PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO CURSO DE ENFERMAGEM TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

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1 PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO CURSO DE ENFERMAGEM TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO A POSSÍVEL AUTONOMIA DAS PARTURIENTES DA CASA DE PARTO DE SÃO SEBASTIÃO QUANTO À POSIÇÃO NA HORA DO PARTO VAGINAL Autor: Rayane Alves Moreira e Patrícia Hellen de Queiroz Orientadora: Profa. MSc. Fernanda Castro Brasília - DF 2011

2 RAYANE ALVES MOREIRA PATRÍCIA HELLEN DE QUEIROZ A POSSÍVEL AUTONOMIA DAS PARTURIENTES DA CASA DE PARTO DE SÃO SEBASTIÃO QUANTO À POSIÇÃO NA HORA DO PARTO VAGINAL Trabalho de conclusão de curso apresentada ao Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, com requisito parcial para obtenção do titulo de bacharel em enfermagem. Orientadora: Profª. M.Sc. Fernanda Monteiro de Castro Fernandes Co-orientadora: Lídia Peres Brasília DF 2011

3 Monografia de autoria de Rayane Alves Moreira e Patrícia Hellen de Queiroz, intitulada A possível autonomia das parturientes da Casa de Parto de São Sebastião quanto à posição na hora do parto vaginal. apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Enfermeiro, da Universidade Católica de Brasília, defendido e aprovado, em 11 de Novembro de 2011, pela banca examinadora constituída por: Profª. M.Sc. Fernanda Castro Orientadora Profº. M.Sc. Maurício de Oliveira Chaves Examinador Profª. Lídia Peres Examinadora BRASÍLIA - DF 2011

4 Dedicamos este trabalho em primeiro lugar a Deus e a Nossa Senhora que nos deram força e sabedoria para concluirmos esta caminhada. Agradecemos também a nossa professora orientadora Fernanda Monteiro, ao professor Maurício de Oliveira que muito nos ajudou, a professora có-orientadora Lídia Peres que nos estimulou com esse tema, e a nossa querida amiga Gabrielle que esteve sempre ao nosso lado.

5 RESUMO MOREIRA, Rayane A; QUEIROZ, Patrícia H. A possível autonomia das parturientes da Casa de Parto de São Sebastião quanto à posição na hora do parto vaginal. Trabalho de Conclusão de Curso (graduação) 49f. Faculdade de Enfermagem. Universidade Católica de Brasília. Brasília, Uma assistência obstétrica voltada para as necessidades da mulher caracteriza-se pelo direito à autonomia da parturiente. Se essas mulheres têm o momento do parto valorizado e com ações voltadas para a humanização, elas se sentem mais seguras e consequentemente tornam-se as protagonistas do parto, tomando as decisões que mais lhes forem cabíveis. Aquele atendimento que se baseia num apoio emocional e social tem grandes contribuições, diferentemente daqueles modelos extremamente intervencionistas, os quais não possuem evidencias sobre seus benefícios, são largamente utilizados pela assistência médica obstétrica. As casas de parto seriam um refúgio para todas essas intervenções desnecessárias e dessa falta de autonomia das mulheres. A pesquisa teve como objetivo identificar se existe parto humanizado dentro da casa de parto de São Sebastião. Buscou conhecer se na Casa de Parto tem um atendimento voltado para as necessidades da mulher e sua família e se a parturiente tem autonomia no momento do parto. Trata-se de uma pesquisa quantitativa-qualitativa com caráter exploratório descritivo, cujos dados foram coletados na Casa de Parto de São Sebastião da Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Foram feitas entrevistas semi-estruturadas por meio de um questionário contendo perguntas fechadas e abertas com um total de 15 mulheres. Nos resultados obtidos constatou-se que a maioria das mulheres entrevistadas não teve autonomia para escolher a posição no momento da expulsão do feto, mas elas não deixaram de se sentir confortáveis e bem tratadas por causa disso. Ilustrando essa baixa taxa de escolha da posição, acredita-se que a falta de instrução das mulheres contribuiu para que elas se tornassem cada vez mais submissas à equipe de profissionais de saúde do estabelecimento, fazendo com que esses escolham a posição por elas. A pesquisa evidenciou que na Casa de Parto realmente existe um atendimento humanizado e que as mulheres têm total autonomia durante todo o trabalho de parto, com exceção do momento expulsivo por motivos já citados. Palavras chave: Autonomia da mulher; humanização do parto; enfermagem

6 ABSTRACT MOREIRA, Rayane A; QUEIROZ, Patricia H. The possible autonomy of pregnant women in the House from San Sebastian on the position at the time of vaginal delivery. Completion of course work (undergraduate) 49f. School of Nursing. Catholic University of Brasilia. Brasilia, An obstetric care focused on the needs of women characterized by the right to autonomy of the parturient. If these women have valued the time of delivery and actions for humanization, they feel safer and thus become the protagonists of delivery, making the decisions that they are more reasonable. One service that is based on emotional and social support have made valuable contributions, unlike those models highly interventionist, which have no evidence about its benefits, are widely used for medical obstetric care. The house of labor would be a refuge for all those unnecessary interventions and this lack of empowerment of women. The research aimed to identify whether there is humanized birth in the house of labor form São Sebastião Sought to know whether in the house of labor has a service geared to the needs of women and their family and the woman has autonomy in childbirth. It is a quantitative-qualitative exploratory descriptive data were collected in the house of labor from São Sebastião of the Department of Health of the Federal District. Interviews were conducted semistructured by means of a questionnaire containing closed and open questions with a total of 15 women. The results obtained showed that the majority of respondents did not have the autonomy to choose the position at the time of the expulsion of the fetus, but they feel comfortable and well cared for it. Illustrating this low rate of choice of position, it is believed that the lack of education of women contributed to their becoming more and more submissive to the team of health professionals of the establishment, making these the position they choose. The research found that in the House of Labor does exist a humanized and that women have complete autonomy throughout the labor, except when expulsion for reasons already cited. Keywords: Empower women; humanization of childbirth; nursing

7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO APRESENTAÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO LOCAL E PERÍODO DA PESQUISA AMOSTRA Critério de inclusão Critério de exclusão INSTRUMENTOS E COLETAS DE DADOS ANÁLISE DE DADOS ASPECTOS ÉTICOS REFERENCIAL TEÓRICO HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PARTO AUTONOMIA DA MULHER NA ESCOLHA DO TIPO DE PARTO POSIÇÕES PARA O PARTO VAGINAL MECANISMO/TRABALHO DE PARTO TIPOS DE PARTO ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS PERFIL SÓCIO DEMOGRÁFICO AUTONOMIA E HUMANIZAÇÃO DO PARTO ASSISTÊNCIA PRESTADA ÁS MULHERES NO MOMENTO DO PARTO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS ANEXO A O TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ANEXO B TERMO DE ACEITE ANEXO C INSTRUMENTO DE PESQUISA... 53

8 8 INTRODUÇÃO A autonomia das mulheres na casa de parto de São Sebastião foi escolhida como o tema principal desse trabalho, pois constituiu um aspecto relevante para as gestantes na hora de escolher qual o local mais apropriado para fazer seu parto. É um tema que precisa ser abordado e reconhecido, para fazer uma possível conscientização de todos os locais os quais realizam partos, para tomarem atitudes mais humanizadas com as parturientes e consequentemente gerar mais saúde tanto para a mãe quanto para a criança. É muito importante a mulher se sentir ativa na hora do parto, a autoconfiança é essencial. Ela deve receber um tratamento humano e deixar que seu próprio corpo trate de expulsar a criança, que por mecanismos totalmente fisiológicos pede para sair, sem que intervenções desnecessárias sejam tomadas. Esse tema foi escolhido para interar os enfermeiros, acadêmicos de enfermagem, profissionais da saúde ou até mesmo as gestantes sobre o que realmente acontece dentro da casa de parto (que se situa em São Sebastião) e verificar a possível autonomia dessas parturientes. Um dos objetivos de uma casa de parto é oferecer assistência humanizada às mulheres com gestação de baixo risco. É o ambiente em que as enfermeiras desenvolvem seu trabalho, dedicando-se de corpo e alma (AKIKO, 2004). Em lugares como esse, é dada muita importância à fisiologia do parto, portanto, é respeitado, considerando que é um processo pelo qual a mulher tem domínio, até porque faz parte da natureza feminina. A liberdade de deambular, de se alimentar e de escolher a posição que mais lhe agrade é ofertada a mulher como forma de respeito. Sua autonomia no trabalho de parto e parto é essencial (AKIKO, 2004). Segundo o IBGE 2003 aqui no Distrito Federal nasceram crianças em hospitais (inclusive em estabelecimentos de saúde sem internação), 127 em domicílios

9 9 e 49 em outros tipos de lugares. Isso traduz a quantidade majoritária das mulheres parindo seus filhos em ambientes hospitalares. Tal condição nos leva a pesquisar que tipo de assistência é ofertada a essas mulheres no momento em que estão parindo, sendo que um atendimento mais humano é o que esperamos. A humanização do parto já foi estabelecida pelo Ministério da Saúde, pela Organização Mundial de Saúde e por vários outros órgãos e autores e mesmo assim ainda está em desuso em muitos estabelecimentos. Tem-se a necessidade de entender que a mulher precisa ser ativa e a durante todo o processo de parto e, por conseguinte, encorajando pontos fortes dessa mulher e nunca deixar que ela esqueça que quem está parindo é ela (AKIKO, 2004). As mulheres geralmente são submetidas a obedecerem às ordens dos profissionais de saúde, fazendo o uso de medicações como a ocitocina (desnecessariamente), não escolhem a posição para o parto, sendo que a única posição ofertada é a litotômica. O parto na posição supina é mantido devido à maior comodidade médica, em detrimento de uma participação mais ativa da mulher. Alguns autores ressaltam o conforto do profissional ao afirmar que a posição litotômica é adotada com freqüência no ambiente hospitalar, pois privilegia a ação do profissional durante a expulsão do bebê. Toda parturiente deve escolher a posição em que quer parir, e assim como evidencia Villela et. al 2007, a posição de litotomia supina esta contra indicada na hora do parto. Essa atitude infelizmente ainda tem uma alta freqüência, como mostra D'orsi et al. (2005) nas maternidades do Rio de Janeiro (é usada em 98,7% dos partos vaginais). Os locais onde realizam partos deveriam empenhar-se a organizar os serviços de assistência obstétrica numa perspectiva de promoção e facilitação de um parto mais saudável e natural e evitar possíveis intervenções e agravos, inclusive aqueles resultantes da assistência (XAVIER; SOUZA, 2004).

10 10 Uma assistência obstétrica voltada para as necessidades da mulher caracterizase pelo direito à autonomia da parturiente, onde a informação de qualidade é um fator primordial, pois manter essa paciente informada é dar a ela a liberdade e a autonomia de escolher o que é melhor para ela, ela escolhe se faz ou não os procedimentos, de acordo com seus princípios morais e éticos (XAVIER; SOUZA, 2004). Fatores fisiológicos, psicológicos, culturais e a atenção da equipe obstétrica para com essa parturiente, auxiliam a mulher na decisão de permanecer ativa durante o parto. Essa decisão traz bons resultados tanto para a mãe, quanto para o feto (BIO; EDUARDO; ZUGAIB, 2006). O controle do próprio corpo durante as contrações, a habilidade pessoal para lidar com o medo, o manejo da dor e da condução do processo são fatores que contribuem para a boa experiência e satisfação com o parto e preparação para a maternidade (BIO; EDUARDO; ZUGAIB, 2006). Se essas mulheres têm o momento do parto valorizado e com ações voltadas para a humanização, elas se sentem mais seguras e consequentemente tornam-se as protagonistas do parto, tomando as decisões que mais lhes forem cabíveis. Aquele atendimento que se baseia num apoio emocional e social tem grandes contribuições, diferentemente daqueles modelos extremamente intervencionistas, os quais não possuem evidencias sobre seus benefícios, são largamente utilizados pela assistência médica obstétrica (BOARETTO, 2003). Foi publicado em 1985 pela Organização Mundial de Saúde o documento Tecnologia Apropriada para Partos e Nascimentos, o qual descreve as responsabilidades dos serviços de saúde relacionados ao parto e nascimento. Esse discorda do uso indevido de tecnologias invasivas durante o parto e destaca os direitos que as mulheres têm de fazer o pré-natal e de receber devidas informações (BASTOS; MÁRCIA; OLIIVEIRA, 2010). As casas de parto seriam um refúgio para todas essas intervenções desnecessárias e dessa falta de autonomia das mulheres. Segundo Akiko (2004), os enfermeiros têm imensa satisfação em trabalhar nesses locais, onde a humanização é valorizada e eles são protagonistas desse processo. Esses profissionais desenvolvem

11 11 seus trabalhos com autonomia, responsabilizando-se por cada procedimento realizado, portanto são feitos com muita cautela para não correr o risco de causar intercorrências. Os enfermeiros sabem muito bem que muitos são contra a existência das casas de parto (AKIKO, 2004). Muitas vezes por julgarem a capacidade dos profissionais que ali trabalham e por não ter a presença de médicos. É almejado nesse estudo, tornar evidente que essas Casas têm profissionais competentes para a realização de partos eutócicos, tornando essas opiniões contrárias em um conjunto de boas impressões. Mostrando que essas instituições dão as parturientes o que elas querem: a autonomia e uma assistência livre de intervenções desnecessárias.

12 12 1. APRESENTAÇÃO 1.1. JUSTIFICATIVA Justifica-se o presente estudo devido a necessidade de obter mais informações sobre à Casa de Parto de São Sebastião, quanto a autonomia das parturientes durante o trabalho de parto e ao tipo de assistência que é ofertada a elas com relação a autonomia dessa mulher durante o parto. Há uma necessidade de se pesquisar um local onde as mulheres têm autonomia no momento do parto, já que esta garante a mulher e a seu filho menos efeitos negativos posteriormente, oferecendo a essa mãe uma experiência prazerosa ao invés de lembranças ruins sobre o momento do parto. O atendimento desumanizado é um problema nos hospitais, por isso a necessidade de se colher informações sobre um local onde há uma provável humanização e autonomia das mulheres, evitando assim a morbimortalidade perinatal e materna durante o pré-natal e o momento do parto. Isso ajudaria as mulheres a escolherem o local para realizar seu parto de uma maneira mais natural e humanizada, a ter a Casa de Parto como uma possível referência para as outras instituições e ajudaria a frisar o quanto os enfermeiros são capazes (sem a presença de médicos) de oferecer a essas mulheres o atendimento humanizado de que elas necessitam e de atender ao parto fisiologicamente, assim como ele tem que ser. Sendo que o enfermeiro tem total respaldo para tal atividade, de acordo com o decreto /87 que regulamenta a lei nº 7.498/86, na alínea j e l onde diz que o enfermeiro como integrante da equipe de saúde pode acompanhar a evolução e o trabalho de parto, e executar partos sem distócias (BRASIL, 1987). Esta mesma legislação trata das atividades dos enfermeiros obstetras, os quais podem prestar assistência à parturiente e ao parto normal, têm a capacidade de

13 13 identificar distócias e tomar providencias até a chegada de um médico, e pode realizar episiotomia e episiorrafia com aplicação de anestesia local se necessário. 1.2 OBJETIVO GERAL Identificar se existe parto humanizado dentro da casa de parto de São Sebastião; 1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conhecer o perfil das mulheres que procuram a casa de parto; Verificar se na casa de parto de São Sebastião existe autonomia da mulher na escolha da posição para o parto; Analisar a assistência prestada ás mulheres no momento do parto.

14 14 2. METODOLOGIA 2.1 TIPO DE ESTUDO Para elaboração da metodologia desta pesquisa, optou-se por uma abordagem quantitativa-qualitativa com caráter exploratório descritivo. Segundo Gil (1996), a abordagem exploratória pretende fazer com que o pesquisador e o problema se tornem íntimos fazendo com que o entrevistador aprenda demasiadamente sobre o problema, e sobre a abordagem descritiva, ainda segundo o mesmo autor, objetiva descrever as características de certa população ou fenômeno, ou até mesmo estabelecer relações entre as variáveis. Na abordagem quantitativa colhem-se os dados através de um questionário estruturado com perguntas claras e objetivas (Diehl, 2004,) fazendo a análise das respostas para preencher as questões da pesquisa (Sampieri, 2006), mensurando reações, opiniões e atitudes, através de amostra estatisticamente representada (Chizotti, 1998). Concluindo, é uma abordagem onde tudo pode ser considerado calculável, onde os dados obtidos serão traduzidos em números para assim serem classificados e analisados (SILVA; MENEZES, 2001). Já a abordagem qualitativa, segundo Silva e Menezes (2001), os dados não podem ser agrupados em números. Pois o pesquisador tem que fazer uma interpretação desses dados para assim poder entendê-los, completa Bradley (1993).

15 LOCAL E PERÍODO DA PESQUISA A pesquisa foi realizada no segundo semestre do ano de 2011 entre os meses de julho a setembro, na Casa de Parto de São Sebastião. 2.3 AMOSTRA Participaram da pesquisa 15 usuárias da Casa de Parto Critério de inclusão Parturientes que estavam no puerpério imediato ou mediato; mães que já tiveram seus filhos na casa de parto e que estiveram no momento da entrevista e as mulheres que aceitaram participar da entrevista durante o trabalho de parto e as que aceitaram participar e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo A).

16 Critério de exclusão Não participaram da entrevista, quem não ganhou a criança na casa de parto de São Sebastião, quem não aceitou participar e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo A) e os menores de 18 anos. 2.4 INSTRUMENTOS E COLETAS DE DADOS Como instrumento desta pesquisa foi utilizado o método de entrevista semiestruturada por meio de um questionário contendo perguntas fechadas e abertas (Anexo C) com duração média de 20 minutos. Este tipo de entrevista faz com que o entrevistado descreva suas experiências, a partir de um ponto principal preestabelecido pelo pesquisador, permite flexibilidade, profundidade de pensamentos e reflexão das pessoas entrevistadas (Triviños, 1987), dando a elas liberdade para expressar suas idéias. A coleta dos dados foi feita por etapas: primeiro foi feito contato com a coordenadora da casa de parto, por telefone, e agendado um horário conveniente para se fazer a pesquisa. Posteriormente, no momento das entrevistas, foi oferecido o termo de consentimento livre e esclarecido para as mulheres que foram entrevistadas para assim começar a pesquisa.

17 ANÁLISE DE DADOS Segundo Bardin (1977), a análise de conteúdo tem o objetivo de lograr indicadores quantitativos ou qualitativos se diferenciando na freqüência com que as características do conteúdo pesquisado surgem, e com relação á presença ou ausência de alguma característica de conteúdo ou conjunto de características. Este método infere conhecimentos sobre as condições de produção das mensagens, e define-se pela utilização exaustiva e intensa da descrição analítica do conteúdo das mensagens e conseqüente interpretação. 2.6 ASPECTOS ÉTICOS Este estudo teve início apenas após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde do Distrito Federal (FEPECS). Foram respeitados todos os aspectos éticos e legais necessários para a preservação dos sujeitos participantes, tais como: sigilo dos nomes o de qualquer informação que possa levar à identificação do sujeito participante da pesquisa, sigilo quanto às usuárias da casa de parto. Foi utilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A) para todos os participantes. Eles assinaram uma cópia deste termo e receberam uma cópia de igual teor, conforme a Resolução CNS 196/96.

18 18 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PARTO Para iniciar o assunto sobre a humanização da assistência ao parto é necessário entender o que é a humanização. Tudo começou no ano de 2000 onde aconteceu a XI Conferência Nacional de saúde, que tinha como título Acesso, qualidade e humanização na atenção à saúde com controle social. E logo em seguida, no ano de 2003, surgiu a Política Nacional de Humanização (BENEVIDES; PASSOS 2005). Segundo BARBOSA (2007) essa política retrata a necessidade de se oferecer uma atenção integral as pessoas e estratégias para uma ampliação das condições de direitos e de cidadania da população, visando a reestruturação das rotinas dos trabalhos em saúde. Para se ter ambientes de trabalho menos alienantes, valorizando a dignidade do trabalhador e do cliente é necessário haver uma humanização na atenção em saúde (CRISTINA; KATIA. 2005), onde humanizar é reconhecer a individualidade de cada pessoa (Ministério da Saúde, 2001). É preciso que a humanização esteja presente em instituições de saúde, as quais geram situações desumanizantes tanto aos usuários como para os profissionais, como por exemplo, filas gigantescas, adiamento de procedimentos e consultas, falta de privacidade, aglomeração de pacientes, falta de ética de alguns profissionais. (CRISTINA; KATIA. 2005) A humanização da atenção (ao parto) tem um conceito muito complexo que envolve um conjunto de saberes, práticas e atitudes voltadas para a promoção de um parto e nascimento saudável, prevenindo assim a morbimortalidade materna e perinatal (Ministério da Saúde, 2001 a).

19 19 A humanização tem que ser iniciada logo no pré-natal, ou seja, oferecendo o direito da mulher ter acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério (portaria 569) e garantindo assim que a equipe de saúde realize apenas aqueles procedimentos que serão benéficos para a mãe e para o bebê, evitando as intervenções que se fizerem desnecessária e preservando a privacidade e autonomia da mulher, fazendo com que a mesma tenha a chance de viver essa experiência como um processo natural e fisiológico (Ministério da Saúde, 2001 b). Infere-se o quão importante é ter uma assistência voltada para a humanização. Há muito tempo já existem políticas para enfatizar essa necessidade, pois como cita CRISTINA; KATIA 2005 em instituições hospitalares passa-se a todo tempo por situações alienantes. A humanização da assistência ao parto é um assunto antigo, porém não esquecido, tanto que nos últimos anos, muitos autores e organizações não governamentais demonstraram preocupação com a excessiva medicalização no parto, propondo mudanças com relação à assistência ao parto, principalmente naqueles de baixo risco (MARIA; AUGUSTO 2005). Segundo o guia de práticas do cuidado ao parto normal (OMS, 1996) o parto normal, ou seja, o processo natural só deve receber intervenções caso tenha razões válidas para que isso aconteça. Sendo que o parto é considerado normal quando tem um início espontâneo, com baixo risco no começo do trabalho, onde permanece assim durante todo o parto. A criança nasce espontaneamente com a mãe na posição vertical, entre 37 a 42 semanas de gestação. Depois do nascimento, a mãe e a criança estão em boas condições (OMS, 1996). Segundo MARIA; AUGUSTO (2005) A humanização da assistência ao parto inclui mudanças na cultura hospitalar, com a organização de uma assistência realmente voltada para as necessidades das mulheres e suas famílias. Há também uma necessidade de modificações na estrutura física, transformando o espaço hospitalar num ambiente mais acolhedor e favorável à implantação de práticas humanizadoras da assistência

20 20 Não deixando para trás a atuação dos profissionais, eles devem reconhecer os aspectos sociais e culturais do parto, fornecer apoio emocional à mulher e a família, estabelecer o vinculo familiar e mão-bebê e não devem intervir desnecessariamente (MARIA; AUGUSTO 2005). É essencial que o bebê seja colocado pele a pele com a mãe e que receba o carinho dela logo após o nascimento, esse ato irá favorecer o aleitamento (CARVALHO; SIMONI; SPÍNDOLA 2007). O processo de humanização do parto pode ser reconhecido com algumas atitudes, como cita MARIA e AUGUSTO 2005: dar autonomia a essa mulher por todo o processo; elaborar planos de parto, os quais sejam respeitados pelos profissionais que prestarem assistência a ela; essas mulheres precisam ser informadas sobre todos os procedimentos que serão realizados com elas; dar a liberdade de ter um acompanhante de sua escolha; e principalmente terem seus direitos de cidadania respeitados Segundo a OMS 1996 uma mulher em trabalho de parto deve ser acompanhada por uma pessoa que ela confia e se sente confortável com sua presença, um parente, melhor amigo, doula ou parteira. Geralmente são pessoas que a acompanharam durante a gestação. O parto humanizado é a favor da vida (materna e perinatal), intervindo minimamente, ou apenas quando necessário. Mudanças em culturas desumanizantes são necessárias, para que haja um atendimento voltado para as necessidades maternas e de seus familiares. Diante de tantos conceitos podemos entender sobre o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN) do Ministério da Saúde (2000), o qual enfatiza a afirmação dos direitos da mulher, propondo a humanização como uma estratégia para qualificar a atenção (ANDRÉA; YOSHIMI 2009) Entendendo melhor sobre o PHPN segundo o Ministério da Saúde apud JACOB et al 2004 retrata que a principal estratégia do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e

21 21 ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. O Programa fundamenta-se no direito à humanização da assistência obstétrica e neonatal como condição primeira para o adequado acompanhamento do parto e do puerpério. A humanização compreende, entre outros, dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito à convicção de que é dever das unidades de saúde receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recém-nascido. Isto requer atitude ética e solidária por parte dos profissionais de saúde, organização da instituição de modo a criar um ambiente acolhedor e adotar condutas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto à mulher. O segundo refere-se à adoção de medidas e procedimentos sabidamente benéficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando práticas intervencionistas desnecessárias que, embora tradicionalmente realizadas, não beneficiam a mulher nem o recém-nascido e que, com freqüência, acarretam maiores riscos para ambos. A humanização deve começar desde o pré-natal, onde essa gestante vai receber um conjunto de cuidados, medidas e atividades, objetivando oferecer a essa mulher a chance de viver a experiência do trabalho de parto e nascimento como processos naturais tendo toda a liberdade durante o processo (Ministério da Saúde, 2001). O Ministério da Saúde é bem claro quando diz que o parto humanizado é um direito da mulher e do neonato, devendo esses serem tratados com dignidade e respeito. É uma questão não só de direito, mas também de ética, como ilustra PEDRO; ANTONACCI 2009 fazer o bem, não causar danos, dar informações e tratar as pessoas de um modo justo, apropriado e equitativo (princípios éticos, a saber: beneficência, não maleficência, respeito à autonomia e justiça). Alguns pontos são encorajados pela OMS, que demonstradamente são úteis para que o parto se torne realmente humanizado e seguro para a mulher e o neonato: 1. Plano individual determinando onde e por quem o parto será realizado, feito em conjunto com a mulher durante a gestação, e comunicado a seu marido/ companheiro e, se aplicável, a sua família. 2. Avaliação do risco gestacional durante o pré-natal, reavaliado a cada contato com o sistema de saúde e no momento do primeiro contato com o prestador de serviços durante o trabalho de parto e parto. 3. Monitorar o bem-estar físico e emocional da mulher ao longo do trabalho de parto e parto, assim como ao término do processo do nascimento. 4. Oferecer líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto. 5. Respeitar a escolha da mãe sobre o local do parto, após ter recebido informações. 6. Fornecimento de assistência obstétrica no nível mais periférico onde o parto for viável e seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante.

22 22 7. Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto. 8. Apoio empático pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto. 9. Respeito à escolha da mulher quanto ao acompanhante durante o trabalho de parto e parto. 10. Fornecer às mulheres todas as informações e explicações que desejarem. 11. Métodos não invasivos e não farmacológicos para alívio da dor, como massagem e técnicas de relaxamento, durante o trabalho de parto. 12. Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente 13. Uso de materiais descartáveis apenas uma vez e descontaminação adequada de materiais reutilizáveis durante todo o trabalho de parto e parto. 14. Usar luvas no exame vaginal, durante o nascimento do bebê e na dequitação da placenta. 15. Liberdade de posição e movimento durante o trabalho do parto. 16. Estímulo a posições não supinas (deitadas) durante o trabalho de parto e parto. 17. Monitoramento cuidadoso do progresso do trabalho de parto, por exemplo pelo uso do partograma da OMS 18. Utilizar ocitocina profilática na terceira fase do trabalho de parto em mulheres com um risco de hemorragia pós-parto, ou que correm perigo em conseqüência de uma pequena perda de sangue. 19. Condições estéreis ao cortar o cordão. 20. Prevenir hipotermia do bebê. 21. Contato cutâneo direto precoce entre mãe e filho e apoio ao início da amamentação na primeira hora do pós-parto, conforme diretrizes da OMS sobre o aleitamento materno. 22. Examinar rotineiramente a placenta e as membranas ovulares.

23 AUTONOMIA DA MULHER NA ESCOLHA DO TIPO DE PARTO As pessoas têm autonomia quando seus desejos e suas vontades estão orientadas pela razão e sem influencias de outras pessoas (GONÇALVES; OLIVEIRA; AUGUSTO 2009). A aparente "liberdade de escolha" que é ofertada as parturientes é, na prática, geralmente burlada com informações que irão persuadir a mulher sobre os riscos envolvidos nos procedimentos do parto. Porém, mesmo crendo que a mulher tem que ter autonomia para escolher o tipo de parto, fica evidente que o médico sabe qual a via é mais segura para ela (PORTO et al 2004) MARIA et al 2002 acreditam que a autonomia da mulher durante o parto está ligada ao seu poder de decidir qual a melhor via para parir, isso ocorre por causa das informações com base em evidências científicas que a ajudará a decidir a melhor maneira para se realizar o procedimento. Nesse sentido, o diálogo entre o profissional de saúde e a mulher é uma maneira de garantir benefícios na assistência, chamado de "aliança terapêutica. Essa aliança terapêutica que MARIA et al 2002 nos trouxeram, mostra a importância de uma mulher está bem informada com conteúdos pautados em bases científicas, ajudando-a a ter mais autonomia durante o parto e comprovando assim as suas escolhas, deixando sempre evidente que o médico sabe o que é mais seguro para a mulher, mas com bases científicas ambos podem entrar num acordo e fazer o que é melhor para a parturiente. Infelizmente as mulheres perderam a autonomia sobre o parto e deram lugar as intervenções desnecessárias e as medicalizações. O mundo das parteiras foi tomado pela medicina, por um modelo biomédico, onde um evento biológico passou a ser um evento técnico, onde as mulheres não têm mais a liberdade de escolher sobre o parto nem sobre o que será feito com seu corpo (PIRES et al 2010).

24 24 CELESTINO 2005 nos trás essa evidencia, afirmando a presença desse médico na maioria das assistências ao nascimento. Isso é resultado do desenvolvimento da ciência e da perda de autonomia das parteiras de antigamente para esses médicos. Algo que era tão natural hoje em dia perdeu a essência. O crescimento da tecnologia não veio para atrapalhar, pelo menos não era para ter vindo. Ele aconteceu com o propósito de iniciar, aumentar, acelerar e monitorar o processo do nascimento, tudo em prol da tentativa de torná-lo o mais natural possível, mas acabou guiando esse processo para um caminho intervencionista, de pouca liberdade da parturiente e de muita medicalização (CELESTINO 2005). Esse grande crescimento de tecnologia justifica as grandes intervenções durante o parto. Antigamente as parteiras não tinham muito conhecimento científico e tecnologias, mas realizavam partos sem esses aparatos e segundo VILLELA et al 2007 quando as mesmas se deparavam com situações complicadas elas procuravam saber o que estava acontecendo para só depois chamar uma parteira mais experiente e apenas em último caso elas buscavam auxílio de um cirurgião. Quando este chegava a parturiente já se tornava aflita e ansiosa, pois se o cirurgião estava ali era porque o caso era grave. E assim as parteiras foram perdendo lugar para os cirurgiões. A gestação representa um período único e especial na vida da cada mulher, onde as expectativas de se tornarem mães, principalmente nas primigestas, causam incertezas, medos e inseguranças especialmente sobre a hora do parto. A escolha da via de parto gera grande discussão clínica, a qual na maioria das vezes a gestante não participa, recebendo informação apenas sobre a decisão final, não levando em conta sua aceitação e suas vontades (PORTO et al 2004). Para Beauchamp e Childress apud GONÇALVES; OLIVEIRA; AUGUSTO 2009: O respeito à autonomia é obrigação moral, envolve saber que o indivíduo tem o direito de fazer escolhas e tomar atitudes baseado em seus próprios valores. O respeito ao agente autônomo engloba ações que nem sempre se referem apenas a não interferir na atitude autônoma, muitas vezes esse respeito também significa proporcionar ou manter condições para que a autonomia individual seja preservada. O desrespeito pela autonomia é relacionado a atitudes que ignoram, insultam ou denegam o direito de autonomia

25 25 A moral das mulheres está sendo deixada de lado, fazendo com que as mesmas sigam o que os médicos querem, muitas vezes sem acordo algum, deixando para trás seus valores. É uma questão de respeito dar a liberdade para essa mulher escolher sua posição durante o parto, um momento tão especial na vida de cada uma delas, fazendo com que se torne inesquecível, não pelos maus momentos, mas sim pelos bons momentos antes, durante e após o nascimento do bebê. 3.3 POSIÇÕES PARA O PARTO VAGINAL Há menos de três séculos, a grande maioria das mulheres de todas as raças e culturas preferiam a posição vertical na hora do trabalho de parto e parto. François Mariceau médico francês do século XVII foi o responsável pela mudança na posição da mulher no parto de vertical para horizontal (MAMEDE F.V ; DOTTO, 2007). A posição de litotomia, com o dorso materno na horizontal, com coxas fletidas, abduzidas e sustentadas por perneiras, é a posição mais adotada para o nascimento da maioria dos brasileiros (CECATTI,J.G; CALDERÓN,I.M.P,2005). A posição vertical da mulher em relação à horizontal durante o parto vaginal é um dos fatores responsáveis por abreviar o período expulsivo. Essa posição oferece vários benefícios como o efeito facilitador da força da gravidade, maior eficiência e intensidade na força de contração uterina, a redução do risco de compressão aortacava e consequentemente a melhor oxigenação fetal na fase expulsiva do trabalho de parto, e aumento dos diâmetros pélvicos ântero-posteriores e transverso nas posições de cócoras e ajoelhada (MATTOS et al 2009). A Organização Mundial da Saúde (OMS, 1996) recomenda que a parturiente não seja colocada em posição de litotomia durante o trabalho de parto e parto, pois

26 26 considera prejudicial ou ineficaz. Cada mulher deve ter a liberdade de escolha sobre a sua posição (OMS apud GAYESKI M.E; BRUGGEMANN O.M. 2009). Quando se associa a episiotomia e a posição horizontal de parto sugere que esse procedimento seja menos necessário durante a realização de partos na posição vertical, por causa do efeito da gravidade. Entretanto, esse resultado pode ser pela dificuldade técnica de se realizar episiotomia em posições verticais de parto vaginal. Porém esses resultados sugerem que a posição vertical de parto vaginal seja um fator protetor para a ocorrência de episiotomia (BARACHO S.M et al 2009). O enfermeiro, como integrante da equipe de saúde, ao assumir o papel de coadjuvante no trabalho de parto e parto, tem a função de despertar a mulher para explorar seu corpo, conhecer seus limites e escolher as melhores posições e maneiras para que ela e seu bebê fiquem mais confortáveis (CARRARO, T.E, et al, 2008). Escolher a posição em que se sente mais confortável pode contribuir para uma experiência de parto mais positiva e contribui para um progresso mais saudável do trabalho de parto (DIFRANCO 2009) Na verdade, a posição vertical é preferência entre as mulheres desde a antiguidade, mas com o excesso de medicalização a posição horizontal passou a ser mais adequada pelas condições impostas pelos próprios procedimentos hospitalares, como a monitorização fetal, a terapia endovenosa e a analgesia e também por facilitar o controle da progressão fetal e a realização de um parto operatório (se necessário) por parte do profissional (MARIA et al 2009). Segundo DIFRANCO 2009 as posições são classificadas como vertical e as que não usam gravidade: Vertical: de pé, de joelho ou de cócoras, as quais usam o efeito da gravidade para ajudar o bebê a descer pela bacia. Cócoras: aumenta a dimensão da bacia oferecendo mais espaço para o bebê se adaptar e progredir na descida. É uma posição cansativa e que às vezes há necessidade de se descansar em posições que não usam a gravidade (deitada de lado, semi-sentada ou de gatas) Posição de cócoras apoiada ou posição suspensa: a mulher é sustentada debaixo dos braços colocando pouco peso sobre as pernas. Posição útil

27 27 para quem está em longos períodos expulsivos, pois cria mais espaço para o bebê se movimentar o que permite mais flexibilidade da bacia. Posições que não usam a gravidade: de gatas, deitada de lado e semisentada. Podem ajudar quando estiverem cansadas. De lado: ajudará a tornar mais lento o trabalho de parto que esteja a progredir rápido, e pode ajudar a evitar lacerações durante a expulsão do bebê. De gatas: alivia a dor localizada nas costas durante o trabalho de parto. O uso de qualquer posição vertical ou deitada de lado comparada com a de deitada de costas com as pernas em perneiras (litotômica) está associada entre outros a período expulsivo mais curto; diminuição do uso de ventosas e fórceps; menos episiotomias; menos probabilidade de sentir dor severa; menos traçados cardiofetais anormais; e aumento da perda sanguínea materna como concordam MARIA et al 2009 juntamente com DIFRANCO MECANISMO/TRABALHO DE PARTO O parto é um momento único na vida da mulher, que envolvem aspectos psicológicos, físicos, sociais, econômicos e culturais, é considerado um fenômeno complexo (BEZERRA M.G.A, CARDOSO M.V.L.M 2006). Segundo ZUGAIBE, Marcelo (2006) Dá-se o nome de mecanismo de parto ao conjunto de movimentose fenômenos ativos, em especial, passivos do feto durante sua passagem pelo canal de parto. Para o nascimento do bebê acontecer, a mulher passa pelo momento que antecede ao parto, chamado de trabalho de parto, e caracterizado por três fases (latente, ativa e de transição), inicia-se com a contração do utero e continua progressivamente com a dilatação e apagamento do colo uterino, permitindo que o parto ocorra espontâneamente (CARVALHO, et al 2009).

28 28 O trabalho de parto se desenvolve através da ação das fibras uterinas, depois auxiliadas pelo esforço muscular da parede abdominal que tem por finalidade expelir o feto através das vias vaginais. O mecanismo do parto geralmente tem características gerais constantes, porém pode variar, o que vai depender da morfologia da pelve e o tipo de apresentação (REZENDE 2008). Então para que haja o nascimento, segundo os dois autores supracitados é necessário que ocorra a dilatação cervical e um esforço muscular da parede abdominal para então ocorrer a expulsão do feto através da via vaginal. O fenômeno da parturição envolve uma série de preocupações, como a imprevisibilidade, trabalho de parto e parto podem ser experienciados com dores e com possibilidades de riscos e agravos a mãe e ao filho (CARVALHO, et al 2009). O mecanismo de parto é o conjunto de movimentos ativos e passivos do feto durante a passagem pelo canal de parto. A progressão do trabalho de parto depende da forma e tamanho da pelve materna e as do produto conceptual (ZUGAIBE 2006). O feto será acometido por movimentos passivos para adequar seus maiores diâmetros com os maiores diâmetros do canal de parto (HUMBERTO; DUARTE 1996). São as contrações uterinas que vão impulsionar o feto pela pelve até conseguir alcançar a vulva e se desprender, finalizando o nascimento (ZUGAIBE 2006). Antes de ocorrer as contrações o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais juntamente com as contrações de Braxton-Hicks (contrações indolores, que surgem geralmente a partir da 30ª semana (HUMBERTO; DUARTE 1996)). O processo fisiológico pode ser dividido em quatro etapas: A fase 0 ou quiescência que é caracterizada pela ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina. Inicia-se quando o zigoto é implantado e perdura por quase toda a gestação. A fase 1 ou ativação, prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e parto e dura em torno de 6 a 8 semanas. A fase 2 ou estimulação pode ser dividida em três períodos : dilatação, expulsão e dequitação. A fase 3 ou involução é caracterizada pelo retorno ao estado pré-gravídico que se deve a uma contração persistente que determina a involução uterina (ZUGAIBE 2006).

29 29 O parto dividido em quatro fases clínicas, quais sejam: A fase de dilatação, ou primeiro período, é quando dá-se inicio as primeiras contrações dolorosas para a modificação da cérvice até a dilatação completa do colo uterino (ZUGAIBE 2006). A fase de expulsão ou segundo período, o feto é expelido do útero pelo canal de parto, através da ação conjugadas contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos) (ZUGAIBE 2006). A fase de dequitação é quando o útero expele a placenta após o nascimento, em virtude da diminuição do volume uterino depois do nascimento total, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores (ZUGAIBE 2006). O período de Greemberg é a primeira hora após a dequitação. Período em que pode apresentar complicações. A paciente deve ser acompanhada de perto nesse período, a fim de intervir precocemente caso a situação saia da normalidade (ERLACH; MARIA 2006) Tempos do parto, divididos em três somente: (REZENDE 2008; HUMBERTO; DUARTE 1996) 1. Encaixamento ou insinuação: é a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior. 2. Descida: é representada pela migração do pólo apresentado através do canal e tem como tempo complementar a rotação interna para lhe adaptar os diâmetros maiores aos grandes diâmetros de saída do canal. 3. Desprendimento: que nas apresentações cefálicas faz por movimento inverso ao do encaixamento, isto é, por deflexão nas apresentações de vértice e por flexão nas de face. O mecanismo de parto pode ser dividido em seis tempos. (ZUGAIBE 2006; HUMBERTO; DUARTE 1996) 1. A Insinuação ou encaixamento que é a passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da bacia materna. 2. Quando a linha sagital se aproxima do púbis e o parietal posterior desce até ultrapassar o promontório da mãe chama-se de assinclitismo posterior, quando a sutura sagital a mesma distância entre o púbis e o promontório a cabeça fica em sinclitismo.

30 30 3. Completado o encaixamento, inicia-se a descida. Na descida ou segundo tempo do parto é caracterizado pela passagem do poló cefálico do estreito superior para o estreito inferior da pelve da mãe. 4. A rotação interna que tem como objetivo coincidir o diâmetro ântero-posterior do pólo cefálico com o maior diâmetro da bacia da mãe. 5. O desprendimento cefálico que ocorre com descida final da cabeça em occipício posterior, por meio das contrações uterinas exercendo pressão para baixo. 6. A rotação externa da cabeça fetal ou restituição é quando o occipício se volta para o lado materno que ocupava dentro do canal de parto, que ocorre devido à rotação interna das espáduas. Segundo PROGIANTI, VARGAS, ZVEITER (2005) Além do trabalho muscular deve ser considerado o mecanismo necessário para que ocorram as acomodações ósseas que permitem a passagem do feto pelo canal do parto. As apresentações cefálicas fletidas com variedade de posição anterior são melhores apresentações para a progressão dos mecanismos de parto. Nas apresentações fletidas transversas ou posteriores persistentes, defletidas de primeiro e segundo grau e pélvicas o mecanismo de parto fica dificultado, porém não necessariamente impede o parto vaginal (ZUGAIBE 2006). Quando se estuda o mecanismo de parto, é necessário conhecer as relações espaciais entre o organismo da mãe e o feto (ZUGAIBE 2006). A Atitude fetal depende da disposição dos membros e coluna vertebral. (ZUGAIBE2008), é a relação entre as partes fetais. As principais são: flexão (queixo fetal perto do tórax) e extensão (occipício perto da costa fetal). A atitude fetal típica é de flexão, com a cabeça curvada para frente e com os braços e pernas fletidos (HUMBERTO; DUARTE 1996). A situação é a relação do maior eixo fetal com o maior eixo do organismo materno. Pode ser longitudinal ou transversa (ZUGAIBE 2006; HUMBERTO; DUARTE 1996). A apresentação é caracterizada pela região fetal que ocupa o estreito superior da bacia da mãe (ZUGAIBE 2006; HUMBERTO; DUARTE 1996), podendo ser cefálica,

31 31 quando a cabeça vem primeiro, pélvica quando a pelve se apresenta primeiro e córmica que é quando o corpo fetal ocupa o estreito superior (HUMBERTO; DUARTE 1996) A posição fetal é definida pela relação do dorso fetal com o lado materno. Assim se diz que a posição pode ser esquerda ou direita. A variedade de posição complementa a orientação espacial do concepto ao se relacionar ao um ponto de referência ósseo da apresentação fetal com um ponto de referência ósseo da bacia da mãe (ZUGAIBE 2006) TIPOS DE PARTO A expectativa das mulheres quanto ao tipo de parto está relacionado com a disponibilidade de informações sobre o assunto para a gestante as quais devem ser passadas durante o pré-natal (OLIVEIRA et al 2002) Alguns autores citam alguns tipos de parto, são eles: Parto cesáreo: ato cirúrgico onde se faz uma incisão no abdome e na parede do útero para libertar o concepto aí desenvolvido (REZENDE 2008). Parto Leboyer: método, popularizado pelo obstetra francês Leboyer, é um tipo de parto focado totalmente na criança, em que se preocupa em oferecer um ambiente adequado para que a criança nasça. O parto acontece em uma comum, escura e tranqüila sala. O recém-nascido é colocado no abdômen da mãe imediatamente após o nascimento e o cordão umbilical é ligado somente após as pulsações cessarem (RAMANATHAN S. 1ª Ed. Cap. 08) Parto Lamaze: A parturiente aprende a controlar a sua dor usando técnicas especiais de respiração, aonde ela faz uma respiração de "limpeza" no começo da contração e exala delicadamente. Então ela respira num padrão superficial até o alívio da dor (RAMANATHAN S. 1ª Ed. Cap. 08). Parto Jacobsen: A paciente identifica sua resposta à tensão produzindo um estímulo. Essa resposta pode ser a contração de um músculo esquelético. Ela estará então treinada para relaxar grupos de músculos. Quando o estímulo atual ocorrer, ela será capaz de relaxar um ou mais grupos de músculos (RAMANATHAN S. 1ª Ed. Cap. 08).

32 32 Parto Bradley: Esse método enfatiza que a sala de parto deve ser escura e confortável. A mulher é encorajada a manter seus olhos fechados para atingir um estado de relaxamento. O auxiliar é a única pessoa que se comunica com a paciente (RAMANATHAN S. 1ª Ed. Cap. 08). Parto na água: Para promover o relaxamento e a entrega emocional das mulheres nesse momento, surgiu o parto na água, sem que este fosse o objetivo, mas uma conseqüência do respeito ao desejo das mulheres permanecerem na piscina na hora da expulsão do bebê (ODENT Michel 2002). Parto de cocoras: Parto realizado na posição vertical que conta com a ajuda da gravidade. O parto de cócoras seria muito mais natural e considera que os partos das mulheres indígenas são muito superiores aos nossos ocidentais, porque são fisiologicamente mais adequados. Já as mulheres modernas, teriam se distanciado dos processos biofisiológicos, e as mulheres indígenas estariam aptas a parir mais adequadamente em função do uso do seu próprio corpo. (TORNQUIST 2002). 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O estudo teve como objetivo identificar se existe parto humanizado dentro da casa de parto de São Sebastião. A pesquisa foi realizada em duas etapas: na primeira, procedeu-se a aplicação de questionário onde foram investigados os seguintes dados a respeito das participantes do estudo: idade; grau de escolaridade; local de residência; renda mensal; estado civil; ocupação e foram feitas algumas perguntas (abertas) para analisar se realmente há autonomia durante o parto e se receberam um tratamento humanizado na Casa de Parto. Na segunda etapa, por sua vez, foram analisados os dados obtidos por meio do questionário realizado com as mulheres que já tiveram filhos na Casa de Parto de São Sebastião. Em ambas as etapas o foco da abordagem foi identificar a presença de tópicos relacionados com a humanização existente na Casa de Parto.