UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU INSTITUTO A VEZ DO MESTRE O uso de protocolos nos serviços de saúde e a melhoria da qualidade de atendimento Por: Vanessa da Fonseca Pacobahyba Orientador Prof.º Ana Paula Ribeiro Rio de Janeiro 2010

2 2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU INSTITUTO A VEZ DO MESTRE O uso de protocolos nos serviços de saúde e a melhoria da qualidade de atendimento Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Administração em Saúde. Por: Vanessa da Fonseca Pacobahyba

3 3 AGRADECIMENTOS Agradeço à minha família, que sempre me ajudou e me apoiou em todos os meus objetivos, especialmente minha mãe, me orientando em momentos especiais.

4 4 RESUMO A evolução da sociedade organizada no mundo foi refletida também na organização dos sistemas de saúde, e o crescimento deste segmento gerou e ainda gera mudanças com o objetivo de melhora na qualidade do serviço prestado. As exigências do mercado consumidor e a própria evolução tecnológica fizeram com que o setor de saúde desenvolvesse métodos de gestão em busca de qualidade e a partir disso também surgiram os mecanismos de controle dessa qualidade. As unidades hospitalares atualmente apresentam estruturas bem organizadas de empresa, não apenas em sua administração, como também nos setores assistenciais. A padronização de procedimentos e o uso de protocolos são meios de otimização do serviço e busca da qualidade. Além disso, foram criados métodos de certificação da qualidade dos serviços. A acreditação hospitalar é uma metodologia de avaliação dessa qualidade, utilizando padrões desejáveis como referência. Este texto apresenta uma discussão sobre evolução dos serviços de saúde, qualidade e acreditação hospitalar.

5 METODOLOGIA 5 Este trabalho foi feito através de revisão bibliográfica, com pesquisa de livros, artigos e sites da internet sobre qualidade em saúde e acreditação hospitalar. Além disso, foram utilizadas fontes sobre gestão estratégica, indicadores e auditorias. A partir das referências, foram feitas as definições de acreditação hospitalar, seus objetivos, objetos e métodos, e o impacto nos serviços de saúde. Apresentadas também as diferentes organizações de acreditação e as estratégias de qualidade em saúde.

6 6 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 08 CAPÍTULO I - Qualidade em saúde e acreditação hospitalar 10 CAPÍTULO II - Os protocolos de saúde 21 CAPÍTULO III Aplicação na prática do sistema de saúde 27 CONCLUSÃO 33 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 39 ÍNDICE 59 FOLHA DE AVALIAÇÃO 63

7 7 SIGLAS ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. CCIH: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. CQH: Controle da Qualidade do Atendimento Médico. JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. ONA: Organização Nacional de Acreditação. PDCA: Plan, Do, Check, Action. POP: Procedimento Operacional Padrão. SUS: Sistema Único de saúde. TQC: Total Quality Control.

8 INTRODUÇÃO 8 A busca pela melhor organização dos sistemas de saúde, não apenas pela evolução tecnológica que vem ocorrendo nas últimas décadas, como também pela cobrança do mercado consumidor, cursou com a criação e utilização de métodos e recursos que tem como objetivo a melhoria da qualidade. Cada vez mais, as instituições de saúde se comportam como empresas, deixando de lado as características mais antigas sem uma administração profissional e com caráter familiar, para incorporar medidas técnicas de gestão, incluindo uma visão estratégica da qualidade. Essas mudanças são necessárias para a sobrevivência no mercado cada vez mais competitivo entre as empresas, com mais opções aos consumidores e também com maior custo, visto que essa tecnologia está associada a procedimentos e equipamentos mais caros. Além disso, as exigências por parte dos consumidores também cresceram. Houve um crescimento do acesso a informações por grande parte da população e criação de serviços de proteção ao consumidor e ao cliente. A cobrança de inovações tecnológicas e por qualidade de atendimento está maior. Discussões sobre qualidade no serviço de saúde são mais freqüentes e metodologias de controle dessa qualidade foram criadas. A acreditação hospitalar é um desses métodos. Funciona como um sistema de avaliação que certifica determinado serviço de saúde em relação à sua qualidade. É um processo voluntário e periódico. A necessidade de participar efetivamente desse mercado competitivo e de se manter nele, faz com que as instituições de saúde participem cada vez mais desses processos como a acreditação hospitalar e, mesmo que algumas ainda não estejam incluídas, já procuram melhorar sua estrutura de organização, atendimento e oferta de produtos. A contratação de gestores profissionais nos hospitais permite melhor organização dos setores e

9 9 gerenciamento de recursos. A visão empresarial na gestão divide e direciona melhor os gastos e acaba limitando e reduzindo os gastos que não são necessários e fundamentais. As sistematizações nos serviços e padronizações de procedimentos são itens presentes nas avaliações de acreditação e são formas de otimização do trabalho e controle da qualidade. A criação de protocolos uniformiza o atendimento aos pacientes. As equipes seguem os chamados procedimentos operacionais padrão (POP), que são as normas determinadas previamente e que devem ser seguidas na realização de procedimentos, e essa uniformização do trabalho reduz a chance de erros, assim como melhora a qualidade do serviço prestado. A qualidade discutida no serviço de saúde tem vários aspectos a serem considerados. A definição inclui tanto indicadores específicos e que podem ser mensurados e comparados com outros dados, como inclui também fatores subjetivos, relacionados a todos os envolvidos no sistema, ou seja, os consumidores, os prestadores de serviço e os administradores. Dessa forma, os serviços de saúde estão se tornando grandes empresas, com gestão cada vez mais profissional e utilizando medidas estratégicas, e buscam como objetivo comum a qualidade que será reconhecida no mercado.

10 CAPÍTULO I Qualidade em Saúde e Acreditação Hospitalar 10 A partir de 1988, com a criação da constituição brasileira e definição da saúde como direito universal, houve uma preocupação maior com a qualidade da gestão e assistência nos serviços de saúde. Esse processo cursou também com a criação de métodos de avaliação e garantia da qualidade. A acreditação hospitalar é uma metodologia de avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde, na qual uma empresa, de forma voluntária e periódica, sofre auditoria por uma terceira. Esta, credenciada à organização nacional oficial, que no Brasil é a Organização Nacional de Acreditação (ONA). Ao final do processo de avaliação, a empresa recebe a certificação. Esta é uma garantia ao consumidor ou cliente de que a empresa apresenta estrutura e funções que buscam a qualidade do produto final. Segundo o histórico fornecido pela própria ONA, na década de 90, houve um crescimento nos investimentos em relação aos programas de qualidade. Em 1990, surgiram os primeiros movimentos sobre acreditação, principalmente em São Paulo. Em 1992, foi lançado o Manual da Garantia da Qualidade e em 1995, o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, que foi um esboço para o Manual de Acreditação. Somente em 1998 foi criado oficialmente o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. A partir desse momento, várias entidades relacionadas ao setor da saúde foram mobilizadas e convocadas para a implantação do Sistema Brasileiro de Acreditação. No início de 1999, foi criada juridicamente a ONA, definida como uma organização não governamental caracterizada como pessoa jurídica de direito privado sem fins econômicos, de direito coletivo, com abrangência de atuação nacional. A própria organização define que tem como objetivo geral promover a implantação de processo permanente de avaliação e de certificação dos serviços de saúde, possibilitando o aperfeiçoamento contínuo da assistência, em todas as organizações prestadoras de serviços de saúde no Brasil. Após esse período, o Manual Brasileiro de Acreditação já passou por

11 11 várias mudanças, tendo a 4º edição lançada em 2003 e a 5º em Esta versão foi feita com o objetivo de agregar os quatro instrumentos de avaliação de serviços de saúde, ou seja, os hospitais, terapia renal substitutiva, hemoterapia e laboratórios clínicos, em um único instrumento, mas preservando a estrutura de níveis e padrões. O mais recente Manual Brasileiro de Acreditação Brasileiro foi lançado em maio de 2010 e sua aplicação será obrigatória, pelos serviços voluntários, a partir de novembro de Ao longo dos anos, foram credenciadas as Organizações Acreditadoras. Atualmente, este grupo está composto por oito empresas diferentes. A cada ano, cresce o número de serviços de saúde com o certificado de acreditação. Todos tem preocupação cada vez maior com qualidade na saúde. A qualidade é uma questão importante e complexa. Na área da saúde não e fácil definir exatamente o que é a qualidade. Segundo Edson Pacheco Paladini (Gestão Estratégica da Qualidade), a qualidade acaba sendo um conceito dinâmico, que, com certeza, há alguns anos abrangia alguns aspectos, hoje apresenta várias diferenças e nos próximos anos será questionado. A qualidade é uma questão ampla e deve incluir todos os segmentos relacionados ao serviço. Em relação às pessoas envolvidas, engloba os consumidores, os prestadores de serviço, que estão na assistência, e os administradores. Os consumidores são aqueles que recebem o produto final, que no caso da saúde pode ser o atendimento em um ambulatório ou emergência, pode ser um resultado em cirurgia, a realização de um curativo, realização de exames, ou outros. Nesse caso, a qualidade vai estar vinculada ao resultado. Se a cirurgia obteve sucesso, se houve rapidez no exame, se a consulta médica atendeu às suas necessidades e se o atendimento foi adequado. A insatisfação com alguma dessas etapas, como, por exemplo, ser atendido por uma recepcionista mal humorada, cria impressão negativa quanto à qualidade. Algumas pesquisas citam que o grau de satisfação e classificação de qualidade de um serviço por parte dos consumidores pode mudar com a faixa etária e nível socioeconômico. Edson Pacheco Paladini (Gestão Estratégica da

12 12 Qualidade) define Qualidade Total como o conjunto de características que atende totalmente ao consumidor. Quando consideramos os prestadores de serviço, a qualidade inclui não só o resultado final do trabalho, como também o meio em que estão, as condições de trabalho, o ambiente e a remuneração. Existe a visão técnico-científica, mas também uma pessoal. Talvez para os administradores, a qualidade tenha uma abordagem mais ampla do que para os anteriores, pois toda a estrutura, o processo e o produto final interessam e influenciam. Todos eles estarão relacionados aos custos. Para a gestão de um serviço, além da preocupação com estrutura e atendimento, existe a preocupação econômica. Um serviço com alto custo e que gera prejuízo, não é considerado de qualidade. Os administradores prezam por gestão racional de recursos e sua otimização, com geração de lucros. Assim, a qualidade pode ser entendida de forma subjetiva sob vários aspectos. Por outro lado, existem maneiras objetivas de mensurar a qualidade, quando são utilizados índices e indicadores que podem ser medidos. Dados como mortalidade, incidência de infecção, número de leitos ocupados, rotatividade de leitos, taxa de ocupação e número de procedimentos realizados podem ser aferidos e usados dentro do próprio serviço para análise ao longo de determinado período ou para comparação com outros hospitais ou serviços. No sistema público de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), existe uma base de dados importante e com grande valor epidemiológico. No Brasil e no mundo, várias redes de informação também foram criadas, com o objetivo de trocar informações não apenas técnicas, como também dos resultados, possibilitando a comparação estatística destes. A estatística é a base de um programa chamado de Controle da Qualidade Total (TQC Total Quality Control), que na realidade utiliza um conjunto de técnicas gerenciais que otimiza o processo de produção, no sentido de se alcançar a qualidade máxima do produto. Diferente do modelo de certificação e acreditação, que avalia toda a estrutura de produção, mas não garante o produto final, o TQC apura os dados finais. De acordo com Renato Camargos Couto e Tânia Moreira Grillo Pedrosa (Hospital Acreditação e Gestão em Saúde), muitos hospitais utilizam o sistema de acreditação e

13 13 complementam o processo com o TQC, por acreditar que apenas a certificação não garante justamente a finalização do processo com qualidade. A evolução no conhecimento e tecnológica faz mudar ao longo dos anos o que se considera um produto de qualidade. Técnicas antes consideradas modernas, agora são obsoletas, e procedimentos anteriormente utilizados, já foram abandonados. O uso de algumas técnicas, como a abreugrafia, como exame de imagem pulmonar no diagnóstico de tuberculose, que era o padrão ouro há alguns anos, não são mais considerados de qualidade e foram substituídos pela radiografia, tomografia computadorizada e outros métodos radiológicos. Assim como alguns procedimentos. Há alguns anos, quando nascia um bebê, este era logo afastado de sua mãe, conduzido ao berçário e lá permanecia, sendo encaminhado algumas vezes durante o dia para o contato materno. Atualmente, a orientação é de que a criança fique a maior parte do tempo possível com a mãe, desde o nascimento. Serviços que mantêm procedimentos antigos, que não são mais recomendados, e aqueles que não atualizam seu arsenal tecnológico, são considerados com qualidade insatisfatória. Assim, estes serviços, que antes poderiam ser muito procurados e classificados como de muita qualidade, não acompanharam a dinâmica do processo, não se modernizam e hoje perdem clientes. Pela necessidade de se manter no mercado e pela pressão do consumidor, a maioria das empresas de saúde atualmente procura processos de melhoria e cada vez mais se submete aos processos de acreditação. No Brasil, os serviços de saúde podem passar pelo processo de acreditação pela ONA, a organização nacional, e ser certificada por esta, mas também pode ser avaliado por organizações internacionais. As que mais participam são a Joint Commission International, em parceria com o Consórcio Brasileiro de Acreditação, e o Conselho de Acreditação Canadense de Serviços de Saúde (Canadian Council for Health Services Accreditation). A primeira é uma instituição dos Estados Unidos e a segunda, obviamente, tem origem no Canadá.

14 14 Ainda no Brasil, existe o Programa de Controle da Qualidade do Atendimento Médico (CQH), que foi organizado no estado de São Paulo, inspirado nos trabalhos da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), organização americana. O CQH, no entanto, tem aplicação regional, concentrando-se no estado em que foi criado, segundo Renato Camargos Couto e Tânia Moreira Grillo Pedrosa (Hospital Acreditação e Gestão em Saúde). O Manual Brasileiro de Acreditação, que é utilizado pela ONA, define normas e contempla os serviços, que são divididos em seções e subseções e aborda três níveis, de complexidade crescente. O nível 1 aborda a segurança, o nível 2 os processos e o nível 3 segurança, processos e práticas de gestão e qualidade. Para cada nível, são definidos itens de orientação. Nível 1 Princípio: Segurança (Estrutura). Padrão: Atende aos requisitos formais, técnicos e de estrutura para a sua atividade conforme legislação correspondente; dispõe de responsável habilitado e/ou capacitado para a condução do serviço; identifica riscos específicos e os gerencia com foco na segurança. Itens de orientação: Responsabilidade técnica conforme legislação. Corpo funcional, habilitado e/ou capacitado, dimensionado adequadamente às necessidades do serviço. Define competências, funções, atribuições e responsabilidades. Condições operacionais e de infra-estrutura que atendem aos requisitos de segurança. Organização dos processos e sistemas voltados para assegurar o cumprimento das normas vigentes e dos requisitos de segurança para os clientes. Identificação, gerenciamento e controle de riscos sanitários, ocupacionais e relacionados à responsabilidade civil. Registros que evidenciem a memória e análise crítica dos processos administrativos, gerenciais e de tomada de decisão institucional (atas de

15 15 diretoria, registros de reuniões ou de outros procedimentos de documentação). Nível 2 Princípios: Segurança e organização. Padrão: Gerencia os processos e suas interações sistemicamente; estabelece sistemática de medição e avaliação dos processos; possui programa de educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos. Itens de orientação: Identificação, definição, padronização e documentação de processos. Identificação de fornecedores e clientes e sua interação sistêmica. Estabelecimento de procedimentos. Documentação (Procedimentos e registros) atualizada, disponível e aplicada. Definição de indicadores para os processos identificados. Medição e avaliação dos resultados de processos Programa de educação e treinamento continuado, com evidências de melhoria e impacto nos processos. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e interação institucional. Nível 3 Princípios: Segurança, organização e práticas de gestão e qualidade. Padrão: Utiliza perspectivas de medição organizacional, alinhadas às estratégias e correlacionadas aos indicadores de desempenho dos processos; dispõe de sistemática de comparações com referenciais externos pertinentes, bem como evidências de tendência favorável para os indicadores; apresenta inovações e melhorias implementadas, decorrentes do processo de análise crítica. Itens de orientação: Define as perspectivas básicas de sustentação da organização (inovação e desenvolvimento, pessoas, clientes, processo, financeira e sociedade).

16 16 Sistema de indicadores de desempenho focalizando as perspectivas básicas, com informações íntegras e atualizadas, incluindo informações de referenciais externos pertinentes. Estabelecimento de relação de causa e efeito entre os indicadores, onde os resultados influenciam os demais, bem como permitem a análise crítica do desempenho e a tomada de decisão. Análise de tendência com apresentação de um conjunto de pelo menos três resultados consecutivos. Análises críticas sistemáticas com evidências de ações de melhoria e inovações. Identificação de oportunidades de melhoria de desempenho através do processo contínuo de comparação com outras práticas organizacionais com evidências de resultado positivo. Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional e procedimentos. A avaliação é feita por seções e suas subseções, que são agrupadas de acordo com suas características. De acordo com o Manual Brasileiro de Acreditação, são estas as seções, com suas subseções correspondentes: 1. Liderança e administração: Relacionadas ao sistema de governo da organização. Direção e liderança: Administradores e coordenadores. Gestão de pessoas: Planejamento de recursos humanos, condições de trabalho, saúde e segurança dos profissionais. Gestão administrativa e financeira: Planejamento de recursos administrativos e financeiros. Gestão de materiais e suprimentos: Planejamento, aquisição, armazenamento e disponibilização de materiais e suprimentos. Gestão da qualidade: Melhoria da gestão e política da qualidade.

17 17 2. Organização profissional: Profissionais responsáveis por cuidados ao paciente, assistência nas 24 horas até a alta, procedimentos clínicos, diagnósticos e terapêuticos. Corpo clínico: Equipe médica, respeitando a ética e legalidade. Enfermagem: Equipe de enfermagem, respeitando a ética e legalidade. Corpo técnico-profissional: Equipe de formação universitária que participa dos cuidados direta ou indiretamente. 3. Atenção ao paciente/cliente: Processos de atenção e cuidados aos pacientes/clientes. Atendimento ao cliente: Recepção, admissão, atendimento e orientação aos clientes. Internação: Processos de atendimento de pacientes que necessitam de assistência por mais de 24 horas. Transferência, referência e contra-referência: Articulação com outras unidades de saúde. Atendimento ambulatorial: Atendimento eletivo e assistência a pacientes externos. Atendimento em emergência: Atendimento imediato a pacientes em sofrimento, com ou sem risco de vida, por até 24 horas. Atendimento cirúrgico: Atividades cirúrgicas e pós-operatórias. Anestesiologia: Atividades pré-anestésicas, anestésicas e pósanestésicas (recuperação). Obstetrícia: Atividades à gestante, ao parto e ao puerpério. Neonatologia: Atenção ao recém-nascido. Tratamento intensivo: Pacientes com risco de morte, que necessitam de cuidados e atenção especiais. Reabilitação e atenção multiprofissional: Processo assistencial com profissionais de várias áreas, com objetivo de recuperação funcional. Mobilização de doadores: Educação e recrutamento de doadores. Triagem e coleta: Processos de identificação e seleção de doador e identificação de hemocomponentes.

18 18 Transfusão e procedimentos hemoterápicos: Processos de recebimento de solicitação, seleção, preparo, realização e acompanhamento transfusional. Terapia dialítica: Processos de acompanhamento nefrológico e diálise. Medicina nuclear: Processos de administração de radionucleotídeos a pacientes, com finalidade diagnóstica ou terapêutica. Radioterapia: Processos de aplicações de radiações ionizantes. Quimioterapia: Acompanhamento oncológico e quimioterápico. Cardio-angiologia invasiva e hemodinâmica: Procedimentos de intervenção invasiva e hemodinâmica. Assistência farmacêutica: Procedimentos de assistência farmacêutica e de farmacovigilância. Assistência nutricional: Atividades de oferta de alimentos nutricionalmente balanceados e dietas que atendam às necessidades específicas dos pacientes/clientes. 4. Diagnóstico: Processos pré-analíticos: Etapas que incluem requisição de exames, orientação sobre coleta, preparação e coleta do material ou amostra do paciente, transporte de material e cadastramento. Processos analíticos: Operações utilizadas na realização de exames de acordo com os métodos. Processos pós-analíticos: Etapas de análise da consistência de resultados, liberação de laudos, armazenamento de material ou amostra do paciente, transmissão e arquivo de resultados e consultoria técnica. Métodos diagnósticos cardiológicos: Exames, incluindo eletrocardiografia convencional, eletrocardiografia de alta resolução, Holter, teste ergométrico, ergoespirometria, monitorização ambulatorial da pressão arterial, teste de inclinação (tilt-test) e ecografia. Métodos diagnósticos neurológicos: Atividades de eletroencefalografia, eletromiografia e outros.

19 19 Anatomia patológica e citopatologia: Exames citológicos, histológicos, patológicos e citopatológicos. Diagnóstico por imagem: Procedimentos que utilizam como meio diagnóstico eco-ultrassonográficos, campo magnético com ondas de alta freqüência ou outros métodos para a produção de imagens. Radiologia: Procedimentos que utilizam emissão de raios X. Endoscopia: Procedimentos que utilizam como métodos diagnósticos a visualização de cavidades e órgãos através de equipamentos específicos. 5. Apoio técnico: Sistema de informação do paciente/cliente: Gestão de informações relativas aos pacientes/clientes, incluindo fluxo, recuperação, armazenamento e rastreabilidade. Gestão de equipamentos e tecnologia médico-hospitalar: Gestão do parque tecnológico da organização, incluindo planejamento, aquisição, teste, capacitação, operação, manutenção e desativação de equipamentos médico-hospitalares. Prevenção, controle de infecções e eventos adversos: Diretrizes e ações sistemáticas e contínuas destinadas a prevenir e reduzir ou eliminar os riscos à saúde. Segurança e saúde ocupacional: Atividades de prevenção de acidentes de trabalho e de promoção à saúde ocupacional. Processamento e liberação: Processo de separação de produtos sanguíneos, garantindo a esterilidade e características biológicas, e disponibilização de produtos adequadamente testados e processados. Processos de apoio laboratorial: Articulação com outras organizações para encaminhamento, transferência e recepção de materiais coletados para análise e transmissão de resultados e laudos. Assessoria técnica aos clientes: Assistência aos clientes médicos, odontólogos e outros usuários a fim de garantir a eficácia dos exames.

20 20 6. Abastecimento e apoio logístico: Processamento de roupas lavanderia: Processamento e distribuição das roupas com higiene adequada. Processamento de materiais e esterilização: Preparo, esterilização e distribuição de produtos para as unidades. Qualidade da água: Controle da água para consumo humano, para provas diagnósticas (reagente) e para terapia dialítica. Materiais e suprimentos: Planejamento, aquisição, armazenamento, rastreabilidade e disponibilização de materiais e suprimentos. Armazenamento e transporte: Processos de manutenção e transporte adequados de sangue e hemoderivados. Higiene: Processos de higienização específica dos setores da organização. Gestão de segurança: Serviço de garantia da integridade de clientes internos e externos, com infra-estrutura adequada e redução de riscos. Gestão de resíduos: Gerenciamento dos resíduos gerados nos serviços de saúde, que não podem ser lançados na rede pública de coleta. 7. Infra-estrutura: Gestão de projetos físicos: Documentação e registros aprovados por órgãos competentes. Gestão de estrutura físico-funcional: Gerenciamento da estrutura físicofuncional. Gestão de manutenção predial: Planejamento, operação e manutenção de toda infra-estrutura. 8. Ensino e pesquisa: Educação continuada: Atividades para a capacitação e qualificação profissional. Ensino: Programas de educação. Pesquisa: Programas relacionados a linhas de pesquisa.

21 CAPÍTULO II Os protocolos de saúde 21 A busca pela qualidade cada vez maior e mais profissionalizada nos serviços de saúde aos poucos foi levando a mudanças na organização desses serviços. A evolução tecnológica com informações atualizadas mais precocemente e com maiores recursos de acesso, a cobrança de decisões terapêuticas bem definidas por parte dos pacientes e mercado consumidor e a cobrança por parte dos modelos de acreditação hospitalar, levaram os serviços de saúde a utilizar métodos que otimizassem o trabalho e reduzissem a chance de erros evitáveis. Para isso houve investimento na sistematização do serviço e padronização de procedimentos. Os protocolos podem ser vistos como os instrumentos utilizados para esta uniformização. Os protocolos são diretrizes, técnicas ou gerenciais, que vão orientar a realização de procedimentos, tanto burocráticos ou administrativos, como no atendimento clínico. Inclui a uniformização das vestimentas dos profissionais e utilização de adornos, a distribuição física de mobiliários nos setores, os atendimentos de pacientes na recepção de uma unidade, o fluxo de materiais entre setores, as etapas de realização de exames laboratoriais, a sistematização de limpeza dos setores, o fluxo de internação de pacientes e o atendimento médico propriamente dito. Inclui também atividades de gerenciamento e armazenamento de materiais. Os protocolos padronizam tais procedimentos, fazendo com que a unidade funcione sempre da mesma forma, independente da mudança das equipes ao longo dos turnos e dos dias, e reduz a chance de erros evitáveis. As atividades serão realizadas por diferentes pessoas, porém seguindo as mesmas etapas e da mesma forma. Existem os protocolos operacionais, que são aplicados individualmente aos setores, mas que abrangem o serviço de saúde como um todo, e os protocolos clínicos. Estes são diretrizes com bases científicas que serão aplicadas aos pacientes pelos profissionais de saúde e estão relacionados ao tratamento clínico específico.

22 22 Os protocolos operacionais cada vez mais estão sendo registrados na forma de procedimentos operacionais padrão (POP). A ANVISA define o procedimento operacional padrão como descrição pormenorizada de técnicas e operações a serem utilizadas nas atividades abrangidas por este regulamento. O procedimento operacional padrão é criado por profissional atuante no serviço, que redige as normas determinadas. Nos procedimentos operacionais padrão são descritas as etapas do processo em questão e como devem ser seguidas. Todos os funcionários do setor envolvido devem ser apresentados ao protocolo e devem estar cientes deste documento. Este também deve estar em local acessível. O protocolo deve conter título, número de identificação, número da versão atual, data da elaboração e nome do responsável por esta elaboração e validade deste protocolo. O protocolo operacional padrão deve ser criticado e reavaliado periodicamente, com ajuste das diretrizes. Caso uma etapa determinada funcione de forma insatisfatória, ela pode e deve ser reavaliada e sofrer mudanças. O protocolo será então atualizado e novamente apresentado os profissionais do setor. No caso dos protocolos gerenciais, há uniformização do atendimento pessoal ao cliente, do fluxo do paciente durante o atendimento, dos processos de recebimento do paciente durante a internação hospitalar, da monitorização de pacientes, da realização de procedimentos técnicos, do recebimento e controle de materiais pelo estoque central e pelos setores específicos, do recebimento de materiais entre setores, da organização de informações, da organização de prontuários e do controle relacionado ao faturamento. Ou seja, todos os processos administrativos são organizados e sistematizados. Essa sistematização nesses setores tem como objetivos principais a melhora na recepção dos pacientes, uniformização do atendimento, a redução de perda de materiais, melhora do controle de estoque, melhora do controle de gastos desnecessários e, por fim, redução de custos gerais. Os protocolos clínicos são as diretrizes para o atendimento clínico propriamente dito. São criados a partir de estudos clínicos e trabalhos científicos reconhecidos. O Ministério da Saúde define os protocolos como O

23 23 consenso sobre a condução da terapêutica para determinada patologia. Estabelecem os critérios de diagnóstico, o tratamento preconizado com os medicamentos disponíveis nas respectivas doses corretas, os mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificação de resultados, a racionalização da prescrição e do fornecimento de medicamentos. Se destinam a orientar o tratamento de determinada patologia e criar mecanismos para a garantia da prescrição segura e eficaz. As fontes dos protocolos normalmente são instituições de referência em pesquisa e assistência, que criam uma base de dados significativa e com possibilidade de análise de resultados válidos. Frequentemente são hospitais universitários ou outros voltados para a pesquisa e os estudos são publicados em jornais críticos e reconhecidos na área. Existem também organizações, como a Cochrane, que faz revisão sistemática de estudos, uma metanálise. Esta é um tipo de revisão sistemática quantitativa. Utiliza resultados de estudos prévios e, através de métodos estatísticos, combina e resume os resultados encontrados. Os artigos selecionados devem ser relevantes e de valor estatístico e, na escolha destes, deve haver critérios claros da seleção. Quando não é possível fazer uma combinação estatística dos resultados dos estudos no resumo, a revisão é chamada de sistemática qualitativa. Ou seja, não é uma metanálise e não tem o mesmo valor estatístico. Os protocolos clínicos orientam os profissionais de saúde na realização de condutas terapêuticas e uniformizam o atendimento aos pacientes. Garantem também que as condutas definidas são as mais seguras e recomendadas cientificamente. Os protocolos orientam também os pacientes, que muitas vezes estão envolvidos na tomada de decisões clínicas. Com o conhecimento dos estudos, um paciente pode definir em conjunto com a equipe médica o melhor plano a ser seguido no tratamento clínico. Além disso, os protocolos definem critérios de investigação e tratamentos que utilizam métodos racionais. Os exames diagnósticos recomendados normalmente respeitam uma escala de complexidade e custos crescentes, ou seja, permite que o início do processo de diagnóstico seja feito

24 24 por procedimentos mais simples, menos invasivos para o paciente e mais baratos. Somente se a cada etapa não é confirmado o diagnóstico ou se ainda faltam dados, ocorre a realização dos outros procedimentos mais complexos e caros. Essa preocupação reduz muito a exposição dos pacientes a técnicas que podem ser dolorosas, que podem ter risco de infecção, risco de irradiação e que dispensam mais tempo. A questão financeira é obviamente beneficiada. Os protocolos permitem que sejam realizados menor número de exames e priorizam inicialmente os exames mais baratos. Isso cria um impacto na redução dos custos de tratamento de pacientes. Outra questão importante é a racionalização do uso de medicamentos. Os protocolos orientam a utilização de drogas, que, da mesma forma que os exames são escalonados. Além da escolha por eficácia e comprovação de resposta clínica, são levados em consideração a possibilidade de interações medicamentosas, efeitos colaterais e sua gravidade, disponibilidade no serviço e custos das medicações. Assim, em todos os protocolos utilizados há uma preocupação com a segurança dos pacientes, com a eficácia do tratamento e com o gerenciamento dos recursos disponíveis.

25 Exemplo de Procedimento Operacional Padrão: 25 Retirado de

26 Exemplo do protocolo clínico: 26 Retirado de

27 CAPÍTULO III 27 Aplicação na prática do sistema de saúde A organização dos serviços é um processo complexo de ampla abrangência. Quando uma unidade começa a ser estruturada, deve haver preocupação com todas as etapas e todos os setores que englobam a atividade proposta. Toda a estruturação de uma unidade de saúde deve seguir normas, regulamentações e protocolos, em sua grande maioria orientados pelo Ministério da Saúde e órgãos competentes. No caso específico de uma unidade de saúde hospitalar, a preocupação inicial é com a estrutura física propriamente dita. O Ministério da Saúde, através da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), apresenta as legislações e normas que orientam toda essa organização, incluindo as áreas de arquitetura hospitalar e engenharia clínica. Profissionais específicos da área devem estar presentes e são fundamentais nesse momento de estruturação. Fornecedores, fabricantes de aparelhos e prestadores de serviço devem ser cadastrados, criando um banco de fornecimento de tecnologia e manutenção garantido dos equipamentos e produtos utilizados. Essas medidas permitem a escolha e utilização de materiais e produtos com melhor qualidade e escolha de preços viáveis, com o objetivo de melhorar o custo-benefício das aquisições de minimizar custos desnecessários. Além disso, cria uma base adequada para a manutenção dos equipamentos. Após a essas definições, que devem seguir padrões para o funcionamento de um hospital, começa a ser feita organização de estruturas móveis no espaço. A partir desse momento, protocolos estarão sempre sendo utilizados para a composição de uma estrutura de atendimento adequada. Mais uma vez, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) apresenta as várias normas de funcionamento e organização dessas unidades hospitalares. A organização dos leitos segue um padrão e sua composição vai depender do grau de complexidade do leito. Os leitos em uma UTI seguem padrões diferentes dos leitos de enfermaria. A posição da cama, as saídas de

28 28 ar comprimido e oxigênio para cada leito, o número de recipientes para descarte de lixo, o espaço entre os leitos, a necessidade do isolamento respiratório ou não e a disposição dos lavatórios no espaço são todos itens que seguem protocolos administrativos. A organização espacial específica vai depender das necessidades de cada setor, dependendo se é um setor de permanência de pacientes, do tempo de permanência, longo ou curto, como emergência, enfermarias, unidade de terapia intensiva, hospital-dia, ou se funciona com setor de fluxo de realização de exames, como laboratório e exames de imagem, ou de realização de outros procedimentos, como centro cirúrgico e unidade de pós-operatório (sala de recuperação anestésica). A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) também tem grande importância na orientação da organização espacial e nos protocolos de higiene dos setores. A disposição dos cestos de lixo, o uso de unidades de descarte de material contaminante, o número e disposição de lavatórios no espaço, o tipo de produto a ser utilizado para a limpeza ou para a antissepsia, são definidos pela legislação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pelas orientações da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e dependem do setor em questão. A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) também define os protocolos de limpeza de mãos e de uso de adornos nas unidades. Todos esses procedimentos são feitos com o objetivo de reduzir ao mínimo o risco de infecções hospitalares, contaminação entre pacientes e assim reduzir a morbi-mortalidade no período de internação hospitalar, ou seja, os riscos de complicações e óbito entre os pacientes. Os protocolos administrativos definem todo o funcionamento assistencial e fluxo nos setores. Definem os uniformes nos setores cabíveis, a forma de atendimento ao cliente na recepção, o atendimento ao telefone, o fluxo de materiais entre os setores, desde o recebimento até a distribuição aos setores determinados, o controle dos materiais e sua reposição, e os deveres propriamente ditos de cada setor. Os protocolos operacionais padrão, de cada setor, estarão definindo as atividades específicas do setor em questão. Nas unidades de internação, os

29 29 protocolos de internação dos pacientes definem os passos obrigatórios para monitorização, exames de admissão, preenchimento de formulários e prontuário. Após avaliação médica adequada e formulação de hipótese diagnóstica, são aplicados os protocolos clínicos. Estes são utilizados de acordo com o diagnóstico clínico e orientam o tratamento adequado, incluindo realização de exames laboratoriais e de imagem e o tratamento medicamentoso específico. A partir desse momento, as evoluções da equipe de saúde seguem também protocolos de cuidados de enfermagem, assistência por fisioterapeutas, coleta de exames, realização de exames de imagem e o próprio atendimento médico. Os registros formais em prontuários e documentos, das atividades realizadas, são fundamentais para a monitorização dos dados e garantia dos resultados. Segundo Renato Camargos Couto e Tânia Moreira Grillo Pedrosa (Hospital Acreditação e Gestão em Saúde), é importante entender que para o bom funcionamento dos protocolos, deve existir uma divisão clara nas funções de gestão e execução. Os profissionais que criam e organizam os protocolos são responsáveis também pela cobrança sobre o cumprimento destes. Eles são os gestores e os chefes de serviço e devem ter como foco todas essas atividades burocráticas e de comando e controle das atividades. Os profissionais executores são os responsáveis pelo trabalho final, que é aquele determinado pelo protocolo, propriamente dito. Esses profissionais são aqueles que estão no atendimento e na parte assistencial direta. As duas áreas devem ser interligadas, porém com funções bem determinadas. A interação entre as partes garante a comunicação adequada e o bom funcionamento da gestão e execução das tarefas. Caso o administrador precise realizar o trabalho do executor, provavelmente existe alguma falha no trabalho deste. A gestão estratégica da qualidade inclui vários métodos e princípios. O uso de protocolos viabiliza várias etapas desses métodos. Autores que falam sobre gestão estratégica, como Elena Bohomol (Indicadores, Auditorias e Certificações Ferramentas de Qualidade para Gestão em Saúde) e Renato Camargos Couto e Tânia Moreira Grillo Pedrosa (Hospital Acreditação e

30 30 Gestão em Saúde), apresentam a importância do chamado ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Action), criado por Edward Deming, um físico. considerado o pai do milagre japonês, ao dirigir ações de formação em estatística e controle da qualidade no Japão na década de 50 (Indicadores, Auditorias e Certificações Ferramentas de Qualidade para Gestão em Saúde). O ciclo PDCA funciona como uma orientação nas etapas de organização e administração no processo de qualidade. O chamado Plan (Planejamento) engloba a identificação da situação, observação do cenário, análise dos problemas e planejamento da ação. Essa é uma etapa fundamental para o reconhecimento da situação real e ponto de partida para as outras ações. Situações identificadas de forma errada, certamente levarão a erros na hora da execução. Este é o momento em que são definidos os objetivos e metas. Os protocolos nessa fase são usados na oferta de dados e fornecimento de indicadores. Os registros levantados permitem avaliação dos processos realizados e dos resultados. Através destes podem ser usados indicadores. Como define Renato Camargos Couto e Tânia Moreira Grillo Pedrosa (Hospital Acreditação e Gestão em Saúde), o indicador representa a medida quantitativa de um resultado desejável ou indesejável do processo. Sua aferição permite a certeza que os objetivos foram ou não alcançados. Como exemplos de indicadores, podem ser citados: taxa de mortalidade em um CTI; taxa de número de hemoculturas coletadas pelo número de cursos de antibiótico de determinado setor; evolução médica diária; óbito puerperal e outros. A interpretação de cada um deles permite a análise da situação, investigação do problema e criação de soluções. A segunda etapa do ciclo, Do (Executar), inclui o treinamento de pessoal, realização de reuniões, divulgação de informações, ou seja, a preparação da equipe para execução das tarefas definidas. Nessa fase, é importante manter a facilidade de acesso à informação. Por exemplo, os protocolos criados devem estar em locais acessíveis e todos os profissionais envolvidos no setor devem ter o conhecimento dos documentos. Na fase chamada Check (Checar) novamente os processos são avaliados, principalmente através de dados estatísticos e indicadores, e são

31 31 comparados com os resultados encontrados na fase do planejamento. Assim, é possível verificar a aplicação dos métodos, checar a eficácia nos resultados e também identificar possíveis erros na avaliação inicial. A última fase, Action (Ação), representa a correção dos processos e consolidação dos resultados. È importante para evitar a perda dos resultados e para evitar que os problemas novamente aconteçam após um período. O ciclo do PDCA, como o próprio nome refere, é um ciclo, e deve ser reiniciado periodicamente, com reavaliação dos dados, identificação de intercorrências, treinamento continuado de pessoal, fiscalização dos métodos e resultados e solução dos problemas. Assim, é um programa continuado de garantia da qualidade. Além da visão estratégica na organização dos protocolos em saúde, estes são instrumentos essenciais na execução de determinados métodos de avaliação de qualidade, como a acreditação hospitalar. A Acreditação Hospitalar, como metodologia de avaliação e certificação da qualidade em serviços de saúde, utiliza como base a sistematização e padronização dos processos. O próprio manual de acreditação já representa um protocolo, contendo os itens de avaliação e de orientação do sistema. As informações são bem claras e apresentam os itens considerados como padrão. Os itens de checagem, determinados também pelo manual de acreditação, são dados que devem estar registrados de forma padronizada na unidade a ser avaliada. A partir desses dados de registro são feitas as avaliações em relação ao cumprimento das normas estabelecidas e adequação às exigências. Da mesma forma, as visitas dos acreditadores às unidades são guiadas pelos protocolos e os itens avaliados pessoalmente devem seguir as orientações. Os itens que não se adequam ao padrão estabelecido pelo manual de acreditação são considerados como em não conformidade. Pelo próprio manual de acreditação, alguns itens, com falhas consideradas leves, podem ter a chance de reajuste, porém as falhas mais graves e sem condições de reestruturação em curto prazo de tempo são levadas ao relatório final, definitivamente como não conformidades.

32 32 Dessa forma, os protocolos estão presentes em todas as etapas e processos nas unidades hospitalares. Desde a implantação a estruturação física da unidade, passando pela organização e administração de produtos e serviços, chegando até à assistência propriamente dita. Além disso, os protocolos estão também presentes nas metodologias de avaliação e garantia de qualidade. Funcionam ao mesmo tempo como instrumento da avaliação e também como objeto, visto que os dados de registro protocolados são avaliados.

33 CONCLUSÃO 33 A qualidade nos serviços de saúde é uma questão atual e importante. As inovações tecnológicas e o aumento na facilidade de acesso a informações geraram um grande avanço nas questões de saúde em todos os países. Além disso, a possibilidade também de acesso às informações pela população em geral e a conscientização sobre direitos sociais fizeram com que aumentasse a cobrança em relação à qualidade de serviços. Essa preocupação constante cursou com a necessidade de melhores processos de gestão na área e criação de métodos de avaliação e garantia da qualidade. Profissionais com formação especializada e específica na área da saúde com enfoque na gestão estão mais presentes, possibilitando a atuação mais consciente e mais técnica, com menores chances de erros. O gerenciamento direcionado e adequado reduz os erros operacionais e melhora o fluxo de todo sistema, com impacto positivo nos custos do setor. Além disso, a criação de metodologias de avaliação de garantia da qualidade possibilitou melhor controle dos processos e, em alguns casos, dos resultados. Os modelos de Acreditação Hospitalar, uma dessas metodologias, vem ganhando cada vez mais espaço no mercado da saúde e estão sendo reconhecidos como importantes instrumentos de avaliação minuciosa dos setores dos serviços de saúde. Inicialmente criados em países mais desenvolvidos, e tendo como referências principais as organizações americana (Joint Commission International) e canadense (Canadian Council for Health Services Accreditation), os sistemas de acreditação também se desenvolveram no Brasil. Atualmente, a Organização Nacional de Acreditação (ONA), baseada no Manual Brasileiro de Acreditação, é responsável por essa função. O interesse e comprometimento dos serviços de saúde também aumentaram nos últimos anos e a procura pela certificação, ato voluntário, é progressivamente maior. A qualidade discutida nos serviços de saúde inclui diversos aspectos e considerações, mas, de forma geral, pode ser entendida como o resultado máximo ou melhor possível de ser proporcionado por determinado serviço. A

34 34 padronização dos processos e uniformização do atendimento nos mais variados setores da saúde representam uma parte nessa busca pela melhoria da qualidade, na redução dos erros, redução de desvios do padrão exigido e minimização de vieses. O uso dos protocolos de saúde é uma das formas de se alcançar a padronização dos serviços. O atendimento uniforme garante o cumprimento das exigências específicas de cada necessidade e continuidade de tratamento, mesmo em diferentes cenários ou equipes. Uma questão importante a ser considerada, no entanto, é a de que a padronização de procedimentos e atendimentos não deve levar a uma padronização dos pacientes. A humanização do ambiente e do tratamento de pacientes, com medidas de conforto, minimização de procedimentos dolorosos ou desconfortáveis, maior acessibilidade da família no contato com o paciente e disponibilização de equipe multiprofissional, são fundamentais no objetivo de corresponder às necessidades do paciente/cliente. Essa humanização tem várias exigências e aspectos, entre elas a de respeitar cada paciente/cliente necessidades específicas. como um indivíduo, com características próprias e Segundo a rede HumanizaSUS, criada a partir da Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção (PNH), do Ministério da Saúde: É possível compreender que a humanização é uma nova visão de atendimento ao paciente/usuário/colaborador/gestor, possibilitando um trabalho de melhor qualidade, visto que: Humaniza-os porque os torna mais ricos em humanidade, em sensibilidade, em afetividade. Humaniza-os porque traz à tona sua grandeza, sua força, sua sabedoria. Humaniza-os porque lhes permite a experiência do mistério da vida, da dor e da vitória, do risco e da alegria. Humaniza o médico e os demais profissionais dando-lhe mais profundidade de compreensão do processo da doença e sua prevenção, mais segurança para lidar com ele, tornando-os pessoas mais plenas (JAKOBI, 2004, p.1). Entende-se que a humanização é uma ação complexa visto que o indivíduo não pode ser considerado humanizado somente pelo seu conhecimento, mas sim a forma com que usa esse saber, no caso dos servidores dos hospitais em benefício à saúde dos pacientes e à qualidade do

35 35 ambiente. É nesse momento que se compreende a importância da subjetividade no trabalho dos profissionais da saúde. Os pacientes/clientes devem sempre ser lembrados e considerados em toda sua individualidade. O uso de protocolos pura e simplesmente como ato mecânico impede o respeito por essa individualidade pelos aspectos fundamentais à humanização. Pacientes diferentes requerem tratamentos diferenciados, a partir da análise do seu indivíduo. Sob o aspecto da humanização, cada indivíduo tem expectativas e desejos próprios. A busca pelo atendimento nos serviços de saúde para tratamento de doenças ou para medidas preventivas normalmente está vinculada a esses desejos. O desejo de tratamento específico, mas com várias expectativas relacionadas às doenças, ao medo de dor, ao medo da morte e ao receio quanto ao contato com uma equipe muitas vezes desconhecida por ele paciente, incluindo os médicos, enfermeiros e todos os profissionais envolvidos. Além de ter que processar várias informações novas, os pacientes ainda trazem sua própria história de vida, que se mistura com esses dados. Os costumes, crenças e a religião normalmente representam elementos de extrema importância na vida das pessoas. A mistura de informações técnicas e dos profissionais com todas essas características próprias do indivíduo pode gerar alguns conflitos. É importante que se reconheça essa individualidade para um acolhimento adequado e o mais satisfatório possível. Um exemplo de conflito religioso e técnico frequente ocorre em pacientes que necessitam de transfusão sanguínea, mas seguem determinada religião que discorda com esse procedimento médico. Apesar da necessidade de informação do médico para o paciente para a realização de procedimentos, de forma geral, independente da religião, nível de conhecimento ou outras características, no caso específico em que ocorre a divergência com base na religião, a situação requer uma abordagem mais complexa, com presença de toda equipe multiprofissional, esclarecimento minucioso de riscos e benefícios e também consideração ao máximo de medidas alternativas de tratamento. Esse é um caso de abordagem diferenciada.