PATOLOGIAS. hemorróidas O que são. Incidência. Factores agravantes. Queixas mais frequentes

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1 PATOLOGIAS hemorróidas O que são As hemorróidas são formações vasculares anatómicas normais presentes no canal anal desde a infância que contribuem para a continência anal e que podem ser responsáveis pelo aparecimento de manifestações clinicas, falando-se então em DOENÇA HEMORROIDÁRIA. As hemorróidas podem ser internas ou externas conforme se localizam dentro ou fora do ânus. Incidência A doença hemorroidária é uma das patologias mais frequentes e que mais vezes leva o doente a uma consulta de Proctologia. É comum em ambos os sexos prevendo-se que metade da população, por volta dos 50 anos, sofra de hemorróidas Factores agravantes Maus hábitos intestinais obstipação e / ou diarreia Dificuldade de evacuação Gravidez, parto, fase pré menstrual do ciclo Factores alimentares álcool, picantes... Posição sentada durante muitas horas Sedentarismo Queixas mais frequentes Hemorragia - perda de sangue vivo pelo ânus, após a evacuação, sujando o papel higiénico ou a sanita. Dor - nas situações de crise hemorroidária, trombose hemorroidária e fissura anal associada. Trombose hemorroidária - deve-se à formação súbita de um coágulo dentro da hemorroida que, sob tensão, pode mesmo ser eliminado e ser causa de hemorragia. É uma situação extremamente dolorosa que obriga o doente a consultar de urgência. Prurido anal - está geralmente associado a hemorróidas externas e devese à escorrência anal que elas provocam. Prolapso hemorroidário - as hemorróidas com o tempo têm tendência para se exteriorizarem sendo este um processo lento e gradual que está na base da sua classificação: Grau 1 fase inicial da doença, hemorróidas congestivas mas sem prolapso. Grau 2 hemorróidas que prolapsam com o esforço mas reduzem espontaneamente após o mesmo. Grau 3 - hemorróidas que prolapsam com o esforço mas só reduzem com ajuda do doente Grau 4 hemorróidas permanentemente prolapsadas e que já não reduzem

2 Na gravidez Existem a nível das hemorróidas receptoras hormonais (estrogénicos) que explicam a grande frequência de sintomas durante a gravidez, frequência esta que é de cerca de 30%. As hemorróidas podem manifestar-se pela primeira vez durante a gravidez sendo geralmente por volta do 3º trimestre e no período pós- parto que surgem complicações como por exemplo crises hemorroidárias e tromboses hemorroidárias. Outros factores responsáveis pelo aparecimento dos sintomas são o aumento da pressão abdominal, devido a um útero grávido, o aumento do volume sanguíneo circulante e a obstipação. Com excepção das situações de trombose hemorroidária, que podem obrigar a uma intervenção cirúrgica urgente, todas as outras situações se resolvem geralmente com tratamento conservador. Nos casos em que for necessário recorrer a uma cirurgia urgente, por falência do tratamento médico, a gravidez não será colocada em risco. Hemorróidas e Cancro As hemorróidas, não sendo responsáveis pelo aparecimento de cancro do intestino, apresentam uma sintomatologia que é muito semelhante á do cancro do recto (porção terminal do intestino grosso) obrigando por isso a um diagnóstico diferencial precoce. Todo e qualquer indivíduo que perca sangue pelo ânus, sobretudo se tiver idade superior a 40 anos, deve recorrer de imediato a uma consulta da especialidade para que seja excluída a hipótese de se tratar duma doença maligna e ser devidamente tratado. Infelizmente ainda é frequente vermos doentes que se auto medicam com pomadas para hemorróidas e que passado algum tempo, em virtude de não melhorarem, nos aparecem no consultório já com um cancro do recto em fase avançada pouco havendo então para fazer a não ser radioterapia e / ou cirurgia paliativa. Meios de Diagnóstico O diagnóstico de hemorróidas ou de qualquer outra doença ano-rectal baseia-se numa história clínica cuidada, após uma conversa tranquila com o doente, num exame físico geral rigoroso e num exame proctológico completo, devendo todos eles ser realizados em ambiente com o máximo conforto e privacidade possíveis. Em casos selecionados poderá ser necessário recorrer, para além do exame proctológico, a outros exames como a colonoscopia, radiologia e estudos funcionais. Exame Proctológico Inspecção da região anal - permite por si só diagnosticar hemorróidas externas, tromboses hemorroidárias externas prolapsos, lesões dérmicas, fissuras anais, tumores, etc. Toque rectal - é um gesto fundamental do exame proctológico que permite diagnosticar cerca de 10% dos tumores do recto, que muitas vezes são confundidos com hemorróidas. Anuscopia - exame que permite visualizar o interior do canal anal, avaliar da existência de hemorróidas internas e classificá-las em função do prolapso que apresentam. Esta classificação terá implicações na escolha do tratamento.

3 Situações Urgentes Crise Hemorroidária Bem conhecida do público em geral é muito frequente e uma das principais causas de consulta urgente. Pode ser desencadeada por abusos alimentares (álcool, molhos picantes...), obstipação e/ou diarreia, viagens longas, medicamentos, gravidez, parto, período pré-menstrual, etc. É responsável pelo aparecimento de mal-estar anal generalizado, dor, por vezes intensa, ardência anal e sensação de peso a nível do ânus. O exame anal revela um edema marcado da região anal, circunferencial, com hemorróidas exteriorizadas e aumentadas de volume, tensas e de cor rosa avermelhado. A sua evolução é variável havendo geralmente resolução progressiva do quadro em poucos dias após tratamento médico: - Medicação geral - anti-inflamatória, analgésica e flebotónica - Medicação local - banhos de assento, gelo, pomadas anti - hemorroidárias - Regime alimentar adequado, regularizar trânsito intestinal Trombose Hemorroidária Pensa-se que entre todos os doentes que sofrem de hemorróidas, 15% irão ter um dia uma trombose hemorroidária, para a qual ainda não se conhece a causa. As tromboses hemorroidárias podem classificar-se em internas ou externas conforme se localizam dentro ou fora do ânus. A trombose externa apresenta-se como uma tumefação da margem anal, geralmente única, dura e de cor azulada, responsável pelo aparecimento súbito duma dor moderada. A sua evolução também é variável mas na maioria dos casos resolve com o tratamento médico que é idêntico ao da crise hemorroidária. Por vezes torna-se necessário recorrer a um pequeno gesto cirúrgico que consiste em fazer uma pequena incisão na hemorroida para extrair o trombo. A trombose interna, ao contrário da externa, pode ser responsável por uma das situações mais graves e dolorosas em proctologia que é o «estrangulamento hemorroidário», considerada uma verdadeira urgência proctológica. O doente refere uma dor insuportável, que o impede de andar e sentar, com as hemorróidas todas exteriorizadas e com trombos vários, de cor violácea e com edema marcado que impede a sua redução. O tratamento destes casos extremos é cirúrgico devendo a cirurgia urgente ser realizada apenas por cirurgiões experientes.

4 TRATAMENTO DA DOENÇA HEMORROIDÁRIA Todo o indivíduo adulto tem hemorroidas mas só cerca de metade sofre delas. A doença hemorroidária só necessita de tratamento se apresentar sintomas. O tratamento pode ser médico, instrumental ou cirúrgico, podendo este último ser realizado em regime de ambulatório ou internamento. Tratamento médico Tem como objectivo o alívio inicial dos sintomas: 1 - regularização do trânsito intestinal (dieta rica em fibras e água, evitar álcool e picantes) 2 - banhos de assento com água morna 3 - Evitar esforços defecatórios excessivos 4 - Combater o sedentarismo 5 - Evitar posição sentada contínua 6 - Medicação: - medicamentos flebotónicos (por ex. Daflon) - anti-inflamatórios - tópicos anti hemorrodários (pomadas ou supositórios). Tratamento Instrumental Quando o tratamento médico não resulta estas técnicas permitem atrasar a evolução do processo por algum tempo embora não curem definitivamente a doença hemorroidária. São técnicas simples, sem necessidade de anestesia, e realizadas no consultório. Esclerose - A injeção a nível da submucosa do ânus duma solução esclerosante de polidocanol a 0.5% produz uma fibrose que leva a uma fixação da mucosa aos planos profundos assim como a uma diminuição da vascularização local, com respectiva diminuição do prolapso e da hemorragia. Está indicada apenas em hemorroidas internas de pequeno tamanho e hemorrágicas. Está conta indicada na crise hemorroidária. Ligadura elástica - Esta técnica consiste na introdução dum anel elástico na base da hemorroida, acima da linha pectínea, de modo a produzir um estrangulamento com consequente necrose da hemorroida. Forma - se assim uma pequena úlcera, localmente, cuja cicatrização conduz à fixação da mucosa aos planos profundos. A aplicação do anel é feita com um aparelho especial que se introduz pelo anuscopio. Esta técnica está indicada em hemorroidas internas grau 2 e algumas de grau 3, sem componente externo importante.

5 Tratamento Cirúrgico A cirurgia das hemorróidas, por muitos erradamente considerada uma cirurgia minor, não é isenta de riscos ou complicações graves, sobretudo quando realizada por cirurgiões sem experiência reconhecida nesta área. A Cirurgia Proctológica há já muitos anos que é considerada no estrangeiro como uma sub - especialidade da Cirurgia Geral, (integrando a Coloproctologia) o que mostra bem a importância que nesses países se dá á diferenciação cirúrgica. O sucesso duma cirurgia às hemorróidas (como em qualquer outra patologia) depende principalmente da experiência do cirurgião nesse tipo de cirurgia, independentemente dela ser feita em regime de internamento ou em ambulatório ou sob anestesia geral ou local. Hoje em dia grande parte da cirurgia hemorroidária, e proctológica em geral, pode ser feita em ambulatório, desde que se seleccionem bem os casos e o doente esteja de acordo. O aparecimento recente duma nova técnica cirúrgica - PPH TÉCNICA DE LONGO - veio definitivamente revolucionar o tratamento da doença hemorroidária, tornando o pós-operatório muito menos doloroso e sem necessidade de recorrer a pensos, contudo esta técnica não está indicada para todos os doentes como veremos á frente, e só deve ser efectuada por cirurgiões muito treinados e familiarizados com a técnica. Indicações De todos os doentes que sofrem de hemorroidas apenas 10% a 15% necessitam de ser operados. As principais indicações cirúrgicas são: 1 - Falência do tratamento médico ou instrumental 2 - Existência de lesões anais associadas (fissura anal, condiloma) 3 - Hemorragia 4 - Prolapso 5 - Tromboses de repetição Tipos de Cirurgia Cirurgia Clássica (Hemorroidectomia de Milligan-Morgan) Cirurgia Moderna - PPH - Técnica de Longo Existem outras técnicas menos eficazes e, por isso, menos utilizadas TDH /HAL (laqueação transanal, por sutura, das artérias hemorroidárias, guiada por doppler) É um método de difícil execução e pouco eficaz na redução do prolapso hemorroidário. Cirurgia por Laser - ao contrário do que os doentes pensam é uma técnica que não é utilizada pelos cirurgiões devido ao facto de não estar provado a sua vantagem em relação aos outros tratamentos cirúrgicos nomeadamente á moderna operação de Longo (PPH). Cirurgia por Radiofrequência - utiliza um gerador de radiofrequência para coagular as hemorroidas, sendo uma técnica extremamente cara da qual ainda não há resultados definitivos

6 Contra-indicações para a Cirurgia - Contra- indicação de ordem anestésica - Alterações graves da coagulação - Perturbações da continência anal - Doença de Crohn - Imunossupressão Indicações para o dia da Cirurgia - Iniciar jejum 7 horas antes da cirurgia - Proceder à limpeza do canal anal com microclisteres (Microlax - 2 unidades de manhã cedo) - Levar exames analíticos e electrocardiograma - No caso de estar a fazer medicação (hipertensão, diabetes, anticoagulantes...) seguir as instruções dadas pelo seu médico na consulta pré-operatória. - Informar o seu médico de qualquer alteração que ocorra após a consulta pré-operatória - Caso vá ser operado em regime ambulatório levar alguém que o acompanhe no regresso a casa - Na cirurgia com internamento este não será, em princípio, superior a 24 horas Cuidados a ter no pós-operatório - Medicação analgésica e anti-inflamatória - Fazer banhos de assento - Regularizar o trânsito intestinal - Vigiar cicatrização da ferida operatória regularmente - Despistar e tratar possíveis complicações: retenção urinária, abcesso, estenose, fecaloma, fissura