COMORBIDADES ASSOCIADAS À PROSTATECTOMIA RADICAL E QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES PROSTATECTOMIZADOS

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1 Universidade de Ribeirão Preto Curso de Fisioterapia MARIANA MOTTA KINOUCHI COMORBIDADES ASSOCIADAS À PROSTATECTOMIA RADICAL E QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES PROSTATECTOMIZADOS RIBEIRÃO PRETO 2017

2 Mariana Motta Kinouchi COMORBIDADES ASSOCIADAS À PROSTATECTOMIA RADICAL E QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES PROSTATECTOMIZADOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Profa. Dra. Carla Adelino Suaid Ribeirão Preto 2017

3 Ficha catalográfica preparada pelo Centro de Processamento Técnico da Biblioteca Central da UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto - K55c Kinouchi, Mariana Motta, Comorbidades associadas à prostatectomia radical e qualidade de vida de pacientes prostatectomizados / Mariana Motta Kinouchi. - - Ribeirão Preto f.: il. color. Orientadora: Profª. Drª. Carla Adelino Suaid. Monografia (graduação) - Universidade de Ribeirão Preto, UNAERP, Fisioterapia. Ribeirão Preto, Câncer de próstata. 2. Qualidade de vida. 3. Incontinência urinária. 4. Disfunção erétil. I. Título. CDD

4 MARIANA MOTTA KINOUCHI COMORBIDADES ASSOCIADAS À PROSTATECTOMIA RADICAL E QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES PROSTATECTOMIZADOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Aprovação: / / Profª Drª. Carla Adelino Suaid Universidade de Ribeirão Preto Orientadora Profª Me. Tatiana Lemos de Almeida Mestriner Universidade de Ribeirão Preto Banca Examinadora

5 Para todas as alegrias que este ano me trouxe.

6 AGRADECIMENTOS A Deus, por me acompanhar em todos os caminhos que me fizeram chegar até aqui. A Prof. Dr. Carla A. Suaid pela orientação deste trabalho e principalmente pelo carinho e dedicação com que coordena o curso de Fisioterapia. A minha família, pelo infinito apoio, principalmente durante a minha graduação. Ao Kauê Araujo pelas conversas, sugestões e apoio, e por estar ao meu lado nas alegrias e dificuldades desse final de TCC. Ao Dr. Fabiano Parigi, pela disponibilidade em aplicar os questionários em seus pacientes. A toda equipe do Instituto Ribeirãopretano de Combate ao Câncer, pelo acolhimento e auxílio. Aos amigos de graduação, principalmente aos do Grupo D, que compartilharam dos sentimentos de realizar um TCC, pelo apoio mútuo. Aos docentes do curso de Fisioterapia da Unaerp por todo o conhecimento transmitido nessa fase de aprendizado. A Márcia Ap. Rodrigues pelo incentivo e apoio e por me ajudar sempre que precisei. Aos homens que se disponibilizaram participar deste trabalho, muito obrigada.

7 É fácil trocar as palavras, Difícil é interpretar os silêncios! É fácil caminhar lado a lado, Difícil é saber como se encontrar! É fácil beijar o rosto, Difícil é chegar ao coração. Fernando Pessoa.

8 RESUMO Introdução: o câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais incidente em homens, com estimativa de 61 mil novos casos para os anos de 2016 e Entre os recursos para o seu tratamento, destaca-se como padrão ouro a prostatectomia radical (PR), porém este procedimento está associado à comorbidades que levam à uma diminuição na qualidade de vida (QV) desses pacientes. A fisioterapia é um recurso essencial para o tratamento e minimização dessas comorbidades, sendo as principais a incontinência urinária (IU) e a disfunção erétil (DE). Objetivo: verificar a presença e impacto da IU e DE, e a QV, em pacientes prostatectomizados, e correlacionar tais informações com os dados clínicos obtidos nos prontuários. Metodologia: trata-se de um estudo observacional, do tipo qualitativo, quantitativo e transversal. Foram selecionados 16 pacientes que realizavam acompanhamento no Instituto Ribeirãopretano de Combate ao Câncer, os mesmos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido concordando em participar do estudo. Após, responderam quatro questionários auto-aplicáveis, sendo um socioeconômico e clínico-cirúrgico, outros três de qualidade de vida, para pacientes oncológicos (EORTC-QLQP-C30), para disfunção erétil (IIFE-5) e para incontinência urinária (ICIQ-SF). Os dados coletados foram analisados e realizadas as descrições na forma qualitativa e quantitativa. A seguir, foram apresentados de forma descritiva (frequências, porcentagens, média e desvio padrão) em tabelas e gráficos. Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 64,5 anos, a maioria referiu ter hipertensão arterial sistêmica (81,3%). A média do PSA foi de 7,5 ng/ml, o Escore de Gleason mais prevalente foi o 6 (56,3%), e a média do tempo pós-cirúrgico foi de 18,8 meses. A IU esteve presente em 68,8% dos pacientes e a DE em 100% destes. A QV mostrou altos índices nas escalas funcionais e no estado de saúde global, e baixos índices na sintomatologia. Pacientes com menor tempo de pós-operatório e maior Escore de Gleason apresentaram maior impacto na IU e DE e pior QL geral. Apenas 2 pacientes (13%) relataram que foram encaminhados e realizaram fisioterapia no pós-operatório. Conclusão: A prevalência da IU e DE em pacientes prostatectomizados é alta, porém a QL geral não teve grandes prejuízos, apesar de haver diferenças em relação ao tempo pós-operatório e no Escore de Gleason. Notase falta de preparo para oferecer informações e engajamento dos profissionais no encaminhamento destes pacientes para a fisioterapia. Novas pesquisas são necessárias para determinar o real impacto da PR na QL desses pacientes e a sua inserção nos tratamentos de reabilitação das comorbidades associadas ao processo do tratamento de CaP. Palavras-chave: Câncer de próstata. Prostatectomia Radical. Qualidade de vida. Incontinência Urinária. Disfunção Erétil. Fisioterapia.

9 ABSTRACT Introduction: Prostate cancer is the second most common type of cancer in men, with an estimated 61,000 new cases for the years 2016 and Among the resources for its treatment, it stands out as the gold standard the radical prostatectomy (RP), however this procedure is associated with comorbidities that lead to a decrease in these patients life quality (LQ). Physiotherapy is an essential resource for the treatment and minimization of these comorbidities, the main ones being urinary incontinence (UI) and erectile dysfunction (ED). Objective: to verify the presence and impact of UI and ED, and QL in prostatectomized patients, and to correlate such information with clinical data obtained in the medical records. Methodology: it is an observational, qualitative, quantitative and cross-sectional study. A total of 16 patients were selected, which perform follow-up at the Ribeirãopretano Institute to Combat Cancer, who signed the Free and Informed Consent Form agreeing to participate in the study. Afterwards, four self-administered questionnaires were answered: being a sociodemographic and clinical-surgical, three other of life quality, for cancer patients (EORTC-QLQP-C30), erectile dysfunction (IIFE-5) and urinary incontinence (ICIQ- SF). The data collected were analyzed and the descriptions were performed in qualitative and quantitative form. Afterwards, were presented descriptively (frequencies, percentages, mean and standard deviation) in tables and graphs. Results: the patients mean age was 64.5 years, most referential hypertension systemic (81.3%). The mean PSA was 7,5 ng/ml, the most prevalent Gleason score were 6 (56.3%), and the mean time post-surgical were 18,8 months. UI was present in 68.8% of patients and in ED in 100% of these. The QL showed high indexes in functional scales and in global health status, and low indexes in symptomatology. Patients with lower postoperative time and higher Gleason score had greater impact on UI and ED and worse overall QL. Only 2 patients (13%) reported that they were referred and underwent physiotherapy in postoperative. Conclusion: the IU and ED prevalence in prostatectomized patients is high, but overall QL did not suffer much damage, although there were differences in the postoperative time and the Gleason score. There is a lack of preparation to provide information and engagement of professionals in the forwarding of these patients to physiotherapy. New research is needed to determine the real impact of RP on the LQ of these patients and their insertion in the rehabilitation treatments of the comorbidities associated with the process of prostate cancer treatment. Key words: Prostate Cancer. Radical Prostatectomy. Life Quality. Urinary Incontinence. Erectile Dysfunction. Physiotherapy.

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Vista posterior da próstata. 12 Figura 2 - Padrões histológicos de Gleason. 14 Figura 3 - Incisão da PR retropúbica Figura 4 - Aspecto final da PR perineal Figura 5 - Médias do PSA, ICIQ-SF e IIFE-5 por Escore de Gleason...34 Figura 6 - EORTC-QLQ-C30 por Escore de Gleason...34

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Perfil dos pacientes segundo características socioeconômicas...29 Tabela 2. Perfil dos pacientes segundo características clinico-cirúrgicas...30 Tabela 3 - Estatística descritiva das escalas do instrumento de qualidade de vida EORTC QLQ-C30 dos pacientes submetidos à PR...32 Tabela 4 - Comparação dos escores de qualidade de vida, IU e DE segundo o tempo pós-operatório dos pacientes submetidos à prostatectomia radical...33

12 LISTA DE ABREVIAÇÕES AP BF CaP DE DM EORTC QLC-C30 EPIC ESG HAS ICIQ-SF IIEF INCA IU IUE IUM IUU MAP PO PR PSA QV SF-36 TCLE Assoalho Pélvico Biofeedback Câncer de Próstata Disfunção Erétil Diabetes Mellitus European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire "Core" 30 Items Expanded Prostate Cancer Index Composite Estado de Saúde Global Hipertensão Arterial Sistêmica International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form International Index of Erectile Function Instituto Nacional de Câncer Incontinência Urinária Incontinência Urinária de Esforço Incontinência Urinária Mista Incontinência Urinária de Urgência Músculos do Assoalho Pélvico Pós-operatório Prostatectomia Radical Prostatic Specific Antigen Qualidade de Vida Short-Form Health Survey 36 itens Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO COMORBIDADES ASSOCIADAS À PROSTATECTOMIA RADICAL Incontinência Urinária (IU) Disfunção Erétil (DE) ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA APÓS PR QUALIDADE DE VIDA JUSTIFICATIVA.23 3 OBJETIVO OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS.24 4 METODOLOGIA AMOSTRA DELINEAMENTO DO ESTUDO QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO E CLÍNICO-CIRÚRGICO QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA ANÁLISE DOS DADOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...40 REFERÊNCIAS.41 APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...44 APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO DE DADOS SOCIOECONÔMICOS E CLÍNICO- CIRÚRGICOS ANEXO A - FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS...50 ANEXO B - EORTC-QLQ-C ANEXO C - IIFE-5.54 ANEXO D - ICIQ-SF...56

14 12 1 INTRODUÇÃO A próstata é uma glândula presente no sistema urogenital masculino, tem aproximadamente 3 cm de comprimento e envolve a uretra prostática (figura1). Ela é responsável por produzir o líquido prostático que corresponde à aproximadamente 20% no volume do fluido seminal e tem a função de ativar e nutrir os espermatozóides (MOORE; DALLEY; AGUR, 2014). Com o avançar da idade a próstata tende à um crescimento fisiológico, porém, no câncer de próstata (CaP) ocorrem alterações na proliferação e diferenciação das células que compõem o epitélio da glândula (LEITE; SACHETO, 2009). Figura 1: Vista posterior da próstata. Fonte: Netter, Atualmente, 20 milhões de pessoas no mundo tem câncer e de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima-se que, até o ano de 2030, 27 milhões de novos casos possam surgir no mundo. De fato, a incidência do câncer aumentou

15 13 em 20% na última década, sendo umas das principais causas de morte no mundo, tornando-se um problema de saúde pública mundial. No Brasil, para os anos de 2016 e 2017 estima-se mais de 420 mil novos casos de câncer (com exceção do câncer de pele não melanoma), sendo o CaP (61 mil) o mais frequente entre os homens (28,6%) (INCA,2015). Entre os fatores de risco para o desenvolvimento do CaP, a idade é considerada o principal, sendo que a maioria dos diagnósticos são realizados em homens acima de 65 anos. Outros fatores ainda não estão bem definidos mas sabese que 25% dos casos tem relação à hereditariedade. O CaP é 1,6 vezes mais comum em homens negros, porém esse fator pode estar associado ao estilo de vida ou aos meios de detecção da doença. Apesar dos grandes avanços tecnológicos nos últimos anos, o exame de toque retal juntamente com a dosagem sérica do antígeno prostático específico (PSA) são as formas mais comuns e eficazes para a detecção do CaP, quando realizado o diagnóstico precoce a sobrevida em 5 anos é acima de 95% no Brasil (GOULART; MIRANZI; GOULART, 2014). O PSA é uma enzima produzida pelo tecido prostático, presente no líquido seminal com a função de liquefação do sêmen. Devido às alterações da estrutura prostática normal, as moléculas do PSA se disseminam e alcançam o sistema circulatório. A elevação do PSA na corrente sanguínea também está relacionada à hiperplasia prostática benigna e prostatite, portanto ele não é um marcador exclusivo do CaP (NOGUEIRA; LIMA; EASTHAM, 2009). Em situações de alteração no PSA e na avaliação clínica, com suspeita do CaP, faz-se necessário a realização de biópsia com análise histopatológica graduada na escala de Gleason. O sistema de classificação de Gleason foi desenvolvido entre 1966 e 1974 por Donald Gleason, ele atribui padrões histológicos 1 a 5 (Figura 2). O escore de Gleason é o resultado da soma dos dois padrões mais comuns, gerando uma pontuação que varia de 2 (bem diferenciadas) a 10 (indiferenciadas). O sistema Gleason já passou por duas modificações, a primeira em 2005 e a última em 2014, e atualmente as pontuações de 2 a 5 não são mais utilizadas por não serem consideradas variações histológicas cancerosas. Dessa forma, a graduação da escala de Gleason é dividida em 5 graus: grau 1 - escore

16 14 Gleason 6; grau 2 - escore Gleason 3+4=7; grau 3 - escore Gleason 4+3=7; grau 4 - escore Gleason 4+4=8; grau 5 - escore Gleason 9 ou 10 (EPSTEIN, 2015). Figura 2 - Padrões Histológicos de Gleason Fonte: National Cancer Institute, O sistema de graduação de Gleason tem algumas falhas como, por exemplo, os graus 2 e 3 terem a mesma pontuação (igual a 7), porém, existe uma grande diferença histológica entre eles. Outra situação, muitos pacientes com escore 6 (grau 1) acreditam que sua doença está em um nível intermediário, quando na verdade esta é a classificação mais leve, agravando o medo e contribuindo para certos tratamentos que muitas vezes não eram necessários. Diante dessas circunstâncias, em 2013, um novo sistema de graduação de CaP foi proposto, com base nos dados do Hospital Johns Hopkins. Esse novo sistema possui apenas 5 classificações, diferentemente do Gleason que possui o score de 6 a 10 (podendo ter até 25

17 15 pontuações), sendo mais simples e preciso do que a escala de Gleason. Assim, permite uma tomada de decisão mais racional e menos emocional, evitando tratamentos excessivos. O novo sistema é graduado da seguinte forma: grau 1 - Apenas as glândulas individuais, discretas e bem formadas; grau 2 - Glândulas predominantemente bem formadas, com menor componente de glândulas mal formadas/fundidas/cribriformes; grau 3 - Glândulas predominantemente mal formadas/fundidas/cribriformes, com menor componente de glândulas bem formadas; grau 4 - Apenas glândulas mal formadas/fundidas/cribriformes, ou glândulas predominantemente bem formados e menor componente sem formação de glândulas (glândulas mal formadas/fundidas/cribriformes podem ser um componente menor), ou predominantemente glândulas sem formação e menor componente de glândulas bem formadas (glândulas mal formadas/fundidas/ cribriformes podem ser um componente menor); grau 5 - Falta de formação de glândulas (ou tem glândulas com necrose), com ou sem glândulas mal formadas/fundidas/cribriformes (EPSTEIN, 2015). Para a escolha do melhor recurso de tratamento para o CaP são levados em consideração o grau de estadiamento do tumor, a expectativa de vida do paciente, bem como o nível de PSA e o escore de Gleason, sendo as opções de tratamento a prostatectomia radical (PR), radioterapia, braquiterapia, hormonioterapia e a espera vigilante. Eduardo, Napoleão e Carvalho (2016) ressaltam que: A prostatectomia radical (PR) é uma opção terapêutica eficiente para o tratamento do câncer de próstata clinicamente localizado em estágios iniciais e para pacientes que possuem expectativa de vida em torno de 10 anos. Na PR há a retirada total da próstata, parte prostática da uretra, vesículas seminais e tecidos adjacentes. Esse procedimento é considerado padrão ouro para o tratamento do CaP e pode ser realizado em 3 técnicas diferentes: a PR Retropúbica (figura 3), PR Perineal (figura 4), PR por Laparoscopia, e a PR Robô-assistida. A PR retropúbica é a técnica cirúrgica mais utilizada, nela é realizada uma incisão infraumbilical de 5 a 7cm, com retirada dos linfonodos localizados ao redor da próstata, há a possibilidade de preservação dos feixes nervosos responsáveis pela ereção. Porém, se o tumor estiver muito próximo dessa região recomenda-se a

18 16 retirada dessas estruturas também (SEABRA; QUARTEIRO, 2009). Figura 3 - Incisão da PR retropúbica. Notar que a incisão tem comprimento menor que metade da distância entre a cicatriz umbilical e o púbis. Fonte: Seabra; Quarteiro, 2009 Na PR Perineal a incisão é semicircular entre o escroto e o ânus, não há a possibilidade de retirada dos linfonodos e não há a preservação dos feixes nervosos, por esses motivos esse técnica é menos utilizada. Porém, há algumas vantagens em relação à PR Retropúbica como menor tempo operatório, menores índices transfusionais, menor algia e menores custos (COSTA, 2009). Figura 4 - Aspecto final da PR perineal. Sutura da pele e dreno Fonte: Costa, 2009.

19 17 A PR por Laparoscopia é uma técnica minimamente invasiva na qual são realizadas várias pequenas incisões onde são inseridos instrumentos que auxiliarão na retirada da próstata. Essa técnica tem mais benefícios em relação às outras pois tem uma extensão cirúrgica menor e com perda de sangue reduzida, o que leva à um pós-operatório mais confortável, com menos dor e consequentemente menor necessidade de recursos analgésicos (MARTÍNEZ-SALAMANCA; OTERO, 2007). Por último, a PR robô-assistida é uma técnica que permite que os médicos urologistas executem o procedimento minimamente invasivo com algumas vantagens como a utilização de instrumentos articulados com maior amplitude de movimentos, filtro de tremor, imagem tridimensional de alta definição e o controle da câmera pelo próprio cirurgião. No Brasil, a técnica de PR robô-assistida está disponível desde março de 2008, porém existem alguns fatores que dificultam a disseminação do método, como por exemplo o número limitado de sistemas, pouca cobertura dos planos de convênios, alto custo de manutenção, falta de robôs em centros médicos universitários e falta de centros de treinamentos, gerando um número limitado de médicos habilitados neste procedimento. Em relação aos benefícios da técnica robô-assistida, a literatura sugere um menor tempo de internação pós-operatório, menores taxas de complicações cirúrgicas, menores taxas de IU e DE após a cirurgia, e recuperação precoce de continência, em relação à prostatectomia radical retropúbica. Porém há a necessidade de mais estudos e resultados mais claros sobre essa nova tecnologia (COELHO; COLOMBO JUNIOR; PATEL, 2009). 1.1 COMORBIDADES ASSOCIADAS À PROSTATECTOMIA RADICAL Seja qual for a técnica cirúrgica utilizada, o paciente precisará usar um cateter de esvaziamento vesical por aproximadamente duas semanas. Após a retirada do cateter uma avaliação mostrará a severidade dos possíveis efeitos colaterais decorrentes do processo cirúrgico, dentre os mais comuns estão a incontinência urinária (IU) e a disfunção erétil (DE).

20 18 Em relação à IU, Manuel (2007) explica que a urina está submetida às leis universais dos fluidos, se movendo por diferenças de pressões, dessa forma, a continência urinária é resultado de uma maior pressão dos esfíncteres uretrais e menor pressão vesical. Porém, quando essa situação se inverte e a pressão vesical se torna superior à pressão dos esfíncteres, ocorre a saída da urina da bexiga para o meio externo. Se essa situação ocorrer de forma voluntária, com intervalos de tempo, com coordenação entre a bexiga e vias de saída, em um momento e lugar socialmente aceitável, se chamará micção. Se não forem cumpridos qualquer uma ou todas as condições anteriores, se chamará incontinência urinária (Manuel,2007). Zaidan e Silva (2014) relatam que: apesar das melhorias cirúrgicas, incontinência urinária devido a prostatectomia ainda é um problema relativamente comum, afetando entre 6 e 63% dos homens 6 meses após a cirurgia. Em outro trabalho, Zaidan e Silva (2016) referem que a incidência de IU após a PR varia de 2% a 87%. A disfunção erétil (DE) e perda da potência sexual são efeitos que causam grande impacto na vida do homem, Ruiz-aragón, Márquez-peláez e Romero (2010) analisaram a literatura, mostrando que a DE ocorre com incidência de 36% a 91% em pacientes que se submeteram à PR retropúbica, e de 3% a 51% naqueles que realizaram a técnica robótica Incontinência urinária (IU) A Sociedade Internacional de Continência define a IU como uma queixa de perda involuntária de urina (HAYLEN et al., 2010). A IU pode ser classificada em três tipos, a incontinência urinária de esforço (IUE), incontinência urinária de urgência (IUU) e incontinência urinária mista (IM). A IUE ocorre na maioria dos casos após a PR devido a lesão dos componentes anatômicos do períneo, levando ao aumento da frequência urinária em vigília (polaciúria) e durante o sono (noctúria), e perda urinária a pequenos esforços

21 19 como como tossir ou caminhar. Ela corresponde de 60% a 70% dos casos de incontinência. A IUU surge devido à hiperatividade do músculo detrusor, responsável pela contração vesical e esvaziamento da bexiga, essa condição pode ser resultado de uma estenose da uretra, que pode ser anterior ou posterior à PR, seu principal sintoma é a perda de urina associada à urgência miccional. A IUU representa menos de 5% dos casos de incontinência urinária pós PR. Muitas vezes a deficiência esfincteriana está associada a outras disfunções vesicais, como a IUU, caracterizando uma incontinência urinária mista (IUM) (ZAMBON; ALMEIDA, 2009) Disfunção Erétll (DE) Os pacientes que foram submetidos à PR podem apresentar disfunções sexuais diversas, como: dificuldades para atingir o orgasmo (anorgasmia); ausência da ejaculação devido a retirada das vesículas seminais; DE, que se caracteriza pela incapacidade persistente para ter e/ou manter uma ereção peniana para uma relação sexual satisfatória. Nesta última, a severidade vai depender do comprometimento dos feixes nervosos responsáveis pela ereção. Os pacientes, nestas situações, podem recorrer a tratamentos medicamentosos e, por muitas vezes, a ereção retorna em algum nível até um ano após a PR. Tais condições têm impacto direto na qualidade de vida, autoestima e condições psicológicas desses pacientes, portanto intervenções e orientações nessa questão se tornam fundamentais (EDUARDO; NAPOLEÃO; CARVALHO, 2016). De acordo com Brajtbord et al. (2014), homens jovens (abaixo de 60 anos) podem ter melhor recuperação da capacidade funcional sexual no primeiro ano após a PR do que homens mais velhos (acima de 60 anos). Porém, isso pode ser justificado pelo fato de homens mais jovens já terem uma função sexual superior do que os homens mais velhos, concluindo que a PR promove a mesma perda da capacidade funcional sexual e urinária em ambos os casos, podendo até ser mais severa nos homens jovens durante os 2 anos após a PR.

22 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA APÓS PR O câncer é uma doença que afeta o estado físico, psicológico, financeiro, social e familiar do paciente, tornando-se necessária a atuação interdisciplinar e multiprofissional, destacando a área da fisioterapia como de suma importância para o processo de recuperação e reabilitação. A grande maioria dos pacientes que se submetem à PR evoluem para um quadro de IU e DE, que pode ser temporário ou permanente. Em ambas as condições cabe à fisioterapia avaliar a severidade dessas disfunções e trabalhar para restabelecer a funcionalidade e normalidade das estruturas acometidas. Bernardo-filho et al. (2014) relatam a importância dos procedimentos fisioterapêuticos nas intervenções em pacientes com CaP, destacando o uso de modelos anatômicos para a educação do paciente quanto ao conhecimento e compreensão das estruturas anatômicas do assoalho pélvico (AP). Exercícios cinesiológicos e o uso do biofeedback (BF) são recursos importantes para fortalecer e melhorar a percepção dos músculos do assoalho pélvico (MAP). É importante mostrar ao paciente que a sexualidade não está apenas nas genitálias, e sim, é uma forte experiência da personalidade humana. Outras técnicas, não medicamentosas, podem ser utilizadas para melhorar a função sexual, como a vacuoterapia no pênis, que promove melhor suprimento sanguíneo para os tecidos eréteis. Realizar contrações dos músculos do AP durante a relação sexual ajuda a promover uma boa ereção. Marchiori et al. (2010) selecionaram 332 pacientes que realizaram PR retropúbica ou laparoscópica. Os pacientes receberam informações sobre a anatomia do AP e como contrair corretamente os MAP em posição supina, enquanto relaxa os músculos abdominais (exercícios de Kegel). Após um mês da retirada do cateter os pacientes foram aleatoriamente divididos em dois grupos iguais. O grupo A realizou sessões de BF diariamente, eletroestimulação dos MAP por um período médio de 2-3 semanas, e realizou corretamente os exercícios de Kegel em domicílio, seguindo um programa intensivo de reabilitação guiada por profissionais que incentivaram, corrigiram, e deram tratamento personalizado a cada paciente. O

23 21 grupo B realizou apenas os exercícios de Kegel em domicílio por conta própria e sem supervisão. Os pacientes foram acompanhados por um ano, reavaliados no 3º, 6º e 12º mês através de questionários. Os pacientes do grupo A alcançaram a continência mais cedo do que os pacientes do grupo B, evidenciando que um programa de tratamento personalizado, acompanhado por profissionais especialistas em desordens de continência tem benefício na futura continência urinária. Rajkowska-labon et al. (2014), também, estudaram a eficácia da fisioterapia para IU após a PR, 81 pacientes que relataram IU foram selecionados e divididos em 2 grupos. O grupo 1 realizou tratamento fisioterapêutico, sendo ainda dividido em dois subgrupos: o subgrupo 1A realizou treinamento do MAP associado ao BF (uma vez por semana, minutos), treinamento do MAP de acordo com os princípios de estabilização segmentar da coluna vertebral (uma vez por semana por 30 minutos), e foram orientados a realizar exercícios em casa (3 vezes por dia, por minutos); o subgrupo 1B realizou treinamento de MAP de acordo com os princípios de estabilização segmentar da coluna vertebral, não associado ao BF (duas vezes por semana, por 30 minutos), e também recebeu um programa de exercícios para realizar em casa idêntico ao do subgrupo 1A. Ambos os subgrupos receberam orientações sobre a anatomia do sistema urinário inferior, sistema respiratório, fisiologia da micção e MAP. O grupo 2 foi o grupo controle que, apesar de terem IU, não aderiram à terapia por motivos pessoais. A duração do tratamento dependeu do nível da IU, não ultrapassando 12 meses. Os resultados demonstraram que os pacientes do grupo 1 tiveram continência superior em relação ao grupo 2, como também o subgrupo 1A obteve melhor resultado que o subgrupo 1B, comprovando a eficácia da abordagem fisioterapêutica na IU em pacientes prostatectomizados. Com base na literatura, fica claro o papel e a importância do tratamento fisioterapêutico nas comorbidades associadas ao CaP e a PR. Atualmente o projeto de lei que garante a obrigação do Sistema Único de Saúde oferecer o atendimento nessa área (PL 3077/00) foi aprovado pela Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania em 2015 e aguarda aprovação do Plenário desde então. Apesar disso, o SUS oferece o atendimento fisioterapêutico em muitas

24 22 regiões do país, principalmente em parcerias com universidades e clínicas-escola. 1.3 QUALIDADE DE VIDA Pacientes prostatectomizados tendem a ter uma diminuição na qualidade de vida (QV) devido às comorbidades decorrentes da cirurgia (IUE, IUU, DE). (GOULART; MIRANZI; GOULART, 2014). Analisar a QV de pacientes que tem ou tiveram CaP, ou que passaram pela cirurgia de PR pode ser algo bem complexo devido aos diversos tópicos com que a QV pode se relacionar. Alguns instrumentos podem ser utilizados para qualificar e quantificar a IU, DE e QV, como os questionários SF-36, ICIQ-SF, EORTC-QLQ- C30, IIFE-5, EPIC, entre outros. Wojtyna e Wiszniewicz (2015) analisaram 112 homens que se submeteram à PR e evidenciaram alto índice de depressão nesse grupo e, consequentemente, uma queda na QV. A insatisfação com a função sexual leva à um aumento da angústia e depressão. O estudo conclui que uma psicoeducação sobre diferentes formas de atividade sexual (extragenitais) e uma boa comunicação entre os parceiros são fatores importantes para reduzir a taxa de depressão em homens prostatectomizados. Nicolaisen et al. (2014) analisaram a qualidade de vida de 143 pacientes que realizaram PR e/ou radioterapia e concluíram que informações e educação prétratamento levam a melhor qualidade de vida e satisfação do paciente. Questões relacionadas à saúde do homem ainda são pouco estudadas em comparação ao grande número de pesquisa que há sobre as doenças relativas às mulheres. Atualmente ainda observa-se a dificuldade dos homens em procurar atendimento especializado, esse fato pode se ser explicado por certos paradigmas que ainda são presentes em nossa sociedade, ou mesmo pela jornada de trabalho que pode influenciar no tempo disponível em buscar atendimento médico.

25 23 2. JUSTIFICATIVA Nota-se número expressivo de trabalhos em relação à saúde da mulher, no que se diz respeito, principalmente, aos cânceres de mama, útero e ovário. Em contrapartida há poucas pesquisas sobre a saúde do homem. Ainda assim, a maioria das pesquisas realizadas na área da saúde do homem, especificamente em relação ao câncer de próstata e a cirurgia de prostatectomia radical, nos remete às técnicas e recursos disponíveis para o tratamento ou minimização das sequelas decorrentes da patologia e do procedimento cirúrgico. Este trabalho se torna relevante pois pouco se encontra na literatura sobre a qualidade de vida dos pacientes prostatectomizados, e menos ainda sobre a correlação da QV, IU e DE, com o tempo pós-cirúrgico, Escore de Gleason, PSA, e fatores de risco.

26 24 3 OBJETIVO 3.1 OBJETIVO GERAL O objetivo deste estudo é verificar a presença e impacto da IU e DE, e a QV, em pacientes prostatectomizados, e correlacionar tais informações com os dados clínicos retrospectivos. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Os objetivos específicos deste trabalho são: Analisar a QV de pacientes diagnosticados com CaP e que realizaram a cirurgia de PR nos últimos 5 anos. Correlacionar o Escore de Gleason com o PSA, IU, DE e QV de pacientes oncológicos. Analisar a evolução dos índices de IU, DE e QV de acordo com o tempo pós-cirúrgico. Correlacionar a QV com os fatores de risco: tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, problemas cardiológicos e depressão. Verificar se há acesso dos pacientes ao tratamento fisioterapêutico no pré e pós-operatório pelo sistema de saúde pública vigente.

27 25 4 METODOLOGIA 4.1 AMOSTRA Trata-se de um estudo observacional, do tipo qualitativo, quantitativo e transversal. A amostra da pesquisa foi constituída de 16 indivíduos submetidos à PR no período entre 2012 e 2017 e que fazem acompanhamento no Instituto Ribeirãopretano de Combate ao Câncer. Participaram do estudo os pacientes que cumprimram os seguintes critérios de inclusão: residir em Ribeirão Preto; possuir diagnóstico de CaP e ter sido submetido à cirurgia de PR, independente da técnica; ter período máximo de 5 anos de cirurgia; apresentar condições cognitivas para responder todas as perguntas de forma clara e concisa. Os critérios de exclusão são: indivíduos que não possuírem cognição suficiente para responder as questões; com diagnóstico de transtornos psiquiátricos ou que utilizam medicamentos com efeito sobre o sistema nervoso central; que realizavam terapia adjuvante (quimioterapia, radioterapia, braquiterapia ou tratamento hormonal) no período em que participaram da pesquisa; não possuírem informações relevantes no prontuário (estadiamento do tumor, escore de Gleason, nível PSA, técnica cirúrgica realizada). (GOULART; MIRANZI; GOULART (2014). 4.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO Os pacientes prostatectomizados que aguardavam a consulta na sala de espera do Instituto Ribeirãopretano de Combate ao Câncer, foram orientados sobre a importância da pesquisa, o direito de não participarem ou desistirem a qualquer momento, o sigilo e anonimato. Leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). (Apêndice A). Após assinar o TCLE, os pacientes responderam quatro questionários autoaplicáveis em um tempo de aproximadamente 15 minutos. As variáveis socioeconômicas e clínico-cirúrgicas foram obtidas por meio da

28 26 aplicação de questionários e consulta aos prontuários dos pacientes. A QV foi avaliada por três instrumentos, são eles: o European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire "Core" 30 Items (EORTC-QLQ- C30), o International Index of Erectile Function (IIEF-5) (versão simplificada proposta por Rosen e Cols) para avaliar a função erétil e o International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF) para avaliar a função urinária. Os 5 questionários foram retirados e adaptados da tese de mestrado de Goulart (2012) e do trabalho de GOULART; MIRANZI; GOULART (2014). 4.3 QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO E CLÍNICO-CIRÚRGICO O questionário socioeconômico e clínico-cirúrgico é dividido em duas partes (Apêndice B). A parte 1 é referente aos dados socioeconômico, tais como, nome (não será divulgado); data de nascimento (dia, mês, ano); cor da pele (branca, parda, negra, amarela ou outra); condição educacional (1º grau incompleto ou completo, 2º incompleto ou completo, 3º grau incompleto ou completo, pósgraduação, sendo este com as opções de especialização, mestrado ou doutorado); estado civil (solteiro, casado, vivendo como casado, divorciado, separado ou viúvo); número de dependentes (nenhum, um a dois, três a quatro, mais de quatro); vínculos de emprego (um, dois, aposentado ou desempregado); renda mensal em salários mínimos (não se aplica, 1 salário, de 2 a 3, de 4 a de 5, 6 a 7, de 8 ou mais salários). A parte 2 é referente aos dados clínico-cirúrgicos que incluem a altura (m); peso (Kg); tabagismo (sim, não, ex-tabagista); presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes Mellitus (DM), problemas cardiológicos, depressão ou distúrbios psicológicos; motivos para ter procurado o serviço médico (sintomas urinários, avaliação prostática de rotina, outros); PSA pré-operatório (ng/ml); escore de Gleason total; estadiamento cirúrgico (de T1a a T3c); data da realização da cirurgia (dia, mês e ano); tempo de internação após a cirurgia; encaminhamento para a fisioterapia no pré ou pós operatório (sim, por quem?; não); realização de fisioterapia no pré ou pós operatório (sim, quantas vezes por semana? por quanto tempo?; não); outras orientações (sim, quais?; não).

29 QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA Criado pela European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) em 1986, o instrumento EORTC-QLQ-30 tem o objetivo de avaliar a QV de pacientes com câncer. Atualmente, encontramos a versão 3.0, que já foi traduzido e validado para mais de cem línguas, inclusive para a língua portuguesa. O EORTC- QLQ-30 compreende 30 questões que abrangem diversas variáveis dentro de áreas como a função física, cognitiva, emocional, social, desempenho de papéis, sintomatologia, impacto financeiro, qualidade de vida e saúde global. Nos itens de 1 a 28, os pacientes responderam escolhendo a pontuação de 1 a 4 (1 - não; 2 - um pouco; 3 - bastante; 4 - muito), e nos itens 29 e 30 a pontuação de 1 a 7 (1 - péssima e 7 - ótima). Para o cálculo de cada escala, primeiramente é feita a média de pontuação para cada uma delas. A partir desta média tira-se 1 ponto e divide-se pela amplitude máxima da pontuação. No caso da escala funcional, para ter a direção positiva, antes de multiplicar por 100, a escala é revertida (1-escala). Os escores são calculados separadamente para cada escala, todos variando de Após os cálculos, quanto maior a pontuação nas escalas funcionais e na escala de saúde global melhor é a qualidade de vida, enquanto que uma alta pontuação para as variáveis sintomatológicas representa um nível de problema elevado (SCHROETER, 2011) (Anexo A). O IIEF-5 é um questionário composto por 15 questões que abrangem diferentes áreas relacionadas à função sexual. Neste trabalho usaramos a versão simplificada desenvolvida por Rosen et al. (1997) composta por apenas cinco itens (função erétil, função orgásmica, desejo sexual, satisfação sexual e satisfação geral), que tem se mostrado suficiente para o diagnóstico e classificação da DE. As questões têm uma pontuação de 0 a 5, somando-as resultaram em um escore final que classificará a DE em: escore de 1 a 10 = grave; escore de 11 a 16 = moderada; escore de 17 a 21 = leve a moderada; escore de 21 a 25 = leve; escore de 26 a 30 = normal (Anexo B). O ICIQ-SF é um questionário simples, breve e auto-administrável, que avalia rapidamente o impacto da IU na qualidade de vida e qualifica a perda urinária de

30 28 pacientes de ambos os sexos (TAMANINI et al., 2004). Ele é composto por seis questões, o escore final é a soma das pontuações das questões três, quatro e cinco, que pode ser de 0 a 21. A questão 6 tem caráter descritivo. São considerados incontinentes os homens que tiveram o escore final maior do que três. (Anexo C) 4.5 ANÁLISE DE DADOS A análise de dados foi realizada por meio da construção de planilha eletro nica no software Microsoft Excel. Os dados coletados foram analisados e realizadas as descrições na forma qualitativa e quantitativa. A seguir, foram apresentados de forma descritiva (frequências, porcentagens, média e desvio padrão) em tabelas e gráficos. As varia veis conti nuas são apresentadas sob a forma de medidas de tendência central e dispersão, enquanto categóricas, sob a forma de frequências absolutas e relativas.

31 29 5. RESULTADOS Os dados socioeconômicos estão representados na Tabela 1. A idade dos pacientes variou entre 54 e 78 anos, houve maior porcentagem de homens brancos e o nível de escolaridade mais frequente foi o de 1º grau incompleto. Foi constatado também que a maioria dos pacientes são casados, possuem de um a dois dependentes, renda mensal na faixa de 2 a 3 salários mínimos e vínculo de um emprego, seguidos pelos aposentados. Tabela 1 - Perfil dos pacientes de acordo com as características socioeconômicas e culturais. N (%) Média (Desv.Pad.) Idade 64,5 (6,3) Cor da Pele Branca 9 (56,3) Parda 6 (37,5) Negra 1 (6,3) Condição Educacional 1º grau incompleto 7 (43,8) 1º grau completo 2 (12,5) 2º grau incompleto 3 (18,8) 3º grau completo 1 (6,3) Especialização 2 (12,5) Não respondido 1 (6,3) Estado Civil Casado 12 (75) Vivendo como casado 1 (6,3) Divorciado 1 (6,3) Separado 1 (6,3) Viúvo 1 (6,3) Dependentes Nenhum 5 (31,3) Um a Dois 7 (43,8) Três a Quatro 3 (18,8) Mais de Quatro 0 (0) Não Respondido 1 (6,3) Vínculos Emprego Aposentado 7 (43,8) Um Emprego 8 (50) Desempregado 1 (6,3) Renda Mensal 1 Salário Mínimo 6 (37,5) De 2 a 3 Salários Mínimos 7 (43,8) De 4 a 5 Salários Mínimos 2 (12,5) De 6 a 7 Salários Mínimos 1 (6,3) Fonte: Autores.

32 30 Nos aspectos clínicos demonstrados na Tabela 2, foi observado uma maior prevalência de homens não tabagistas e com HAS, porém poucos declararam ter DM ou algum problema cardiológico e nenhum paciente referiu ter depressão ou distúrbios psicológicos. Dos pacientes, 69% estavam acima do peso e 31% se encontravam dentro do peso ideal. A grande maioria dos pacientes relatou que o motivo de terem procurado o serviço médico foi devido a alterações do PSA durante o exame de rotina. Tabela 2. Perfil dos pacientes de acordo com as características clinico-cirúrgicas. N (%) Média (Desv.Pad.) Altura/m 1,69 (6,3) Peso/Kg 81,1 (14,3) Tabagismo Sim 0 (0) Não 14 (87,5) Ex 2 (12,5) HAS Sim 13 (81,3) Não 3 (18,8) DM Sim 4 (25) Não 12 (75) Problemas Cardiológicos Sim 1 (6,3) Não 14 (87,5) Não Respondido 1 (6,3) Depressão Sim 0 (0) Não 16 (100) Motivo Procurar Serviço Médico PSA 15 (93,8) Sintomas Urinários 1 (6,3) Escore Gleason 6 (3+3) 9 (56,3) 7 (3+4) 5 (31,3) 7 (4+3) 1 (6,3) 8 (4+4) 1 (6,3) PSA (pré-op) / ng/ml 7,5 (4,5) Tempo Pós Cirurgico/meses 18,8 (14,2) Fonte: Autores

33 31 Analisando o PSA pré-operatório, o Escore de Gleason, e o tempo decorrido após a cirurgia, observou-se que o PSA variou de 2,3 a 21,0 ng/ml, com média de 7,5 ng/ml, ficando concentrado na faixa de 4,1 a 9,0 ng/ml (62,5%). O Escore de Gleason mais frequente foi o 6, seguido do escore 7 (3+4). O tempo pós cirúrgico variou de 2 a 48 meses, com média de 18,8 meses, sendo que a maioria dos pacientes realizou a cirurgia de PR a mais de 1 ano. Em relação ao encaminhamento e realização do tratamento fisioterapêutico nenhum paciente relata ter sido encaminhado ou ter realizado fisioterapia durante o pré-operatório. Após o procedimento de PR apenas 2 pacientes (13%) afirmam que foram encaminhados e realizaram fisioterapia por um curto período no pósoperatório. Porém 81% reconhecem que receberam orientações quanto aos riscos cirúrgicos e as possíveis consequências decorrentes a PR. Um paciente não respondeu à essas questões. De acordo com o ICIQ-SF, 68,8% dos pacientes foram considerados incontinentes, a amplitude da pontuação foi de 0 a 21, sendo a média 7,9 pontos. Quando observado o item 6 desse questionário evidencia-se que a maior parte dos casos de perda de urina ocorrem nas situações de esforço físico (30%), antes de chegar ao banheiro (20%) e ao tossir ou espirrar (15%). Considerando a DE através do questionário IIFE-5, a média da pontuação foi de 11,4 pontos, com amplitude de 3 a 18 pontos, constatando que todos os pacientes apresentavam algum grau de disfunção erétil, sendo a DE moderada a mais frequente (31%) seguida da DE grave (25%). Questionários incompletos ou não respondidos, ficaram na casa de 32%. Quanto à QV de pacientes oncológicos, a Tabela 3 mostra uma análise descritiva simples com informações de mínimo, máximo, média, e desvio padrão. As médias dos resultados das escalas funcionais foram superiores as 75 pontos, demonstrando um baixo prejuízo nesses domínios. Dentre eles, a função emocional teve a menor pontuação (78) e a função física a maior (90,4). As escalas de sintomas apresentaram baixas pontuações, demonstrando um baixo impacto na QV, a maior foi em relação a fadiga (15,6) e a menor foi a de náuseas e vômitos (2,1). Analisando os sintomas (itens) a insônia teve a maior pontuação (20,8) e a dispnéia

34 32 a menor (2,1). A dificuldade financeira obteve 8,9 pontos e estado global de saúde 82,8, também evidenciando uma boa QV. Tabela 3: Estatística descritiva das escalas do instrumento de qualidade de vida EORTC QLQ-C30 dos pacientes submetidos à PR. Mínimo Máximo Média Desvio Padrão Escalas Funcionais Função Física 46,7 100,0 90,4 13,8 Função Cognitiva 0,0 100,0 85,4 29,1 Função Emocional 8,3 100,0 78,0 30,4 Função Social 17,8 100,0 85,3 23,2 Desempenho de Papeis 17,8 100,0 85,3 23,2 Escalas de Sintomas Fadiga 0,0 88,9 15,6 25,9 Dor 0,0 50,0 13,5 18,5 Náuseas e Vômitos 0,0 33,3 2,1 8,3 Sintomas secundários Dispnéia 0,0 33,3 2,1 8,3 Insônia 0,0 100,0 20,8 31,9 Falta de Apetite 0,0 100,0 6,3 25,0 Prisão de Ventre 0,0 66,7 12,5 20,6 Diarréia 0,0 66,7 4,2 16,7 Dificuldade Financeira 0,0 66,7 8,9 19,8 Estado Global de Saúde 33,3 100,0 82,8 21,0 *Escalas funcionais e EGS os escores variam de 0 a 100, com uma pontuação maior que representa um nível de funcionamento mais alto. Escalas de sintomas e sintomas secundários, pontuações variando de 0 a 100, com maior pontuação que representa um maior nível de sintomas e efeitos colaterais. A Tabela 4 apresenta os dados referentes ao questionãrios EORTC QLQ- C30, ICIQ-SF e IIFE-5 divididos em pacientes com tempo de pós operatório maior que um ano e pacientes com tempo de pós operatório menor que um ano. Os resultados mostram uma diminuição na pontuação de todas as escalas funcionais conforme mais recente a cirurgia de PR. A dificuldade financeira e os sintomas (escalas e itens) de fadiga, dor, dispneia e insônia aumentaram nos pacientes com menor tempo de pós-operatório, já náuseas e vômitos, falta de apetite, prisão de ventre, diarreia e o estado global de saúde tiveram pontuações menores nesses pacientes quando comparados com aqueles que tem o pósoperatório maior que um ano. Observa-se também que o escore do ICIQ-SF

35 33 aumenta e do IIFE-5 diminui nos pacientes com menor tempo de pós-operatório, demonstrando um maior impacto da IU e da DE nesses pacientes. Tabela 4: Comparação dos escores de qualidade de vida, IU e DE segundo o tempo pós-operatório dos pacientes submetidos à prostatectomia radical. Média (PO < 1 ano) Média (PO > 1 ano) Escalas Funcionais Função Física 87,6 92,6 Função Cognitiva 78,6 90,7 Função Emocional 73,8 81,2 Função Social 80,2 89,3 Desempenho de Papeis 80,2 89,3 Escalas de Sintomas Fadiga 23,8 9,3 Dor 19,0 9,3 Náuseas e Vômitos 0,0 3,7 Sintomas Dispnéia 4,8 0,0 Insônia 23,8 18,5 Falta de Apetite 0,0 11,1 Prisão de Ventre 9,5 14,8 Diarréia 0,0 7,4 Dificuldade Financeira 14,3 4,2 Estado Global de Saúde 78,6 86,1 ICIQ-SF 9,2 7,0 IIFFE-5 8,3 12,5 A figura 5 apresenta as médias do PSA, ICIQ-SF e do IIFE-5 de acordo com o escore de Gleason, dividido em pontuações de 6 (3+3), 7 (3+4), 7 (4+3) e 8 (4+4). Haviam 9 pacientes classificados no escore de Gleason 6, com a média do PSA em 6,5 ng/ml, média do ICIQ-SF em 4,6 pontos e média do IIFE-5 em 9,6 pontos. No escore 7 (3+4) haviam 5 pacientes com médias de 5,7 ng/ml para o PSA, 11,6 pontos para o ICIQ-SF e 16 pontos para o IIFE-5. Para os escores 7 (4+3) e 8 (4+4) foram encontrados apenas 1 paciente em cada, sendo que esses não responderam adequadamente o questionário IIFE-5. As médias do PSA e ICIQ-SF para o escore 7 (4+3) foram de 11,9 ng/ml e 9 pontos, e para o escore 8 (4+4) foram de 21,0 ng/ml e 14 pontos, respectivamente.

36 34 Fig.5: Relação entre o Escore de Gleason e as médias do PSA, ICIQ-SF e IIFE-5. Fonte: Autores Na correlação do questionário EORTC-QLQ-C30 com o escore de Gleason (fig. 6), fica claro que a saúde global diminui conforme maior comprometimento histológico das células prostáticas. Observa-se maior prejuízo nas escalas funcionais e de sintomas de modo geral. Fig. 6: Relação do EORTC-QLQ-C30 com o Escore de Gleason. Fonte: Autores.

37 35 6. DISCUSSÃO Neste estudo a média de idade foi de 64,5 anos, que se assemelha a outros acerca da mesma população, como nos trabalhos de Goulart, Miranzi e Goulart (2014) e Treiyer et al. (2011) que tiveram a média de idade de 65,5 anos e 64,4 anos, respectivamente. O Ca de próstata foi encontrado maior proporção em homens brancos do que em homens negros, o que corrobora com os resultados encontrados por Goulart, Miranzi e Goulart (2014) e Lee et al. (2012). Pode-se inferir que esse resultado está relacionado as condições socioeconômicas e cultural dos indivíduos entrevistados, onde supõe-se que homens brancos realizam o rastreamento diagnóstico regularmente por terem mais acesso a prevenção, tratamento e acompanhamento. A baixa escolaridade fica evidente ao observar que 44% da amostra possui 1º grau incompleto, o que está de acordo com os achados de Vieira (2010). Neste trabalho foram estudados 52 pacientes no pré e pós-operatório de PR, desses 50% eram analfabetos ou possuíam o ensino fundamental incompleto. A renda mensal de 2 a 3 salários mínimos foi a mais prevalente (44%). Tais dados demonstram que essa amostra teve pouco acesso a escolaridade, porém não houve impacto significativo sobre a renda salarial. Vieira (2010) ainda relata que apesar de 44,2% de sua amostra se encontrar aposentada, 57,7% declarava exercer algum tipo de atividade remunerada. Esses achados corroboram com a amostra deste trabalho, o que explica o fato da renda salarial ser relativamente alta em comparação à baixa escolaridade. Neste estudo observou alta prevalência (81%) de HAS entre os entrevistados. Este achado pode estar relacionado a faixa de idade desta amostra e não como fator de risco para CaP. Vários estudos apontam que existe relação direta e linear da pressão arterial com a idade, sendo a prevalência de HAS superior a 60% na faixa etária acima de 65 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). De acordo com Instituto Nacional do Câncer (INCA), os fatores de risco com evidência para o desenvolvimento do CaP são apenas os

38 36 fatores hereditários e a idade. Destacam-se os fatores protetores como a atividade física regular, diminuição o consumo de álcool, não fumar e dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais integrais, e com menos gordura, principalmente as de origem animal, ajuda a diminuir o risco de câncer. Outros fatores de risco podem estar associados com a etiologia do CaP, fatores exógenos como a obesidade esteve presente em 69% dos pacientes, variando de sobrepeso a obesidade grau II. Wu et al. (2008) estudou pacientes em diferentes formas de tratamento de CaP, dos quais realizaram apenas a PR. Destes 75% estavam acima do peso ideal. Geralmente a obesidade está associada com a HAS, DM e cardiopatias, fatores esses que podem influenciar negativamente no PO e favorecer maior impacto das comorbidades associadas a PR sobre a QV. Portanto, neste estudo não foi possível inferir a correlação direta e linear de determinadas doenças crônicas como fator de risco para o CaP, mas sim com o tempo de internação e as intercorrências no PO. O principal motivo da procura pelo serviço médico urológico foi devido a alterações no PSA verificadas no exame de rotina, e apenas 6% dos pacientes relataram algum sintoma urinário. Isso indica que a maioria dos casos de CaP é assintomático, evidenciando a importância dos métodos de prevenção e rastreamento para o diagnóstico precoce da doença. Os achados clínicos e cirúrgicos são importantes fatores de prognóstico. Nassif et al. (2009) em seu trabalho mostra que a chance de recorrência do CaP esteve diretamente associada com PSA igual ou maior que 10ng/ml e maiores escores de Gleason. Em análise da amostra deste estudo, o escore de Gleason predominante foi o 6 (56,3%), sendo este um grau de agressividade considerado leve, porém, que necessita de atenção e tratamento imediato. A média do PSA foi 7,5 ng/ml, com 81,0% da amostra apresentando valores abaixo de 10 ng/ml. Resultados semelhantes foram obtidos no estudo de Antebi et al. (2011), com média de 6,9 ng/ml (85,9% abaixo de 10 ng/ml) e Nassif et al. (2009), com média de 7,8 ng/ml (81,0% abaixo de 10 ng/ml). O PSA foi aprovado como teste de detecção do CaP em 1994, desde então tem permitido o diagnóstico mais precoce, aumentando os índices de cura e proporcionando a espera vigilante.

39 37 Foram considerados incontinentes os pacientes que obtiveram pontuação maior que 3 no questionário ICIQ-SF, o que correspondeu a 68,8% da amostra deste estudo. Em contrapartida, no estudo de Goulart, Miranzi e Goulart (2014) foi observado 33,3% de pacientes incontinentes. Discrepantemente, os achados de Nassif et al. (2009) mostraram que apenas 2% da amostra referiram ser incontinentes em 500 indivíduos entrevistados. Na literatura encontra-se uma vasta amplitude no percentual de pacientes que desenvolveram IU após a PR, de forma que o valor encontrado neste trabalho corrobora com as evidências cientificas. Dos questionários respondidos adequadamente (68%), 100,0% demonstraram algum grau de DE. Esses dados também foram observados por Goulart, Miranzi e Goulart (2014) que encontrou 90,1% da sua amostra relatava ter algum grau de DE. Nassif et al. (2009) constatou que 46% da sua amostra se declarava impotente e 49% obtinha potência sexual com o auxílio de medicação. Nota-se que 32% dos questionários de DE não foram respondidos ou foram respondidos parcialmente. Tal fato pode ser explicado pela ideia de que o adoecimento e seu consequente tratamento possuem grande impacto na imagem que o homem tem sobre sua sexualidade, no qual esta relacionado ao medo de tornar-se sexualmente impotente, negligência a doença (LIMA; HAHN, 2016). Apesar da importância de quantificar e qualificar a IU e DE e compará-las com outros estudos realizados, nota-se a dificuldade de padronizar os conceitos de perda urinária, incontinência urinária, disfunção erétil, impotência sexual, uma vez que diferentes autores atribuem significados parcialmente distintos a estes termos. A PR visa a cura do CaP, muitas vezes ela é associada às terapias adjuvantes, principalmente a radioterapia e hormonioterapia. Tais recursos, de fato, aumentam a sobrevida dos pacientes com câncer, porém, deve-se considerar o impacto que eles têm sobre a QV. De acordo com o EORTC-QLQ-C30 o estado global de saúde se mostrou alto, com a média de 82,8 pontos, evidenciando baixo impacto na QV da amostra analisada. Este valor foi ligeiramente maior que as médias encontradas nos trabalhos de Goulart, Miranzi e Goulart (2014), Urdaniz et al. (2008) e Araújo, Barbosa e Barichello (2014), sendo 61,6, 66,8, e 60,3, respectivamente. Porém, os pacientes dos dois últimos trabalhos citados estavam

40 38 sob o tratamento com hormonioterapia e radioterapia, o que pode maximizar o impacto negativo da doença sobre a QV. As médias das pontuações das escalas funcionais deste trabalho foram semelhantes às dos trabalhos citados, no qual demonstra a preservação das funções físicas, emocionais, cognitivas, social e do desempenho de papeis. Nota-se uma constante nos trabalhos de Goulart, Miranzi e Goulart (2014) e Urdaniz et al. (2008), que também esteve presente na amostra desse trabalho. A função emocional é a mais comprometida dentre as outras funções, o que pode ser consequência do fato de o CaP afetar intimamente a sexualidade masculina conforme já discutido. Seguindo a comparação com os trabalhos anteriores, observa-se nos itens de sintomas notável semelhança na distribuição das pontuações, com maiores índices no sintoma de insônia e menores valores no sintoma náuseas e vômitos nos três trabalhos (Goulart, Miranzi e Goulart, 2014; Urdaniz et al., 2008; Araújo, Barbosa e Barichello, 2014). Na comparação dos resultados obtidos pelo questionário EORTC-QLQ-C30, ICIQ-SF e IIFE-5 com o tempo de PO maiores e menores que 1 ano, observa-se significativa melhora nos domínios funcionais e sintomáticos (dor, fadiga, dispneia e insônia), no estado de saúde global (ESG), na continência urinária e na potência sexual (Tabela 2). Goulart, Miranzi e Goulart (2014) também analisaram a evolução de pacientes prostatectomizados de acordo com o tempo do PO e, observaram melhora no ESG, em todas as escalas funcionais e na maioria dos sintomas em pacientes com tempo de PO maior que 1 ano. Urdaniz et al. (2008) realizaram estudo similar e aplicaram o EORTC-QLQ-C30 em pacientes prostatectomizados por três vezes durante o período de acompanhamento, no qual inferiram melhora no ESG no decorrer do tempo. O Escore de Gleason tem sido considerado pela literatura como importante fator de prognóstico no CaP, porém não se encontra referências sobre a relação do Gleason com IU, DE e QV no geral. Neste trabalho foram analisadas as médias dos valores do PSA, e dos escores da ICIQ-SF e IIFE-5 e do item de ESG do questionário EROTC-QLQ-C30 de acordo com a graduação do Escore de Gleason.

41 39 Na amostra deste estudo, observa-se um aumento geral dos níveis de PSA e do impacto da IU correlacionado com escores maiores do Gleason. A correlação da DE com os escores do Gleason foi prejudicada, pois os pacientes com escore 7 (4+3) e 8 (4+4) não responderam adequadamente o IIFE-5, no qual interferiu na coleta de dados e impossibilitou uma análise precisa. Na comparação dos escores do Gleason com às escalas funcionais, sintomáticas e de ESG do questionário EORTC-QLQ-C30, evidenciou-se associação linear dos escores de Gleason maiores com a piora do ESG e das escalas funcionais e sintomáticas no geral. O fato de os escores 7 (4+3) e 8 (4+4) possuírem apenas um indivíduo cada prejudicou a confirmação desses resultados. Neste estudo, foi possível inferir a relação direta e linear entre os escore de Gleason mais altos e a piora na QV de forma geral. Pode-se considerar o acometimento histológico do câncer como fator de prognóstico para a o impacto da PR, e consequentemente, da IU e DE. Löbler et al. (2012) analisou o escore de Gleason como fator de prognóstico para o CaP e constatou que pacientes com pontuações 7 (4+3) e 8 (4+4) obtiveram mais indicações à hormonioterapia devido à evolução metástica do câncer do que pacientes com pontuações 6 (3+3) e 7 (3+4). A baixa adesão dos pacientes ao tratamento fisioterapêutico (13%) pode refletir a falta de informações oferecidas e o engajamento dos profissionais no encaminhamento destes pacientes para a fisioterapia. Sabe-se da dificuldade do Sistema de Saúde vigente em atender a demanda de pacientes em todas as esferas necessárias, seja na atenção primária, secundária ou terciária. Dessa forma, não é surpresa a carência de serviços que atendam a população masculina na prevenção e promoção de saúde e no tratamento da IU e DE em pacientes prostatectomizados, apesar de existirem Programas governamentais para tais fins.

42 40 7 CONCLUSÃO O CaP tem impacto em diferentes esferas da vida do homem, principalmente no que se diz respeito à virilidade e sexualidade, que são aspectos importantes na representação da identidade masculina. A PR é o melhor tratamento quando se busca a cura para o câncer, porém fica claro que uso desse recurso leva a altos índices de IU e DE. Apesar de tais comorbidades terem efeito na fisiologia, no psicológico, e no comportamento afetivo e social do homem, a QV e saúde geral desses pacientes com PO maior que 1 ano se mostra com poucos prejuízos. Não houve evidência da correlação de doenças crônicas como fatores de riscos para o CaP, mas sim com a idade avançada dos entrevistados. O tamanho da amostra deste trabalho restringiu análise mais precisa e fidedigna dos resultados. Entretanto, foi possível associar o Escore de Gleason e o tempo de PO com impacto da IU e DE, e com a QV geral. Considerando os efeitos causados pelo CaP e dos seus métodos de tratamento, deve-se iniciar uma abordagem multidisciplinar o mais precocemente possível, para que o impacto das comorbidades sobre a QV seja o menor possível. A Fisioterapia é grande aliada nesse processo de reabilitação, porém observa-se a falta de preparo dos profissionais da saúde sobre os benefícios deste recurso na recuperação da continência urinária e potência sexual desses pacientes, e do sistema de saúde pública para atender as necessidades dessa população. Dessa forma, vê-se a necessidade de maior assistência para homens com CaP, levando-se em consideração a individualidade de cada paciente e suas carências. Medidas que melhorem a qualidade e divulgação das informações, como grupos de apoio e cartilhas educativas também podem contribuir para a melhoria do padrão da QL que é observado. Verifica-se a necessidade de estudos com amostras maiores e novas pesquisas para determinar o impacto da PR na QL, considerando a técnica cirúrgica, PSA, Escore de Gleason, tempo de internação e PO, como preditivos para um bom prognóstico do tratamento do CaP.

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47 45 APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO (UNAERP) PESQUISADORA RESPONSÁVEL: Carla Adelino Suaid, Fisioterapeuta, Professora Doutora da Universidade de Ribeirão Preto; Mariana Motta Kinouchi, graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto. PROJETO DE PESQUISA: O IMPACTO DA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES PROSTATECTOMIZADOS. Você está sendo convidado a participar como voluntário de uma pesquisa que tem como objetivo fornecer uma visão panorâmica sobre a abordagem fisioterapêutica e qualidade de vida em pacientes prostatectomizados. Caso você concorde em participar, você terá que responder a algumas perguntas a fatos relacionados ao estudo. Você levará aproximadamente 15 minutos para responder as perguntas. Você estará livre para responder as perguntas que possam lhe causar algum incômodo ou constrangimento deixando-as em branco. Você será esclarecido sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejas. Você é livre para recusar-se a participar, retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. Você não será identificado. A participação no estudo não acarretará custos para você, não trará riscos, e você não receberá qualquer recompensação financeira. Em caso de dúvidas poderá chamar a pesquisadora responsável Dra. Carla Adelino Suaid ou a aluna responsável pela pesquisa Mariana Motta Kinouchi, no telefone ou endereço a baixo. Eu RG Fui informado dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e motivar minha decisão se assim o desejar. A pesquisadora

48 46 responsável me certificou de que todos os dados desta pesquisa serão confidenciais. - Também sei que casos existam gastos adicionais, este serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa. - Declaro que concordo em participar deste estudo. Recebi uma cópia deste termo de Consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer minhas dúvidas. Tenho ciência do exposto acima e desejo participar do estudo, sendo minha contribuição na busca da melhoria do atendimento a pacientes que possam encontrar-se futuramente em situação semelhante a minha. Assinatura da Paciente: Data: / / Em caso de dúvidas você poderá procurar por: Prof.ª Dra. CARLA A. SUAID MARIANA MOTTA KINOUCHI Pesquisadora Responsável Aluna Responsável Clínica de Fisioterapia - UNAERP Clínica de Fisioterapia UNAERP Av. Costábile Romano, Av. Costábile Romano, Telefone: (16) Telefone: (16)

49 47 APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO DE DADOS SOCIOECONÔMICOS E CLÍNICO-CIRÚRGICOS PARTE I - DADOS SOCIOECONÔMICOS 1. Nome Data de nascimento / / 2. Cor da pele Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Amarela ( ) Outra ( ) 3. Condição Educacional 1º grau: Incompleto ( ) Completo ( ) 2º grau: Incompleto ( ) Completo ( ) 3º grau: Incompleto ( ) Completo ( ) Pós-graduação: Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) 4. Estado Civil Solteiro ( ) Casado ( ) Vivendo como casado ( ) Divorciado ( ) Separado ( ) Viúvo ( ) 5. Quantos dependentes você tem? Nenhum ( ) Um a dois ( ) De três a quatro( ) Mais de quatro ( ) 6. Quantos vínculos de emprego você tem atualmente? Um ( ) Dois ( ) Aposentado ( ) Desempregado ( ) 7. Qual a sua renda mensal (em salários mínimos)? Não se aplica ( ) 1 salário ( ) De 2 a 3 salários ( ) De 4 a 5 salários ( ) De 6 a 7 salários ( ) 8 ou mais ( ) PARTE II - DADOS CLÍNICOS CIRÚRGICOS 1. Altura (m):

50 48 2. Peso (Kg): 3. Tabagismo Sim ( ) Não( ) Ex-tabagista ( ) 4. Tem hipertensão arterial? Sim ( ) Não ( ) 5.Tem diabetes? Sim ( ) Não ( ) 6.Tem problemas cardiológicos? Sim( ) Não ( ) Se sim, quais? 7. Tem depressão ou outros distúrbios psicológicos? Sim ( ) Não ( ) Se sim, quais? 8. Qual o motivo para ter procurado o serviço médico? Sintomas Urinários ( ) Quais? Avaliação Prostática de Rotina (PSA) ( ) Outros ( ) 9. PSA pré-operatório(ng/ml): 10. Escore de Gleason Total: 11. Estadiamento cirúrgico (T): 12. Data da realização da cirurgia: / / 13. Técnica cirúrgica utilizada: 14. Tempo de internação após a cirurgia: 15. Foi encaminhado para a fisioterapia antes da cirurgia? Sim ( ) Por quem? Não ( ) 16. Realizou a fisioterapia no pré operatório? Sim ( ) Quantas vezes por semana? Por quanto tempo?

51 49 Não ( ) 17. Foi encaminhado para a fisioterapia após a cirurgia? Sim ( ) Por quem? Não ( ) 18. Realizou a fisioterapia após a cirurgia, ou realiza atualmente? Sim ( ) Quantas vezes por semana? Por/Há quanto tempo? Não ( ) 19. Recebeu qualquer outra orientação antes ou depois da cirurgia? Sim ( ) Qual(is)? Não ( )

52 ANEXO A FOLHA DE ROSTO COMITÊ DE ÉTICA 50