IMUNIZAÇÃO EM PACIENTES HEPATOPATAS CRÔNICOS E TRANSPLANTADOS. Roberto da Justa Pires Neto

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1 IMUNIZAÇÃO EM PACIENTES HEPATOPATAS CRÔNICOS E TRANSPLANTADOS Roberto da Justa Pires Neto Fortaleza - CE Setembro de 2018

2 Tx OS e Imunossupressão População crescente de imunossuprimidos Devido a: Necessidade de tratamento imunossupressor Doença de base (cirrose; desnutrição) Fatores inerentes Comorbidades Hábitos Imunossupressão = Risco elevado para DO e DIIP Vacina = Prevenção American Journal of Transplantation 2013; 13: 68 76

3 Tx OS e Imunodeficiência Deficiência de imunidade celular Linfócitos T com deficiência em ativação e proliferação em resposta a Ag Linfócitos T com produção e secreção diminuída de interleucina-2 Redução no recrutamento de macrófagos e quimiotaxia de neutrófilos Deficiência de imunidade humoral Diminuição de Ac Diminuição da fagocitose American Journal of Transplantation 2013; 13: Transplantation Proceedings 2012; 44:

4 Tx OS e Imunodeficiência Imunossupressão induzida por medicamentos Objetivos: Maximizar eficácia do Tx Minimizar efeitos colaterais Maior longevidade Melhor qualidade de vida Imunossupressão deve ser customizada de acordo com: Idade Comorbidades (IRC, Db) Causa base indicadora do transplante (Ex. LMA, Hepatite autoimune, HCV) Evolução do Tx, com ou sem rejeição American Journal of Transplantation 2013; 13: Transplantation Proceedings 2012; 44:

5 Agentes imunossupressores usados no Tx OS Agente Classificação Indicações Metilprednisolona, Prednisona ou prednisolona Corticosteroides Indução da imunossupressão, tratamento da rejeição celular aguda, manutenção da imunossupressão Tacrolimus (Prograf, Astagraf) Inibidor de calcineurina (CNI) Manutenção da imunossupressão Ciclosporina (Neoral, Sandimmune, Gengraf) Inibidor de calcineurina (CNI) Manutenção da imunossupressão Micofenolato mofetil (Cellcept, Myfortic) Anti-metabólito Manutenção da imunossupressão, tratamento da rejeição Azatioprina (Imuran) Anti-metabólito Manutenção da imunossupressão Sirolimus (Rapamune) Everolimus (Afinitor) Muromonab-CD3 (OKT3) mtori mtori Ac monoclonal para células T Manutenção da imunossupressão, tratamento da rejeição, interesse especial para uso em neoplasias Manutenção da imunossupressão, tratamento da rejeição, interesse especial para uso em neoplasias Indução da imunossupressão, tratamento de rejeição resistene a esteróides Alemtuzumab (campath-1h; CD52) Ac monoclonal para células T Manutenção da imunossupressão ATG (Thymoglobulin, ratg; ATGAM, eatg) Daclizumab (Zenapax) Basiliximab (Simulect) Ac policlonal para células T IL-2Ra, Ac monoclonal IL-2Ra, Ac monoclonal Indução da imunossupressão, tratamento de rejeição resistene a esteróides Indução da imunossupressão, tratamento de rejeição resistene a esteróides Indução da imunossupressão, tratamento de rejeição resistene a esteróides Am J Manag Care 2015;21:S12-S23; World J Hepatol 2015; 7(10):

6 Am J Manag Care 2015;21:S12-S23

7 Imunossupressão e Vacinas Público a ser alcançado: Pacientes (receptores) Comunicantes domiciliares Doadores Equipe de PS

8 Imunossupressão e Vacinas Riscos Vacina inativada X Vacina atenuada Febre amarela Varicela Varicela-Zoster Dengue BCG Polio Eficácia (imunogenicidade) Reduzida quanto maior a imunossupressão

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10 Imunização no Imunossuprimido Aspectos a serem considerados: Faixa etária Antecedentes vacinais Antecedentes patológicos Doenças prevalentes Hábitos (tabagismo) Profissão; atividade profissional Vida sexual; atividade sexual; preferência sexual Viagens Gravidez Elaborar plano de vacinação logo ao diagnóstico Vacinar de preferência antes da terapia imunomoduladora

11 Vacinas para Imunossuprimidos Anti-pneumocócica Influenza Varicela Herpes-Zoster HPV Hepatite A; Hepatite B Sarampo Febre amarela Outras (MMWR, 2011/60(RR02);1-60)

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19 Vacina p/ Hepatite A Recomendada para Anti-HAV IgG negativo Vírus inativado (antígenos; cepa HM 175; Havrix; Vaqta) Esquema padrão Com antígeno isolado (monovalente) Idade de 1 a 18 anos: 0,5 ml; esquema com 2 doses (0, 6 meses) A partir de 19 anos: 1 ml; esquema com 2 doses (0, 6 meses) Combinada com HBsAg 1 ml; esquema com 3 doses (0, 1, 6 meses) Esquema para imunossuprimidos (hepatopatas e Tx) O mesmo Contra-indicação Reação alérgica grave a dose anterior MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

20 Vacina p/ Hepatite B Recomendada para Anti-HBc IgG negativo Antígeno recombinante de superfície (HBsAg) Esquema padrão Com antígeno isolado (monovalente) 0,5 ml (10 mcg) até os 19 anos; 1 ml (20 mcg) a partir dos 20 anos Esquema com 3 doses (0, 1, 6) Esquema com 4 doses (0, 1, 6, 12) é debatido Reforço com 10 anos Esquema para imunossuprimidos (hepatopatas e Tx) Hepatopatas: 1ml (0, 1, 6); Tx: 2 ml (0, 1, 2, 6) Contra-indicação Reação alérgica grave a dose anterior MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

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23 Influenza Segundo OMS: 5 a 15% da população afetada anualmente 600 milhões de casos 250 a 500 mil mortes Recomendação de vacinação anual, a partir dos 6 meses Várias vacinas disponíveis Vírus inativado (IM ou ID) X Vírus atenuado (spray nasal) Trivalente X Quadrivalente MMWR, 2011/60(RR02);1-60

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25 Influenza Situação Ceará Boletim Epidemiológico SESA 03/08/18 Aumento na detecção de SRAG Influenza e outros agentes Em 2018, até 17/05: Notificados casos suspeitos de SRAG (286 em 2017) Confirmados 445 (29,9%) por influenza (306 AH1N1; 22 AH3; 103 B) Confirmados 36 por influenza em 2017 Óbitos por influenza: 73 Letalidade: 16,4%onte Houve um surto; não houve circulação de novo subtipo Boletim SESA, agosto/2018

26 Influenza Vacina Composição 2018 Vírus inativado No Hemisfério Sul; Definida pela OMS Vacinas trivalente A/Michigan/45/2015(H1N1)pdm09 A/Singapore/2016 (H3N2) substituiu A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2) B/Phuket/2013 (Yamagata) substituiu B/Brisbane/60/2008 (Victoria) Vacinas quadrivalente A/Michigan/45/2015(H1N1)pdm09 A/Singapore/2016 (H3N2) B/Phuket/2013 (Yamagata) B/Brisbane/60/2008 (Victoria) OMS, 2018

27 Doença Pneumocócica em Adultos Streptococcus pneumonia Agente causador de pneumonia, meningite e bacteremia em adultos. 1 Doença Pneumocócica Invasiva (DPI) Definida pelo isolamento de S. pneumoniae a partir de um sítio normalmente estéril (sangue, LCR, líquido pleural ou peritoneal). Taxa nos EUA em foi de 29.4/100,000 para pessoas entre 50 e 64 anos e 41.7/100,000 para aqueles 65 anos. 2 Pneumonia Pneumocócica PAC é a causa infecciosa mais comum de morte nos EUA. 5 Streptococcus pneumoniae é o principal agente causador de PAC em adultos. Taxa estimada de pneumonia pneumocócica (incluindo doença invasiva) em foi de 14.8/100,000 para pessoas entre anos e 59.3/100,000 para aqueles 65 anos MMWR, 2014; 63(37) JAMA. 2005; 284 (16) Lancet. 2007;369: Eur J Epidemiol. 2004;19(4) Am J Med Feb;124(2):

28 Vacinas para Doença Pneumocócica Pneumovax 23 (23vPS) Produzida por Merck Licenciada em 1983 Vacina polissacarídica 23-valente Prevenar 13 (PCV13) Produzida por Wyeth/Pfizer Licenciada em 2010 Vacina conjugada 13-valente MMWR, 2011/60(RR02);1-60

29 Indicações para Tx Pacientes 19 anos em tto imunossupressor De preferência 2 semanas antes do tto imunossupressor PCV13 e PPSV23 devem ser administradas de rotina, em série, para todo paciente com Tx adulto 19 anos Em pessoas nunca vacinadas para Pneumococo. Devem receber uma dose de PCV13 primeiro, seguida de uma dose de PPSV23. A dose de PPSV23 deve ser dada até 6 a 12 meses após a dose de PCV13. Em seguida repetir PPSV23 após 5 anos Em pessoas que já foram vacinadas com PSV23 Devem receber uma dose de PCV13. A dose de PCV13 deve ser aplicada 1 ano após a última dose de PPSV23. MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

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31 Vacina contra Varicela Vacina de vírus vivo atenuado; cepa Oka/Merk Dose: 0,5ml (1.350 UFP); SC; 2 doses em adultos Indicação de vacina em adultos Imunocompetentes; PS; contactantes de pacientes imunossuprimidos Candidatos a transplante de órgãos; 3 semanas antes Nefropatias crônicas; Sd. nefrótica Asplenia anatômica ou funcional; imunodeficiência humoral Trissomias Pós-exposição para comunicantes suscetíveis e imunocompetentes, até 120 horas após o contato Contra-indicação: gravidez, imunodeficiência grave; HIV 2 doses em adultos com intervalo de 1 a 3 meses

32 Vacina contra Varicela Avaliação inicial de pacientes com Imunossupressão Investigar possível exposição prévia ao vírus História prévia de varicela ou imunização (2 doses) Dosar IgG para VZV Se suscetível = imunização Completar as 2 doses pelo menos 3 semanas antes do Tx; intervalo de pelo menos 1 mês 3 a 6 meses após interrupção de qualquer terapia imunossupressora Esquema 2 doses em adultos com intervalo de 1 a 3 meses Não há esquema especial Se varicela pós-vacinal = tratamento com aciclovir IV MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

33 Varicela Indicação de imunoglobulina pós-exposição 3 condições Comunicante suscetível Contato significativo Risco aumentado para varicela grave MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

34 Vacina contra Zoster 50 anos Paciente sem tto imunomossupressor/tx Considerar longos períodos sem tto imunossupressor/tx 3 a 6 meses após interrupção de qualquer terapia imunossupressora Tratamento com baixas doses de metotrexato ( 0,4 mg/ kg/sem) azathioprina ( 3,0 mg/kg/day) or 6- mercaptopurina ( 1,5 mg/kg/day) não causam imunossupressão importante e não contraindica VHZ Esquema Dose única SC Não há esquema especial Se varicela pós-vacinal = tratamento com aciclovir IV MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

35 HPV e CA de colo de útero Tumor caracterizado pelo crescimento anormal das células do colo uterino Infecção por HPV de alto risco A infecção pelo HPV é uma causa necessária Outras causas associadas Tabagismo Multiparidade Fatores genéticos Imunodeficiência Mais casos/ano no mundo Terceiro tipo de câncer mais comum nas mulheres No Brasil, estima-se casos em 2014 Em 2011, óbitos no Brasil (INCA, 2011)

36 Vacinas contra HPV Existem 3 vacinas Bivalente (16, 18) Quadrivalente (6, 11, 16, 18) 9-valente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) Bivalente Mulheres a partir de 9 anos Quadrivalente Mulheres dos 9 aos 45 anos; Homens dos 9 aos 26 anos

37 Vacinas contra HPV Esquema vacinal (quadrivalente) 2 doses de 0,5 ml (0, 6 meses) para 9 a 14 anos 3 doses de 0,5 ml (0, 2, 6 meses) para 15 a 26 anos Administração: IM, em deltóide ou lateral da coxa No imunossuprimido 3 doses (0, 2, 6 meses) para faixa etária dos 9 aos 26 anos MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

38 Vacina contra Sarampo Deve ser evitada na vigência de tto imunosupressor Sarampo pode ser fatal no imunossuprimido Risco de encefalite e PN em imunossuprimidos Antes do tto imunosupressor: Avaliar suscetibilidade (1960; IgG; cartão de vacinas) Vacinar de preferência antes de tto imunosupressor Iniciar tto imunosupressor 3 semanas após imunização Pacientes suscetíveis e em tto imunosupressão: Avaliar suscetibilidade Vacinar contactantes MMWR, 2011/60(RR02);1-60

39 Vacina contra Sarampo Sarampo, caxumba, rubéola Vírus vivos atenuados; cepas Schwartz, RIT 4385 e Wistar RA 27/3 Indicada para: A partir dos 12 meses de vida; em surtos/epidemias, a partir dos 6 meses Esquema 12 meses a 19 anos: 0,5 ml, SC, em 2 doses; intervalo de 3 meses Dos 20 aos 49 anos: 0,5 ml, SC, em dose única Contra-indicação Gravidez Imunodeficiência grave; doenças autoimunes Alergia após dose anterior MMWR, 2011/60(RR02);1-60

40 Outras vacinas no imunossuprimido Tétano Febre amarela Poliomielite (VIP) Meningocócica Haemophilus influenzae BCG MMWR, 2011/60(RR02);1-60

41 Imunossupressão e Contactantes Reduz risco de infecção no imunossuprimido Prevenção por tabela Pais, irmãos, cuidadores, etc. Profissionais de saúde

42 Recomendações Iniciar abordagem de DIIP (vacinas) antes do Tx, logo após a inclusão do paciente em lista de espera ou Após o Tx, quando o nível de imunossupressão for mínimo (6 meses) Incluir na abordagem o doador e contactantes domiciliares Revisar periodicamente o status vacinal de toda a equipe Avaliar nível de imunossupressão na indicação de vacina de vírus vivo Manter-se atualizado (aplicativos: CDC Vaccine Schedules e ACP immunization advisor)

43 OBRIGADO! Dr. Roberto da Justa Pires Neto infectologianaufc.blog