CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO

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1 1 UNOCHAPECÓ UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓ ÁREA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM PROF a : TANIA MARIA ASCARI CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO 1- ESTRUTURA E ORGANIZAÇAO DA CENTRAL DE MATERIAIS - Características e objetivos da central de materiais - Localização - Áreas e suas finalidades recebimento - expurgo - preparo - esterilização - armazenamento - entrega 2- CARACTERÍSTICAS E OBJETIVOS Denomina-se Central de Materiais o conjunto de elementos destinados à recepção, expurgo, preparo, e esterilização, guarda e distribuição do material para as unidades do estabelecimento de saúde ( BRASIL, 1987) O planejamento desta unidade é extremamente importante, em função das diferentes etapas do processamento dos materiais, visto que deve oferecer infra-estrutura de material para todo o hospital, proporcionar segurança e eficácia no atendimento e visar principalmente a qualidade da assistência. Em relação à dinâmica, Cunha apud Silva (1997 diz que há três tipos de Central de materiais, quais sejam: - Descentralizada, onde cada unidade ou conjunto de unidades do hospital é responsável por preparar e esterilizar os materiais que utiliza. - Semicentralizada-cada unidade prepara os seus materiais e encaminha-os à central para serem esterilizados; - Centralizada- os materiais de uso em todas as unidades são processados na Central de materiais Administrativamente o sistema de centralização visa: - padronizar as técnicas de limpeza, preparo e empacotamento; - manter reserva de material, a fim de atender às urgências; - Facilitar o controle do consumo da qualidade do material e das técnicas de esterilização, aumentando a segurança no uso; - Concentrar o material esterilizado.

2 2 - Desenvolver atividades específicas com pessoal treinado; - Favorecer o ensino e o desenvolvimento de pesquisas. 3-ESTRUTURA FÍSICA Conforme a Portaria N o 1884 do MS os elementos essenciais à dinâmica da central são: - Área para recepção, desinfecção e separação de materiais. - Área para lavagem de materiais - Sala para lavagem e preparo de luvas. - Área para recepção de roupas limpas. - Área de preparo de materiais e roupas. - Área para esterilização.. área para esterilização física ( calor seco, calor úmido e ionização). área para esterilização química líquida.. área para esterilização química gasosa - Sala para armazenamento e distribuição de materiais e roupas esterilizadas. - Área para armazenamento e distribuição de materiais descartáveis - Além destes são necessários ambientes de apoio como sala administrativa, sanitários, depósito de material de limpeza e almoxarifado. Quanto à forma da planta física ela pode ser variável, mas deve obedecer alguns princípios básicos quais sejam: - permitir o fluxo progressivo de material, em linha reta, da recepção a distribuição, evitando o cruzamento de material limpo com o contaminado; - Permitir maior produção com menor gasto de energia, tempo e movimento; - Facilitar a visão da unidade e supervisão do pessoal. Quanto às paredes e pisos devem ser de cor clara, de fácil limpeza. As janelas devem ser amplas e fechadas. A iluminação deve ser mais próxima do natural, sendo indicado o uso de lâmpada fluorescente. Também é indicado um sistema de música ambiente, tornando as atividades mais agradáveis. LOCALIZAÇÃO: qualquer que seja a localização da Central é importante que haja transporte e comunicação fácil com as unidades de centro cirúrgico, centro obstétrico, UTI e emergência. EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS NA CME: - Máquina lavadora e esterilizadora de instrumental; - Máquina reprocesssadora de luvas; - Máquina seladora de embalagens; - Autoclaves; - Estufa elétrica (forno de Pasteur); - Destilador de água; - Carros para carregamento de autoclaves; - Carro para transportar materiais; - Suporte e cestos para transportar materiais; - Suporte e cestos para a guarda de materiais;

3 3 - Mesas e balcões de trabalho; - Cadeiras anatômicas; - Baldes; - Pias de aço inoxidável simples e dupla - Bacias e suportes; - Recipientes para lixo e/ou suporte de lixo; Especificamente são atribuições do enfermeiro todas as atividades que digam respeito à organização, planejamento e supervisão dos recursos humanos, materiais e de equipamentos da CME. Na operacionalização do trabalho algumas dicas são importantes para otimizar as atividades, quais sejam: - Concentrar o pessoal no período que tenha mais atividades; - Fazer rodízio do pessoal auxiliar, permitindo que todos adquiram conhecimentos e habilidades referentes a todas as atividades que são desenvolvidas na CME; - A educação continuada é uma forma de promover maior satisfação e interesse pelo trabalho; aumentar a produção quantitativa e qualitativa o material; contribuir para a qualidade da assistência ao paciente e, também, reverte em economia para o hospital. 4-FLUXOGRAMA DOS MATERIAIS 4.1- Área de expurgo (recepção, desinfecção, separação de materiais e área para lavagem de materiais e luvas): esta área destina-se a receber, fazer a descontaminação prévia e a limpeza do material utilizado pelo hospital. Os métodos utilizados são o físico, que consiste na exposição do artigo à água fervente e o químico, na imersão em produto químico. Conforme o Ministério da Saúde a descontaminação prévia dos artigos pode ser feita por métodos mecânicos (fricção com o uso de escovas embebidas em solução desinfetante); químicos (imersão completa do artigo em solução desinfetante); físicos (uso de máquinas lavadoras). A limpeza do material pode ser feita de forma manual e mecânica. Mas independente da forma de limpeza utilizada, esta deve ser empregada evitando o desgaste e a quebra do material. Os materiais são classificados segundo o risco potencial de infecção para o paciente. Quais sejam materiais críticos, semicríticos e artigos não críticos. Artigos críticos: são aqueles utilizados nos procedimentos invasivos da pele, mucosas, tecidos subepiteliais e no sistema vascular. Devem ser esterilizados. Artigos semicríticos: são aqueles que entram em contato com a mucosa íntegra e pele não-íntegra.devem sofrer desinfecção ou esterilização. Artigos não-críticos: são aqueles que entram em contato com a pele íntegra do paciente. Exigem limpeza e desinfecção. Quais procedimentos são realizados na área de expurgo Limpeza de material de borracha; Limpeza de material de vidro; Limpeza de agulhas metálicas; Limpeza de material inoxidável; Limpeza de instrumentais

4 Área de preparo de materiais e roupa limpa: a inspeção, seleção, acondicionamento e identificação dos materiais para serem esterilizados são feitos nesta sala. Para embalar e acondicionar os materiais se utiliza os envoltórios que podem ser campo de algodão, papel grau cirúrgico, filme poliamida, caixas de aço inoxidável ou alumínio e os tubos de vidro. Campo de algodão: é muito usado na confecção de campos, pois é permeável ao vapor; de fácil conservação; é resistente e durável; de fácil manuseio e econômico. O tamanho do campo depende do material a ser esterilizado. Por exemplo: campo de 30x30cm; 50x50cm; 1.70x1.50cm. Papel grau cirúrgico: é um papel de cor branca, fabricado de celulose e amido. É encontrado em bobinas e envelopes de diferentes tamanhos. Filme poliamida: este envoltório tem algumas características, como ter entre 50 e 100 micras de espessura; ser provido de microporos que se dilatam e se fecham de acordo com as fases da esterilização e ser transparente possibilitando a visualização do material. Tubos de vidros: este tipo de envoltório tem como características permitir a visualização do material e exige cuidado especial no manuseio, por ser muito frágil. EM RELAÇÃO ÀS CARACTERÍSTICAS E PROCEDIMENTOS NO PREPARO DOS PACOTES, CADA MATERIAL TEM UMA FORMA DE PREPARO E ACONDICIONAMENTO, CONFORME DESCRITO EM SILVA (1997 p ) Área de esterilização: todo o processo de destruição dos microorganismos (bactérias nas formas vegetativas e esporuladas, fungos e vírus) de ocorrer nos equipamentos instalados nesta sala. Qualquer que seja o método utilizado ele deve proporcionar garantia de esterilização do material. Além disso, a equipe deve estar apta a manusear os equipamentos que estão disponíveis. MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO FÍSICO CALOR Calor úmido-vapor saturado sob pressão (autoclave) Calor seco ar quente (estufa) RADIAÇÃO Raios gama cobalto 60 QUÍMICO LÍQUIDOS Glutaraldeído aquoso a 2% Ácido Peracético 0,2% Formaldeído aquoso a 10% Formaldeído alcoólico a 8% FÍSICO-QUÍMICO Óxido de etileno Peróxido de hidrogênio Esterilização pelo vapor saturado sob pressão (autoclave): o princípio básico da esterilização em autoclave é de que a água aquecida em ambiente fechado, onde o vapor fica retido sob pressão, pode atingir temperaturas muito elevadas sem ferver (BIER apud Silva, 1997). É um método eficiente de esterilização porque destrói todas as formas de

5 5 microorganismos; é eficaz pelo seu alto poder de penetração. De modo que quando entra em contato com o material a ser esterilizado, há a condensação e liberação do calor latente, ocorrendo a termocoagulação das proteínas bacterianas. Depois da condensação do vapor, a água retorna ao estado gasoso, em virtude da temperatura alta e vapor, e o calor latente volta a ser absorvido, repetindo o ciclo. Tipos de ciclo de esterilização: Esterilização por gravidade: o vapor é introduzido na câmara interna do aparelho forçando a saída do ar aí existente. Esterilização com alto vácuo com ciclo pulsátil: consiste na pulsação por vácuos e entradas de vapor, propiciando a subida da temperatura para iniciar a esterilização, gerando maior segurança no processo.no caso do vapor saturado alguns critérios devem ser observados: Em relação à temperatura que varia de 121 o a 132 o ; pressão entre 1 a 1,80 atmosferas; o tempo de exposição está na dependência do tipo de material, sendo que o material de superfície é representado pelos instrumentais, vidros, cubas, bacias e outros. E o material de densidade são as roupas, campos, compressas cirúrgicas. O prazo de validade depende do tempo de exposição, temperatura e pressão da autoclave e deve-se respeitar as orientações do fabricante do equipamento. Em relação à disposição dos materiais dentro da auto-clave alguns cuidados devem ser observados: Carregar a autoclave com o mesmo tipo de material, dispondo-o de modo a facilitar a penetração e circulação do vapor e a eliminação do ar; Utilizar em torno de 80% da capacidade do equipamento; Observar a realização do ciclo da esterilização, segundo as instruções de funcionamento; Não colocar os pacotes, ainda quentes sobre superfície fria; Datar os pacotes e encaminhá-los para armazenamento. A esterilização por vapor saturado está indicada para todos os artigos críticos e semi-críticos termo-resistentes, e também de líquidos. É impróprio para esterilização de óleos, pós e graxas Esterilização pelo calor seco-estufa (Forno de Pasteur): nesse tipo de esterilização a destruição bacteriana se dá pela oxidação celular e para que isso ocorra o tempo de exposição deverá ser maior e a temperatura mais elevada que o método do vapor saturado. O aquecimento da câmara da estufa ocorre pela circulação do ar devido ao aumento da temperatura, sendo que age no material por condução de calor. Por isso o material deve ser acondicionado em caixas metálicas de paredes finas e em recipientes de vidro refratário.a temperatura e o tempo de exposição que conferem segurança depende do tipo de material, variando de 160 o a 205 o.este método é recomendado somente para pós e óleos. Caso seja necessário utilizar outros materiais deve passas pelo processo de validação Esterilização por radiação: destina-se a esterilização de materiais descartáveis produzidos em larga escala, pelas indústrias. Utiliza-se o raio gama cobalto 60, que destrói os microrganismos através da alteração na composição molecular das células Esterilização pelo óxido de etileno: é um gás incolor à temperatura ambiente, cujo ponto de congelamento é 11,3 o C e de ebulição é de 10,7 o C, sendo um composto de resina conhecido como éter etílico usado com a associação de dióxido de carbono ou freou.

6 6 Vantagens: Esteriliza em temperaturas relativamente baixas; Esteriliza artigos termo-sensíveis como marca-passo, próteses e instrumentais de hemodinâmica, acessórios de respiradores e materiais com fibras óticas. Desvantagens É um método dispendioso; O gás tem efeito tóxico, devendo o material passar pelo aerador, o que torna o processo moroso. Conforme MELO apud Silva (1997) o óxido de etileno pelas suas características físicas, químicas e de inflamabilidade deve ser considerado como fator de risco e os hospitais não possuem estruturas adequadas para utilizar este método Esterilização pelo plasma de peróxido de hidrogênio: o plasma formado de peróxido de hidrogênio é composto de radicais livres derivados de hidroxinas (OH) e outras formas químicas como H2O, oxigênio nascente e de prótons livres com alto poder de reação, que interagem com as membranas celulares dos microorganismos, desestruturando-os.tem ação bactericida, esporicida, fungicida e virucida. VANTAGENS O tempo de esterilização é de uma hora; Não apresenta resíduos tóxicos; O processo de esterilização é feito a baixa temperatura, diminuindo a possibilidade de vazamentos; É de fácil instalação, necessitando apenas de uma tomada trifásica; Tem compatibilidade com metais, vidros, acrílicos, borrachas e plásticos. DESVANTAGENS É um equipamento de alto custo; Exige embalagem isenta de celulose; Não serve para esterilizar pó Esterilização por agentes químicos líquidos: o produto químico a ser utilizado deve ter as propriedades de destruir os microorganismos nas suas formas vegetativas e esporuladas, em temperatura ambiente, ser estável, quando em solução por tempo prolongado; não ser irritante e tóxico para os tecidos humanos; não ser corrosivo para os metais e não alterar materiais de borracha e plástico. Alguns cuidados, também, devem ser observados para garantir a eficácia da ação do agente químico, como: limpeza e secagem prévia dos materiais; submersão total dos artigos na solução; respeitar o tempo de exposição à solução; manter à temperatura ambiente; substituir a solução química de acordo com a validade. Os principais ativos permitidos são: Aldeídos possuem ação esporicida (glutaraldeído e formaldeído) Fenólicos e seus derivados; Quaternários de amônia; Compostos inorgânicos de cloro ativo; Compostos orgânicos de cloro ativo; Iodo e derivados; Álcoois e glicóis;

7 7 Biguanidas O glutaraldeído esteriliza pela ação se dá pela reticulação das proteínas celulares, alterando suas funções essenciais. Sendo que o tempo de contato com o material é de 10 horas. O glutaraldeído tem várias vantagens como: agir na presença de matéria orgânica; não corroer o material; não alterar os equipamentos de borracha e plástico e não danificar lentes de equipamentos. Porém é muito irritante para os olhos, pele e mucosas e vias respiratórias na concentração acima de 0,2 ppm no ambiente. O Ácido Peracético surgiu para desinfecção de alto nível desde o final dos anos 90. É uma alternativa para o glutaraldeído. Acido Peracético: Portaria nº122 (29/11/93) inclui na Portaria Nº. 15 (23/08/88) o princípio ativo acido Peracético para uso como desinfetante / Esterilizante; O ácido Peracético promove a desnaturação de proteínas e alteração na permeabilidade da parede celular. Mantém-se efetivo em presença de matéria orgânica e não promove a formação de resíduos tóxicos. É bactericida, fungicida, viruscida e esporicida. O formaldeído tem ação desinfetante e/ou esterilizante agindo na inativação dos microorganismos através da alcalinização dos grupos amino e sulfídricos das proteínas e dos anéis dos átomos de H das bases purínicas. O tempo mínimo de exposição do material para esterilização é de 18 horas. No ambiente hospitalar seu uso é limitado pelo odor forte e desagradável, vapores irritantes e potencial carcinogênico comprovado Sala de armazenagem e distribuição de materiais e roupas esterilizadas: como o próprio nome diz é uma sala onde se armazena e distribui todo o material esterilizado. Sua localização deve ser ampla e não pode haver cruzamento do material esterilizado com o contaminado. 5- MONITORIZAÇAO DOS PROCESSOS DE ESTERILIZAÇÃO: Consiste no registro de dados relacionados ao funcionamento dos aparelhos e validação do processo de esterilização comprovando o controle de qualidade do material esterilizado, que são: Controle dos aparelhos: a observação adequada dos aparelhos é essencial para a eficiência do processo. Por isso periodicamente deve-se vistoriar o gráfico de tempo e temperatura, manômetros, manovacuômetros, lâmpadas piloto, válvulas de segurança e outros. Validação dos processos de esterilização, através de testes biológicos que são realizados de preferência uma vez por semana. A validação do processo é feita com o uso de Bacelo Stearothermophylus para a autoclave a vapor e com o Bacillus Subtillis para o Forno de Pasteur e autoclave a óxido de etileno. E também pelo uso de reagentes químicos, que sofrem alterações na cor, quando submetidos ao processo de esterilização, por exemplo, a fita adesiva termo-sensível. INDICADORES DO PROCESSO DE ESTERILIZAÇÃO A sobrevivência de microorganismos ao processo de esterilização pode decorrer de falhas humanas e mecânicas. As principais falhas humanas são: - limpeza inadequada do material submetido a esterilização; - embalagem inadequada ao processo escolhido;

8 8 - confecção de pacotes grandes ou compactados; - posicionamento incorreto na autoclave; - tempo de exposição ao agente esterilizante insuficiente para destruição de todos os microorganismos. As falhas mecânicas decorrem de projeto incorreto ou falta de manutenção dos equipamentos. Monitoramento regular do processo evita que falhas mecânicas e humanas venham a interferir na eficácia da esterilização. Os processos de esterilização devem ser rotineiramente monitorados por intermédio do monitoramento: mecânico, químico e biológico. Monitoramento Mecânico Medem tempo, temperatura e pressão que devem ser registrados durante todo o processo de esterilização. Fornecem informações sobre o ciclo. Monitoramento Químico Os testes químicos podem indicar uma falha em potencial no processo de esterilização por meio da mudança na sua coloração. É realizado por meio de indicadores e integradores químicos. Avaliam as condições em todos os pacotes e se os parâmetros de esterilização foram atingidos. O mercado dispõe na forma tiras de papel, ou outro suporte, impregnadas com tinta termocrômica, resultando em mudança de cor após o processo de esterilização. Monitoramento Biológico Indicadores biológicos utilizam um grande número de esporos bacterianos para assegurar a eficácia da esterilização. Esporos são utilizados por serem mais resistentes. São usados para monitorar os processos de esterilização, assegurar a qualidade do agente esterilizante e as condições adequadas do ciclo; São preparações padronizadas de esporos bacterianos preparados de modo a produzir suspensões contendo em torno de 106 esporos por unidade. Classificação do Indicadores Químicos CLASSE I Indicadores de Processo; CLASSE II Indicadores para uso em testes específicos; CLASSE III Indicadores parâmetro único; CLASSE IV Indicadores Multiparâmetricos; CLASSE V Indicadores Integradores; CLASSE VI Indicadores Emuladores (simuladores) CLASSE I INDICADORES DE PROCESSO: Usados externamente em unidades individuais. Exemplo: pacotes, caixas cirúrgicas. Demonstra que a unidade passou pelo processo de esterilização.

9 9 Exemplo: fita teste CLASSE II INDICADORES PARA USO EM TESTES ESPECÍFICOS: Ex: Teste de Bowie & Dick Definição: É um método utilizado para testar a eficácia da bomba de vácuo da autoclave. CLASSE III INDICADORES DE UM PARÂMETRO - INTERNOS Projetados para medir um dos parâmetros críticos do processo de esterilização. Ex: devem ser colocados no centro dos pacotes, monitora a presença de vapor neste ponto. CLASSE IV Indicadores Multiparamétricos - Internos Mede dois ou mais parâmetros do processo de esterilização. Atende às mesmas carcterísticas da classe 3, porém avaliando mais de uma variável. CLASSE V Responde a todos os parâmetros críticos do processo, dentro de uma faixa específica de temperatura de esterilização; O desempenho dos integradores é comparado a inativação de um microorganismo de teste. CLASSE VI - EMULADOR Deve responder a todos os parâmetros críticos do processo de esterilização; Os valores são baseados no ajuste dos ciclos de esterilização. Monitoramento Biológico Historicamente, o Indicador Biológico é escolhido para determinar a eficiência dos processos de esterilização devido a sua habilidade de, não apenas integrar fatores de Tempo e Temperatura, mas também condições diversas como superaquecimento, características físicas e outras que influenciam a taxa de inativação microbiana. Indicadores Biológicos de Primeira Geração: Indicadores Biológicos de Segunda Geração: Indicadores Biológicos de terceira Geração:.

10 10 Conduta com relação a falhas no processo de esterilização Situação 1: teste de Bowie & Dick com mudança não uniforme Repetir o teste para assegurar de que não houve falhas; Se o resultado do teste persistir insatisfatório, interromper a utilização da autoclave; Solicitar a Engenharia Clínica ou serviço de manutenção; Revalidar o equipamento de acordo com as recomendações. Situação 2: o integrador químico se apresenta com falha e o IB (-) Um resultado de IQ com falha não deve ser interpretado como problema de toda carga (apenas no pacote) até que seja feita a leitura do resultado do IB; Manter a carga em quarentena, até que o resultado do IB confirme se a falha de esterilização ocorreu apenas no pacote ou na carga toda, portanto é vantagem optar pelos IBs de leitura rápida, pois será menor o tempo para a decisão; Deve-se verificar os controles físicos do equipamento e registro do ciclo. Situação 3: resultado positivo do Indicador Biológico Interromper o uso da Autoclave; Reprocessar todos os artigos desde o último teste negativo; Notificar a CCIH; Revisar os registros da autoclave para conferir os parâmetros físicos desde o último resultado negativo do IB; Comunicar a Engenharia Clínica do Hospital; Repetir o teste com o IB no mínimo 2 ou 3 vezes, se possível; Se o resultado for negativo, liberar para o uso; Se o IB continuar positivo, solicitar a inspeção do equipamento; Rastrear os materiais utilizados e identificar os pacientes que os utilizaram. Validação do processo de esterilização Validação de processos é o estabelecimento de evidência documentada e objetiva de que um processo irá, consistentemente, gerar um produto ou resultados que cumpram com especificações e requisitos pré-determinados. Segundo RDC 210/ Validação: Ato documentado que atesta que qualquer procedimento, processo, equipamento, material, operação ou sistema, realmente conduz aos resultados esperados. A validação é parte integrante da Garantia da Qualidade. A validação, envolve o estudo sistemático das instalações, sistemas e processos com o objetivo de determinar se os mesmos desempenham suas funções de forma adequada e consistente, conforme especificado. Uma operação validada assegura a produção de lotes uniformes que atendem às especificações requeridas. Normas ABNT Importantes: NBR11816: Esterilização - Esterilizadores a vapor com vácuo, para produtos de saúde NBR11817: Esterilização - Esterilizador a vapor - Esterilizadores pequenos Requisitos NBRISO11134: Esterilização de produtos hospitalares - Requisitos para validação e controle de rotina - Esterilização por calor úmido

11 11 NBR13849: Esterilizadores a gás de óxido de etileno puro e suas misturas NBR15245: Produtos para saúde - Validação e controle de rotina da esterilização por óxido de etileno NBRISO :Avaliação biológica de produtos para saúde - Parte 7: Resíduos da esterilização por óxido de etileno NBR8165: Estufa esterilizadora de circulação forçada NBR8166: Estufa esterilizadora à gravidade NBRISO : Esterilização de produtos para saúde - Indicadores biológicos - Parte 1: Requisitos gerais NBRISO : Esterilização de produtos para saúde - Indicadores biológicos - Parte 2: Indicadores biológicos para esterilização por óxido de etileno NBRISO : Esterilização de produtos para saúde - Indicadores biológicos - Parte 3: Indicadores biológicos para esterilização por calor úmido NBR : Sistemas e materiais de embalagem para esterilização de produtos para saúde NBR 14971: Gerenciamento de Risco para Produtos Médicos NBR ISO 14937:2008 Esterilização de produtos para saúde:requisitos gerais de caracterização do agente esterilizante e desenvolvimento, validação e controle de rotina de processo de esterilização de produtos para saúde. Manutenção preventiva de autoclave Convencionada no mínimo, mensal ou conforme indicação do fabricante. Deve ser refeita quando houver reparos. Deve ser realizada a qualificação operacional dos equipamentos específicos no momento da instalação. Nesta etapa salientam-se as recomendações que seguem e devem estar presentes, além do enfermeiro da Central de Esterilização e do serviço de engenharia clínica, o fabricante ou seu técnico autorizado. A manutenção preventiva inclui as seguintes etapas: Checar manômetros, vacuômetros e termômetros. Validar a autoclave conforme indicação do fabricante ou normas vigentes. Guardar os registros da validação controlando sua periodicidade. Realizar manutenções corretivas e/ou preventivas nos equipamentos de forma a manter o histórico dos mesmos. Nos casos de manutenção preventiva, o setor de engenharia clínica deve manter registros de suas realizações (cronograma e checklist) bem como controlar sua periodicidade. Fazer teste físico com termopares para assegurar que os registradores externos de temperatura sejam fiéis à temperatura interna da câmara e que haja uniformidade e estabilidade de temperatura dentro do esterilizador. Fazer ensaio de esterilização com o uso de indicadores biológicos com vários tipos de cargas. Checar tempo de cada fase do ciclo. O controle rotineiro do equipamento inclui: Registrar a cada ciclo o desempenho dos manômetros, vacuômetros e termômetros, ou no mínimo uma vez ao dia, por meio de formulário específico, mantendo-o com registro;

12 12 Utilizar indicadores químicos externos em todos os pacotes e preferencialmente anexá-los ao prontuário do paciente; Utilizar indicadores biológicos uma vez ao dia ou, no mínimo, semanalmente; Utilizar teste de Bowie & Dick em autoclaves pré-vácuo, na primeira carga do dia; Estabelecer um calendário de manutenção preventiva; Utilizar, sempre que possível, integradores em todos os pacotes (indicador químico interno). É necessário realizar a checagem da função do equipamento após consertos, reformas e grandes mudanças no tipo de carga e / ou embalagens. É importante nesta fase que sejam feitos testes para assegurar que não houve comprometimento da função do equipamento. Fazer teste de Bowie & Dick em autoclaves pré-vácuo. Registrar o desempenho dos manômetros, vacuômetros e termômetros. Utilizar indicador biológico em pelo menos uma carga teste. A manutenção preventiva da autoclave pode ser realizada por serviço contratado ou pela engenharia do próprio hospital. Os procedimentos devem ser registrados e o manual do aparelho consultado. As seguintes frequências são recomendadas: 1º. Diariamente: Limpar dreno; Verificar ralo da câmara interna; Limpar a câmara interna do aparelho. 2º. Quinzenalmente: Limpar filtros, válvulas de retenção, gerador e purgadores; Verificar as borrachas de vedação da porta; Lubrificar a guarnição com silicone líquido. 3º. Mensalmente: Verificar elementos filtrantes; Verificar ajuste de fechamento de porta; Verificar troca da guarnição da tampa; Verificar acionamento manual das válvulas de segurança; Verificar grau de impregnação dos elementos hidráulicos. Se necessário, desimpregnar. 4º. Anualmente: Teste e avaliação hidrostática e aferição dos instrumentos de controle; Validação do equipamento; Calibração dos instrumentos de medida que integram o equipamento. Observa-se ainda que as manutenções mensais devem ser realizadas pelo fabricante, ou empresa devidamente capacitada a realizar o serviço, sendo que este deve ser acompanhado por um profissional de engenharia clínica. A engenharia clínica deve ter cronograma pré-agendado junto à Central de Esterilização para realização da manutenção. Em caso de mudanças no cronograma a engenharia clínica deve comunicar em tempo hábil a Central de Esterilização. Seguir o checklist indicado pelo fabricante e / ou acordado com a

13 13 engenharia clínica do hospital. A Central de Esterilização deve disponibilizar o equipamento no dia e hora estabelecido no cronograma. A engenharia clínica é responsável pelo controle da periodicidade das visitas bem como a guarda de documentos relativos a ocorrências diversas. Monitorização do processo de esterilização O processo de esterilização deve ser comprovado por meio de monitoramento físico, químico e biológico. Montagem de carga em autoclave Um aspecto relevante para se atingir a esterilização a que se propõe, otimizando todo o recurso na máquina, é a montagem da carga na autoclave. Segue abaixo algumas informações para este processo: A remoção do ar da câmara é absolutamente crítica para o completo processo de autoclavação. O ar pode ser removido ativa ou passivamente. Há dois tipos de remoção do ar que caracterizam os dois tipos básicos de esterilizadoras de vapor saturado: Remoção de ar por gravidade: Neste tipo de equipamento a entrada do vapor "força" o ar para fora. Como o ar é mais pesado que o vapor e não se mistura bem com o vapor este último formará uma camada acima que à medida de sua entrada irá forçando o ar para fora. O tempo de remoção do ar dependerá do tipo e densidade da carga. É importante que a carga seja organizada de forma que o vapor penetre mais facilmente, com poucos obstáculos, a fim de que possa drenar para baixo encontrando o local de saída ("por gravidade"). Remoção do ar dinâmica Aplica-se aos métodos utilizando pré-vácuo ou por pulso gravitacional. O ar é ativamente removido. No início do ciclo o vapor é introduzido na câmara, com a válvula do dreno aberta para deixar sair o ar. Após um período de tempo estabelecido a válvula é fechada. À medida em que o vapor vai entrando vai se misturando com ar ainda dentro da câmara criando uma mistura de vapor e ar não condensado iniciando a pressurizar. O dreno então é aberto expulsando a mistura de ar e vapor pressurizado. Com este escape repentino de gases forma-se uma pressão na linha que cai abaixo da pressão atmosférica criando o pré-vácuo. O ar não é todo removido, tornando então a ser introduzido o vapor e repetindo o processo. De forma geral os pulsos são em número de quatro para remoção do ar e permitir a penetração do vapor na carga a ser esterilizada. A diferença do pré- vácuo e do pulso gravitacional é que o segundo tipo não utiliza ejetores ou "pumps" de vácuo para acelerar a remoção de ar / vapor no final de cada pulso. O pré-vácuo é mais eficiente e rápido. No entanto o pulso gravitacional é mais eficiente do que o tipo puramente gravitacional. 6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SILVA, Maria D Aparecida Andrade Et All.Enfermagem na unidade de Centro Cirúrgico, EPU, Site:

14 14 INSTRUMENTAIS, AGULHAS E SUTURAS 1-CURIOSIDADES HISTÓRICAS: a sutura é um termo genérico para denominar todos os materiais utilizados para costurar os tecidos do corpo, mantê-los na usa posição normal até que ocorra a cicatrização. Nos escritos de Hipócrates e Galeno, nos idos de 460 a.c., os intestinos de ovelha foram citados como sendo o primeiro material de sutura usado para vedar tecidos. O cirurgião árabe Rhazes é considerado com aquele que usou o gut cirúrgico, ou catgut, cerca de 900 d.c. Na verdade a palavra catgut é inapropriada porque não tem relação com um gato, mas teve origem na palavra kitgut, sendo que kit, em árabe significa a viola de um professor de dança e as cordas de viola originalmente eram usadas como material de sutura. As suturas e ligaduras evoluíram e regrediram nas várias culturas e nunca avançou muito, visto que os problemas de hemorragia, dor e infecção eram impeditivos para o avanço da ciência. Após o descobrimento da anestesia a evolução dos instrumentais e fios foi mais rápida. 2- CARACTERÍSTICAS DO MATERIAL DE SUTURA 2.1-As propriedades gerais do material de sutura são: Características físicas: são determinadas pela United States Pharmacopeia (USP), que determina as propriedade de monofilamentar ou mutifilamentar, contendo várias fibras trançadas; capilaridade que é a capacidade de absorver líquidos; diâmetro determinado em milímetros e expresso em tamanhos USP com zeros ( quanto menor o diâmetro, maior o número de zeros. Os tamanho 0 a 4-0 são as suturas mais usadas na cirurgia geral; força de tensão ( quantidade de peso necessária para a ruptura da sutura); força do nó ( força necessária para fazer com que o nó desliza parcial ou completamente); elasticidade que é a capacidade de recuperar a forma e o comprimento originais depois de um estiramento; memória, capacidade de uma sutura de retornar à sua forma original após ser deformada. Características de manuseio: estão relacionadas com a rigidez ( quão facilmente pode ser dobrada) e com o coeficiente de frigidez (quão facilmente a sutura desliza através do tecido e dá nó). Uma sutura com alto coeficiente de fricção tende a deslizar com dificuldade através do tecido. No entanto o coeficiente de fricção não deve ser muito baixo, pois os nós podem desfazer-se facilmente. Características da reação tecidual: todos os materiais de sutura causam reação tecidual, porque são substâncias estranhas. Essa reação tem início com a infiltração de leucócitos na área de agressão; os macrófagos e os fibroblastos agem e ao redor do sétimo dia encontra-se presente um tecido fibroso com inflamação crônica. A reação dura até que a sutura seja encapsulada ( material mão absorvível) ou absorvida pelo corpo ( material absorvível) Tipos de material de sutura: são classificados em absorvíveis e não absorvíveis. Sutura absorvível: fio estéril, flexível, preparado de colágeno derivado de mamíferos saudáveis, ou de um polímero sintético. Pode ser digerida ( através da atividade enzimática) ou hidrolisada ( reagir com a água dos líquidos corporais e degradar) e assimilado pelos tecidos durante a cicatrização. São os gut cirúrgico simples ou cromado, colágeno e polímeros de ácido glicólico. Suturas não-absorvíveis: são feixes de material que resistem de modo eficaz à digestão enzimática em tecido animal vivo. A USP classifica a sutura não absorvível como:

15 15 - Sutura classe I: seda ou fibras sintáticas de monofilamentos, torcidas ou entrelaçadas. - Sutura classe II: fibras de algodão ou linho em que o revestimento afeta de modo significativo a espessura, mas não contribui para a tensão. - Sutura classe III: composta de fio metálico monofilamentar ou multifilamentar. Dentre eles estão os fios de seda, algodão, nylon, poliéster, polipropileno e aço inoxidável Embalagens, estocagem e seleção de suturas: no método seco o material de sutura é vedado dentro de um invólucro interno primário que pode ou não conter líquidos; depois dentro de um invólucro externo seco e após é esterilizado. A esterilidade do material é garantida desde que a integridade da embalagem seja mantida. Existem suturas de cores diferentes para facilitar a identificação a estocagem das suturas deve ser em local seco e livre de poeira. A seleção da sutura depende do procedimento, do tecido que está sendo suturado, das condições do paciente e da preferência do cirurgião Métodos de ligação dos vasos: uma ligadura é um feixe de material de sutura usado para circundar e fechar a luz de um vaso para se obter hemostasia, fechar uma estrutura ou evitar o extravasamento. Pode ser feita com um fio de comprimento longo em carretel, ou pode vir na forma de fios soltos pré- cortados. Ligação com clips: são dispositivos pequenos em forma de V, semelhantes a grampos, que são colocados ao redor da luz de um vaso ou de uma estrutura para fechá-lo. É um método rápido de promover a hemostasia. Grampos de pele: é um método freqüentemente usado para o fechamento de pele, diminui o tempo de cirurgia, permitindo uma tensão uniforme ao longo da linha de sutura e menos distorsão decorrente da sutura manual. São grampos inseridos na pele com aplicadores, semelhantes a grampeadores. Fitas adesivas de pele: a escolha da fita cirúrgica para fechamento de pele se baseia na capacidade adesiva, força tensiva e porosidade da fita. A mesma deve ser aplicada sobre a pele seca, com um facilitador de adesão (tintura de benjoim), perpendicular à borda da ferida, primeiramente de um lado e depois de outro, de modo que possa ser puxada uma de encontro à outra. 3- AGULHAS CIRÚRGICAS As agulhas cirúrgicas variam consideravelmente quanto à forma, tamanho, tipo de ponta e diâmetro. São feitas de aço inoxidável ou aço de carbono. Existem três partes básicas na agulha sendo o olho, corpo e ponta. Sendo as agulhas com olho(1) tem de ser transpassadas por um fio de sutura, e dois fios de sutura têm de ser passados através do tecido; de mola(2) ou agulhas de olho Francesa, nos quais o fio deve ser encaixado através da mola e agulhas sem olho (3), uma combinação de olho-sutura na qual uma agulha é fixada constantemente numa ou ambas as extremidades do material de sutura. A agulha com fio permanente é o tipo de agulha universalmente mais usado. Quanto ao corpo a agulha pode ser arredondada, triangular ou achatada.também podem ser retilíneas ou curvas.

16 16 A ponta tem relação com a densidade do tecido a ser penetrado. Por exemplo, tecido delicado como os intestinos e os rins requerem uma ponta biselada porque rasgam menos o tecido e deixam um orifício menor. Já a pele exige uma borda cortante. 4- MÉTODOS DE SUTURA FECHAMENTO DE FERIDAS A linha primária da sutura traduz as suturas que fecham o espaço morto evitando que o soro se acumule na ferida e fixa as bordas em aproximação até que ocorra a cicatrização. A linha secundária de sutura se refere às suturas que suplementam a linha primária. Estas ajudam a eliminar a tensão sobre a linha primária, reduzem o risco de evisceração ou deiscência. Uma sutura interrompida é feita em tecidos e vasos, de forma que cada ponto é amarrado individualmente. As várias técnicas utilizadas para a feitura das suturas interrompidas são destinadas a alterar o ângulo da puxada e a relação das bordas da ferida uma com a outra. Uma sutura contínua é uma série de pontos onde somente o primeiro e o último são amarrados. Com esse tipo de sutura, uma quebra em qualquer ponto significa a destruição de toda linha de sutura.é mais usada no peritônio e nos vasos sanguíneos. A retenção de suturas colocadas a uma distância da linha primária fornece uma linha de sutura secundária, alivia uma tensão indevida e oblitera o espaço morto.a suturas subcuticulares são aquelas colocadas completamente debaixo da camada epidérmica da pele. Uma sutura em bolsa é uma sutura circular contínua, colocada ao redor de uma abertura numa estrutura que faz com que ela se feche.é usada ao redor do apêndice, ceco, cólon, vesícula biliar ou bexiga. 5 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM No preparo e uso das suturas cirúrgicas deve-se ter o cuidado de mantê-las estéreis, evitar exposição prolongada e manuseio desnecessário. A instrumentadora prepara somente uma ou duas suturas previamente, sendo que a circulante deve manter um suprimento adequado de suturas disponíveis para colocação imediata no campo cirúrgico. O uso de materiais de sutura em embalagens secas fornece suturas estéreis prontas para o uso Abertura dos primeiros pacotes: a embalagem da folha de alumínio deve ser aberta através da ranhura próxima aborda hermeticamente fechada e o material de sutura removido Manuseio dos materiais de sutura: para a remoção dos fios de sutura, a extremidade solta deve ser puxada com uma das mãos enquanto que o invólucro é agarrado pela outra. As dobras de sutura nunca devem ser desfeitas passando-se os dedos enluvados sobre o fio, pois essa ação causa um desgaste no material. A força de tensão de uma sutura intestinal nunca deve ser testada antes de ser oferecida ao cirurgião. Puxadas ou golpes repentinos usados para testar a tensão pode danificar o material de sutura rompendo-o durante o uso. Para preparar pedaços específicos de material para ligadura, o fio deve ser dobrado em partes iguais, mantido entre os dedos e depois cortados.comprimentos padrão de 135 cm podem ser cortados em três ou quatro pedaços. Uma sutura não deve ser demasiadamente longa porque é difícil de ser manuseada e aumenta a possibilidade de contaminação ou demasiadamente curta porque dificulta a feitura do nó. A profundidade e distância até o local do nó ou sutura orientam quanto ao preparo dos nós ou sutura de comprimento correta Passagem do fio na agulha cirúrgica: as agulhas livres vêm embaladas separadamente e obrigatoriamente devem ser enfiadas pela instrumentadora.uma agulha curva deve ser enfiada por dentro da sua curvatura, de modo que a extremidade curta fique fora da curvatura. O meterial

17 17 de sutura deve ser puxado cerca de 10 cm através do olho da agulha para evitar que ele seja puxado para fora do olho durante a sutura Contagem das agulhas: durante o procedimento a instrumentadora deve manter controle estrito das agulhas, à medida que elas são entregues ao cirurgião. Contagem subseqüente deve ser feita antes do fechamento da cavidade do corpo ou de uma incisão profunda. 6- INSTRUMENTAIS Os primeiros instrumentos cirúrgicos datam de anos a.c., sendo que eram pedras pontiagudas e pequenos dentes de animais. Os instrumentos antigos gregos, egípcios e hindus são impressionantes quanto à sua semelhança com os instrumentos contemporâneos. Os cirurgiões normalmente empregavam ferreiros, amoladores de agulhas e artesãos para a confecção dos seus instrumentos. Nos meados de 1800 as principais ferramentas dos cirurgiões eram seus olhos e ouvidos e as facas de cozinha, canivetes, as serras de carpinteiros e os garfos de mesa faziam o trabalho COMPOSIÇÃO DOS INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS A maior parte dos instrumentais são feitos de aço inoxidável (composto de ferro, carbono e cromo), o que significa que pode ter qualidades variáveis. Por exemplo: o aço inoxidável da série 400 tem algumas características não corrosivas e boa força tensiva CATEGORIAS DE INSTRUMENTOS: não existe uma nomenclatura padrão, mas existe quatro categorias principais de instrumentais: de dissecção, de pinçamento, afastadores e instrumentos acessórios. Instrumentos de dissecção( diérese): esses instrumentos podem ser agudos ou rombudos, são usados para separar e cortar os tecidos. Os bisturis e as tesouras fazem parte desses instrumentos.os bisturis são cabos com uma extremidade destinada à fixação de lâminas descartáveis. Instrumentos de pinçamento( hemostasia): esses instrumentos são especificamente desenhados para segurar tecidos ou outros materiais. Eles possuem anéis para os dedos, para fácil manuseio, hastes cujo comprimento é apropriado à profundidade da ferida; encaixes nas hastes próximas dos anéis, uma articulação que trava. São divididas em hemostáticas, oclusivas e afastadores. As pinças hemostáticas são usadas para o fechamento de extremidades cortadas de um vaso com uma mínima lesão tecidual, impedindo a perda de sangue durante a dissecção. As garras devem ter ranhuras transversas profundas, de modo que os vasos possam ser comprimidos com força suficiente para interromper o sangramento. As pinças oclusivas têm um serrilhado vertical ou garras especiais com múltiplas fileiras entrelaçadas de dentes dispostos longitudinalmente para evitar o extravasamento e minimizar o traumatismo ao pinçar uma alça intestinal, vasos ou ductos que devem ser reanastomosados. Os afastadores são usados para a retração do tecido e geralmente têm garras ou desenho específico. A pinça de Kocher tem serrilhado transversal e dentes grandes na sua extremidade para agarrar com firmeza tecido denso, escorregadio, como a fáscia. A pinça de Allis tem dentes finos múltiplos na sua extremidade de forma a não esmagar ou lesar tecidos. Os afastadores que não são pinças são conhecidos como fórceps, porque são usados para levantar e segurar tecidos. Os fórceps sem dentes lesão pouco e seguram tecidos delgados. Os fórceps

18 18 com dentes seguram tecidos espessos ou escorregadios que necessitam de uma garra mais intensa. Acessórios/instrumentos auxiliares: são destinados a melhorar o uso da instrumentação básica ou facilitar o procedimento. Estão incluídos as pontas e tubos de sucção, irrigadores/aspiradores, dispositivos eletrocirúrgicos e dispositivos de uso especial como as sondas, dilatadores, martelos e chaves de parafuso MONTAGEM BÁSICA DA MESA CIRÚRGICA Na maior parte das salas de cirurgia os instrumentos são dispostos sobre a mesa de Mayo e suportes, de maneira padronizada, organizada e funcional. Todo objeto usado pela instrumentadora deve ter o seu lugar próprio sobre a mesa. A rotina inicia quando a instrumentadora se paramenta, forra as mesas com panos estéreis e distribui os instrumentos de uma forma padrão. Cuidados e manuseio de instrumentos: Um cuidado elementar é que o instrumento deve ser usado somente para a finalidade que ele foi feito. O uso correto prolonga a sua vida útil e protegem sua finalidade. As tesouras para tecidos não devem ser usadas para cortar gazes ou suturas. As pinças hemostáticas não devem ser usadas como prendedores ou para pinçar tubos de sucção. Durante o procedimento o instrumento deve ser limpo com uma compressa úmida, ou colocado dentro de uma bacia com água destilada estéril para evitar que o sangue seque. O soro fisiológico nunca deve ser utilizado, pois o seu conteúdo de sal é corrosivo. No tempo previsto durante o procedimento, a instrumentadora deve lavar e secar os instrumentos usados e recolocá-los sobre a mesa para facilitar a recontagem. Ao final da cirurgia os instrumentais devem ser separados das roupas, encaminhados ao expurgo e colocados imersos em água. As roupas cirúrgicas são colocadas no hampers e encaminhadas a lavanderia. Todos os instrumentais devem ser inspecionados quanto a sua funcionalidade. A maioria das instituições realiza contagem dos instrumentais que é feito pela instrumentadora e circulante.

19 19 GESTOS CIRÚRGICOS Imagens retiradas do site ALGUNS INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS Pinça Adson

20 20 Pinça Adson com dente Pinça Cushing reta e curva Pozzi Afastador Senn Muller

21 21 Porta Agulha Mathieu Tesoura Mayo Tesoura Metzenbaum Pinça hemostática Mixter

22 22 Pean Halstead Porta agulha Hegar Pinça hemostática Kelly

23 23 Pinça hemostática Kocher curvo Pinça hemostática Kocher reto Afastador Finochietto Pinça Foerster

24 24 Afastador Gelpi Afastador Gosset Pinça dente de rato Pinca Anatomica

25 25 Afastador Doyen Afastador Farabeuf Pinça hemostática Faure Pinça hemostática Baby mixter

26 26 Cheron Coprostase Crafoord Allis

27 27 backhaus Afastador Balfour 7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - MEEKER, Margareth Huth; ROTTHROCK, Jane C. Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico. 10 a Ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 1997.