Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva

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1 Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI): UMA REVISÃO DE LITERATURA Autor: Jozélia dos Santos Oliveira Orientador: Prof. MSc. Pâmella Karoline de Morais Brasília-DF

2 JOZÉLIA DOS SANTOS OLIVEIRA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI): UMA REVISÃO DE LITERATURA. Artigo apresentado ao Programa de Pós- Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva, da Universidade Católica de Brasília, como requisito para a obtenção do título de especialista em Terapia Intensiva. Orientadora: Profa. MSc. Pâmella Karoline de Morais. Brasília-DF 2014

3 Artigo de autoria de Jozélia dos Santos Oliveira intitulada MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI): UMA REVISÃO DE LITERATURA apresentada como requisito parcial para obtenção do certificado de especialista em Fisioterapia em terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, em / /, defendida e/ou aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Profa. MSc. Pâmella Karoline de Morais Orientadora Fisioterapia / Pós-graduação em Terapia Intensiva UCB Prof.: Examinador Fisioterapia / Pós-graduação em Terapia Intensiva UCB Prof.: Examinador Fisioterapia / Pós-graduação em Terapia Intensiva UCB Brasília-DF 2014

4 RESUMO OLIVEIRA, J. Mobilização precoce em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI): Uma Revisão de Literatura, 23 páginas, Trabalho de Conclusão de Curso. Programa de Pós Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF As complicações decorrentes da imobilidade na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) são variadas, deletérias e responsáveis, na maioria das vezes, pela diminuição da capacidade funcional isto porque o paciente aumenta seu período de estadia no hospital. Nos últimos anos uma grande importância vem sendo dada a mobilização precoce do paciente como uma estratégia para a melhora das suas condições físicas, emocionais e sociais, visando a melhoria de sua qualidade de vida. Este estudo teve por objetivo rever as técnicas de mobilização empregada na UTI, buscando avaliar seus benefícios e fatores de risco associados à utilização da mobilização precoce. Para tal, foram utilizados principalmente artigos e revisões de literatura nacionais e internacionais, publicados nos últimos 5 anos ( ). Como resultado observouse que a literatura aponta que a mobilização precoce para pacientes críticos é eficaz e segura, com divergência somente em relação ao momento ideal para iniciá-la, respeitando as condições e capacidades individuais desses pacientes. Pesquisas futuras são importantes para a determinação de protocolos em diferentes situações clínicas e funcionais envolvendo pacientes críticos, assim como as tarefas pertinentes a serem desenvolvidas em UTI. Palavras-Chave: Mobilização precoce. Fisioterapia motora. Qualidade de vida. Unidade de Terapia Intensiva.

5 ABSTRACT OLIVEIRA, J. Early mobilization in patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU): Literature Review pages. Final Paper. Latu Sensu Post-Graduation Program in Physical Therapy in Intensive Care Catholic University of Brasília, Brasília- DF, The complications resulting from immobility in the Intensive Care Unit (ICU) are varied, deleterious and responsible, in most of the cases, for decrease of the functional capacity because the patient increases their period of stay in hospital This study aimed to review the techniques employed mobilization in the ICU, seeking to assess its benefits and risk factors associated with the use of such mobilization precoce.. This study aimed to review the main techniques used early mobilization in the ICU, with a focus on its hemodynamic benefits and risks. For this, it was used mostly national and international manuscript and literature reviews published in the last 5 years ( ). As a result it was observed literature indicates that the early mobilization in critically ill patients is safe and effective, with divergence only in relation to the exact time to start it, respecting the individual capacities and conditions of these patients. Future research is important to determine protocols for different clinical and functional situations involving critically ill patients, as well as relevant tasks to be performed in the ICU. KeyWords: Early mobilization. Motor physiotherapy. Quality of life. Intensive Care Unit.

6 6 1. INTRODUÇÃO 1.1 Unidade de Terapia Intensiva e a imobilidade de pacientes A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um setor hospitalar que acolhe pacientes críticos, em que a ventilação mecânica (VM) usualmente utilizada associa-se com a imobilidade no leito, com potencial agravo funcional, o que contribui para aumentar o tempo de internação hospitalar (ASHER, 2013; FELICIANO et al., 2012; STILLER, 2013). Assim, o paciente crítico quando imobilizado pode apresentar como consequência uma maior dependência nas atividades de vida diária, necessidade de apoio familiar e maior tempo de recuperação após a alta hospitalar (ARGOV e LATRONICO, 2014; PUTHUCHEARY et al., 2012). A fraqueza muscular é uma das complicações mais comuns adquirida em UTI, gerando incapacidade funcional significante. O grande período de internação é apontado como principal fator de risco para desenvolvimento desta disfunção, trazendo ao doente crítico uma série de complicações que acomete vários órgãos e sistemas, como os cardiorrespiratório, gastrointestinal, geniturinário, neurológico, cutâneo e osteomioarticulares (RIVOREDO, 2013). Os fatores de risco devem, portanto, sempre ser considerados diante de situações que envolvem comprometimento do sistema musculoesquelético, isto porque este foi projetado para se manter em movimento e quando se encontra em decúbito prolongado pode ocasionar graves complicações motoras tais como descondicionamento, contraturas, osteopenia, deformidades articulares, redução da reserva de glicogênio muscular, proliferação do tecido conjuntivo intramuscular e diminuição da força muscular. São todas essas alterações que contribuem para déficits funcionais e redução na qualidade de vida, podendo persistir por anos após a alta hospitalar (SILVA et al., 2010). Os pacientes internados em UTI apresentam necessidades especiais, exigindo assistência sistematizada, além de uma série de cuidados, objetivando evitar complicações. Para suprir essas necessidades, as UTIs contam com uma equipe multidisciplinar para dar suporte adequado ao doente, sendo o fisioterapeuta

7 7 parte integrante dessa equipe, que atua minimizando os efeitos da imobilidade no leito além de tratar e prevenir complicações respiratórias (FRANÇA et al., 2012). A polineuropatia do paciente crítico é destacada por Glaeser et al. (2012) em seu relato de caso como uma patologia que comumente acomete o paciente na UTI, especialmente quando vitimado pela imobilidade no leito. Assim, a fisioterapia com mobilização do paciente, ainda que fazendo uso de VM, se mostra como fundamental estratégia para melhora da recuperação funcional e retorno às atividades de vida diária dos pacientes, sobretudo quando associado com terapias complementares pertinentes ao quadro clínico. Como estratégia preventiva e corretiva das disfunções neuromusculares, a fisioterapia usa programas de mobilização precoce, tendo no posicionamento funcional uma técnica básica que deve constar em todo plano de tratamento. Todavia, os autores salientam a escassez de publicações com protocolos uniformes, bem como seus efeitos sobre a função pulmonar, qualidade de vida e tempo de estadia na UTI (FRANÇA et al., 2012). 1.2 Técnicas de mobilização: benefícios e riscos Os benefícios da mobilização precoce são reconhecidos, principalmente em relação ao ganho de força e resistência muscular, melhoria da flexibilidade articular, alterações na composição corporal, melhoria do condicionamento cardiovascular além de promover possibilidades de interação do indivíduo com o ambiente, melhorar o nível de consciência e aumento do bem-estar psicológico, o que associados reduzem o tempo de internação hospitalar (KALISCH et al., 2013; MOTA e SILVA, 2012). A mobilização precoce reduz também o tempo para desmame da VM e auxilia na recuperação funcional, sendo realizada por meio de atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores no leito, sedestação a beira do leito, transferência para a cadeira, ortostatismo e deambulação. É uma intervenção simples em pacientes com instabilidade neurológica e cardiorrespiratória. Adiar o início dos exercícios apenas colabora para intensificar o déficit funcional do paciente porque a função física e o estado de saúde geral são aprimorados por meio da

8 8 realização de exercícios que podem prevenir perdas e debilidades funcionais (HUNTER et al., 2014; TITSWORTH et al., 2012). Alguns fatores que devem ser observados antes de iniciar a mobilização são: exames complementares, ausência de contraindicações ortopédicas e neurológicas, sinais vitais e aparência do paciente de dor, fadiga ou dispneia. A partir dessa avaliação anterior, deve-se determinar o tipo, a frequência e a intensidade das atividades (MOTA e SILVA, 2012) Recentemente, uma sequência de atividades de maneira hierárquica foi considerada para mobilização na UTI, e baseava-se na intensidade de cada conduta: mudança de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativos e ativo-assistidos, uso de cicloergômetros na cama; sentar na borda da cama; ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona e caminhada. Ainda preconizou-se que essas condutas seriam de exclusividade do fisioterapeuta (ASHER, 2013; FRANÇA et al., 2012; TITSWORTH et al., 2012). Moreira (2012) estabeleceu um protocolo de mobilização precoce formatado em 4 etapas independentes. O protocolo abrangia pacientes com ou sem nível de consciência para participar das atividades devido o nível de sedação empregada. A etapa 1 foi constituída de atividades simples que eram voltadas para atuação do fisioterapeuta junto aos pacientes, atentando prioritariamente na prevenção e manutenção da integridade articular. As etapas 2 e 3 foram intermediárias que contavam com a participação direta dos pacientes na realização das atividades no leito, dependendo da força muscular. A etapa 4 consistia de atividades funcionais mais próximas da rotina diária e, com isso, exigia estabilidade hemodinâmica e ventilatória bem como maior participação dos pacientes. O protocolo completo encontra-se abaixo discriminado (tabela 1).

9 9 Tabela 1 - Protocolo adaptado de mobilização precoce, disposto em quatro etapas relacionadas entre si a fim de demonstrar uma evolução das atividades propostas (Adaptado de MOREIRA, 2012). ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ECG 8 ECG 9 ECG 9 ECG 9 Ramsay 5-6 Ramsay 2-4 Ramsay 2-4 Ramsay 2-4 Mobilização passiva em MMSS (Ombros, cotovelos punhos e mãos) e MMII (quadris, joelhos, tornozelos e pés). Planos: frontal e sargital Aplicação: 5 repetições em cada articulação com 1 sessão diária Força muscular em ombro < grau 3. Mobilização ativo assistido e MMSS e MMII Treino de transferência de decúbitos no leito. Exercício de ponte de quadril com facilitação do fisioterapeuta. Aplicação: 5 repetições em cada articulação envolvida 1 sessão diária Força muscular em ombro grau 3. Exercício de ponte de quadril. Treino de transferência no leito. Treino de transferência para postura antigravitacionais no leito. Treino de equilíbrio de tronco. Transferência facilitada para poltrona Aplicação: 5 repetições em cada articulação com 1 sessão diária Força muscular em quadril grau 3. Transferência para fora do leito. Transferência para ortostatismo. Transferência de equilíbrio em ortostatismo Atividade pré marcha. Transferência para poltrona. Aplicação: 5 repetições em cada articulação com 1 sessão diária ECG: Escala subjetiva de Glasgow; MMSS: Membros superiores; MMII: Membros inferiores. Em um contexto geral, destaca-se que o posicionamento e a mobilização são práticas essenciais e devem sempre permear as outras intervenções, uma vez que oferecem seguranças com baixo custo, e são potencialmente benéficas à função muscular, à ventilação pulmonar como um todo, oxigenação e regionalização da capacidade residual funcional. No entanto, pelo que foi visto, há necessidade de

10 10 considerar a melhor técnica da mobilização precoce, sem desconsiderar os seus riscos. Com base nas informações apresentadas, o presente estudo teve como objetivo rever a literatura sobre as técnicas de mobilização empregada na UTI em pacientes críticos buscando avaliar seus benefícios e fatores de risco associados à utilização da mobilização precoce.

11 11 2 METODOLOGIA Para atingir o objetivo deste estudo, esta revisão de literatura teve o caráter bibliográfico, onde foram incluídos artigos publicados nos últimos cinco anos ( ), nos idiomas português e inglês, envolvendo o cruzamentos dos termos: fisioterapia (physiotherapy), Unidade de terapia Intensiva (Intensive care unit), mobilização precoce (early mobilization). Foram excluídos artigos e revisões que não envolvessem o período estipulado pelo estudo. A pesquisa foi realizada usando-se a base de dados o portal da Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e National Library of Medicine (Pubmed). Além dos artigos nacionais e internacionais na área, considerouse os dados estatísticos publicados por outros pesquisadores, informações de fontes de órgãos especializados que serviram de base para as discussões e objetivaram o aprofundamento da argumentação sobre o objeto em investigação.

12 12 3 RESULTADOS No levantamento realizado no período de , com base no cruzamento dos unitermos escolhidos, foram localizados 41 artigos, dos quais somente 21 foram considerados por contemplarem o objetivo do trabalho. Foram excluídos os demais cujos conteúdos ou períodos de publicação não estavam de acordo com o foco principal da pesquisa. Além desses materiais, foram incluídas as referências de um guia de UTI e uma dissertação de Mestrado, como uma forma de enriquecer informações, cujos conteúdos não foram localizados nos artigos científicos. No total, 10 referências foram usadas na confecção do trabalho apresentado. Com base nos dados da literatura, observou-se que a permanência prolongada na UTI prejudica a funcionalidade e a qualidade de vida dos pacientes, podendo persistir por anos após a alta hospitalar. A literatura atual apontou para os benefícios da reabilitação precoce para esses pacientes baseados na prática e na rotina das instituições que incluem mobilizações, respeitando as condições e capacidades individuais dos pacientes, exercícios progressivos de transferências de decúbito no leito, para posturas antigravitacionais no leito e para fora do leito (poltrona ou ortostatismo); exercícios de treino de equilíbrio em ortostatismo e atividades pré-marcha (deslocamento lateral do centro de gravidade, marcha estacionária) até alcançar a deambulação. Na tabela 2 mostrada a seguir, é possível observar alguns resultados dos últimos 5 anos decorrentes das técnicas de mobilização precoce, com seus benefícios e riscos, mostrando que mobilização precoce é uma intervenção segura, que pode ser realizada em pacientes críticos internados em uma UTI.

13 Tabela 2 Alguns exemplos dos tipos de mobilização precoce com seus benefícios e/ou riscos, citando os objetivos da pesquisa realizada, o quantitativo de pacientes e os resultados/conclusões observados. Fonte Objetivo Pacientes Resultados Conclusões 13 BOURDIN et al., 2010 Estudo prospectivo Descrever a experiência na reabilitação precoce de pacientes de UTI, e seus efeitos sobre os resultados fisiológicos. 20 pacientes de 32 a 85 anos Programa de reabilitação: cadeira de estar, inclinação (com e sem suporte nos braços) e andar. Coletados: sinais vitais antes e depois de cada intervenção. Observou-se contra-indicação para a intervenção em 230 dias (43%). A sedação (15%), choque (11%), e suporte renal (9%) foram as mais frequentes. Obtidos 275 dados completos das 424 intervenções, 33% foram durante a VM. A intervenção cadeira de estar foi a mais frequente (56%), seguido da inclinação sem suporte (25%), caminhar (11%), e a inclinação com apoio (8%). Evento adverso ocorreu em 13 (3%) de 424 intervenções, mas nenhum teve consequências prejudiciais. Reabilitação precoce é viável e segura em pacientes na UTI por mais de 1 semana. A intervenção cadeira de estar foi associada à melhora sem interferência significativa na oxigenação. A intervenção de inclinação com apoio foi um esforço tão intenso quanto o de caminhar NEEDHAM al., 2010 Estudo prospectivo GARZON- SERRANO al., 2011 Estudo prospectivo, observacional et et Reduzir a sedação profunda e delírio para permitir a mobilização, aumentar a frequência de intervenções na reabilitação e fazer correlação com o tempo no hospital. Avaliar se o nível de mobilização alcançado e as barreiras para avançar para o próximo nível de mobilização diferem entre enfermeiros e 57 pacientes Uma equipe multidisciplinar focou em reduzir sedação profunda e incluir fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais em tempo integral, com novas diretrizes de consulta. Em comparação como era antes do projeto de melhoria da qualidade, observou-se um maior número de tratamentos de reabilitação por doente (1 vs 7) com um maior nível de mobilidade funcional (tratamentos envolvendo sentado ou maior mobilidade, 56% vs 78%). 63 pacientes Fisioterapeutas e enfermeiros realizaram 179 terapias de mobilização com pacientes na UTI cirúrgica: mobilidade na cama e borda da cama, transferências da cama para cadeira, e treino de marcha; o nível de mobilização foi medido em uma escala numérica de 5 pontos (0-4). Nível de mobilização alcançado por fisioterapeutas foi maior em comparação com o obtido por enfermeiros. Diferentes barreiras foram identificadas: instabilidade Observou-se um processo de melhoria da qualidade de tratamento do paciente, onde a reabilitação física e mobilidade funcional foram significativamente melhorados e associados à diminuição da duração do tempo de estadia no hospital. Este estudo mostrou que os fisioterapeutas mobilizam seus pacientes criticamente doentes em níveis elevados de comparação quando comparados as enfermeiras. Enfermeiras e físioterapeutas identificam diferentes barreiras para a mobilização.

14 DANTAS et al., 2012 Ensaio clínico, controlado e randomizado DAMLUJI et al., 2013 Estudo prospectivo MAH et al., 2013 Estudo de avaliação clínica fisioterapeutas. hemodinâmica (26% versus 12%) e terapia de substituição renal (12% vs 1%). O comprometimento neurológico foi classificado superior por fisioterapeutas (18% vs 38%). Eventos adversos associados à mobilização não foram observados neste estudo. Avaliar os efeitos de um protocolo de mobilização precoce na musculatura periférica e respiratória de pacientes críticos. Avaliamos a viabilidade e segurança da terapia física (TF) em pacientes de UTI com cateteres femorais. Descrever um programa eficaz de mobilidade com poucos recursos, baseado em equipe eficiente de trabalho em UTI. 59 pacientes, sem idade especificada pacientes, na faixa etária de anos. 59 pacientes, sem idade especificada Pacientes divididos em 2 grupos: fisioterapia convencional (controle, n=14, realizou fisioterapia do setor), e mobilização precoce (n=14, protocolo sistemático). Força muscular avaliada pelo Medical Research Council e a força muscular respiratória foi mensurada pelo manovacuômetro com válvula unidirecional. Mobilização precoce sistemática foi realizada em cinco níveis. Para os valores de pressão inspiratória máxima e do Medical Research Council foram encontrados ganhos significativos no grupo mobilização precoce. A pressão expiratória máxima e o tempo de VM, tempo de internamento na UTI, e tempo de internamento hospitalar não apresentaram significância estatística. Dos pacientes, 239 (22%) estavam recebendo um cateter femoral (81% venosa, 29% arterial, 6% de hemodiálise; alguns tiveram cateter N1). Desses, 101 (42%) receberam intervenções de TF, enquanto o cateter estava in situ, com um total de 253 sessões em mais de 210 dias em UTI médica. O maior nível de atividade diária alcançada foi de 49 (23%) em pé ou andando, 57 (27%) sentado, 25 (12%) bicicleta ergométrica supina, e 79 (38%) exercícios de cama. Durante 253 sessões, não houve eventos adversos relacionados com o cateter venoso. Pacientes com admissões consecutivas no hospital. Equilíbrio para sentar, a transferência da cama para a cadeira e deambulação foram considerados na avaliação inicial e comparados a alta hospitalar, utilizando a escala Medida de Independência Funcional. Não houve diferenças nas características basais ou iniciais na pontuação MIF para locomoção ou sentar. Avaliação deitar-levantar foi maior nos controles. Ambos 14 Envolvimento rotineiro de fisioterapeutas em hospitais pode ajudar na mobilização precoce de pacientes criticamente enfermos. Verificou-se que os pacientes submetidos a um protocolo de mobilização sistemática e precoce, apresentaram ganho da força muscular inspiratória e força muscular periférica, o que não ocorreu no programa padrão de mobilização. Cateter femoral não deve limitar pacientes de UTI e impedir a reabilitação física do paciente. Com cuidado adequado sobre os riscos e benefícios, fisioterapeutas bem treinados podem fornecer intervenções de reabilitação em pacientes de UTI. Uma abordagem eficiente dos recursos baseada em trabalho de equipe para a mobilização precoce é viável e eficaz na UTI.

15 JOLLEY et al., 2014 Estudo de coorte retrospectivo NYDAHL et al., 2014 Estudo retrospectivo Identificar fatores associados com o recebimento de fisioterapia em pacientes com VM prolongada. Fatores-chave: idade, gravidade da doença, e presença de traqueostomia associados a consulta de fisioterapia A Rede UTI alemão interdisciplinar procurou avaliar a eficácia da Primeira Mobilização realizada por meio de uma pesquisa de pontoprevalência de 1 dia em toda a Alemanha. 175 pacientes, com cerca de 50 anos 783 pacientes, sem idade especificada os grupos melhoraram em todos os períodos de tempo em todas as medidas; no entanto, os pacientes do Programa teve uma melhora significativa no sentar equilibrado na UTI e após a alta hospitalar. Pacientes com VM por 14 dias (ou mais) com insuficiência respiratória aguda. Examinou-se as associações entre os seguintes preditores-chave: idade, traqueostomia, gravidade da doença, estado de oxigenação, de choque, de hemodiálise e de serviços médicos através de regressão logística multivariada. Menos da metade de todos os pacientes que necessitam de VM prolongada (45%) recebeu consulta de fisioterapia na UTI, e a maioria não conseguiu progredir com a terapia além de exercícios de amplitude de movimento (85%). A falta de progresso foi associada ao nível de sedação. Os dados foram extraídos de UTI, do nível de mobilização e barreiras associadas e das complicações durante a mobilização. Para tal, 116 participantes forneceram dados dos pacientes, 185 pacientes (24%) foram mobilizados para fora da cama. Entre os pacientes com um tubo endotraqueal, traqueostomia e ventilação não invasiva, 8%, 39% e 53% respectivamente, foram mobilizados fora da cama. As barreiras comuns perceptíveis para mobilizar os pacientes para fora da cama foram instabilidade cardiovascular (17%) e sedação profunda (15%). Mobilização fora da cama não foi associada a uma maior frequência de complicações, sem quedas ou extubações. 15 Neste estudo verificou-se que a fisioterapia para pacientes com VM prolongada ocorre com pouca frequência e geralmente é de baixa intensidade. Nível de sedação, a presença de uma traqueostomia e status não ambulatorial pré-hospitalar foram associados com o recebimento de consulta de fisioterapia somente até o 14º. dia de VM. Neste estudo, apenas 24% de todos os pacientes sob VM e apenas 8% dos pacientes com um tubo endotraqueal foram mobilizados para fora da cama como parte dos cuidados de rotina. Enfrentar as barreiras modificáveis para mobilização, tais como sedação profunda, é importante para aumentar a mobilização em UTIs. VM: ventilação mecânica; UTI: Unidade de Terapia Intensiva, UTIs: Unidades de Terapias Intensivas; TF: Terapia física; MIF: Medida de Independência Funcional.

16 16 4 DISCUSSÃO Os dados apresentados mostram que a hospitalização prolongada é um evento que requer cautela com os pacientes internados em UTI, em decorrência da incidência de complicações pulmonares ao estímulo da recuperação e diminuição do tempo de VM. Entre os principais critérios de mobilização observou-se a atenção dada aos circulatórios, respiratórios e neurológicos, onde o tipo de atividade variou de movimento passivo à deambulação. Foi importante avaliar alguns fatores de segurança para se evitar os riscos, antes da realização das atividades como, por exemplo, os fatores intrínsecos ao paciente, como antecedentes médicos, reservas cardiovascular e respiratória; e fatores extrínsecos como acesso vascular, ambiente e equipe. No entanto, quando nos restringimos a fazer uma análise comparativa, entre os exemplos modelos usados na Tabela 2, é possível pontuar algumas dessas observações no que diz respeito ao tipo de atividade de mobilização. Jolley et al., (2014) e Damluji et al., (2013) observaram que o tipo mais frequente foi a deambulação (53% e 55,1%, respectivamente); contrastando com os estudos realizados por Gael Bourdin et al., (2010), em que a sedestação na beira do leito (56,5%) e na poltrona (55%) foram os procedimentos mais utilizados. Bourdin et al., (2010), tiveram como objetivo descrever os resultados da reabilitação precoce dos pacientes internados na UTI e seus efeitos fisiológicos. Participaram do estudo 20 pacientes que permaneceram internados na unidade por mais de sete dias submetidos à ventilação mecânica invasiva por mais de dois dias. O protocolo de reabilitação utilizado foi: ficar sentado na poltrona, inclinação lateral em pé com os membros superiores apoiados ou não e deambular, os sinais vitais foram mensurados antes e após cada intervenção. Os autores concluíram que a ação de sentar na poltrona foi significativo em relação a melhora da oxigenação, e a inclinação lateral foi considerado um esforço intenso comparado ao caminhar. Garzon-Serrano et al., (2011) em seu estudo, mostraram que as técnicas de mobilização precoce devem serem realizadas respeitando as condições clinicas individuais de cada pacientes, dentro das quais estão os exercícios progressivos de

17 17 transferências de decúbito no leito, transferências para posturas antigravitacionais no leito, transferências para fora do leito (poltrona ou ortostatismo), exercícios de treino de equilíbrio em ortostatismo e atividades em deslocamento lateral do centro de gravidade e marcha estacionaria até alcançar a deambulação Em relação aos riscos descritos na literatura relacionados à mobilização precoce destacaram-se a hipotensão ortostática, hipoxemia, remoção de acesso vascular, pressão arterial sistólica maior que 200 mmhg ou menor que 90mmHg, e quedas sobre os joelhos por debilidade (BOURDIN, 2010; NYDAHL et al., 2014). Dantas et al., (2012) relataram que o risco mais observado foi a dessaturação de oxigenio, no entanto essa queda não foi quantificada e nem citada se houve necessidade de suplementação. Mais recentemente, foi sugerido que esta queda de saturação possivelmente deve ocorrer por debilidades dos sistemas cardiorrespiratórios, pelo aumento da demanda de oxigênio durante a mobilização (NYDAHL et al., 2014). Outro risco importante observado foi a extubação não programada que ocorreu em apenas um paciente mobilizado sem necessidade de reintubar, devido à boa condição em seu quadro clinico (BOURDIN, 2010). Todos os riscos observados foram insignificantes, não sendo critérios para interrupção da mobilização precoce. Fonseca e Fonseca (2010), por sua vez, mostraram também que a UTI é um espaço em que os cuidados paliativos podem ser aplicáveis, haja vista que se caracterizam por um intento à melhora da qualidade de vida dos pacientes e familiares. Tais cuidados são medidas não curativas aplicadas em pacientes cuja progressão da enfermidade provoca sinais e sintomas debilitantes e causadores de sofrimento. Mota e Silva (2012) também relataram que normalmente os eventos adversos estavam presentes em apenas 0,96% a 4,3% de todas as atividades realizadas. Burdin et al., (2010) afirma a importância de iniciar a mobilização precoce seja de forma ativa ou passiva nos pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva. Para Morris et al., (2010), a mobilização precoce demonstra benefícios principalmente se iniciados logo após a hospitalização do paciente. De acordo com Mah et al., (2013) a mobilização precoce na UTI é segura e viável e pode ser ativa ou

18 18 passiva conforme o estado clinico do paciente em relação estabilidade hemodinâmica, fração inspirada de oxigênio (FiO2), nível de suporte ventilatório, e resposta ao tratamento. Segundo Morris, et al., (2010) os exercícios trazem benefícios físicos e psicológicos tais como: redução do estresse oxidativo e inflamação porque ao aumentar metabolismo promove a liberação de citocinas antiinflamatórias. Para Nydahl et al., (2014), o posicionamento funcional no leito é benéfico, pois funciona como fonte de estimulação sensório- motor, além de promover melhora na relação ventilação-perfusão, minimiza o trabalho respiratório, aumento de clearance mucociliar, e otimizar o transporte de oxigênio. Corroborando com esse estudo Garzon-Serrano et al. (2011) as técnicas de mobilização precoce realizada de forma passivas ativa-assistidas e resistidas mantêm mobilidade articular, comprimento do tecido muscular, ganho de força e resistência muscular, diminue o risco de tromboembolismo melhora o condicionamento cardiovascular além de reduzir as incidências de complicações pulmonares. Observando esses resultados apresentados de uma forma comparativa, chama-se atenção a um importante fator identificado na literatura disponível que foi a carência de padronização de protocolos de reabilitação precoce dentro da UTI. Quando se tratou das técnicas aplicadas no tratamento fisioterapêutico (protocolo) para pacientes críticos, normalmente a maioria dos estudos não foram criteriosos em abordar tipo de exercício, intensidade, séries de repetições e métodos de avaliação para progressão da sobrecarga. Essas nossas observações corroboram aquelas também relatadas por outros estudiosos no assunto (NORDON-CRAFT et al., 2011). De qualquer forma, considerando os trabalhos destacados na Tabela 2, os mesmos poderiam ser complementados por alguns quesitos observados por Réa- Neto et al. (2010) ao trabalhar no Guia da UTI Segura (GUTIS), da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Os autores sistematizaram 10 premissas cujo foco foi a qualidade e segurança de procedimentos no ambiente das UTIs. Dentre elas destacam-se a cultura de segurança; uma equipe quantitativa e qualitativamente capacitada para atender as demandas; o uso de ações corretivas, preventivas e reavaliações; aplicação de checklists para garantir o que está sendo feito; a continuidade de cuidados; e a comunicação efetiva entre todos da equipe. No que diz

19 19 respeito à equipe, o GUTIS afirma a importância de se montar uma equipe de médicos, enfermeiros e fisioterapeutas especializados coordenados por um médico intensivista experiente. Dependendo da complexidade, farmacêuticos, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos e assistentes sociais específicos para a UTI são imprescindíveis. Em resumo, foi possível observar, que os procedimentos usados para a mobilização precoce favoreceram ganho da força muscular inspiratória e força muscular periférica, sem manifestação de eventos adversos significantes. Dessa forma, quanto mais cedo e mais intensa for a mobilização dos pacientes críticos em UTI, mais rápida será as suas recuperações funcionais.

20 20 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo teve como objetivo rever a literatura sobre as técnicas de mobilização empregada na UTI em pacientes criticos buscando avaliar seus benefícios e fatores de risco associados à utilização da mobilização precoce Os resultados mostraram a importância da mobilização precoce em pacientes críticos internados em UTI, tanto em pacientes estáveis, acamados e/ou inconscientes. A literatura aponta que a mobilização precoce para pacientes críticos é eficaz e segura, com divergências somente em relação ao momento ideal para iniciar a mobilização precoce nos referidos pacientes, respeitando as suas condições e capacidades individuais. Contudo quando realizado a mobilização precoce, algumas vezes foi notada menor taxa de mortalidade e a morbidade apresentada após o período de internação, além de se observar que este fator estava relacionado à importância do fisioterapeuta como profissional-chave no processo de recuperação do paciente. Em um contexto geral, não houveram eventos adversos significativos relacionados ao tratamento clínico que pudessem contra-indiciar sua realização, uma vez que foram eventos considerados simples e que não prejudicaram e nem repercutiram negativamente na terapêutica instituída. A partir dos eventos adversos pode-se observar um favorecimento da aplicação de um protocolo de mobilização precoce, pois se acredita que a aplicação de tal conduta diminui os riscos de eventos adversos desfavoráveis. Dessa forma, pesquisas futuras são necessárias para o desenvolvimento de mais instrumentos bem como a determinação do melhor protocolo em diferentes situações clínicas e funcionais, assim como as tarefas pertinentes a serem desenvolvidas em UTI.

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