XIII Jornada de Nutrição Parenteral e Enteral da SBNPE-RJ III Encontro Sudeste de Nutrição Clínica

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1 NESTA EDIÇÃO, ENCARTE ESPECIAL COM A PROGRAMAÇÃO CIENTÍFICA XIII Jornada de Nutrição Parenteral e Enteral da SBNPE-RJ III Encontro Sudeste de Nutrição Clínica 18 a 20 de outubro de 2012 Centro de Convenções SulAmérica, Rio de Janeiro editorial No terceiro boletim deste ano abordaremos a terapia nutricional domiciliar, que tem se tornado de grande importância atualmente. A indicação deste tipo de terapia tem aumentado nos últimos anos, principalmente devido ao aumento da prevalência de doenças crônicas na população, especialmente nos idosos, que têm experimentado um aumento na expectativa de vida. Esse aumento da população idosa tem ocorrido em todo o mundo, e esses idosos representam a maioria dos pacientes em nutrição enteral domiciliar. Destaca-se ainda a relevância que a equipe multiprofissional exerce no tratamento, sendo o atendimento nutricional de fundamental importância principalmente porque grande parcela da população atendida nesse serviço (cerca de 70%), utiliza o suporte nutricional como via de alimentação. O grupo do Hospital Federal Clementino Fraga Filho abordará a terapia nutricional na população pediátrica, e a Nutricionista Flávia Fonseca falará sobre a abordagem domiciliar dos pacientes adultos. Lembramos a todos que no período de 18 a 20 de outubro de realizará a XIII Jornada de Nutrição Parenteral e Enteral da SBNPE-RJ. Contamos com vocês. Dra. Gabriela Addor Vice presidente da SBNPE-RJ Terapia Nutricional Domiciliar (TND) pág.2 Assistência Domiciliar em Pediatria: Enfoque na Terapia Nutricional Enteral pág.6 Visite nosso site:

2 Terapia Nutricional Domiciliar (TND) Flávia Lopes Fonseca Mestre e Doutoranda em Ciências Médicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Pós-Graduada em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Santa Casa da Misericórdia do RJ; Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas; Coordenadora de Nutrição do Grupo Geriatrics Home Care Até então conhecido como Home Care do inglês, cuidados no lar, a Atenção Domiciliar (AD) nomenclatura correta segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), define tal modelo em saúde como termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio¹. Trata-se de um mercado novo repleto de tendências que o configura com forte potencial de expansão haja visto as mudanças sócio-demográficas que aumentaram a longevidade e mudaram o curso de muitas doenças crônicas; os avanços científicos que garantem o rápido diagnóstico; a garantia de segurança do tratamento no domicílio, a necessidade da des hospitalização em função da escassez dos leitos hospitalares e a profissionalização do segmento². A AD pode ser subdividida em: assistência e internação. Ambas desenvolvidas em domicílio a assistência compreende o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, já a internação, confere atividades caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada¹. Nesse contexto, ambas modalidades são capazes de permite que o paciente mantenha seu tratamento no domicílio com uma considerável redução dos custos e principalmente uma melhor qualidade de vida associada ao retorno do convívio familiar e social³. No entanto existem critérios a serem seguidos para a segurança da AD, a saber: estabilidade hemodinâmica; paciente e/ou cuidador com capacidade de entendimento quanto às instruções orientadas; condições básicas no ambiente domiciliar; e facilidade para intervenção, monitorização e acompanhamento do paciente em casa. A avaliação para a admissão da AD, bem como o acompanhamento de todo o processo deve ser realizado pela Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) da empresa ou instituição organizada para a promoção desse tipo de atenção à saúde e, deve ter como meta a avaliação do ser humano no seu contexto mais amplo 4. A Terapia Nutricional Domiciliar (TND) tem se tornado um cuidado de rotina no contexto da AD, cuja vigilância ativa compreende o sucesso para alcançar os objetivos de manutenção da assistência até então prestada no hospital³. A TND seja ela oral, enteral ou parenteral é ministrada aos pacientes candidatos de acordo com diretrizes estabelecidas de sociedades reconhecidas, como a brasileira (Diretrizes de Terapia Nutricional DITEN, da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral) 5, e quando indicada e aplicada de forma adequada promove bons indicadores nutricionais, redução dos riscos de complicações e redução das taxas de morbidade e mortalidade 6. Para a escolha de pacientes sob TND é levado em consideração alguns critérios quanto à condição de saúde do paciente bem como condições mínimas do domicilio (tabela 1) 5. Esses aspectos compreendem pontos importantes e são determinantes para o sucesso dessa terapia. Tabela 1: Critérios de seleção para aprovação da Terapia Nutricional Domiciliar 5. Paciente deve apresentar Domicílio deve oferecer Estabilidade hemodinâmica Cuidador responsável e capacitado Estabilidade metabólica Condições adequadas de higiene Desnutrição Área para manipulação adequada da dieta Doença inflamatória intestinal Área adequada para armazenar a dieta Neuropatias Água potável Queimadura Luz Disfagia Refrigeração adequada Quimioterapia Telefone Radioterapia Transporte quando necessário Fonte: Adaptado do DITEN, Considerando todo o escopo da AD que engloba a assistência humanizada e de qualidade, com segurança, a um menor custo e que valoriza e preserva a qualidade de vida, é mandatório o conhecimento sobre todo o planejamento nutricional domiciliar que inicia-se na alta hospitalar. No entanto, na prática, pacientes e familiares saem dos hospitais desprovidos de orientações dentre elas a cerca de sua nutrição. Estima-se que a falta de planejamento da alta hospitalar possa ser responsável por 25 a 50% de readmissão hospitalar e em 25% de aumento de custos 7. Acrescido a esse fato, pacientes em AD, especialmente aqueles em internação domiciliar podem encontrar-se já em desnutrição ou podem desenvolvê-la no domicílio 8. É conhecido há mais de 30 anos que a desnutrição acomete de 40 a 80% dos pacientes hospitalizados, repercutindo negativamente do ponto de vista clínico e econômico 9,10. Oferecer continuidade do tratamento nutricional de forma semelhante àquela empregada no hospital até que surjam novos comemorativos para instituir mudanças de conduta nutricional é parte da garantia do sucesso na ida para casa. Quanto a terapia nutricional enteral (TNE), a seleção do tipo de dieta enteral deve levar em consideração o estado nutricional atual enfatizando a história de perda de peso intra-hospitalar; a presença de alterações de digestão e absorção bem como o padrão de função intestinal; o tipo de acesso e dispositivo enteral; a presença de condições clínicas que demandam aporte nutricional diferenciado como por exemplo as úlceras de pressão, e por fim, mas não menos importante, as condições de entendimento da família sobre a terapia a ser continuada incluindo a indicação técnica e o custo, na presença ou não de uma operadora de saúde como fonte pagadora da AD. Em tratando-se de fonte pagadora, a manutenção de pacientes ocupando leitos hospitalares por período superior ao absolutamente necessário implica em despesas proporcionalmente maiores seja relacionado à despesas diretas (espaço físico, mão de obra hospitalar, ocupação indevida de equipamentos e utilitários básicos de alta tecnologia) ou indiretas como o maior risco de infecção, o aumento dos custos com medicação e exames e outras complicações clínicas que perpetuam a permanência hospitalar e geram gastos previsíveis no entanto não desejados 11. Nesse contexto, como despesa direta destaca-se a terapia nutrição enteral com dietas enterais em sistema aberto adequadas ao domicílio e que garantem toda a provisão da oferta nutricional adequada. A TND apresenta custo significativamente menor quando comparada à terapia nutricional hospitalar 12. Por outro lado o desenvolvimento ou agravamento da desnutrição com todo o seu cenário conhecido de impacto prognóstico negativo 13,14, classifica-se como uma despesa indireta. Sendo assim, cabe a monitorização desse paciente que inclui verificar a adequação das necessidades calóricas, protéicas e dos demais nutrientes, fazer o diagnóstico nutricional precoce, prevenir possíveis e potencias complicações, e despender criteriosa atenção no desmame para dieta artesanal quando indicado e na transição para dieta oral quando possível. Para isso, os processos devem ser padronizados, com revisão dinâmica e modificados conforme os indicadores de qualidade que devem incluir não apenas a reinternação hospitalar e a taxa de mortalidade, mas também a satisfação e qualidade de vida do paciente e sua família 15. O retorno para casa é um motivo de alegria mas também fonte de estresse e ansiedade, com adaptação à nova situação, ao impacto da doença crônica e ao receio de nova hospitalização. Portanto, os treinamentos devem ser constantes ainda no hospital e com orientações claras, objetivas e adequadas à escolaridade dos familiares 5. Em casa, o sucesso da TND depende da identificação do doente de risco, o estabelecimento do objetivo da conduta nutricional e suas metas, a interação com a EMAD, o grau de envolvimento do paciente / cuidador / família e o bom entendimento e aprovação da fonte pagadora. Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVI- SA). Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 11, de 26 de janeiro de Carmina Wanden-Berghea, Andreu Nolascoc, Mercè Planasa, Javier Sanz- Valeroa, Teresa Rodrígueza, Cristina Cuerdaa, Rocío Guardiolad e Isabel Castelló-Botiac. Health-related quality of life according to the main caregiver in patients with home nutritional support. Med Clin (Barc). 2008;131(8): Chicharro L, Planas M, Pérez-Portabella C, Vélez C y San José A. El soporte nutricional en el ámbito de la hospitalización a domicilio. Nutr Hosp. 2009; 24(1): Calixto-Lima L, Abrahão V, Auad GRV e col. Manual de Nutrição Parenteral. In: Nutrição Parenteral Domiciliar. Ed Rubio. 2010: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Terapia Nutricional Domiciliar. Projeto Diretrizes, 2011; volume IX, agosto: Moreira et al. Terapia de nutrição enteral domiciliar: principais implicações dessa modalidade terapêutica. Com. Ciências Saúde, 21(4): Marcantonio ER, McKean S, Goldfinger M, et al. Factors associated with unplanned hospitalreadmission aming patients 65 years of age and older in a Medicare managed care plan. Am J Med 1999 Jul; 107(1): Leydon N, Dahl W. Improving the nutritional status of elderly residents of longterm care homes. J Health Serv Res Policy 2008;13 (Suppl 1): Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: The Brazilian National Survey (IBRANUTRI): A study of 4000 patients. Nutrition 2001;17(7-8): Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003, 22(3): Krahn M. Principles of economic evaluation in surgery. Word J Surg 1999;23: Baxter YC, Dias MC, Maculevicius J, Ceccomello I, Cotteleng B, Waitzberg DL. Economic study in surgical patients of a new model of nutrition therapy integrating hospital and home vs the conventional hospital model. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005;29(Suppl 1):S National Alliance for Infusion Therapy and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Public Policy Committee and Board of Directors. Disease- -Related Malnutrition and Enteral Nutrition Therapy : A Significant Problem With a Cost-Effective solution. Nutr Clin Pract (5): Niamh R and Charles N. The cost associated with disease-related malnutrition in Ireland. Public Health Nutrition 2011: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition BoD. Home Care Standards. ASPEN. NCP 1999;14:

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4 Assistência Domiciliar em Pediatria: Enfoque na Terapia Nutricional Enteral Patricia de Carvalho Padilha Professor Assistente do Departamento de Nutrição e Dietética do Instituto de Nutrição Josué de Castro da UFRJ; Vice- coordenadora do Projeto de Extensão Visita domiciliar: Estratégia de acompanhamento das crianças e adolescentes e suas famílias atendidas no IPPMG/UFRJ ; Membro do Comitê da Infância e Adolescência da SBNPE-RJ Tania Vignuda de Souza Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Escola de Enfermagem Anna Nery da UFRJ; Coordenadora do Projeto de Extensão Visita domiciliar: Estratégia de acompanhamento das crianças e adolescentes e suas famílias atendidas no IPPMG/UFRJ Andréa Botelho Enfermeira. Chefe da Unidade de Pacientes Internos (UPI) do IPPMG; Membro da Equipe do Projeto de Extensão Visita domiciliar: Estratégia de acompanhamento das crianças e adolescentes e suas famílias atendidas no IPPMG/UFRJ Sibelle Buonora Médica. Chefe da UPI do IPPMG; Membro da Equipe do Projeto de Extensão Visita domiciliar: Estratégia de acompanhamento das crianças e adolescentes e suas famílias atendidas no IPPMG/UFRJ O perfil epidemiológico brasileiro gera um conjunto de necessidades e exigências aos serviços de saúde, entre as quais se observa uma demanda crescente por serviços de alta tecnologia e também a mobilização de profissionais especializados cada vez mais organizados e atuantes, sobretudo na área de saúde da criança. A consolidação do SUS exige a ampliação dos serviços de saúde e a reestruturação da prática assistencial focada na organização de serviços básicos de qualidade e eficientes, como a estruturação da assistência domiciliar (AD) e sua prática multiprofissional (Brasil, 2011). Certamente, a atenção integral à saúde da criança registrou grandes avanços, desde a década de 90, repercutindo na redução das taxas de morbimortalidade na infância. A redução da desnutrição infantil e dos óbitos por doenças infecciosas (diarréias, sífilis e rubéola congênita, tétano neonatal, HIV/AIDS, doenças respiratórias) com a demanda de ações intersetoriais e integradas, contribuiu para a melhoria deste cenário de morbimortalidade infantil em conjunto com o combate a pobreza extrema e a fome; melhoria das condições sanitárias, e o acesso aos serviços de saúde. Neste contexto, a possibilidade dos serviços de atenção básica e hospitalares indicarem a inserção de um paciente num Serviço de Atenção Domiciliar representa alguns desafios, como o entendimento de que alguns pacientes podem ser cuidados com qualidade e resolutividade no domicílio, conhecer os critérios que devem ser observados para que a AD seja indicada; e a definição da modalidade de AD na qual o paciente se insere (Brasil, 2011). Um dos importantes componentes da AD em pediatria é a terapia nutricional (TN), principalmente, a terapia nutricional enteral (TNE). Existem poucas evidências publicadas sobre TNE domiciliar em crianças. Zaban e Novaes (2011) analisaram o perfil dos pacientes pediátricos submetidos a TNE domiciliar no Distrito Federal, numa casuística de 184 crianças e adolescente com idade média de 2 anos. Nesta casuística, as doenças que levaram à TNE domiciliar foram os distúrbios digestivos (54,9%), doenças neuromusculares (21,2%), epidermólise bolhosa congênita (7,1%), malformações congênitas (5,0%), desordens cardíacas (4,3%), doenças malignas (0,5%) e causas diversas (7,0%). Os autores concluiram que a TNE domiciliar é necessária em condições pediátricas especiais, favorecendo a alta hospitalar precoce, reduzindo o risco de processos infecciosos, e estimulando o retorno das crianças a suas residências. Estudo realizado na Polônia, com dados da população pediátrica indicou que na maioria dos pacientes pediátricos em TNE domiciliar, a via de alimentação foi a gastrostomia (85,7%; Szlagatys-Sidorkiewicz et al., 2012). Zaban e Novaes (2011) observaram que a indicação da gastrostomia foi mais frequente entre crianças e adolescentes com doenças neuromusculares (47,8%). Certamente, uma criança com necessidade de TNE domiciliar, exigirá mudanças importantes na dinâmica familiar. Deste modo, na instituição da TNE domiciliar deve-se considerar não apenas os aspectos técnicos, mas também o seu impacto comportamental e psicológico nos cuidadores (Gómez-López et al., 2010). A abordagem à família, cuidador e paciente, deve ser sistemática, iniciando na admissão do paciente no serviço, e trabalhada até a alta para o domicílio. A equipe deve conhecer as limitações e potencialidades da família e cuidador, além dos recursos que a família possui, respeitando seus valores culturais, sociais e educacionais. O acompanhamento da TNE domiciliar não se limita somente a orientação quanto a oferta de alimentos, mas também ao acompanhamento e aconselhamento nutricional necessários, sendo que a complexidade do atendimento será determinada pela doença de base e condições clínicas da criança. Acredita-se que estudos, especialmente aqueles de base nacional, devem abordar a eficácia, segurança e tolerância da TNE por crianças. Deste modo, reforçar a importância de uma legislação nacional com foco na população pediátrica em TNE domiciliar, contribuiria para melhoria da assistência nutricional a esses pacientes. referências Szlagatys-Sidorkiewicz A, Popinska K, Toporowska-Kowalska E, Borkowska A, Sibilska M, Gebora-Kowalska B, et al. Home enteral nutrition in children 2010 nationwide survey of the polish society for clinical nutrition of children. Eur J Pediatr 2012; 171: Zaban ALR, Novaes MRCG. Home enteral nutrition in children: a one-year experience with 184 patients in Distrito Federal, Brazil. Experimental Biology and Medicine 2010; 235: Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília, XIII Jornada de Nutrição Parenteral e Enteral da SBNPE-RJ III Encontro Sudeste de Nutrição Clínica 18 a 20 de outubro de 2012 Centro de Convenções SulAmérica, Rio de Janeiro Tema central Nutrindo com evidência: melhorando resultados CONVIDADOS INTERNACIONAIS CONFIRMADOS LUIS NIN E WILLIAM MANZANARES Patrocinadores masteres Apoio Institucional Patrocinador bronze Secretaria Executiva Tel: (21) nutricao@nytyeventos.com.br Inscrições 6 7

5 Prezado sócio, Atualize seus dados cadastrais em nosso site. Assim, você garante o recebimento regular do Boletim e de nossos comunicados. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL - CAPÍTULO RIO DE JANEIRO Presidente: Carmen T. Cordier Leite Vice-Presidente: Gabriela Addor Secretário: Haroldo Falcão Ramos da Cunha Tesoureiro: Ricardo Schilling Rosenfeld BOLETIM SBNPE-RJ Programação visual: Mauro Corrêa Filho Editor Científico: Carmem Cordier Leite Comitê Científico Eduardo Rocha, Laura Velloso, Mônica Hissa e Pedro Portari Comitê de Nutrição Nara Lopes e Raila Emmel Comitê de Farmácia Mário Jorge Sobreira Comitê de Enfermagem Janaína de Medeiros Tavares e Karla Lopes Gomes Comitê de Divulgação Sofia Portugal Comitê de Valorização Profissional Armando Porto Carreiro Comitê de Pediatria Eneida Veiga e Patrícia Padilha Comitê de Fonoaudiologia Fátima Lago Endereço para correspondência: Rua Voluntários da Pátria, 450/sl Botafogo CEP: Rio de Janeiro - RJ