Faculdade de Medicina Programa de Pós-graduação em Patologia

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1 Faculdade de Medicina Programa de Pós-graduação em Patologia P PA ATTO OLLO OG GIIA AO OR RA ALL O Orriieennttaaççõõeess bbáássiiccaass eem maaccrroossccooppiiaa m hhiissttootteeccnnoollooggiiaa ee m

2 BIÓPSIA A biópsia é um procedimento simples realizado por dentistas e médicos, que consiste na remoção tecidos do organismo vivo. Após esta remoção, o material extraído é cuidadosamente acondicionado em recipiente identificado e contendo fomol salina ou tamponado à 10%, e enviado para o serviço de Anatomia Patológica.

3 Há diferentes tipos de biópsia e a técnica deve ser planejada de acordo com a região anatômica a ser biopsiada, tipo de lesão e experiência do profissional que realiza o procedimento. O fator mais importante é que a técnica de biópsia de escolha deve ser a que oferecerá o melhor material para análise histopatológica, tanto sob o ponto de vista quantitativo como qualitativo e para tanto deverão ser considerados: se a retirada da lesão será total ou parcial, o modo de fixação, clivagem e inclusão do material a ser analisado. Portanto o grande beneficiário do planejamento da biópsia é o paciente, já que uma biópsia adequadamente planejada irá facilitar a análise histopatológica e conseqüente redução do tempo de emissão do laudo. Toda esta etapa fica a cargo do dentista/médico que é o responsável pelo correto armazenamento e envio do material para um serviço/laboratório de Anatomia Patológica. O tempo de análise do material e a conseqüente emissão do laudo varia de acordo com o grau de dificuldade do processamento técnico, de interpretação dos aspectos microscópicos e da relação volume de trabalho/número de patologistas. As duas técnicas mais utilizadas na cirurgia oral menor utilizam o bisturi ou o punch. Nas biópsias realizadas com bisturi, deve-se considerar por regra a abrangência de tecido normal adjacente. E isto significa um volume de tecido maior que o aparentemente necessário. Justifica-se esta regra por razão técnicas. A presença de margem de tecido clinicamente saudável oferece ao patologista: a) a possibilidade de avaliar a margem da lesão, definindo se a mesma encontra-se realmente livre de lesão; b) identificar aspectos patogênicos da lesão que podem já estar ausente na lesão plena e que podem ser decisivos no diagnóstico preciso da doença; c) utilizar a margem saudável como controle negativo ou positivo interno nas reações histoquímicas, imuno-histoquímicas ou moleculares que podem ser necessárias poara a definição diagnóstica; d) a facilidade de melhor planejar a clivagem e, consequentemente, a realização de um processamento técnico adequado e uma lâmina de alta qualidade para análise histopatológica. A biópsia com a utilização do puch é a mais indicada pela grande facilidade com que o material é fixado, clivado e incluído em parafina. De qualquer modo, seja uma elipse à bisturi ou um cilindro retirado com punch, três procedimento são fundamentais na manipulação da biópsia após a incisão: utilizar apenas a pinça anatômica e da forma mais delicada possível; utilizar preferencialmente uma tesoura de ponta delicada curva e romba para seccionar a base da biópsia; e depositar o material, pela face cruenta, num papel liso e poroso, idealmente papel filtro, aguardar alguns segundos para que a face cruenta possa ficar aderida ao papel e, na seqüência, acondicionar no frasco contendo formol tamponado ou salina, à 10% (fixador utilizado de rotina).

4 A fixação da biópsia é uma importante etapa da biópsia, de responsabilidade do profissional que realiza a biópsia. A fixação tem por finalidade matar as células e manter o seu aspecto o mais próximo possível daquele apresentado em vida, preservando a relação entre os diversos componentes teciduais e impedindo a autólise e a putrefação. Um fixador adequado preservará as diversas moléculas do tecido de tal modo a permitir o seu reconhecimento por reações histoquímicas, imuno-histoquímicas e moleculares. O material a ser processado poderá permanecer anos imerso no formol, entretanto, há um tempo adequado para a fixação, que deve ser limitado ao necessário para preservar o tecido. Este tempo depende fundamentalmente do volume, sendo considerado o intervalo entre duas a 24 horas ótimo para fixação. Vale a pena ressaltar que após 48 horas o comprometimento dos determinantes antigênicos é progressivo, dificultando análises imuno-histoquímicas e moleculares. Fluxo Laboratorial A partir do momento em que a biópsia é recebida pelo laboratório de anatomia patológica, este passa a ser o responsável pela guarda deste material e todos os procedimentos decorrentes.na recepção, o frasco identificado e a requisição do exame, devidamente preenchida e assinada pelo médico ou dentista requisitante, recebem uma identificação correspondente ao registro da biópsia no laboratório. Esta identificação acompanhará todos os procedimentos realizados com o material registrado. No SAP/HUP o registro do material é feito pela secretaria, no livro de registro e, em seguida, o material e a requisição são encaminhados À sala de macroscopia, adequadamente identificados com o número do registro: B de biópsia, dois últimos algarismos correspondente ao ano e número do registro em ordem crescente (B08/234). A macroscopia é um procedimento realizado, obrigatóriamente pelo patologista médico ou dentista, constituindo-se na primeira etapa do exame histopatológico de peças de necropsia, peças cirúrgicas e biópsias incisionais ou excisionais. Antes de iniciar o procedimento, todo o instrumental a ser utilizado deve estar disponível na bancada. A documentação fotográfica é desejável, sendo etapa obrigatória no setor de Patologia Oral do SAP/HUAP. Constitui o Instrumental básico para realização da macroscopia: pinça anatômica, lâmina de bisturi, navalha de microtomia e facas de

5 diferentes tamanhos com lâmina reta; tábua de apoio; luvas de látex; cassetes; lápis; borracha; caneta; régua de metal; apoio de fundo preto fosco para documentação fotográfica; régua para documentação fotográfica (preferencialmente branca); papel filtro já cortado. Antes de iniciar a análise macroscópica, são etapas indispensáveis: 1. Conferir os dados referentes ao frasco e a requisição. 2. Verificar as condições de acondicionamento e fixação do material. 3. Preparar todo o ambiente e instrumental necessário à realização da macroscopia, antes de iniciar o procedimento. 4. Iniciada a análise, o material examinado deve ficar fora do fixador o menor tempo possível. O material não deve ser submetido a nenhum tipo de secagem (gaze, secagem ao ar, etc). O material pode ser lavado em água corrente para redução da exposição ao formol, devendo permanecer imerso na água nos casos de rápidas interrupções do procedimento. 5. Todo material cortante deve estar muito bem afiado. A documentação escrita da análise macroscópica é obrigatória, fazendo parte do laudo do exame histopatológico, devendo ser feita preferencialmente no verso da requisição e/ou em folha anexa. É importante lembrar que a documentação manuscrita, feita à caneta, é o único documento inquestionável da realização do procedimento, podendo ser substituído por gravação ou digitação realizada por terceiro, sendo, neste caso, fundamental conferir a descrição e assinar. A descrição, embora de formato livre, segue algumas normas consensuais internacionais, sendo realizada, preferencialmente, em seqüência padronizada. Via de regra inicia-se a descrição dos aspectos gerais do material e, numa segunda etapa, dos aspectos específicos (descrição detalhada da lesão). 1. Identificação do material: quantidade (por extenso) de fragmentos (retirada parcial da lesão menores que 2,0 cm), segmentos (retirada parcial da lesão igual ou maior que 2,0 cm), peça cirúrgica (retirada total da lesão). 2. Forma: redondo, esférico, oval, retangular, losangular, cilíndrico, cônico, papilar, digitiforme, nodular, irregular. 3. Medida: comprimento x largura x altura, em mm ou cm.

6 4. Cor: branco, amarelo claro, amarelo-alanranjado, verde claro, verde escuro, pardo claro, pardo escuro, preta, vermelha, laranja, café, marron... Evitar vícios tipo brancacenta, amarronzada, amarelada. 5. Consistência: líquida, pastosa, friável, mole, cística, elástica, firme, firme-elástica, pétrea. 6. Superfície externa ou de corte: homogênea, heterogênea, granulosa, lisa, áspera, microgranular, macrogranular, lobular (para tecidos cuja arquitetura normal é em lóbulos glândula salivar, adiposo), espicular, sólida, cavitária, projeções digitiformes, capsuada, septada. 7. Descrição da lesão identificável: seguir os mesmos itens acima descritos. - Quando o produto da biópsia é constituído por mais de um material a descrição será única quando os fragmentos forem semelhantes, sendo então diferenciados pelo tamanho (máximo de três) ou pelo maior e menor e medida do conjunto. Quando forem diferentes, procede-se a descrição de cada um separadamente. - No caso da existência de duas ou mais biópsias do mesmo paciente, devidamente identificadas na requisição, deve-se realizar as descrições separadas e identificadas de acordo com a indicação da requisição, por exemplo: biópsia 1 mucosa jugal, biópsia 2 língua; ou frasco 1 fragmento maior, frasco 2 fragmento menor. Sempre lembrando que a descrição é um documento de valor legal e que o que sempre deve predominar é o bom senso. Clivagem A melhor clivagem é aquela que contempla: a mais ampla visibilidade do material em exame pelo patologista; a melhor inclusão do material e a melhor microtomia. Se o material em avaliação é produto de um puch igual ou maior que 0,5 mm ele deve ser seccionado ao meio, longitudinalmente. Se o material em avaliação é produto de uma biópsia com bisturi e mede em sua largura 0,4 mm ou mais, ele deve ser seccionado ao meio no maior eixo do fragmento e deve-se indicar no mapa de clivagem o cuidado com a inclusão e, se necessário, a face oposta a de inclusão deve ser pintada com nanquim. Se material em avaliação é produto de uma biópsia excisional, deve-se sempre planejar a clivagem de modo a possibilitar a avaliação das margens cirúrgicas, ainda que em suspeita de lesão benigna. Aqui, obrigatóriamente, a face de inclusão (margem cirúrgica) deve estar marcada com nanquim. Exemplos: Exemplos de clivagem com limites cirúrgicos

7 punch Atenção!!! um desenho da(s) lesão(ões), bem como da área de clivagem deve acompanhar o laudo manuscrito. Ao terminar a descrição macroscópica, deve-se indicar o número de cassete e de fragmentos contidos em cada um, bem como a referência se foi tudo incluído ou se permaneceu reserva do material. Como cada cassete irá originar um bloco, a identificação se faz do seguinte modo: B1 2F TI ou CR Com Reserva Número do cassete/bloco parafinado Número de fragmentos no cassete Tudo Incluído Não se esqueça de assinar e datar a descrição macroscópica, preencher o mapa de clivagem com cópia e entregar na técnica histológica para o processamento. A requisição deve permanecer na sala de macroscopia, na prancheta específica. Deixar o material utilizado para ser adequadamente lavado pelo técnico. Exemplo de descrição de uma biópsia incisional de lesão ulcerada: MACROSCOPIA: Um fragmento elíptico de tecido pardo e elástico, medindo 1,0 x 0,6 x 0,2 cm, parcialmente recoberto por mucosa pardo-claro e lisa, exibindo depressão em uma das metades, delineada por margem levemente sobrelevada, medindo 0,5 x 0,4 cm, com fundo granuloso e pardo-escuro. Ao corte, observa-se superfície homogênea, pardo-claro e elástica. B1 2F TI Eliane/Adrianna Prroocceessssaameennt too tééccni t niccoo A observação de tecidos ou órgãos ao microscópio ótico exige que eles sejam cortados em fatias muito finas e corados. O processamento destes tecidos é constituído por várias etapas.

8 Após a clivagem, o material é colocado nos cassetes identificados e encaminahdos à técnica histológica, onde são colocados do processador de tecidos (histotécnico) onde ocorrerá a desidratação, clarificação e impregnação do tecido. A desidratação habitualmente é realizada por meio de banhos sucessivos de álcool (etanol) que retiram a água do tecido. Após a desidratação procedemos à clarificação, em que o tecido é submetido a banhos em xilol, que retiram o álcool. Finalmente procedemos à impregnação em parafina, em que o xilol é substituído por parafina quente (60 o C). Após a impregnação os cassete são retirados do histotécnico e levados para a central de inclusão em parafina. A inclusão é feita a partir da colocação do fragmento impregnado por parafina num molde de inox que é preenchido por parafina líquida (60 o C) e coberto com ao base do cassete contendo a identificação do material. Todo este processamento visa a tornar o tecido suficientemente firme para que possa ser seccionado em finas fatias para ser observado ao microscópio. O processamento para microscopia eletrônica segue o mesmo fundamento, porém utiliza substancias químicas diferentes para a desidratação e clarificação e a inclusão é feita em resina plástica (Araldite ou outra). O corte histológico é feito no micrótomo. Nele cortes geralmente com 4-5 µ (micra) de espessura são obtidos, distendidos em um banho-maria histológico, colocados sobre uma lamina de vidro, desparafinizados, re-hidratados e corados. Depois da coloração, que rotineiramente é feita pela hematoxilina e eosina (HE), o material é novamente desidratado, clarificado e montado com uma lamínula e bálsamo do Canadá ou equivalente. O bálsamo do Canadá tem índice de refração semelhante ao do vidro, servindo como uma cola invisível entre lâmina e lamínula. A feitura das lâminas histológicas é um processo que requer habilidade, paciência e capricho do técnico responsável, além de exigir material de boa qualidade e equipamento de custo relativamente alto. O micrótomo e a inclusão em parafina não são métodos adequados para tecidos duros, que necessitam de inclusão em resina e micrótomo específico. Deste modo, é necessário submeter todos os fragmentos ósseos ou ósseo-cartilaginosos à descalcificação. O produto a ser utilizado pode variar em cada serviço, sendo o óxido nítrico o mais utilizado. Em nosso serviço estamos utilizando um produto comercializado pela Allkimia, que deve ser mantido sempre em frasco de vidro e manipulado com muito cuidado.

9 Instruções: 1- Submeter o tecido ao descalcificador em no máximo 8 horas, sendo que, conforme tamanho e concentração de cálcio no fragmento, o tempo pode variar de 2-8 horas ou mais. Neste caso, nunca deixe o fragmento no descalcificador durante a noite. Lavar com água e deixar no álcool 70%. No dia seguinte lavar com água novamente e iniciar o processo. 2- Teste os fragmentos com alfinete ou lâmina de bisturi. Se, ao penetrar no tecido, perceber um ranger revelando textura vítrea, continue o processo. 3- Concluído o processo de descalcificação, lave em água corrente por uma hora. Se houver reserva do material, conserve-o em formol à 10%. Observações 1. Ao executar a macroscopia, procure observar se existe algum fragmento pétreo, mesmo se diminuto. Este NÃO poderá seguir o processamento sem ser submetido à descalcificação. 2. Fragmentos ósseos maiores que 0,4 cm devem ser seccionados ao meio tão logo o processo de descalcificação permita. Isto reduzirá o tempo de descalcificação e, principalmente, irá diminuir o tempo de exposição da parte externa do tecido ao desclcificador. 3. A requisição do exame deverá ser duplicada (xerox ou manuscrito). Uma (original) segue o fluxo habitual, com uma observação manuscrita no alto e à direita: material no descalcificador ou material para ser descalcificado. A cópia permanece na caixa própria para requisições de materiais em processo de descalcificação.