Fatores Associados a Microalbuminúria em Pacientes com Hipertensão Arterial Resistente.

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1 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Fatores Associados a Microalbuminúria em Pacientes com Hipertensão Arterial Resistente. por Aline Silva Fernandes Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública Orientadores: Prof. Dr. Evandro da Silva Freire Coutinho Prof. Dr. Armando da Rocha Nogueira Rio de Janeiro, maio de 2004

2 Catalogação na fonte Centro de Informação Científica e Tecnológica Biblioteca da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca F363f Fernandes, AlineSilva Fatores associados amicroalbuminuria em pacientes com hipertensão arterial resistente. / Aline SilvaFernandes. Rio de Janeiro : s.n., iii,84p. Orientador:Coutinho, Evandro da Silva Freire Dissertação demestrado apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública. 1.Albuminuria.2.Hipertensão. 3.Pressão arterial. 4.Monitorização ambulatorial. I.Título. CDD - 20.ed

3 i AGRADECIMENTOS Aos doutores Evandro da Silva Freire Coutinho e Armando da Rocha Nogueira, pela orientação, dedicação, sugestões e críticas, primordiais para o desenvolvimento e construção deste trabalho, proporcionando assim o meu crescimento profissional e contribuindo para descoberta de novos horizontes para o desenvolvimento de projetos futuros. A doutora Kátia Bloch pelas sugestões na fase inicial do projeto e pelo precioso trabalho na construção e organização do banco de dados, que certamente serão de grande proveito na minha vida profissional futura. Aos professores do Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública (DEMQS/ENSP) pela serenidade ao ensinar e todo conhecimento transmitido fundamentais para meu aprendizado. Ao meu companheiro Luiz Felipe pela paciência, compreensão e apoio que tornou possível à realização deste trabalho. Aos meus pais, Izaurita Alves da Silva e José Júlio Sena Fernandes pelo afeto, dedicação e compreensão nos momentos em que não estive presente. À nutricionista Jacqueline Faria Farret pelo apoio e incentivo ao aprimoramento da minha formação. À equipe de nutrição do hospital Pró-cardíaco pela compreensão e auxílio nos momentos em que meu afastamento se fez necessário. A todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a concretização deste projeto!

4 ii RESUMO INTRODUÇÃO: A microalbuminúria (MA) é um reconhecido marcador de complicações cardiovascular e renal, tanto em indivíduos hipertensos quanto diabéticos. Pouco se conhece sobre o papel da MA na severidade da hipertensão arterial, e os estudos são escassos na abordagem da relação entre a MA e medidas da pressão arterial (PA), avaliadas pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). OBJETIVO: Identificar os fatores associados à MA em indivíduos com hipertensão arterial resistente. MÉTODOS: A excreção de albumina urinária (UAE) foi avaliada em 187 pacientes (138 mulheres e 49 homens) com hipertensão arterial resistente em tratamento individualizado com anti-hipertensivos e acompanhamento clínico e laboratorial, com a monitorização ambulatorial da pressão arterial por 24 horas. A associação entre UAE e as variáveis clínicas, laboratoriais e medidas da PA foi investigada através da comparação de médias, analise de correlação, regressão logística e análise discriminante. RESULTADOS: A MA foi detectada em 55 pacientes (29,4%) hipertensos resistentes. Na análise bivariada, a UAE foi positivamente associada com a PA e pressão de pulso de 24 horas, vigília e sono. O descenso noturno da PA não diferiu entre os grupos. Pacientes com MA apresentaram uma redução significante no HDL-colesterol. Na regressão logística a PA sistólica de 24 horas (OR: 1,046; IC 95%: 1,026-1,067); o HDLcolesterol (OR: 0,956; IC 95%: 0,926-0,988); a creatinina sérica (OR: 4,517; IC 95%: 1,442-14,150); e o diabetes mellitus (OR: 2,636; IC 95%: 1,183-5,876) foram as variáveis associadas independentemente com a UAE. CONCLUSÃO: Os resultados confirmam uma elevada prevalência da MA em pacientes com hipertensão arterial, como reportado por estudos prévios. O controle da pressão arterial, principalmente da PA sistólica de 24 horas é primordial para a redução da MA, assim como a identificação precoce de indivíduos com MA é de suma importância pela sua associação com dano cardiovascular e renal, principalmente em indivíduos hipertensos que não apresentam um controle pressórico adequado, fato estabelecido na hipertensão arterial resistente. Palavras Chave: Albuminúria; Hipertensão; pressão arterial; monitorização ambulatorial

5 iii ABSTRACT INTRODUCTION: Microalbuminuria (MA) is well recogized marker of cardiovascular and renal complications among both hypertensive and diabetic individuals.there are few studies about the role of MA on the severity of hypertension, and on the relationship between MA and parameters of blood pressure (BP) evaluated by ambulatory blood pressure (ABP) monitoring. OBJECTIVE: To identify the variables associated with MA among individuals with resistent hypertension. METHODS: The urinary albumin excretion (UAE) was obtained for 187 patients (138 female and 49 male) with resistent hypertension using anti-hypertensive drugs. Laboratory tests, clinical evaluation and ABP parameters were also available for those; patients. The association between UAE and laboratorial, clinical and ABP variables was investigated by comparison of means, correlation coefficients, logistic regression and discriminant analysis. RESULTS: Fifty five patients (29.4%) with resisten hypertension had MA. In the bivariate analysis, the UAE was positively associated with 24 hours-blood pressure, 24 hours-pulse pressure, daytime and night-time blood pressure. Nocturnal reduction was not different between the patients with and without UAE. Patients with UAE had lower HDL-cholesterol level. Logistic regression identified 24-hours systolic blood pressure (OR: 1,046; IC 95%: 1,026-1,067), HDL-Cholesterol (OR: 0,956; IC 95%: 0,926-0,988), serum creatinine (OR: 4,517; IC 95%: 1,442-14,150) and diabetes mellitus (OR: 2,636; IC 95%: 1,183-5,876) as independent variables associated with UAE. CONCLUSION: The finding are consistent with previous studies that found a high prevalence of UAE among patients with hypertension. Blood pressure controll, mainly the 24-hours systolic pressure, is essencial for reducing MA. Moreover, the early identification of risk groups throught the MA is very important as it is associated with cardiovascular and renal damage, mainly among those hypertensive without an adequate blood pressure control as seem in the resistent hypertension. Key words: Albuminuria; Hypertension; blood pressure; ambulatorial monitoring

6 SUMÁRIO Capítulo I Introdução... 1 I.1 - Aspectos epidemiológicos da doença cardiovascular e a Hipertensão Arterial... 1 Diagnóstico e Classificação da Hipertensão Arterial... 4 Capítulo II Revisão da Literatura... 8 II.1 - Uma visão global sobre a microalbuminúria... 8 Definição e métodos de detecção da microalbuminúria... 8 Variações do nível de microalbuminúria... 9 Possíveis mecanismos que levam a microalbuminúria A importância clínica da microalbuminúria Fármacos anti-hipertensivos e a microalbuminúria II.2 - A utilização da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) II.3 - O fenômeno do avental branco e a Hipertensão Arterial Resistente (HAR) Capítulo III Justificativa do estudo Capítulo IV Objetivos do estudo Objetivo primário Objetivos secundários Capítulo V Casuística e Metodologia V.1 - Fonte de dados V.2 - Coleta de dados V.3 - População estudada V.4 - Desenho do estudo V.5 - Definição das variáveis pesquisadas V.6 - Análise estatística dos dados V.7 - Questões éticas Capítulo VI Resultados VI.1 - Perfil da população VI.2 - Análise Bivariada VI.3 - Análise Multivariada VI Regressão logística VI.3.2. Análise Discriminante... 44

7 Capítulo VII Discussão Capítulo VIII Conclusões Capítulo IX Comentários Referências Bibliográficas Anexo I Ficha de atendimento do ProHArt Anexo II Análise da correlação de Pearson Anexo III Modelos da regressão logística Anexo IV Avaliação do ajuste global do modelo... 92

8 ÍNDICE DE TABELAS Tabela I - Classificação da pressão arterial em adultos (>18 anos)... 4 Tabela II - Definição de microalbuminúria e proteinuria... 8 Tabela III - Critérios de normalidade para os valores de pressão da MAPA Tabela IV - Conceitos, classificações e prevalência da hipertensão e efeito do avental branco Tabela V - Características sócio-demográficas dos 187 participantes Tabela VI - Características clínicas dos 187 participantes Tabela VII- Estratificação de risco para doença cardiovascular Tabela VIII - Características da população estudada de acordo com as variáveis laboratoriais e da MAPA Tabela IX - Média e desvio-padrão de variáveis bioquímicas e da MAPA para pacientes com e sem microalbuminúria Tabela X - Modelo final da regressão logística para a presença ou ausência de microalbuminúria Tabela XI - Probabilidades estimadas de microalbuminúria, segundo as variáveis do modelo com variáveis dicotômicas Tabela A - Coeficiente de correlação de Pearson entre a dosagem de albumina urinária e as variáveis de pressão arterial avaliadas pelo MAPA Tabela B - Coeficiente de correlação de Pearson entre a pressão arterial sistólica de 24 horas e as demais variáveis de pressão arterial avaliadas pelo MAPA Tabela C - Coeficiente de correlação de Pearson entre a pressão arterial diastólica de 24 horas e as demais variáveis de pressão arterial avaliadas pelo MAPA Tabela D - Modelo 02 da regressão logística para a presença ou ausência de microalbuminuria Tabela E - Modelo 03 da regressão logística para a presença ou ausência de microalbuminuria Tabela F - Modelo 04 da regressão logística para a presença ou ausência de microalbuminuria Tabela G - Modelo 05 da regressão logística para a presença ou ausência de microalbuminuria Tabela H - Modelo 06 da regressão logística para a presença ou ausência de microalbuminuria Tabela I - Classificação quanto a sensibilidade e especificidade do modelo 01 (final)... 92

9 ÍNDICE DE QUADROS Quadro I - Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo... 5 Quadro II - Estratificação de risco para doença cardiovascular, segundo o nível de pressão arterial... 6 Quadro III - Fatores de risco cardiovasculares comuns a microalbuminúria Quadro IV Principais indicações da MAPA Quadro V - Avaliação laboratorial Quadro VI - Variáveis Sócio-Demográficas Quadro VII - Variáveis Clínicas... 29

10 ÍNDICE DE FIGURAS Figura I Algoritmo para diagnóstico, tratamento e seguimento de pacientes com fenômeno do avental branco e Hipertensão Arterial estabelecida Figura II Algoritmo para diagnóstico, tratamento e seguimento de pacientes com fenômeno do avental branco e Hipertensão Arterial Resistente Figura III - Fluxograma de seleção dos pacientes Figura IV Gráfico X 2 versus a probabilidade estimada do modelo final, com tamanho do símbolo plotado proporcional a β j Figura IV - Curva ROC (receiver operator characteristic) do modelo final Figura A Relação da pressão arterial sistólica de 24 horas (PAS 24h) com a pressão arterial diastólica de 24 horas (PAD 24h) Figura B Relação da pressão arterial sistólica de 24 horas (PAS 24h) com a pressão arterial sistólica de vigília (PAS vig) Figura C Relação da pressão arterial sistólica de 24 horas (PAS 24h) com a pressão arterial diastólica de vigília (PAD vig) Figura D Relação da pressão arterial sistólica de 24 horas (PAS 24h) com a pressão arterial sistólica de sono (PAS sono) Figura E Relação da pressão arterial sistólica de 24 horas (PAS 24h) com a pressão arterial diastólica de sono (PAD sono) Figura F Relação da pressão arterial sistólica de 24 horas (PAS 24h) com a pressão de pulso de 24 horas (PP 24) Figura G Relação da pressão arterial sistólica de 24 horas (PAS 24h) com a pressão de pulso de sono (PP son) Figura H Relação da pressão arterial sistólica de 24 horas (PAS 24h) com a pressão de pulso de vigília (PP vi) Figura I - Curva ROC (receiver operator characteristic) do modelo Figura J - Curva ROC (receiver operator characteristic) do modelo Figura L - Curva ROC (receiver operator characteristic) do modelo Figura M - Curva ROC (receiver operator characteristic) do modelo Figura N - Curva ROC (receiver operator characteristic) do modelo Figura O Gráfico da sensibilidade e espcificidade pela probabilidade de cutoff Figura P Gráfico X2 versus a probabilidade estimada do modelo final Figura Q Gráfico D versus a probabilidade estimada do modelo final... 93

11 ABREVIATURAS ACR - Razão albumina (g) / creatinina (mg) (Albumin Creatinine Ratio) ACV - Acidente Cerebrovascular ADA - Associação Americana de Diabetes (American Diabetes Association) AINH - Anti-inflamatórios não hormonais AVE - Acidente Vascular Encefálico DAC - Doença Arterial Coronariana DALYs - Anos de vida ajustados para incapacitância (disability-ajusted life years) DC Doença coronariana DCV - Doença Cardiovascular DN Descenso noturno ECA - Enzima conversora de angiotensina HA - Hipertensão Arterial HAB Hipertensão do avental-branco HAR - Hipertensão Arterial Resistente HDL lipoproteína de alta densidade (high density lipoprotein) HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho HVE - Hipertrofia Ventricular Esquerda IAM - Infarto Agudo do Miocárdio IC Intervalo de Confiança ICC - Insuficiência Cardíaca Congestiva IMC - Índice de Massa Corporal IMVE - Índice de Massa do Ventrículo esquerdo INSS - Instituto Nacional de Seguridade Social LDL - lipoproteína de baixa densidade (low density lipoprotein) LI limite inferior LOA Lesão de órgão-alvo LOO - Leave One Out LS Limite superior MAPA - Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial MEV Modificação do estilo de vida NCEP - Programa Nacional de Educação em Colesterol (National Cholesterol Education Program) NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey OMS Organização Mundial de Saúde OR razão de chance (odds ratio) PA Pressão Arterial PAS Pressão Arterial Sistólica

12 PAD Pressão Arterial Diastólica PP Pressão de pulso ProHArt - Programa de Hipertensão Arterial ROC - Receiver Operator Characteristic Syst-Eur - Systolic Hypertension in Europe Study TIA - Acidente Isquêmico Transitório UAE Excreção de Albumina Urinária (urinary albumin excretion)

13 Capítulo I Introdução 1 Capítulo I Introdução I.1 - Aspectos epidemiológicos da doença cardiovascular e a Hipertensão Arterial A hipertensão arterial é definida tanto na literatura médica quanto na língua portuguesa como uma pressão ou tensão arterial anormalmente alta (Ministério da Saúde, 2004). Do ponto de vista fisiológico, a pressão arterial é produto do débito cardíaco (quantidade ou volume de sangue que o coração bombeia na unidade de tempo) e a resistência vascular periférica (resistência que o sistema vascular oferece ao fluxo de sangue lançado pelo coração). O aumento de um e/ou outro aumenta a pressão arterial, sendo cada uma dessas variáveis determinada por uma multiplicidade de fatores hormonais e físicos e também, pela ação dos sistemas nervosos autônomo (simpático e parassimpático) e central. Diversos mecanismos atuam no sentido de manter os níveis tensionais adequados, garantindo assim a perfusão sanguínea dos tecidos (Gonçalves et al., 2000). Os níveis de pressão variam de indivíduo para indivíduo, e em um mesmo indivíduo, ao longo do tempo, dependendo por exemplo, de condições fisiológicas, intrínsecas ao indivíduo (estado de vigília e de sono, sonho, variações posturais, digestão, respiração, apnéia respiratória, dor e estresse emocional) e fatores extrínsecos, externos ou ambientais (reflexo de defesa, exercício físico, temperatura do ambiente, tabagismo, vibrações e ruídos) (III MAPA / I MRPA, 2001). A avaliação dos mecanismos envolvidos na patogênese da hipertensão constitui uma tarefa difícil em função das inúmeras alterações encontradas nesses indivíduos, sendo que grande parte destas alterações é secundária à hipertensão. A hipertensão é classificada de acordo com sua etiologia em dois tipos principais: primária ou essencial, quando não é possível determinar anatomicamente algo que a motive, ou secundária, quando possui algum substrato anatômico ou fisiológico que a explique. Aproximadamente, entre oitenta e cinco e noventa por cento dos casos são do primeiro tipo, isto é, do tipo primária ou essencial, de causa desconhecida (Beers & Berkow, 2004). Tornou-se alvo da atenção de pesquisadores na medida em que se demonstrou ser um fator de risco predisponente ao desenvolvimento de complicações como a

14 Capítulo I Introdução 2 insuficiência renal e as doenças cardiovasculares, principalmente o infarto do miocárdio e os acidentes cerebrovasculares (Beers & Berkow, 2004). Durante os últimos 30 anos temos presenciado um declínio razoável da mortalidade por causas cardiovasculares, em países desenvolvidos, enquanto que elevações relativamente rápidas e substanciais têm ocorrido em países em desenvolvimento, dentre os quais o Brasil é um dos representantes (III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemia e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2001). No Brasil, desde 1963, as doenças do aparelho circulatório superaram as outras causas de morte, sendo responsáveis atualmente por 225 mil mortes por ano (27% dos óbitos). Houve aumento do risco de morte por estas doenças de 1980 a 1984, seguido de queda até 1996 (Mansur et al., 2001; Ministério da Saúde, 2001). Diferentemente do quadro norte-americano, que mostrou redução de 60% na mortalidade por doença cerebrovascular e 53% por doença arterial coronariana, no Brasil a redução verificada foi de 20% e 13%, respectivamente. As tendências de risco de morte por doenças cardiovasculares também diferem nas diversas regiões com queda no Sudeste e Sul, aumento no Centro-Oeste e Nordeste e estabilidade no Norte (Mansur et al., 2001). Dentro desse grupo para mortalidade, destaca-se a hipertensão arterial (HA), que embora não apareça como causa isolada entre os óbitos cardiovasculares, relaciona-se com cerca de 25% dos casos de diálise por insuficiência renal crônica terminal, 85% dos acidentes vasculares encefálicos e 60% dos infartos do miocárdio (Ministério da Saúde, 2001), assumindo importância inquestionável como problema de saúde pública por sua alta prevalência. Atualmente, a doença cardiovascular (DCV) é a maior contribuinte para mortalidade e morbidade precoces, contando com 85 milhões de anos de vida ajustados para incapacitância (disability-ajusted life years DALYs: soma de anos de vida perdidos devido à mortalidade prematura e anos vividos com incapacitância ajustados para severidade) (Murray & Lopez, 1997a-b). Haja vista o caráter crônico e incapacitante da DCV, podendo deixar seqüelas para o resto da vida, é de grande importância. Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorrem da mesma (Ministério da Saúde, 2002).

15 Capítulo I Introdução 3 A população adulta em plena fase produtiva, na faixa etária de 30 a 69 anos, é a mais fortemente atingida respondendo por 65% do total de óbitos pelas doenças cardiovasculares. Entre as causas de internações por doenças segundo o DATASUS, as DCV representam 1,1 milhão de internações por ano, a um custo de 475 milhões de reais, sem contabilizar os gastos com procedimentos de alta complexidade. Deste total, 25,7% foram gastos com internações de pacientes por acidente vascular encefálico (AVE) ou infarto agudo do miocárdio (IAM) (Ministério da Saúde, 2001). A hipertensão arterial afeta aproximadamente 50 milhões de indivíduos nos Estados Unidos e aproximadamente 1 bilhão mundialmente (National High Blood Pressure Education Program, 2003). Diversos inquéritos de base populacional realizados em algumas cidades do Brasil apontam uma alta prevalência. Utilizando-se o critério atual de diagnóstico de hipertensão arterial ( 140 / 90 mm Hg), as taxas de prevalência na população urbana adulta brasileira variam de 22,3% a 43,9% (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002). Com o envelhecimento da população a prevalência de hipertensão aumentará, a menos que medidas preventivas efetivas sejam implementadas. Recentes dados do Framingham Heart Study sugeriram que indivíduos normotensos com 55 anos de idade têm 90% de risco em seu tempo de vida para desenvolver hipertensão (Vasan et al., 2002; National High Blood Pressure Education Program, 2003). Segundo o Ministério da Saúde, a hipertensão apresenta forte relação com 80% dos casos de acidente vascular encefálico e 60% das vítimas de doença isquêmica do coração. Constitui, sem dúvida, o principal fator de risco para as doenças cardiovasculares, cuja principal causa de morte, o AVE, tem como origem a hipertensão não-controlada. Além disso, a hipertensão arterial é uma das principais causas de hospitalização e aposentadoria precoce no país como mencionado, implicando em ônus aos sistemas de saúde e previdenciário (Ministério da Saúde, 2002). Por fim, é reconhecida como um problema de saúde pública, com elevados indicadores de morbimortalidade, afetando principalmente as pessoas com faixa etária mais elevada. Cada vez mais, porém, atingindo também adultos jovens, de ambos os sexos.

16 Capítulo I Introdução 4 Diagnóstico e Classificação da Hipertensão Arterial O diagnóstico da hipertensão arterial é basicamente estabelecido pelo encontro de níveis tensionais permanentemente elevados acima dos limites de normalidade, quando a pressão arterial é determinada por meio de métodos e condições apropriados. A classificação é baseada na média de duas ou mais medidas da pressão sangüínea realizadas em duas ou mais consultas (National High Blood Pressure Education Program, 2003, IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002). A tabela I provê a classificação da pressão arterial para indivíduos acima de 18 anos de idade (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002; European Society of Hypertension, 2003). Tabela I - Classificação da pressão arterial em adultos (>18 anos)* Classificação Pressão Arterial Sistólica (mm Hg) Pressão Arterial Diastólica (mm Hg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe Hipertensão Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (grave) Sistólica isolada 140 < 90 * Quando a sistólica e diastólica estão em categorias diferentes, classificar pela maior. Adaptado: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002; European Society of Hypertension, 2003 A hipertensão apresenta uma classificação diagnóstica, de acordo com o grau de elevação de pressão sanguínea, em hipertensão leve, moderada e grave. Porém, estes termos não se referem verdadeiramente à severidade do risco global do paciente mas simplesmente a extensão da elevação da pressão sanguínea no momento da avaliação. A classificação diagnóstica por ser um importante determinante na escolha do tratamento de cada indivíduo, deve considerar, além dos níveis de pressão, a presença de fatores de riscos cardiovasculares, co-morbidades e o desenvolvimento de lesão de órgão alvo relacionado à hipertensão, expostos no quadro I (Ministério da Saúde, 2002).

17 Capítulo I Introdução 5 Quadro I - Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo Fatores de risco: Idade acima de 55 anos para o sexo masculino Idade acima de 65 anos para o sexo feminino Tabagismo Dislipidemias Diabetes Mellitus História familiar de doença cardiovascular em: Mulheres com menos de 65 anos Homens com menos de 55 anos Obesidade abdominal Proteína C-reativa superior ou igual a 1 mg/dl Lesões em órgãos-alvo: Hipertrofia do ventrículo esquerdo Ligeiro aumento na creatinina sérica: Homens: 1,3 a 1,5 mg/dl Mulheres: 1,2 a 1,4 mg/ dl Microlbuminúria Condição Clínica associada: Doenças cardíacas: Angina do peito ou infarto do miocárdio prévio Revascularização miocárdica prévia Insuficiência cardíaca Doença cerebrovascular: Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral Doença renal: Nefropatia diabética Dano renal (creatinina sérica: >1,5 mg/dl em homens e >1,4 mg/dl em mulheres) Doença vascular arterial de extremidades Retinopatia hipertensiva Adaptado: European Society of Hypertension, 2003 A extensão da lesão de órgão-alvo freqüentemente, mas não necessariamente, correlaciona-se com o nível de elevação de pressão sanguínea, e a taxa de progressão da lesão varia de um indivíduo a outro dependendo de inúmeros fatores, a maioria dos quais não são completamente entendidos. A presença de sinais de lesão de órgão confere um aumento no risco cardiovascular a qualquer nível de pressão sanguínea. Sinais objetivos de lesão de órgão-alvo incluem hipertrofia ventricular esquerda,

18 Capítulo I Introdução 6 microalbuminúria e ligeira elevação da concentração de creatinina plasmática (European Society of Hypertension, 2003). Assim, por razões práticas à hipertensão é recomendado realizar uma classificação diagnóstica, concomitante a estratificação de risco, de acordo com o quadro I e II, para a melhor adequação das decisões terapêuticas. Quadro II - Estratificação de risco para doença cardiovascular, segundo o nível de pressão arterial Pressão sanguínea (mm Hg) Outros fatores de risco e história clínica Normal alta SBP ou DBP Estágio 1 SBP ou DBP Estágio 2 SBP ou DBP Estágio 3 SBP 180 ou DBP 100 Nenhum outro fator de risco Risco comum Baixo risco adicional Moderado risco adicional Alto risco Adicional Baixo risco 1-2 fatores de risco adicional 3 ou mais fatores de risco ou Alto risco LOA ou diabetes adicional Adaptado: European Society of Hypertension, 2003 Moderado risco adicional Alto risco adicional Moderado risco adicional Alto risco adicional Muito alto risco adicional Muito alto risco adicional Vários estudos epidemiológicos demonstraram a importância dos níveis elevados de pressão arterial, tanto com a pressão arterial diastólica como a pressão arterial sistólica, como fatores de risco independentes não somente para a Doença Arterial Coronariana (DAC) como também para a insuficiência cardíaca, doenças cerebrovasculares e insuficiência renal (McMahon et al., 1990; Kannel, 1996; The Prospective Cardiovascular Munster Study, 1998; Walker et al., 1992), explicando 40% das mortes por acidente vascular encefálico e 25% daquelas por doença arterial coronariana (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002). Indivíduos com pressão arterial elevada, quando comparados com aqueles normotensos, apresentam mais freqüentemente outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, tais como diabetes mellitus, resistência a insulina, dislipidemias, entre outros. Estes fatores de risco parecem estar relacionados metabolicamente e, quando em associação, aumentam desproporcionalmente o risco cardiovascular mais do que quando presentes isoladamente (Anderson et al., 1991). Este tipo de situação com múltiplos fatores de risco metabolicamente relacionados também tem sido denominado como Síndrome Metabólica (The Prospective Cardiovascular Munster Study, 1998).

19 Capítulo I Introdução 7 A avaliação global e completa do indivíduo hipertenso se torna fundamental para a escolha da estratégia terapêutica e para a determinação do prognóstico, a fim de que haja uma redução de seu alto custo médico-social (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002). Recentemente, crescentes evidências vêm demonstrando que um aumento na excreção de albumina urinária também está associado com uma maior incidência de eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos (Jenssen et al., 2000, Jenssen et al., 1997; Bigazzi et al., 1998), independente da presença de diabetes (Borch-Johnsen et al., 1999; Mogensen, 1999; Keane, 2000; Weinstock & Keane, 2001), sendo um preditor de mortalidade na doença cardiovascular e de todas as causas em diabéticos (Rossing et al., 1996, Deckert et al., 1996; Dinneen & Gerstein, 1997) e não diabéticos de ambos os sexos (Hillege et al., 2002; Mykkanen et al., 1997; Ljungman et al., 1996). O aumento da excreção de albumina urinária pode ainda ser um indicador mais forte para eventos cardiovasculares futuros do que a pressão arterial sistólica ou o colesterol sérico (Ljungman et al., 1996). A excreção de albumina urinária é um preditor de todas as causas de mortalidade na população geral. O excesso de risco é atribuível principalmente à morte por causas cardiovasculares, independente do efeito de outros fatores de risco cardiovasculares (Hillege et al., 2002). Nos últimos anos, esta foi bem reconhecida como um fator de risco principal para o desenvolvimento de proteinúria, nefropatia e doença vascular em pessoas com diabete mellitus (Mogensen, 1999; Keane, 2000; Andronico et al., 1998). A detecção da microalbuminúria é uma importante ferramenta na identificação de pessoas que apresentam um risco elevado para eventos cardiovasculares, progressão de doença renal e indivíduos que necessitam de uma terapia mais agressiva comparada com indivíduos com uma taxa de excreção de albumina normal (Keane & Eknoyan, 1999). A necessidade de se minimizar as DCV em termos de morbidade e mortalidade em países em desenvolvimento, é obvia e urgente. Mais estudos são necessários para o conhecimento dos fatores que elevam a prevalência e o índice de complicações cardiovasculares, tais como a microalbuminúria. Tal conhecimento possibilitará estratégias de intervenção, com maior probabilidade de sucesso, buscando e criando a possibilidade de prevenção da doença alvo e esforços de promoção de saúde para os indivíduos com alto risco, aumentando a efetividade das ações de saúde.

20 Capítulo II Revisão da Literatura 8 Capítulo II Revisão da Literatura II.1 - Uma visão global sobre a microalbuminúria Definição e métodos de detecção da microalbuminúria A albumina é excretada na urina em quantidade contínua, e encontra-se aumentada em alguns casos, como na presença de diabete mellitus. A microalbuminúria tem sido tradicionalmente definida como excreção de albumina urinária (UAE urinary albumin excretion) de 20 a 200 µg/min, correspondendo a 30 a 300 mg/24h (Grippa, 2002), ou alternativamente, pela relação albumina / creatinina (ACR - Albumin Creatinine Ratio) de 30 a 300 µg/mg (10 25 mg/mmol) (Donnelly et al., 2003). Tabela II - Definição de microalbuminúria e proteinuria Normal Microalbuminúria Nefropatia clínica Unidades Albumina urinária de 24 horas < > 300 mg / dia Taxa de excreção de albumina urinaria < > 200 µg / min Razão albumina : creatinina < > 25 mg /mmol Adaptado: Donnelly et al., 2003 A Associação Americana de Diabetes (ADA - American Diabetes Association) e a National Kidney Foundantion definem microalbuminúria como uma ACR entre 30 a 300 µg/mg em homens e mulheres (Keane & Eknoyan, 1999, American Diabetes Association, 2001). Estas diretrizes não levam em consideração as diferenças entre os sexos. Todavia, vários investigadores defendem pontos de corte sexo-específico da ACR para definir microalbuminúria (Warram et al., 1996, Connell et al., 1994). De acordo com a ADA, o padrão ouro para mensuração da microalbuminúria é a excreção de albumina da urina de 24 horas (American Diabetes Association, 2001). Porém,

21 Capítulo II Revisão da Literatura 9 um método mais conveniente é a relação albumina (µg) / creatinina (mg) (ACR) (Keane & Eknoyan, 1999). Atualmente, a National Kidney Foundation recomenda a utilização da ACR obtida através de condições padrões para detecção da microalbuminúria. A ACR é um teste mais conveniente para os pacientes e pode ser menos propenso a erros devido a métodos de coleta imprópria e variações na excreção de proteína de 24 horas (Keane & Eknoyan, 1999). Variações do nível de microalbuminúria A definição de microalbuminúria pela ACR não leva em consideração as diferenças na excreção de creatinina entre as raças. Estudos prévios demonstraram que a taxa de excreção de creatinina na urina pode ser de 5 a 30% mais alta em indivíduos negros, comparado a indivíduos brancos, até mesmo depois de ajustadas para o peso corporal (James et al., 1988, Goldwasser et al., 1997). Mattix et al. (2002) também verificaram em seu estudo que a concentração de creatinina urinária difere entre homens e mulheres e entre diferentes grupos raciais. Dessa forma, a padronização da albumina urinária pela creatinina pode subestimar a microalbuminúria em indivíduos com grande quantidade de massa muscular e certamente em alguns grupos raciais, ou ainda, superestimar em indivíduos com reduzidas quantidades de massa muscular. Em contrapartida, Savage et al. (1995) demonstraram que após o ajuste por hipertensão, idade e outros fatores de risco, a raça não apresentou uma associação independente com a microalbuminúria como demonstrado no estudo de Mattix et al. (2002), realizado com os dados do National Health and Nutrition Examination Survey NHANES III. A microalbuminúria também se encontra associada à hipertensão essencial. Contudo, as taxas de prevalência diferem extensamente, variando de 5% a 37%, dependendo das características da população estudada (Gerber et al., 2001; Hömer et al., 1996; Rosa & Palatini, 2000; Bianchi et al., 1999; Ruilope, 1997). Não obstante, a presença de microalbuminúria em pessoas com hipertensão essencial é um fator de risco

22 Capítulo II Revisão da Literatura 10 independente para falência orgânica e insuficiência renal (Pontremoli et al., 2002; Weinstock & Keane, 2001; Rosa & Palatini, 2000; Bianchi et al., 1999; Ruilope, 1997). Tem se observado fortes evidências de uma relação independente entre a excreção de albumina urinária e os níveis de pressão arterial diastólica (Redon et al., 1994), pressão de pulso e hipertensão sistólica isolada (Pedrinelli et al., 2000; Cirillo et al., 2000), porém não há uma uniformidade entre os estudos da associação direta com os níveis de pressão arterial. Clausen et al. (1998) verificaram que indivíduos aparentemente saudáveis com UAE elevada tiveram níveis de pressão arterial sistólica e diastólica significativamente mais elevadas em 24 horas, além de cargas pressóricas aumentadas, porém com uma variação circadiana normal. Tais diferenças demonstradas na pressão arterial podem oferecer em parte uma explicação para a associação entre excreção de albumina urinária elevada e risco cardiovascular. Em contrapartida, Berrut et al. (1996) observaram que indivíduos com hipertensão essencial e aumento da UAE mostram uma perda do declínio da pressão sanguínea noturna como acontece em graus mais severos da hipertensão essencial e em pacientes com hipertensão devido à doença renal. Possíveis mecanismos que levam a microalbuminúria Pouco se conhece sobre o mecanismo que une microalbuminúria e a doença cardiovascular. Entretanto, há um crescente suporte de que a microalbuminúria é um reflexo do processo arterial generalizado, que afeta o glomérulo, a retina e os grandes vasos da íntima simultaneamente. Sendo assim, o extravasamento de albumina pela membrana glomerular pode ser um marcador de aterosclerose pré-clinica (Roest et al., 2001) e ocorre devido, ou ao menos em parte, a um aumento na ultrafiltração glomerular de proteínas (Chelliah et al., 2002). Estudos clínicos e experimentais reconhecem duas causas para o aumento da UAE na hipertensão essencial: (a) mudanças hemodinâmicas que conduzem a elevação na pressão intraglomerular; (b) angiopatia generalizada, provavelmente relacionada à

23 Capítulo II Revisão da Literatura 11 disfunção endotelial, caracterizada pelo extravasamento de albumina sistêmica e renal (Grippa, 2002; Pedrinelli et al., 1999; Pedrinelli, 1997, Ruilope, 1997). Pedrinelli et al. (1999), em seu mais recente estudo buscando responder tal questão, averiguaram que a permeabilidade capilar sistêmica é alterada na hipertensão essencial. No entanto, esta anormalidade não é refletida através de mudanças proporcionais na albuminuria, em contraste com a hipótese de que o extravasamento de albumina urinária aumentada pelos vasos capilares glomerulares reflete uma maior perturbação da permeabilidade microvascular sistêmica na hipertensão essencial. A importância clínica da microalbuminúria Recentemente, crescentes evidências também vêm demonstrando a importância da microalbuminúria no estudo de pacientes hipertensos. Já se reconhece a associação da microalbuminúria com o aumento de mortalidade de todas as causas entre os indivíduos hipertensos, podendo esta ser um marcador de prognóstico ruim. Em relação à incidência e à mortalidade cardiovascular, esta vem apresentando uma correlação independente da presença de outros importantes fatores de risco, como hipercolesterolemia, tabagismo e hipertensão. Todavia, ainda é sugerida a relevância clínica da microalbuminúria como um forte indicador de risco entre os indivíduos hipertensos (Jager et al., 1999). A microalbuminúria relaciona-se com inúmeras variáveis demográficas e clínicas como idade, sexo, raça, hiperglicemia, hiperlipidemia (Grippa, 2002), hiperinsulinemia (Redon et al., 1994; Martinez et al., 2001), como uma expressão da resistência a insulina, hipertensão, obesidade, hipertrofia ventricular esquerda, tabagismo, hábito alimentar, entre outras. Praticamente todos os fatores de risco cardiovasculares estão relacionados a microalbuminúria (Quadro III). Estes fatores, porém, não explicam por completo as discrepâncias existentes na UAE, levando ao fortalecimento de hipóteses de que outro(s) fator(es) ainda desconhecido(s) poderia(m) ser mais importantes na patogênese da microalbuminúria e sua relação com as doenças cardiovasculares (Grippa, 2002). Além disso, recentes dados apoiam a microalbuminúria como um marcador de prognostico para o risco cardiovascular e /ou renal (Bigazzi et al., 1998; Jensen et al., 2000; Jager et al., 1999; Roest et al., 2001).

24 Capítulo II Revisão da Literatura 12 Quadro III - Fatores de risco cardiovasculares comuns a microalbuminúria Obesidade central Resistência a insulina Baixos níveis de LDL-colesterol Elevados níveis de triglicerídeos Hipertensão sistólica Ausência de redução na pressão arterial noturna Sensibilidade ao sal Sexo masculino Aumento no estresse oxidativo cardiovascular Função endotelial prejudicada Perfil de coagulação / fibrinolítico anormal Adaptado: Sowers et al., 2001 Redon et al. (2002) encontraram uma taxa de incidência de microalbuminúria para pacientes em tratamento hipertensivo, num valor de 4,1 por 100 pacientes-ano e verificaram que os principais fatores que influenciam na ocorrência de microalbuminúria durante tratamento com anti-hipertensivo são os valores iniciais de microalbuminúria, os níveis da pressão sistólica e a glicemia de jejum. Assim, tornam-se fundamental o alcance tanto do melhor controle da pressão arterial, quanto da glicose para evitar a microalbuminúria. Por conseguinte, para prevenção da ocorrência da microalbuminúria, a pressão arterial precisa ser reduzida o máximo possível e os fatores que prejudicam o metabolismo de glicose, controlados (Redon et al., 2002). Jenssen et al. (2000) também recomendam um rigoroso controle da pressão arterial e de outros fatores de risco aterogênicos modificáveis em indivíduos hipertensos que apresentam microalbuminúria.

25 Capítulo II Revisão da Literatura 13 Fármacos anti-hipertensivos e a microalbuminúria O controle da pressão arterial com medicações anti-hipertensivas é acompanhado pela redução na UAE. Redon (1998) avaliou diferentes agentes anti-hipertensivos e sua ação na microalbuminúria, através de uma revisão de recentes estudos ( ). Embora alguns dados sejam discordantes, todos os estudos demonstraram que a redução da pressão sangüínea com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), bloqueadores do canal de cálcio, diuréticos, bloqueadores alfa-1 e antagonistas do receptor de angiotensina II reduziu a UAE. O efeito favorável dos agentes anti-hipertensivos na microalbuminúria parece ser proporcional à redução da pressão arterial (Erley et al., 1993; Ruilope, 1997); porém, inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II mostraram um benefício adicional na UAE, o qual é independente da redução da pressão arterial (Redon, 1998), o que parece ocorrer em função de sua capacidade de reduzir a pressão de perfusão renal (Ruilope, 1997). Ressalta-se então que o tratamento anti-hipertensivo, independentemente da classe, é capaz de reduzir a microalbuminúria; todavia, alguns estudos têm demonstrado que os inibidores da ECA têm uma capacidade maior em reduzir a microalbuminúria no hipertenso (Lima & Guimarães, 2000).

26 Capítulo II Revisão da Literatura 14 II.2 - A utilização da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é um método automático de medida indireta e intermitente da pressão arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades rotineiras, inclusive durante o sono. Afastando, portanto, a possibilidade de influência do observador e do ambiente de consultório na medida da pressão arterial, permitindo a avaliação mais precisa dos níveis tensionais, das variações da pressão arterial durante o dia e avaliação das amplitudes do ritmo diário do paciente. É considerado o método mais eficaz no diagnóstico e na avaliação do tratamento da hipertensão arterial por oferecer uma visão dinâmica do comportamento da pressão (III MAPA / I MRPA, 2001; IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002, Nobre & Coelho, 2003). A utilização da MAPA no diagnóstico da hipertensão ou para avaliação da eficácia terapêutica auxilia nos casos de indivíduos com maior variabilidade pressórica e está indicada em casos de suposta resistência às drogas em uso (Quadro IV). Quadro IV Principais indicações da MAPA Diagnóstico: Hipertensão arterial episódica Hipertensão arterial resistente Hipertensão arterial limítrofe Hipertensão arterial do avental branco Terapêutica: Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva Prognóstico: Desenvolvimento de lesões de órgãos-alvo À semelhança da medida casual da pressão arterial e os critérios de normalidade dos valores de pressão na MAPA são arbitrários. Os valores considerados normais, intermediários e anormais para a MAPA estão expostos na tabela III (III MAPA / I MRPA, 2001).

27 Capítulo II Revisão da Literatura 15 Tabela III - Critérios de normalidade para os valores de pressão da MAPA Média de pressão Normal Intermediário Anormal Sistólica (mm Hg) Vigília < >140 Sono < > horas < >135 Diastólica (mm Hg) Vigília < >90 Sono < >80 24 horas < >85 Adaptado: III MAPA / I MRPA, Quanto à qualidade do procedimento, para qualquer grupo etário é desejável que o exame forneça em torno de 70 medidas válidas, com duração mínima de 21 horas e menos que 20% das medidas deletadas manual ou automaticamente por parecerem não corresponder à realidade (Nobre & Lima., 2000). Perloff et al. (1989) demonstraram, ainda na década de 80, o valor prognóstico das médias de pressão de vigília obtidas pela MAPA. Há consistentes evidências de que as medidas de pressão mensuradas pela MAPA são melhor correlacionadas com os riscos decorrentes da hipertensão arterial, lesões de órgão-alvo e morbi-mortalidade, quando comparadas com as medidas convencionais ou casuais, constituindo outro fator decisivo para a sua crescente utilização (III MAPA / I MRPA, 2001, IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002; National High Blood Pressure Education Program, 2003; Cuspidi et al., 2000; Pickering, 2000; Verdechia, 2000). Os valores médios de pressão arterial sistólica e diastólica de 24 horas, de vigília e de sono apresentam correlação positiva com índice de massa de ventrículo esquerdo, lesões isquêmicas encefálicas e microalbuminúria (III MAPA / I MRPA, 2001). No Estudo Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur), demonstrou-se pela MAPA, em 808 pacientes avaliados, em um período de seguimentos médio de 4,4 anos, que os valores de pressão obtidos, particularmente a média de pressão arterial sistólica do sono, seguida pela pressão arterial sistólica de 24 horas e da pressão arterial sistólica de vigília,

28 Capítulo II Revisão da Literatura 16 foram significativamente preditores de eventos cardiovasculares maiores, como acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio e óbito (Staessen et al.,1999). Em relação ao descenso da pressão arterial durante o período de sono, os pacientes que apresentam queda sistólica e diastólica durante o período de sono de, no mínimo, 10% são considerados normais quanto a este aspecto, pois a ausência dessa queda em hipertensos correlaciona-se fortemente com a presença de lesões de órgãos-alvo (Verdechia et al., 1991; Oigman, 2002). Por outro lado, existem algumas evidências de que o excessivo descenso da pressão arterial (superiores a 20%) durante o sono apresentam maior risco para lesões vasculares cerebrais (Kario et al., 1996). Há evidências de que o maior Índice de Massa do Ventrículo esquerdo (IMVE) (Verdechia et al., 1990), a presença de microalbuminúria (Bianchi et al., 1994) e a maior probabilidade de lesões encefálicas (Shimada et al., 1992) foram positivamente correlacionados com a ausência de descenso noturno. A pressão de pulso também vem sendo considerada como um importante marcador prognóstico, particularmente, para os pacientes acima de 55 anos (Franklin et al, 1999). Verdechia et al. (1998) avaliaram 2010 pacientes pela MAPA e através da distribuição da pressão de pulso em tercis, encontraram taxas de risco cardiovasculares totais e eventos fatais elevados para todos os grupos. Os autores estratificaram como de alto risco os indivíduos que, pela MAPA, apresentaram pressão de pulso superior a 53 mm Hg. Assim, acumulam-se evidências, de que as pressões obtidas pela MAPA oferecem uma consistente correlação com o prognóstico e, se comparadas com as medidas casuais, de longe são mais forte preditores de risco total, cardíaco e cerebrovascular. II.3 - O fenômeno do avental branco e a Hipertensão Arterial Resistente (HAR) Diversos fatores interferem na correta avaliação dos dados vitais de pacientes. Dentre os fatores que explicam a grande variabilidade da pressão arterial estão as atividades físicas e mentais habituais, vigília e sono, exercícios físicos e estimulação psico-emocional. Esta variabilidade dos níveis tensionais desempenha importante papel na ocorrência de eventos cardiovasculares e lesões de órgãos-alvo.

29 Capítulo II Revisão da Literatura 17 A consulta médica assume papel importante nesta variabilidade da pressão arterial, destacando-se a reação de alerta geral exacerbada associada à presença do médico, que se denomina efeito e hipertensão do avental branco (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002; European Society of Hypertension, 2003). A hipertensão do avental branco caracteriza-se por níveis pressóricos compatíveis com hipertensão na medida de consultório e normotensão na MAPA ou na medida residencial (Tabela IV). Trata-se, portanto, de uma população especial, pois estudos têm mostrado resultados distintos em relação à presença ou não de lesão de órgãos alvo (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002; European Society of Hypertension, 2003). Não há características clínicas específicas que auxiliem no diagnóstico da hipertensão do avental branco, embora sua prevalência aumente com a idade, notadamente no sexo feminino. Não existem evidências de benefícios de intervenções medicamentosas neste grupo de pacientes; entretanto o paciente deve ser considerado no contexto de seu risco cardiovascular global, permanecendo em seguimento clínico (III MAPA / I MRPA, 2001; IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002). Já o efeito do avental branco ocorre em pacientes hipertensos que diante do médico elevam ainda mais a sua pressão arterial (Tabela VIII), dificultando principalmente o adequado acompanhamento e controle dos níveis tensionais (III MAPA / I MRPA, 2001, Nobre & Coelho, 2003). O efeito do avental branco freqüentemente ocasiona o diagnóstico da hipertensão arterial resistente (uso de três ou mais anti-hipertensivos sem controle dos níveis tensionais), sendo uma das mais importantes e bem estabelecidas indicações da MAPA (Quadro IV), já que nestes casos o paciente pode estar recebendo um maior número de drogas do que ele efetivamente necessita, aumentando os custos do tratamento, diminuindo a adesão e expondo a maiores riscos de efeitos colaterais. A prevalência da hipertensão do avental branco oscila de 20 a 30 % entre os hipertensos leves a moderados (Nobre & Coelho, 2003) e o efeito do avental branco é observado em aproximadamente 45% dos portadores de hipertensão arterial resistente (European Society of Hypertension, 2003). Ambos os fenômenos acima descritos só podem ser, entretanto, diagnosticados com o uso da MAPA, constituindo esse um importante diferencial do método (Nobre & Coelho, 2003).

30 Capítulo II Revisão da Literatura 18 A MAPA permite uma avaliação fidedigna dos fenômenos na ausência de lesão de órgãos-alvo (National High Blood Pressure Education Program, 2003). Os níveis da pressão arterial mensurados em consultório podem ser maiores, semelhantes ou menores do que os obtidos em vigília pela MAPA. Essas diferenças eventuais possibilitam a classificação dos pacientes quanto ao fenômeno do avental branco (III MAPA / I MRPA, 2001). Define-se cada situação específica conforme os valores expressos na tabela IV. Tabela IV - Conceitos, classificações e prevalência da hipertensão e efeito do avental branco Classe Conceito Pressão de consultório Pressão de vigília Prevalência (%) Hipertensão do avental branco Pressão consultório > Pressão vigília > 140 / 90 < 135 / Efeito do avental branco Pressão consultório > Pressão vigília (em valores >20/10 mmhg) Hipertenso (> 140 / 90) Hipertenso (> 140 / 90) N.A.* * Não avaliado Adaptado: III MAPA / I MRPA, Há evidências de que a hipertensão do avental branco possa não ser tão benigna como se pensava, ocorrendo maior possibilidade de acometimento de órgãos-alvo que em populações normotensas, porém em menor escala do que em hipertensos (Julius et al., 1990). Em contrapartida, alguns autores demonstram semelhante possibilidade de eventos cardiovasculares para este grupo de indivíduos quando comparados com uma população de normotensos (Cavallini et al., 1995). Gustavsen et al. (2003) acompanharam durante um período de 10 anos, 140 normotensos, 344 hipertensos leves/moderados e 76 pacientes com hipertensão do avental branco e verificaram um aumento significativo do risco de eventos cardiovasculares nos indivíduos com hipertensão do avental branco quando comparado aos normotensos e um risco semelhante ao apresentado pelos pacientes com hipertensão arterial.