urina aos esforços, exercícios, tosses, ou espirros, juntamente com queixas de perdas involuntárias após e/ou acompanhadas de urgência miccional Fatores de riscos para incontinência urinária A literatura aponta que os principais fatores de risco para IU são idade, raça/etnia, gestação, tipo de parto, obesidade e sedentarismo, Diabetes Mellitus (DM), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Infecção do Trato Urinário (ITU), dieta 63, 64, 10 alimentar, constipação intestinal e cirurgias ginecológicas prévias. Idade Pode-se dizer que a IU aumenta linearmente com o avanço da idade, devido ao envelhecimento natural das fibras musculares do AP, o que leva a uma hipotrofia e substituição por adipócitos ou células de tecido conjuntivo. Isso provoca uma diminuição da capacidade muscular do AP e ocasiona prejuízos para o processo de continência. 10 Um estudo realizado com cadáveres femininos concluiu que há diminuição do número e da densidade das fibras da musculatura lisa e estriada da uretra advinda do avanço da idade. 65 Obesidade e sedentarismo

28 27 Estudos epidemiológicos descrevem a forte relação do Índice de Massa Corpórea (IMC) elevado com a prevalência de IU, 4,12 o que demonstra que os indivíduos que apresentam um aumento do IMC têm 5% a mais de chance de desenvolver a IU 66. A IU também é relacionada a aspectos de atitudes, tais como a inatividade física e sedentarismo. 4 Raça Estudos trazem maior prevalência de IU em mulheres brancas, quando comparadas a mulheres negras. 67 Acredita-se que as mulheres negras sejam menos propensas ao desenvolvimento de IU, por serem protegidas geneticamente, uma vez que apresentam músculos elevadores do ânus mais fortes e maiores. 67 Outro estudo menciona que as mulheres não brancas têm menor chance de relatar qualquer tipo de IU. 66 Gestação e paridade A multiparidade e o parto vaginal são apontados como fatores de risco relacionados a antecedentes obstétricos. 68, 69 Estudos constatam que o parto vaginal assistido por fórceps pode ser um agravante adicional para o desenvolvimento da IU no pós-parto. 70 Além disso, o peso elevado do recém-nascido, com pelo menos 4000 gramas, é um fator de predisposição para qualquer tipo de IU. 69,71 Cirurgias ginecológicas Alguns estudos constatam a relação entre a realização prévia de cirurgia ginecológica e IU, principalmente entre mulheres que são submetidas à 12, 67, 68 histerectomia, com maior propensão a desenvolver IU no futuro. Deficiência hormonal e menopausa A deficiência hormonal proveniente do climatério e da menopausa nas mulheres é um fator de risco considerável. A deficiência estrogênica afeta diretamente a funcionalidade do TUI, já que esta região é rica em receptores de

29 28 estrogênio. Quando estimulados, aumentam a coaptação da mucosa uretral, a pressão uretral e favorecem o processo de continência urinária 72, 73, além de causarem diminuição da vascularização periuretral, atrofia muscular, ligamentar e da submucosa. 74 Constipação A constipação pode ser um fator desencadeante para a ocorrência de IU. Lesões do AP podem ocorrer devido à força excessiva realizada para eliminar as fezes, o que pode ocasionar isquemia muscular, distensão e traumatismo e propiciar a IU. 75, 76 Além disso, 10% dos quadros de IU atendidos em clínicas geriátricas são causados pela presença de fezes impactadas na ampola retal. 12 Alimentação Alguns alimentos, dentre eles cafeínados, chocolates, refrigerantes e álcool, irritam a bexiga, causam instabilidade do músculo detrusor, aumento do volume 75, 77, 78 urinário, devido à ação diurética, e podem agravar a IU. Tabagismo Os componentes do tabaco (monóxido de carbono e nicotina) causam deficiência no estrógeno, fator prejudicial para a continência urinária. Assim, as mulheres fumantes apresentam a menopausa aproximadamente um ano e meio mais cedo que as mulheres não fumantes. 79 A tosse crônica, frequentemente apresentada pelas fumantes, danifica os componentes esfincterianos uretrais e 80, 81 aumenta a pressão vesical, com consequente aparição de IU. Doenças associadas Estudos epidemiológicos observam o aumento de risco de IU entre mulheres com DM quando comparadas às mulheres com níveis normais de glicose Alguns autores constataram que o Diabetes Mellitus tipo 2 promove a diminuição da quantidade de mitocôndrias no músculo, fator que prejudica suas características

30 29 mecânicas, aumenta a vulnerabilidade de AP e, consequentemente, provoca a IU. 85, 86 A Hipertensão Arterial Sistêmica também pode provocar a IU na mulher idosa. Isso ocorre em grande parte pelo consumo de medicamentos hipotensivos, que apresentam efeitos diuréticos e agrava a IU. Tais drogas podem gerar a tosse crônica que danifica o AP e prejudica a continência urinária. 87 Estudos revelam a associação da Infecção do Trato Urinário e IU. Acredita-se que um, em cada quatro indivíduos incontinentes, também apresenta ITU. Cerca de 50% destes sofrem de episódios anteriores de ITU Qualidade de vida O Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (Grupo WHOQOL) define qualidade de vida como a percepção do indivíduo acerca da sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. 89 De acordo com Subak et al. 24, além dos custos econômicos altos, a IU atinge uma ampla esfera que envolve a QV, limita a autonomia e reduz a autoestima. Entre 15% a 30% dos casos, a IU afeta a vida social, ocupacional, doméstica, física e 28, 90 sexual das mulheres de todas as idades. Contudo, os efeitos psicossociais podem ser mais devastadores que as consequências sobre a saúde física, pois as mulheres incontinentes tornam-se isoladas, deprimidas e não se sentem confortáveis para abordar o problema. 91 A ICS recomenda, desde 1997, que medidas de QV sejam incluídas em todas 92, 97 as pesquisas clínicas sobre IU.

31 30 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Caracterizar o perfil clínico-epidemiológico e a QV de mulheres idosas com IU em um ambulatório de geriatria de um hospital universitário. 3.2 Objetivos específicos Determinar a prevalência da IU em mulheres idosas; Analisar a prevalência do tipo de IU das participantes; Analisar os fatores associados à IU das participantes; e Analisar a Qualidade de Vida das idosas incontinentes.

32 31 4 MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 Local do estudo e participantes O estudo foi realizado no Ambulatório de Geriatria da Faculdade de Medicina de Marília (Famema), Marília/SP. As mulheres que atenderam ao critério de inclusão foram convidadas pessoalmente para serem informadas sobre o objetivo e procedimentos da pesquisa, assim como para avaliar seu interesse em participar do estudo. As que concordaram em participar do estudo foram entrevistadas no setor de geriatria após assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A). 4.2 Desenho do estudo e tamanho amostral É um estudo epidemiológico transversal de caráter descritivo, do tipo exploratório, com início após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), CAAE nº Os dados foram coletados com base em dois questionários de qualidade de vida, validados e traduzidos, e um inquérito estruturado. Foram abordadas todas as mulheres com idade igual ou superior a 60 anos, atendidas no Ambulatório de Geriatria da Faculdade de Medicina de Marília- Famema, por um período de 12 meses. O cálculo para obtenção do tamanho da amostra é indispensável para qualquer projeto de pesquisa clínica. O principal objetivo é definir o número de indivíduos a serem estudados na pesquisa e se faz necessário que se estude a quantidade ideal de indivíduos para se obter uma conclusão confiável da pesquisa, bem como atender aos problemas éticos e logísticos. Neste caso, por se considerar que no ambulatório de geriatria, de acordo com o núcleo de inovação tecnológica da Famema, foram atendidas 671 diferentes idosas nos últimos 5 anos, portanto, uma média de 134 idosas anualmente, e, com base na prevalência de IU na população brasileira, que se situa em torno de 20%, 93 foi aplicada a fórmula a seguir, 94 que resultou em um valor de 87 mulheres a serem entrevistadas. n= N.Z².p(1-p) / (N-1).d²+Z².p(1-p), onde:

33 32 n= tamanho da amostra (87) N= o tamanho da população idosa atendida (134) Z= o valor de tabela de distribuição normal (1,96 para uma confiabilidade de 95%) p= a proporção esperada na população (aproximadamente 20% de mulheres idosas incontinentes de acordo com estudo prévio) 93 d= a semi-amplitude do intervalo de confiança de 5% 4.3 Critérios de inclusão e exclusão do estudo Critérios de inclusão - Ser mulher e ter idade igual ou superior a 60 anos; e - Estar em condições cognitivas para responder aos questionários e ao inquérito estruturado. Critérios de exclusão - Idade inferior a 60 anos; - Desistir da coleta de dados da pesquisa; - Não estar em condições cognitivas para responder os questionários. 4.4 Coleta de dados As idosas foram classificadas em continentes ou incontinentes, por meio da questão proposta no estudo de Huang et al.: 95 "Durante o último ano, você perdeu urina (sem querer, na calcinha) pelo menos uma vez no mês?". Quando a resposta foi positiva, caracterizou-se a presença de IU; quando foi negativa, ausência de IU. Para as idosas incontinentes foram aplicados o inquérito estruturado e os questionários de QV. Os questionários de QV foram originalmente padronizados para serem autoaplicados. Porém, devido ao baixo ou a nenhum nível de escolaridade de grande parte das participantes, optou-se pela aplicação em forma de entrevista, realizada pela pesquisadora principal frente à idosa.

34 33 Para coleta de dados, a pesquisadora realizou o contato individualmente com as idosas, enquanto aguardavam na fila de espera para o atendimento médico Inquérito estruturado No instrumento constaram as características sócio-demográficas das idosas (idade, cor/raça, escolaridade e estado conjugal), informações clínicoantropométricas (peso, altura, IMC), histórico obstétrico (número de gestações, tipos de partos já realizados, episiotomia e fórceps), histórico clínico-cirúrgico (doenças como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, cirurgias pélvicas prévias, uso regular de medicações, infecções no trato urinário (ITU) recorrente e constipação intestinal), informações sobre estilo de vida (etilismo, tabagismo, prática de atividade física e hábitos diários de ingestão de café, refrigerante e chocolate) e conhecimento sobre IU (significado, tratamento fisioterapêutico e relato ao médico) (APÊNDICE B) Questionários Foram aplicados dois questionários de qualidade de vida, que levaram em consideração a IU. A ICS recomenda somente o uso de questionários validados em pesquisas epidemiológicas 96 e, por este motivo, foram utilizados o King s Health Questionnaire (KHQ) (ANEXO A) e o International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) (ANEXO B). O Questionário de Qualidade de Vida King s Health Questionnaire (KHQ), validado e traduzido, 96 é composto por 21 questões divididas em oito domínios: percepção geral de saúde (um item), impacto da incontinência urinária (um item), limitações de atividades diárias (dois itens), limitações físicas (dois itens), limitações sociais (dois itens), relacionamento pessoal (três itens), emoções (três itens), sono/disposição (dois itens). Também contém duas escalas independentes, que avaliam a gravidade da IU (medidas de gravidade) e a presença e intensidade dos sintomas do trato urinário inferior (escala de sintomas urinários). Estas escalas são graduadas em quatro opções de respostas ( nem um pouco =1, um pouco =2, moderadamente =3 e muito =4 ou nunca =0, às vezes =1, frequentemente =2 e o tempo todo =3), exceção feita ao domínio percepção geral de saúde com cinco

35 34 opções de respostas ( muito boa =1, boa =2, regular =3, ruim =4, muito ruim =5) e ao domínio relações pessoais ( não aplicável =0, nem um pouco =1, um pouco =2, moderadamente =3 e muito =4). O KHQ é pontuado em cada um de seus domínios e não há escore geral. A pontuação varia de 0 a 100 e quanto maior, pior é a qualidade de vida relacionada àquele domínio. 96 Em seguida, foi aplicado o questionário ICIQ-SF, validado e traduzido. 97 É um questionário específico para avaliação da QV em mulheres incontinentes. O ICIQ-SF é composto por seis questões. As duas primeiras são referentes à idade e ao gênero. A terceira analisa a frequência de perda urinária, que varia entre nunca (zero ponto) e o tempo todo (cinco pontos). A quarta avalia a quantidade em que a mulher pensa que perde urina, com variação entre nenhuma vez (zero ponto) e uma grande quantidade (seis pontos). A quinta considera o quanto a perda urinária interfere diretamente na qualidade de vida. Nesta questão, as mulheres devem responder entre zero e dez pontos, em que zero significa que não interfere na vida diária e dez, que interfere muito. Por fim, na sexta, a mulher deve identificar em quais momentos ela tem perda urinária. Os momentos são: nunca apresentou perda urinária, perde antes de chegar ao banheiro, quando tosse ou espirra, quando está dormindo, quando está realizando atividades físicas, quando terminou de urinar e está se vestindo, quando tem perda de urina sem razão óbvia e quando perde urina o tempo todo. Baseado nos momentos de perdas urinárias assinalados na última questão do questionário ICIQ-SF, classificou-se o tipo de IU de cada participante. Seguindo a classificação definida pela ICS, constatou-se IUE nas alternativas: Perco quando tusso ou espirro e Perco quando estou fazendo atividades físicas, IUU na alternativa: Perco antes de chegar ao banheiro e IUM quando assinaladas estas opções de alternativas em conjunto. A soma das questões três, quatro e cinco determinam o escore do ICIQ-SF entre 0 e 21 pontos. A classificação do escore determina o grau leve (1-5 pontos), moderado (6-12 pontos), grave (13-18 pontos) e muito grave (19-21 pontos) Análise estatística

36 35 A análise estatística foi feita por meio da construção de planilha eletrônica no software aplicativo Microsoft Excel. Após a codificação das variáveis, realizou-se a análise exploratória dos dados, por meio do programa estatístico SPSS versão 24. Os dados quantitativos foram apresentados por meio de médias, medianas e desvios-padrão, e os dados qualitativos (variáveis categóricas), em números absolutos e percentagem do total. Foram aplicados testes estatísticos apropriados (teste T para igualdade das médias, para amostras independentes, no caso de variáveis contínuas e qui quadrado para variáveis categóricas), considerados significativos quando p< 0,05. Foram realizados testes de correlação de Spearman (em decorrência da distribuição não paramétrica) para algumas variáveis de interesse. Foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliação do tipo de distribuição das variáveis correlacionadas (curva de normalidade). Utilizaram-se tabelas e gráficos para apresentar os resultados.

37 36 5 RESULTADOS Foram inicialmente avaliadas 94 idosas, portanto um nº amostral um pouco acima do previamente calculado (87). Destas, 69 (73,4%) participantes apresentaram IU, aceitaram participar da pesquisa e responderam aos questionários. As participantes foram divididas por faixa etária: Grupo I (60 a 69 anos), Grupo II (70 a 79 anos), Grupo III (80 a 89 anos) e Grupo IV (acima de 90 anos). No grupo II registrou-se a maior concentração das idosas incontinentes, 43,4% das idosas. Os demais resultados foram: 33,3% no grupo I, 21,7% no grupo III e 1,4% no grupo IV. Quanto ao perfil sociodemográfico das participantes do estudo, verificou-se que a idade média das participantes foi de 73 ± 8,2 anos e mediana de 74, cuja idade mínima foi de 60 anos e a máxima de 95 anos. Notou-se também o IMC das participantes da pesquisa, que se mostrou com média de 26,2 ± 4,2 (sobrepeso). Entre as participantes, 2,8% estavam com baixo peso, 31,8% dentro do intervalo normal, 46,6% com sobrepeso, 13% com obesidade I e somente 5,7% obesidade III. 99 Em relação ao estado civil das pesquisadas, 45% eram casadas, 43% viúvas, 7% solteiras e 5% divorciadas. Os níveis de escolaridade das envolvidas na pesquisa concentraram-se no ensino fundamental incompleto (69%), ausência de instrução (24%) e somente uma participante apresentou ensino superior completo. No que diz respeito à etnia das entrevistadas, 53% eram brancas, 24% pardas, 18% negras e 2% amarelas. Quanto aos antecedentes obstétricos, observou-se que o número médio de gestações entre as participantes foi 4 ± 2,8 gestações. O Parto Vaginal Espontâneo (PVE) foi o tipo de parto mais comum entre elas, com o total de 88,6% dos partos. Em 85% dos partos vaginais, foi realizada a episiotomia e em apenas 7,5% necessitou-se de fórceps. No histórico de cirurgias abdominais, constatou-se que 50,7% das participantes já haviam realizado alguma cirurgia abdominal e, entre elas, 54,2% histerectomia. No que diz respeito às doenças associadas investigadas na pesquisa, 79,7% apresentaram Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), 31,8% Diabetes Mellitus (DM), 20,2% Infecção do Trato Urinário Inferior (ITUI) e somente 11,5% não apresentaram

38 37 as patologias mencionadas. Contudo, 92,7% das participantes faziam uso contínuo de medicamentos, na maioria anti-hipertensivos (92,1%). Com relação ao histórico de tabagismo e etilismo das participantes, verificouse que somente 7,2% fumam, 21,7% já fumaram no passado, 71% nunca fumaram e apenas 5,7% apresentam o hábito de ingerir bebida alcoólica socialmente. Quanto à atividade física, 84% das participantes não a praticam. Em relação à presença de constipação intestinal, o índice entre elas foi de 44,9%. No que diz respeito aos hábitos de ingestão de café, refrigerante e chocolate, as porcentagens encontradas foram: 82,6% ingerem café diariamente, 7,2% ingerem o refrigerante todos os dias e nenhuma participante tem o hábito de comer chocolate diariamente. Os dados coletados com base no inquérito estruturado podem ser melhor visualizados nas tabelas: variáveis de medidas antropométricas das participantes (tabela1), perfil sociodemográfico (tabela 2), antecedentes obstétricos, doenças prévias/associadas e estilo de vida (tabela 3). Tabela 1- Medidas antropométricas das participantes VARIÁVEIS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS IMC= Índice de Massa Corpórea Nº de entrevistadas (início) 94 Verificação de IU Nº de entrevistadas com IU 69 Questionários Sexo Feminino - MÉDIA DESVIO-PADRÃO Idade (anos) 73,0 8,2 Peso (Kg) 66,8 11,7 Altura (m) 1,5 0,06 IMC (Kg/m 2 ) 26,2 4,2 Tabela 2- Perfil Sociodemográfico das participantes VARIÁVEIS Nº % P Branca 37 53,6 COR/ RAÇA Parda 17 24,6 Negra 13 18,8 Amarela 2 2,8 Casada 31 45,0 ESTADO CIVIL Viúva 29 43,0 Solteira 5 7,0 Divorciada 4 5,0 Fundamental Incompleto 48 69,0 ESCOLARIDADE Sem Instrução 17 24,0 Ensino Médio 3 4,0 Ensino Superior 1 1,0 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001

39 38 Tabela 3- Antecedentes obstétricos, doenças prévias/associadas e estilo de vida HISTÓRICO GESTACIONAL DOENÇAS ASSOCIADAS ESTILO DE VIDA Nº % P Teve gestações 62 89,8 p<0,0001 PVE 53 76,8 p<0,0001 Cesáreas 22 31,8 p<0,0001 Episiotomia 45 85,0 p<0,0001 Fórceps 4 7,5 p<0,0001 HAS 55 79,7 p<0,0001 DM 22 31,8 p=0,003 ITU 14 20,2 p<0,0001 Tabagismo 5 7,2 p<0,0001 Etilismo 4 5,7 p<0,0001 Constipação Intestinal 31 44,9 p=0,39 Exercícios Físicos 11 15,9 p<0,0001 Café diariamente 57 82,6 p<0,0001 Refrigerante diariamente 5 7,2 p<0,0001 Chocolate diariamente 0 0,0 - PVE: Parto Vaginal Espontâneo, HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica, DM: Diabetes Mellitus, ITU: Infecção do Trato Urinário Quando questionadas sobre conhecimento e posicionamento frente à IU, foi observado que grande parte das pesquisadas não apresenta bons conhecimentos sobre a definição e tratamento de IU e, consequentemente, poucas participantes expuseram seu problema para o médico. Estas constatações podem ser melhor visualizadas na tabela 4. Tabela 4- Conhecimentos sobre IU abordados no inquérito estruturado VARIÁVEIS SIM NÃO P Conhecimento do significado do termo IU. 31% 69% p=0,001 Conhecimento da existência do tratamento fisioterapêutico para IU. 5% 95% p<0,0001 Procura de médicos/ exposição do problema. 31% 69% P=0,001 O tipo de IU mais comum entre as participantes da pesquisa foi a IUM (63,7%). No entanto, também se observaram a IUU (20,2%) e IUE (15,9%). O impacto da IU na qualidade de vida das voluntárias, dado fornecido pela média dos escores do questionário de qualidade de vida ICIQ-SF, foi de 13 ± 4,9, valor de escore classificado em grau grave.

40 39 Este escore foi obtido pela soma das questões que envolvem frequência de IU, quantidade de urina perdida e a percepção da voluntária frente ao impacto da IU em sua vida, conforme se visualiza na tabela 5. Tabela 5- Variáveis apresentadas pelo questionário ICIQ-SF DP: Desvio-padrão FREQUÊNCIA Nº % P Nunca vez por semana 20 28,9 2/3 vezes por semana 10 14,4 1 vez ao dia 7 10,1 p<0,0001 Diversas vezes ao dia 26 37,6 O tempo todo 6 8 QUANTIDADE PERDIDA Nº % Nenhuma - - Pequena 40 57,9 Moderada 13 18,8 p<0,0001 Grande 16 23,1 QUANTO INTERFERE (0 a 10 pontos) Média: 6,8 DP: 3,4 As variáveis demonstradas na tabela 5 constatam que a maioria das participantes perdia uma pequena quantidade de urina diversas vezes ao dia. A média das notas dadas, de 0 a 10, sobre o incômodo na vida diária é de 6,8 ± 3,4. A prevalência de IU em cada um dos momentos abordados no questionário ICIQ-SF é mostrada na tabela 6. Tabela 6- Momentos em que ocorre IU, segundo o questionário de qualidade de vida ICIQ-SF VARIÁVEIS Nº % P Nunca Perco antes de chegar ao banheiro p<0,0001 Perco quando tusso ou espirro 54 78,2 p<0,0001 Perco quando estou dormindo 20 28,9 p<0,0001 Perco quando estou fazendo atividades físicas 27 39,1 P=0,071 Perco quando terminei de urinar e estou me vestindo 26 37,6 P=0,041 Perco sem razão óbvia 11 15,9 p<0,0001 Perco o tempo todo 7 10,1 p<0,0001

41 40 As médias e desvios-padrão das pontuações dos domínios avaliados pelo questionário de qualidade de vida KHQ, também aplicado nas participantes da pesquisa, podem ser observados na tabela 7, a qual aborda dados referentes à percepção da saúde, ao impacto da IU, à limitação nas atividades de vida diárias (AVDs), às limitações físicas, às limitações sociais, às emoções, ao sono/energia e às medidas de gravidade. O domínio que mais se mostrou afetado foi o Impacto da IU sobre a vida diária, pois a maioria das idosas (85,5%) relatou algum grau de incômodo (pouco, mais ou menos ou muito). O domínio que aborda as relações pessoais não foi contemplado na tabela devido ao escore de 30 participantes ser considerado Não se aplica e somente o escore de 4 participantes ter tido valor superior a 0. Fato talvez explicado pelas porcentagens de viúvas, solteiras e divorciadas entre as participantes, além da possível abstinência sexual entre as casadas com mais idade, visto que as perguntas deste item foram: Seu problema de bexiga atrapalha sua vida sexual?, Seu problema de bexiga atrapalha sua vida com o companheiro?, e Seu problema de bexiga atrapalha seus familiares?. Tabela 7- Escore dos domínios do questionário de qualidade de vida KHQ VARIÁVEIS Média ± Desvio-padrão Percepção Geral da Saúde 53,6 ± 21,5 Impacto da Incontinência 63,2 ± 36,6 Limitações nas Atividades Diárias 31,6 ± 35,1 Limitações Físicas 27,0± 35,0 Limitações Sociais 14,7 ± 22,9 Relações Pessoais _ Emoções 29,3 ± 33,9 Sono e disposição 23,9 ± 30,4 Medidas de Gravidade 44,0 ± 22,6 Quanto às queixas do Trato Urinário Inferior (TUI), pode-se observar, na tabela 8, que a prevalência de respostas voltadas para o incômodo máximo é para a IUE, frequência de IU, bexiga hiperativa, noctúria e urgência, respectivamente.

42 41 Tabela 8 - Queixas do trato urinário inferior entre as incontinentes analisadas pelo KHQ VARIÁVEIS Nº (%) Um pouco Mais ou menos Muito Não afeta FREQUÊNCIA 20 (28,9) 10 (14,4) 31 (44,9) 8 (11,5) NOCTÚRIA 16 (23,1) 9 (13,0) 23 (33,3) 21 (30,4) URGÊNCIA 14 (20,2) 13 (18,8) 22 (31,8) 20 (28,9) BEXIGA HIPERATIVA 12 (17,3) 11 (15,9) 26 (37,6) 20 (28,9) IUE 10 (14,4) 10 (14,4) 32 (46,3) 17 (24,6) ENURESE 3 (4,3) 2 (2,8) 17 (24,6) 47 (68,1) IU SEXUAL 1 (1,4) 2 (2,8) 2 (2,8) 64 (92,7) INFECÇÃO 8 (11,5) 5 (7,2) 7 (10,1) 49 (71,0) DOR BEXIGA 10 (14,4) 6 (8,6) 8 (11,5) 45 (65,2) OUTROS 3 (4,3) 2 (2,8) 6 (8,6) 58 (84,0) Na tabela 9, podem-se visualizar, de forma detalhada, as características dos antecedentes obstétricos das idosas analisadas. Tabela 9 - Características dos antecedentes obstétricos das idosas analisadas VARIÁVEIS Nº DE GESTAÇÕES Nº DE PVE Nº DE CESARIANAS ESTATÍSTICA Média 4,2 95% ICM Limite inferior 3,5 Limite superior 4,0 Mediana 4,0 Desvio-padrão 2,8 Mínimo 0,0 Máximo 12,0 Média 3,5 95% ICM Limite inferior 2,8 Limite superior 4,1 Mediana 3,0 Desvio-padrão 2,7 Mínimo 0,0 Máximo 12,0 Média 0,4 95% ICM Limite inferior 0,2 Limite superior 0,6 Mediana 0,0 Desvio-padrão 0,7 Mínimo 0,0 Máximo 3,0 ICM= Intervalo de Confiança para Média, PVE= Parto Vaginal Espontâneo

43 42 Na tabela 10, podem-se verificar as comparações das médias dos escores do ICIQ-SF com a existência ou não de gestação, PVE e prática de atividade física. Nenhuma das comparações demonstrou diferenças estatisticamente significativas. Tabela 10 Comparações das médias pelo teste T dos escores do ICIQ-SF com a existência ou não de gestação, PVE e prática de atividade física Variáveis analisadas N Média Escore ICIQ-SF Desvio-padrão Não gestação 7 13,7 6,7 Sim gestação 62 12,9 4,8 PVE 1, ,1 4,9 PVE < 1, ,5 5,0 Não atividade física 58 13,3 4,9 Sim atividade física 11 11,0 4,7 Significância (P) 0,68* 0,65* 0,15* *valor de p 0,05 (sem significância estatística) Foi realizado o teste de Spearman para se verificar a existência de correlação entre as variáveis nº de gestações, nº de PVE, nº de cesáreas versus escore do questionário ICIQ-SF. Constatou-se fraca correlação e ausência de significância estatística (Tabela 11). Tabela 11- Teste de correlação de Spearman, o qual analisa o nº de gestações, nº de PVE e nº de cesarianas com os escores do ICIQ-SF Variáveis analisadas Valor do teste P Nº de gestações/ ICIQ-SF 0,04 0,73* Nº de PVE/ ICIQ-SF 0,05 0,65* Nº de cesáreas/ ICIQ-SF 0,04 0,72* *valor de p 0,05 (sem significância estatística)

44 43 6 DISCUSSÃO O presente estudo revelou uma alta prevalência de IU (73,4%) entre as idosas atendidas no Ambulatório de Geriatria da Faculdade de Medicina de Marília-SP. Valor este que se apresenta muito semelhante ao do estudo de Silva e D Elboux 14 (72%) e expressivamente superior aos demais estudos com os maiores valores achados na literatura, efetuados com amostra brasileira idosa. 15,100 Os autores mencionados realizaram sua pesquisa em Campinas-SP, com amostra total de 100 idosos, 74 mulheres e 26 homens, e constataram uma prevalência de 72% de IU entre as idosas do estudo. A coleta de dados ocorreu em um ambulatório de geriatria universitário, como no presente estudo. Virtuoso et al 15 desenvolveram sua pesquisa em Florianópolis-SC, com amostra total de 209 idosas que frequentavam um grupo de convivência. A prevalência de IU observada por eles foi de 56%. Porém, Reigota et al 101 desenvolveram seu estudo com 622 mulheres mais jovens (50 anos ou mais), na cidade de Campinas-SP. Verificaram que a IU predominou em 52,3% dessas mulheres. Já o estudo de Faria et al, 100 em Niterói- RJ, com amostra total de 71 idosas atendidas em uma UBS, confirmou uma prevalência de 42% entre elas. Contudo, internacionalmente a prevalência de IU é menor. Cerruto et al 102 desenvolveram um estudo de revisão sistemática com artigos realizados na Europa em 2010 e constataram uma prevalência de IU feminina (idosas e não idosas), que variou de 14,1% a 68,8%, cujos maiores valores acompanharam as maiores idades. Outra pesquisa, feita no Japão, verificou 34,2% de IU entre a população feminina idosa. 103 Aslan et al 104 realizaram um estudo em Istambul, na Turquia, com amostra idosa e contataram uma prevalência de 43%. O tipo de IU mais ocorrente entre as participantes da pesquisa, segundo o questionário ICIQ-SF, foi a IUM (63%), seguida da IUU (20%) e IUE (15%). Outras pesquisas realizadas com amostra brasileira idosa encontraram dados semelhantes ao deste estudo, em relação à sequência de prevalência dos tipos de IU. 101,105 Já Carvalho et al, 106 Knorst et al 107 e Lopes e Higa 32 averiguaram que a IUE é o segundo tipo mais prevalente, seguido da IUU, o que diverge do presente estudo. Quanto à idade das participantes, estimou-se uma média de 73 ± 8,2 anos. A literatura considera que a IU aumenta linearmente com o avanço da idade, devido ao

45 44 envelhecimento natural das fibras musculares do AP, o que leva à hipotrofia e à substituição por adipócitos ou células de tecido conjuntivo. Tal fato provoca uma diminuição da capacidade muscular do AP, o que acarreta prejuízo para o processo de continência. 10 Um estudo realizado com cadáveres femininos concluiu que há diminuição do número e da densidade das fibras da musculatura lisa e estriada da uretra advinda do avanço da idade. 65 A literatura aponta que a prevalência da IU varia de acordo com o grupo étnicoracial. As mulheres brancas são as que apresentam maior prevalência, independente da faixa etária estudada. 66,108 Este fato corrobora o presente estudo, no qual foi observada prevalência elevada maior de IU nas mulheres brancas (53%), quando comparadas às outras etnias presentes no estudo: 24% nas pardas, 18% nas negras e somente 2% nas amarelas. Acredita-se que as mulheres negras sejam menos propensas ao desenvolvimento de IU por serem protegidas geneticamente, uma vez que apresentam músculos elevadores do ânus mais fortes e maiores. 67 O baixo nível de escolaridade, na amostra investigada, é similar ao de outros estudos que envolvem população brasileira. 14,15,106,109 Fato este que alerta os profissionais da saúde sobre a importância de abordarem, de maneira adequada, as idosas incontinentes, para que haja compreensão das informações acerca dos sintomas e possíveis tratamentos da IU. Sabe-se que a terapia comportamental faz parte do tratamento fisioterapêutico para IU, 1 principalmente para os tipos de IUM e IUU, e depende da compreensão das pacientes para que seja efetivo tal tratamento. O presente estudo constatou um IMC médio de 26,2 ± 4,2, o que indica sobrepeso da população estudada. 99 Estudos epidemiológicos apontam a associação do Índice de Massa Corpórea (IMC) elevado com a prevalência de IU, 4,12,68,106 o que demonstra que os indivíduos que apresentam um aumento do IMC têm 5% a mais de chance de desenvolver a IU. 66 Leirós, Romo e Garcia 4 afirmam que a IU também é relacionada a aspectos de atitudes, tais como a inatividade física e sedentarismo. No presente estudo, registrou-se que 84% das idosas incontinentes não praticavam atividade física. Apesar de não se encontrar significância estatística (p=0,15) entre as comparações dos escores do ICIQ-SF e prática de atividade fisica, foi observada uma tendência de melhor qualidade de vida entre as idosas que a praticam. Higa, Lopes e Reis 75 identificaram, em seu estudo, a associação da HAS e constipação com os sintomas de perdas urinárias. No presente estudo, foi verificado

46 45 que grande parte das idosas incontinentes apresentavam HAS (79,9%) e a constipação crônica se fez presente em 44,9% das participantes. Quanto aos hábitos alimentares, 82,6% das idosas do estudo ingeriam café diariamente. Um estudo de revisão sistemática 75 constatou a ingestão de cafeína como um dos fatores de riscos para IU. Arya, Myers e Jackson 77 afirmam, em seu estudo, que a ingestão de cafeína em alta concentração pode gerar a IU, por instabilidade do músculo detrusor. Minassian et al 68, Komeilifar et al 69 e Gomes et al 12, observaram que a multiparidade e o parto vaginal são apontados como fatores de risco para o desenvolvimento de IU. No estudo de Santos e Santos 11, as mulheres com maior número de partos tiveram quase três vezes mais probabilidade de ter IU. No presente estudo, 89,8% das participantes já haviam passado por gestações, com o número médio de 4,2 ± 2,8 gestações. Também houve grande porcentagem de participantes que foram submetidas ao PVE (76,8%). Esses resultados destacam a importância do trabalho fisioterapêutico preventivo com gestantes que pretendem realizar partos vaginais espontâneos. Contudo, embora exista esta possibilidade de desenvolvimento de IU em virtude da multiparidade e o PVE, no presente estudo não foi encontrada correlação significativa entre os escores do ICIQ-SF e tais variáveis, o que indica indiferença no impacto da QV frente à multiparidade e ao PVE, entre as idosas participantes. Há evidências de que a realização de histerectomia está relacionada à ocorrência de IU no futuro. 12,68 Um estudo de revisão sistemática apontou que mulheres, que passaram por histerectomia, apresentam 60% de chance a mais de desenvolver a IU, na idade de 60 anos ou mais. Porém as probabilidades não foram aumentadas para as mulheres abaixo de 60 anos. 67 O presente estudo verificou que 27,5% das idosas incontinentes participantes foram submetidas à realização da histerectomia. No que diz respeito aos conhecimentos acerca da IU, o presente estudo constatou que grande parte das idosas não apresenta bons conhecimentos sobre a definição (31%) e a existência de tratamento fisioterapêutico para IU (5%). Em decorrência deste desconhecimento, poucas participantes (31%) expunham seu problema para o médico. Nesse sentido, Silva e Lopes 87 consideraram, em seu estudo, que grande parte dos sujeitos (45,7%) não conhecia formas de tratamento para IU, e mais da metade não buscou tratamento para o problema, fato também

47 46 apontado na presente pesquisa. Outro estudo 110 apontou que apenas 5,8% das mulheres com IU procuram atendimento médico. Minassian et al 68 evidenciaram que 77% dos pacientes, em seu estudo, não buscaram ajuda, embora a qualidade de vida tenha sido afetada. Em relação às características da IU verificadas por meio do ICIQ-SF, houve predomínio de perdas urinárias na frequência de diversas vezes ao dia (37,6%) e em uma pequena quantidade (57,9%), fato que corrobora o estudo de Silva e D Elboux, 14 que utilizaram o mesmo instrumento na população idosa. Quanto ao escore médio do ICIQ-SF, a amostra do presente estudo apresentou como 13 ± 4,9, valor de escore classificado em grau grave. O mesmo estudo citado anteriormente 14 constatou um escore médio bem parecido, 12,8, o que sugere impacto grave na qualidade de vida destas idosas incontinentes. Estes dados destacam a importância de uma abordagem precoce para IU, a qual visa à prevenção e à diminuição do impacto negativo na QV. Quanto aos momentos em que mais ocorrem as perdas urinárias, dados pelo questionário ICIQ-SF, observou-se uma concentração de respostas assinaladas para os momentos antes de chegar no banheiro (84%) e quando tusso ou espirro (78,2%), respectivamente. Fato observado também em outros estudos que utilizaram o mesmo instrumento de coleta. 14,109 O presente estudo constatou que os domínios mais afetados do KHQ entre as idosas incontinentes foram: Impacto da IU (com média de 63,2 ± 36,6), Percepção geral da saúde (53,6 ± 21,5) e Medidas de gravidade (44 ± 22,6), respectivamente. Este fato corrobora a literatura. Silva, Lopes 87 e Faria et al 100 constataram, em seus estudos, os mesmos domínios como os mais afetados entre os participantes. Porém, as ordens de maior impacto na QV diferem do presente estudo. Já os domínios menos afetados na pesquisa foram Relacionamento pessoal e Limitação social, de forma a corroborar a literatura. 87 O impacto na qualidade de vida também foi claramente demonstrado pelo KHQ. O domínio que mais se mostrou afetado foi o impacto da IU na vida diária, o que demonstra que a maioria das idosas (85,5%) relatou algum grau de incômodo (pouco, mais ou menos ou muito). No estudo de Faria et al, 100 as idosas foram avaliadas com o mesmo instrumento de coleta. Observou-se, também, que mais da metade das participantes (60%) se referiu ao fato de que a IU afetava negativamente sua vida diária.

48 47 7 CONCLUSÃO O estudo alcançou o objetivo de estimar a prevalência de incontinência urinária e o impacto por ela causado na qualidade de vida da população-alvo. Nele, destacaram-se uma alta prevalência de IU, sendo a IUM o tipo mais prevalente entre as idosas participantes, e um grave impacto na qualidade de vida destas, além da falta de conhecimentos sobre a definição de IU e da existência de medidas preventivas e terapêuticas viáveis para minimizar e/ou sanar os sintomas causados por ela. Com essas evidências, aponta-se a importância da implementação de medidas preventivas e terapêuticas nos serviços de saúde que atendem à população idosa feminina, por meio de orientações sobre a definição, sobre os sintomas de IU e sobre os agravos voltados à qualidade de vida quando não prevenidos e/ou tratados. Propõem-se explicitar as medidas de minimização da IUM, com prática de fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico e terapias comportamentais, visto que a fisioterapia é indicada pela ICS como terapia de primeira linha para IU, devido ao baixo custo, ao baixo risco e à eficácia comprovada. Sugere-se que o assunto seja cada vez mais explorado, com propostas e intervenções fisioterapêuticas, a fim de garantir melhor controle dos agravos da IU e melhoria da qualidade de vida das idosas incontinentes.

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58 57 APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Título: Prevalência de incontinência urinária em idosas e impacto na qualidade de vida. Pesquisador (a): Danielle Rodrigues Evangelista Estou sendo convidada a participar da pesquisa intitulada Prevalência de incontinência urinária em idosas e impacto na qualidade de vida, a ser realizada pela fisioterapeuta Danielle Rodrigues Evangelista, sob orientação do Profº Drº Zamir Calamita. Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, que será realizado com mulheres idosas, atendidas no Ambulatório de geriatria da Faculdade de Medicina de Marília- Famema, por um período de 12 meses. Para as quais serão aplicados dois questionários de qualidade de vida e um inquérito estruturado de informações pessoais, com finalidade de trazer subsídios para a melhoria do cuidado em saúde, com isso, autorizo que os dados coletados na entrevista, sejam utilizados e divulgados com finalidade de pesquisa. O tempo médio que será gasto na aplicação dos questionários será aproximadamente 10 minutos. Estou ciente que: I- A pesquisa tem como objetivo analisar a prevalência e qualidade de vida de mulheres idosas com incontinência urinária; II- Serei submetida a responder dois questionários que abordarão informações referentes à ocorrência de IU e seus tipos, a mensuração do incomodo por ela causado e a influência na qualidade de vida; III- Não haverá riscos de qualquer natureza; IV- Qualquer dúvida poderei entrar em contato com os responsáveis citados abaixo; V- Poderei desistir no momento que desejar, sem que isto acarrete qualquer penalidade, nem represálias de qualquer natureza; VI- Tenho a garantia de sigilo dos dados coletados e serão somente expostos com finalidade de pesquisa; VII- Minha identidade será preservada em toda e qualquer divulgação de resultados; VIII- A coleta de dados não acarretará custos, portanto, não haverá nenhuma forma de reembolso de dinheiro, já que com a participação na pesquisa não terei nenhum gasto; IX- Receberei uma copia do TCLE. Rubrica do Participante Pesquisa Rubrica do Pesquisador Principal Rubrica do Coordenador CEP

59 58 Eu, RG, fui devidamente esclarecida em relação ao projeto de pesquisa Prevalência de incontinência urinária em idosas e impacto na qualidade de vida e concordo em participar. Marília,... de... de 2016 Assinatura do Participante ou Responsável Legal Assinatura do Pesquisador Principal Danielle Rodrigues Evangelista RG: // CREFITO-3/ F (14) danievangelista243@hotmail.com

60 59 APÊNDICE B Inquérito Estruturado Nome: Cidade: Tel: Cel: 1. DADOS PESSOAIS E SOCIODEMOGRÁFICOS: Idade: Anos Peso: Kg Altura: cm IMC: Classificação Cor/Raça: Branca Negra Parda Amarela Estado civil: Solteira Casada Amasiada Divorciada Viúva Escolaridade: Sem instrução Ensino Fundamental Ensino médio Ensino Superior 2. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: Número de gestações: Número de partos: parto (s) Quantidade de Cesarianas e Vaginais: vaginal (is) parto (s) cesariana (as) Episiotomia: Sim Não; Fórceps: sim não; Tempo do último parto? Meses ou Anos. Cirurgias Abdominais: Salpingectomia (retirada da trompa) Ooferectomia (retirada de ovário) Laparotomia Curetagem outro tipo de cirurgia ginecológica Histerectomia (retirada do útero) 3. DOENÇAS PRÉVIAS E/OU ASSOCIADAS: Hipertensão Arterial anterior Diabetes M Infecções do trato urinário A Sra. está tomando algum remédio atualmente? 4. ESTILO DE VIDA: Sra. fuma atualmente, já fumou no passado ou nunca fumou? Fuma atualmente Fumou no passado Nunca fumou; A Sra bebe bebidas alcoólicas? Sim Não. Frequência? Você tem intestino preso (constipação= 3 evacuações/semana)? Sim Não; Você pratica exercícios físicos regularmente? Sim Não; frequência? Todos os dias 2 vezes/semana; Você tem hábito de beber café todos os dias? Sim Não; Você tem hábito de beber refrigerante todos os dias? Sim Não; Você tem hábito de comer chocolate todos os dias? Sim Não. 5. CONHECIMENTO SOBRE A IU: Você sabe o que significa o termo incontinência urinária? Sim Não ; Já ouviu falar de fisioterapia para incontinência urinaria? Sim Não ; Já conversou com seu médico a respeito disso? Sim Não.

61 60 ANEXO A King s Health Questionnaire

62 61 ANEXO B International Consultation on Incontinence Questionnaire- Short Form