Prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva de um hospital do leste mineiro

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1 Prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva de um hospital do leste mineiro Wanderson Fagner Gomes 1 Juliana Carvalho Reis 2 RESUMO Atualmente é discutido em relação a pneumonia associada à ventilação mecânica em Unidades de Terapia Intensivas, sua ocorrência é presenciada em pacientes que fazem uso de ventilação artificial; estes quando submetidos à ventilação mecânica perdem seus mecanismos de defesa do trato respiratório inferior, o que os predispõem a esse tipo de infecção. Diante disso, o presente estudo teve como objetivo avaliar a prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica em uma Unidade de Terapia Intensiva Adulto. A pesquisa trata-se de um estudo epidemiológico descritivo, com corte transversal, de abordagem quali-quantitativa. A amostra foi composta por pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, e que receberam diagnóstico clínico e laboratorial, depois de serem submetidos a ventilação mecânica no período de março a agosto de Os dados foram coletados em prontuários e no banco de dados do Centro de Controle de Infecção do Hospital, para identificar o perfil clínico e epidemiológico, fatores de risco, diagnóstico médico e o tipo de germe identificado. A análise dos dados extraídos foi realizada de forma descritiva. Como resultado, foram avaliados 92 prontuários, destes, 19 (20,7%) dos indivíduos desenvolveram pneumonia associada à ventilação mecânica e os demais não desenvolveram. Foi possível concluir que a taxa de prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica nessa unidade foi de 20,7%. Palavras-chave: pneumonia, ventilação mecânica, terapia intensiva. 1 Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Hospitalar com ênfase em Terapia Intensiva Adulto e Neonatal pelo Centro Universitário de Caratinga - UNEC. 2 Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Reabilitação pelo Centro Universitário de Caratinga UNEC. Docente do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. 27

2 ABSTRACT It is currently discussed in relation to pneumonia associated with mechanical ventilation in Intensive Care Units, its occurrence is observed in patients who use artificial ventilation; When they undergo mechanical ventilation they lose their defense mechanisms of the lower respiratory tract, which predisposes them to this type of infection. Therefore, the present study aimed to evaluate the prevalence of pneumonia associated with mechanical ventilation in an Adult Intensive Care Unit. The research is a descriptive, cross- -sectional, qualitative-quantitative epidemiological study. The sample consisted of patients of both sexes, over 18 years of age, who received clinical and laboratory diagnosis after being submitted to mechanical ventilation in the period from March to August Data were collected in medical records and in the database. Data from the Hospital Infection Control Center to identify the clinical and epidemiological profile, risk factors, medical diagnosis and the type of germ identified. The analysis of the extracted data was done in a descriptive way. As a result, 92 medical records were evaluated. Of these, 19 (20.7%) of the individuals developed pneumonia associated with mechanical ventilation and the others did not. It was possible to conclude that the prevalence rate of ventilator-associated pneumonia in this unit was 20.7%. Keywords: pneumonia, mechanical ventilation, intensive therapy. INTRODUÇÃO A ventilação mecânica (VM) trata-se de um suporte ventilatório exercido por meio de aplicação de uma pressão positiva nos pulmões, realizada através de uma prótese colocada nas vias aéreas (Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013). Pode salvar muitas vidas, mas é capaz de gerar uma série de efeitos adversos ao paciente, como infecções respiratórias (Koening e Truwit, 2010). A maior frequência de infecções respiratórias em pacientes submetidos à VM está associada à redução dos mecanismos de defesa locais pela presença do tubo (ANVISA, 2009). 28

3 Nesse contexto, os pacientes expostos a essa situação são aqueles mais graves e/ou críticos que, necessitam de todo aparato tecnológico e capacitação profissional especializada; pois requerem monitorização por vinte e quatro horas, e precisam de serem submetidos a procedimentos invasivos; na qual o ambiente adequado para esse paciente de alta complexidade é a unidade de terapia intensiva (UTI) (Silva, 2010). Dentre as complicações em pacientes ventilados mecanicamente no ambiente de terapia intensiva, a mais comum é a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), responsável pelo elevado tempo de internação, aumento da mortalidade e dos custos hospitalares (ANVISA 2009; Koening e Truwit, 2010). De acordo com as Diretrizes Brasileiras para Tratamento de Pneumonias Adquirias no Hospital e das Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica (2007) a PAVM surge após 48 a 72 horas da intubação endotraqueal e instituição da VM. O paciente ventilado mecanicamente sofre redução dos mecanismos de defesa naturais das vias aéreas superiores e inferiores, além de comprometer o reflexo de tosse e permitir o acesso de microrganismos causada pela microaspiração de secreções das vias aéreas superiores ou do conteúdo gástrico ao redor do balonete do tubo endotraqueal ou por inoculação direta de material contaminado ou assistência iatrogênica (Almeida et al., 2012). A incidência de PAVM é alta, podendo variar entre 6 e 52%, dependendo da população estudada, do tipo de UTI, e do tipo de critério diagnóstico utilizado (Ventura e Pauletti, 2011). O diagnóstico de PAVM se dá pela confirmação microbiológica, que leva em conta a presença de pelo menos um dos critérios laboratoriais: hemocultura positiva, sem outro foco de infecção aparente, cultura positiva do líquido pleural ou cultura do lavado broncoalveolar 104 UFC/mL ou do aspirado traqueal 106 UFC/mL, exame histopatológico com evidência de infecção pulmonar, antígeno urinário ou cultura para Legionella spp. ou outros testes laboratoriais positivos para patógenos respiratórios (sorologia, pesquisa direta e cultura). Desse modo, na ausência, de um dos critérios microbiológicos, é feito o diagnóstico de PAVM clinicamente definida (Dalmora et al., 2013). 29

4 A definição clínica leva em consideração uma combinação de achados clínicos, radiológicos e laboratoriais. Assim, dados microbiológicos são utilizados como uma tentativa de refinar a acurácia diagnóstica, dada a baixa especificidade dos critérios clínicos isoladamente. Esses critérios incluem: presença de infiltrado persistente novo ou progressivo ou consolidação ou cavitação e, pelo menos, dois desses critérios: febre (temperatura axilar acima de 38 C), sem outra causa, leucopenia (<4.000 cel/mm3), leucocitose (> cel/mm3), surgimento de secreção purulenta, mudança das características da secreção ou aumento da secreção (Dalmora et al., 2013). Neste aspecto, surge à necessidade da implementação de medidas especificas para prevenção da PAVM, a qual pode se basear em diretrizes para a prática clínica, elaborada tanto por órgãos governamentais quanto em associações de especialistas (Hutchins et al., 2009). É sabido que os variados fatores de risco para PAVM são passíveis de modificação, de modo que diferentes intervenções têm sido propostas para sua prevenção, e ainda que medidas isoladas são capazes de impactar nas taxas de ocorrências da PAVM em um ambiente hospitalar (Harbarth et al., 2003; Babcock et al., 2004). Dentre as estratégias recomendadas e aplicadas na prática clínica para prevenir PAVM, as mais prudentes em uma UTI, podem se destacar o uso de protocolos de sedação mais adequados com pacientes mais interativos, a interrupção diária da sedação, também denominada de despertar diário, a manutenção de posição com cabeceira elevada entre 30 a 45 graus e a higiene bucal. Visto que, é importante destacar a necessidade de atualização permanente dos profissionais de saúde, no que se refere o nível de conhecimento desses profissionais em prevenção da PAVM (Hutchins et al., 2009). Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a prevalência de PAVM em uma UTI Adulto, como também identificar os fatores de risco associados à VM para PAVM, apresentando a população mais susceptível de sua ocorrência. 30

5 METODOLOGIA Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo, com corte transversal, de abordagem quali-quantitativa. O estudo foi realizado em uma UTI Adulto do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Nossa Senhora Auxiliadora (HNSA) da cidade de Caratinga em Minas Gerais. O referido hospital é descrito como uma instituição filantrópica. O projeto de pesquisa foi enviado a Plataforma Brasil para aprovação no Comitê de Ética da Pesquisa com Seres Humanos do Centro Universitário de Caratinga e aprovado conforme protocolo CAAE: A coleta de dados foi realizada durante quatro semanas, após liberação do projeto pelo comitê de ética. Como procedimento, os dados secundários foram coletados em prontuários dos pacientes hospitalizados na UTI Adulto do HNSA por meio de um check list voltado para identificar dados como perfil clínico, perfil epidemiológico, e fatores de risco que desencadearam a patologia e/ou complicação. O diagnóstico médico e o tipo de germe identificado para confirmação da PAVM, foram obtidos em busca no banco de dados do Centro de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HNSA. Para tais consultas, foi necessário autorização do Departamento de Direção de Ensino e Pesquisa do Hospital Nossa Senhora Auxiliadora DEP/HNSA, para recolhimento de dados, através de consultas no setor de arquivamento dos prontuários e do banco de dados do CCIH do HNSA. A amostra foi composta por pacientes admitidos na UTI Adulto do HNSA, de ambos os sexos, maiores de 18 anos de idade, e que receberam diagnóstico de PAVM depois de serem submetidos a VM no período de março a agosto de Foram incluídos nesse estudo os prontuários de pacientes hospitalizados, de ambos os sexos, maiores de 18 anos, que receberam assistência ventilatória por via aérea artificial por tempo igual ou superior a 48 horas e que receberam diagnóstico de PAVM, tanto clínico e laboratorial. Foram excluídos os prontuários de pacientes hospitali- 31

6 zados que apresentaram idades menores de 18 anos, que receberam assistência ventilatória por via aérea artificial por tempo inferior a 48 horas e que não foram diagnosticados com PAVM. As variáveis estudadas dessa população foram: perfil clínico, perfil epidemiológico, fatores de risco para PAVM e prevalência de PAVM. Após levantamento das variáveis, os dados foram tabulados, analisados e apresentados em forma de gráficos de frequência relativa e absoluta. RESULTADOS Foram avaliados um total de 92 prontuários, destes, 19 indivíduos, representando 20,7% dos pacientes, receberam diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Nossa Senhora Auxiliadora, sendo que foi considerado o diagnóstico tanto clínico, como laboratorial. Dos 92 pacientes internados na UTI do HNSA, 19 indivíduos, isto é, 20,7% desenvolveram PAVM e os demais não desenvolveram, como apresentado na figura 1. Figura 1 Prevalência de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM). Fonte: Dados próprios. 32

7 Conforme mostra a figura 2, 36,8% dos pacientes não tiveram dados microbiológicos encontrados e/ou confirmados, e 15,7% dos pacientes foram acometidos por Acinectobacter sp. durante a internação. Figura 2 Frequência percentual dos Microorganismos Isolados dos indivíduos acometidos. Fonte: Dados próprios. A média de idade foi de 61,8 anos entre os 19 pacientes, a faixa de idade que prevaleceu foi dos indivíduos com idade maior que 70 anos, correspondendo a 42,1% da população estudada, como apresentado na figura 3. 33

8 Figura 3 Frequência de idade em anos por faixa etária dos indivíduos acometidos. Fonte: Dados próprios. Dos 19 pacientes que desenvolveram PAVM, 9 (47,4%) eram do sexo masculino e 10 (52,6%) do sexo feminino. Por meios dos dados adquiridos nos prontuários, foi observado que os indivíduos acometidos pela PAVM tinham uma ou mais patologias diagnosticadas na internação, sendo que o traumatismo crânio encefálico (TCE) foi mais frequente, representando uma taxa de 26,3%, seguido da emergência hipertensiva com taxa de 15,7%, conforme mostra a figura 4. 34

9 Figura 4 Frequência de Patologias diagnosticadas na Internação dos indivíduos. Fonte: Dados próprios. Quanto ao tempo em que os 19 pacientes ficaram submetidos em ventilação mecânica, foi verificado que 1 (5,3%) fez uso por um período entre 49 a 72 horas, e 18 (94,7%) ficaram por um período maior que 96 horas ventilados mecanicamente, como apresentado na figura 5. 35

10 Figura 5 Frequência do Tempo de Ventilação Mecânica em horas dos indivíduos acometidos. Fonte: Dados próprios. A respeito do tipo de sonda utilizada pelos 19 indivíduos durante o período de internação na UTI, foi verificado que 19 (100%) dos pacientes utilizaram sonda nasoenteral, e nenhum paciente utilizou sonda nasogástrica. Com base nas informações colhidas nos prontuários foi constatado que 19 (100%) dos pacientes utilizaram o sistema aberto de aspiração, e nenhum utilizou o sistema fechado de aspiração. Em relação ao tipo de umidificador utilizado nos ventiladores mecânicos em que os 19 pacientes foram submetidos nessa UTI, foi observado que 100% dos ventiladores estavam equipados com o umidificador ativo, e nenhum foi equipado com umidificador passivo. Considerando o tempo de internação em que os 19 indivíduos ficaram na UTI, foi verificado que prevaleceu a frequência de 20 dias de internação, correspondendo a 31,6% da população estudada, como apresentado na figura 6. 36

11 Figura 6 Frequência do Tempo de Internação em dias dos indivíduos acometidos. Fonte: Dados próprios. Dos 19 pacientes que desenvolveram PAVM, 10 (52,6%) foram a óbito e 9 (47,4%) não foram à óbito, resistindo à internação prolongada. DISCUSSÃO Com base nos resultados do presente estudo, através da avaliação dos 92 prontuários dos pacientes que ficaram internados no período entre março a agosto de 2015 na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Nossa Senhora Auxiliadora de Caratinga, foi possível verificar que 19 (20,7%) dos pacientes foram acometidos pela PAVM. Segundo Rello e Diaz (2003), American Thoracic Society e Infectious Diseases Society of America (2006) a prevalência de PAVM é variável, com taxas desde 6 até 50 casos por 100 admissões na UTI. Demostrando que os resultados desta pesquisa estão em concordância com a variação das taxas apresentadas por outros estudos. Assim, Guimarães e Rocco (2006), Primo (2007), Ventura e Pauletti (2011) ressaltaram que a incidência da PAVM pode variar de acordo com a população estudada e os métodos de diagnósticos. 37

12 Lisboa e Rello (2008) corroboram que tal variabilidade se deve a dois principais aspectos, a presença de diferentes casos em diferentes unidades pesquisadas na literatura e a inexistência de critérios diagnósticos precisos que permitam um diagnóstico com grande acurácia, tornando a subjetividade um aspecto importante na definição dos casos e nas decisões terapêuticas. Neste estudo a faixa etária que teve maior frequência dos casos foi a de indivíduos com idade maior que 70 anos. Primo (2007) com um estudo semelhante, avaliou a prevalência de PAVM e observou que os indivíduos com mais de 70 anos foi a faixa de idade mais acometida pela PAVM da população estudada. Segundo Teixeira e Baltazar (2003) pacientes com idade maior que 70 anos estão predispostos a desenvolver está patologia. Em relação ao gênero, prevaleceu o de sexo feminino nesta pesquisa, predomínio também encontrado nos estudos de Primo (2007), Rodrigues e colaboradores (2009). Porém a literatura não traz nenhum dado que explique a ocorrência dessa patologia com maior frequência em indivíduos do sexo feminino. A investigação microbiológica identificou que 15,7% dos indivíduos que desenvolveram PAVM foram acometidos por Acinectobacter sp. nesta pesquisa. Segundo Canzi e Colacite (2016) os principais microrganismos isolados em culturas de secreções traqueais estão os bacilos Gram negativos como o Acinetobacter sp.; sendo que os bacilos Gram negativos são responsáveis por mais de 60% dos casos relatados, incluindo o bacilo Pseudomonas sp. que também foi identificado nesta pesquisa. Já os cocos Gram positivos são responsáveis por 20% a 40% dos casos, entre o mais frequentes deles está o bacilo Staphylococcus aureus, o qual teve ocorrência entre os casos deste estudo. O TCE foi a patologia de maior frequência encontrada nesta população estudada, isto é 26,3%, seguida da emergência hipertensiva com taxa de 15,7% dos diagnósticos durante a internação. Porém a literatura não faz referência a nenhuma patologia de base que seja prevalente para aquisição da PAVM. Mas há evidências que sua ocorrência está ligada a diminuição da defesa pulmonar, a qual pode estar 38

13 relacionada a várias causas que podem ocorrer de forma isolada ou associada (Diretrizes Brasileiras para Tratamento de Pneumonias Adquirias no Hospital e das Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica, 2007; Almeida et al., 2012). Entre as causas estão a presença de doença de base, tais como neoplasias, doença pulmonares agudas ou crônicas, doenças auto-imunes, entre outras; pode-se citar também o uso de drogas imunossupressoras, como corticosteroides e quimioterapia, e o uso de próteses traqueais. O TCE se mostrou mais frequente na população estudada, o que provavelmente pode estar relacionado ao fato de ser uma patologia de base, que leva a ocorrência de rebaixamento do nível de consciência, o que predispõe a broncoaspiração nesses pacientes (ANVISA, 2009; ANVISA, 2013). No que se refere ao tempo de ventilação mecânica prevaleceu que 94,7% dos pacientes dessa unidade ficaram submetidos por um tempo superior a 96 horas. Dalmora e colaboradores (2013) apontam que vários estudos demonstram que a incidência dessa infecção aumenta com a duração da ventilação mecânica com taxas de ataque de aproximadamente 3% por dia durante os primeiros 5 dias de ventilação. As Diretrizes sobre Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (2006) atribuíram que o uso de intubação endotraqueal e ventilação mecânica eleva o risco de desenvolvimento de PAVM de 6 a 21 vezes, visto que, uma estratégia preventiva seria a redução do tempo de exposição à ventilação mecânica, por meio de implantação de protocolos de desmame precoce e protocolos de sedação, com o intuito de reduzir taxas de PAVM. Foi possível verificar que 100% dos pacientes acometidos pela PAVM fizeram uso de sonda nasoenteral. Neste aspecto, a literatura faz referência que o posicionamento da sonda na região pós-pilórica está associado com menor risco de aspiração; embora não haja evidência clara de prevenção de PAVM, o posicionamento da sonda pode ser um fator de risco importante no desenvolvimento de PAVM (Diretrizes sobre Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, 2006). 39

14 Quanto ao uso de sistema de aspiração de secreções respiratórias fechado ou aberto como estratégia e prevenção de PAVM, ainda não está lucidado se existe diferença ao tipo de sistema na incidência de PAVM quando comparados (Zeitoun et al., 2001; Diretrizes sobre Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, 2006; Lopes e Lopez, 2009). Nesta pesquisa, 100% dos indivíduos foram submetidos aos sistemas de sucção aberto. Outro possível fator, é o tipo de umidificador utilizado. Mas segundo a literatura, quando comparados, os umidificadores passivos e ativos, não foi evidenciado nenhum consenso da superioridade de um sobre o outro em termos de prevenção de PAVM, tempo de internação e mortalidade (Diretrizes sobre Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, 2006; ANVISA, 2009; ANVISA 2013), sendo que 100% da população estudada foram ventilados mecanicamente com umidificadores ativos. Depois de traçar e apresentar os fatores de risco para PAVM, é importante expor o impacto de sua ocorrência nessa população. A PAVM se revela com uma morbidade significativa, associada ao prolongando do tempo de ventilação mecânica, bem como o tempo de permanência na UTI, com todos os custos associados a esse prolongamento (Dalmora et al., 2013). Desse modo, a frequência do tempo de internação com maior percentual ficou estabelecido em 20 dias de internação, uma taxa de 31,6% dos pacientes internados que desenvolveram PAVM nesse tempo na UTI estudada. Para Teixeira e colaboradores (2004) a PAVM torna-se um importante preditor de mortalidade, já que está varia entre 24% e 50%, podendo chegar a mais de 70% quando causada por microorganismo multirresistente. Segundo Guimarães e Rocco (2006), a letalidade é de 35 a 71% em relação à taxa de fatalidade. Rodrigues e colaboradores (2009) observaram uma taxa de 55% de mortalidade nos indivíduos que adquiriram PAVM. Na UTI estudada esta taxa foi estimada em 52,6% de casos de óbitos constatados, como desfecho da PAVM; o que demonstra a PAVM como significativo fator de mortalidade nesse ambiente quando comparada a sua epidemiologia. 40

15 CONSIDERAÇÕES FINAIS Em conclusão, a PAVM se mostrou prevalente, os resultados deste estudo sugerem a PAVM como um fator de risco para a mortalidade nessa UTI, estando relacionada com maiores tempos de VM e prolongamento da internação hospitalar na unidade. Desta maneira, é importante ressaltar a necessidade do conhecimento da microbiota local para propor o uso racional dos recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis. Deve-se considerar também que a prevenção parece ser a melhor estratégia na redução das taxas de PAVM. No que se refere das características da população estudada, estas precisam ser levadas em consideração quando os resultados apresentados forem comparados a de outros grupos de pacientes. Referências Almeida, J.A.B; Martins, J.J.L; Assis, V.E. (2012). O papel do enfermeiro na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva. Barbacena. Retirado em 14/06/2016, v19n6/pt_08.pdf. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America (2006). Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator- -associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4), Comment in Am J Respir Crit Care Med.;173(1):131-3; author reply 133. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA (2009). Unidade de investigação e prevenção das infecções e dos eventos adversos. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde- GGTES. Infecções do trato respiratório: orientações para prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde. Brasília (DF): ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA (2013). Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde. Medidas de Prevenção de Infecção do Trato Respiratório. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Capítulo 1, página 11-24; Brasília (DF): ANVISA. Babcock, H.M.; Zack, J.E.; Garrison, T.; Trovillion, E.; Jones, M.; Fraser, V.J. et al. (2004). An educational intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in an integrated health system: a comparison of effects. Chest; 125(6), Canzi, K.R. e Colacite, J. (2016). Frequência de pneumonia associada à ventilação mecânica com base em resultados de culturas quantitativas de secreções traqueais. RBAC.;48(2), Dalmora, C.H.; Deutschendorf, C.; Nagel, F.; Santos, R.P.; Lisboa, T. (2013). Definindo pneumonia associada à ventilação mecânica: um conceito em (des) construção. Rev Bras Ter Intensiva; 25(2),

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