PEDIATRIA I Aula DE NOVEMBRO DE 2007

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1 PEDIATRIA I Aula DE NOVEMBRO DE 2007 SEMIOLOGIA DO SONO DOCENTE: Dra. Rosário Ferreira DISCENTES: Pedro Campos e Luís Lourenço FISCALIZADOR: BIBLIOGRAFIA: Diapositivos da Aula Teórica Nota: A anotada foi corrigida pela professora que leccionou a aula. Importância do sono A importância do estudo do sono em Pediatria prende-se com o facto de as alterações do sono estarem relacionadas com alterações do crescimento. O sono é essencial à vida! Há vários factos que o comprovam: Está presente ao longo do desenvolvimento filogenético (todos os animais dormem, existindo estudos que documentam a existência de sono em moscas da fruta do género Drosophilla, por exemplo) A sua perturbação sistemática tem implicações graves na vida do indivíduo A sua privação causa a morte em pouco tempo (mais rapidamente que a privação de nutrientes, por exemplo) Durante o sono ocorrem processos metabólicos fundamentais (especialmente, durante o sono nocturno) A importância do sono no desenvolvimento da criança obriga a que questionemos, sistematicamente, se a criança dorme bem. É referida, muitas vezes, a utilização de vários dispositivos que são comercializados com o intuito de facilitar o estabelecimento de hábitos de sono nas crianças e que podem ir desde as chupetas ou peluches até a luzes de presença das mais variadas formas e aparelhos com música de embalar.

2 Ritmos circadiários Os ritmos circadiários são biorritmos em que as variações de funções biológicas (ex: renais, endócrinas) e dos seus parâmetros (ex: secreção de cortisol e de melanina) ocorrem com a periodicidade de 24 horas sob a influência da alternância luz-escuridão (relógio exógeno). O ritmo circadiário mantém-se mesmo no caso de isolamento do mundo exterior (relógio endógeno), embora com um período ligeiramente diferente. Os ritmos circadiários existem em quase todos os animais, e são controlados ao nível dos núcleos supra-quiasmáticos pela acção da hormona melatonina (sintetizada pela Glândula Pineal, ou Epífise, na escuridão, e inibida pela luz), que actua como pacemaker no SNC, e de outros factores exteriores como a luz, variações de humidade/temperatura, refeições (dadores exteriores do tempo). Quando os dadores exteriores do tempo são retirados o dia passa a cerca de 25h (free-running), Muitos dos nossos processos biológicos e bioquímicos variam ao longo do dia: Níveis hormonais: A Melatonina atinge o seu pico durante a noite, estando associada à indução do sono O Cortisol e a Hormona do crescimento têm concentração máxima durante a noite (daí dizer-se que as crianças crescem mais durante a noite)

3 Temperatura corporal: A temperatura corporal é mais baixa durante a noite, facilitando a indução do sono. Grau de atenção O nível de concentração é maior durante o dia e atinge o seu mínimo à noite (inversamente ao que acontece ao tempo de reacção) Assim, no horário das 4h da madrugada e tendo em conta um ritmo circadiário típico, a secreção corporal de melatonina será máxima, enquanto a temperatura corporal e o grau de vigília atingem o seu pico mínimo. Para além dos ritmos circadiários temos os ritmos ultradiários e infradiários. Os ritmos infradiários são mais curtos e são exemplo a frequência cardíaca e respiratória. Os ritmos ultradiários têm um período superior a 24h. Os ritmos circadiários existem em variações de grandezas biológicas ao longo do tempo, que se caracterizam por: a) período (intervalo de tempo em que um ciclo se completa); b) mesor (valor médio do ritmo durante o ciclo, ou seja, o valor em torno do qual uma função biológica ou oscila; é o acrónimo de midline estimated statistic of rhythm ); c) amplitude (diferença entre o valor máximo e médio da função em estudo); d) acrofase (fase em que ocorre o valor máximo da função); e) batifase (fase em que ocorre o valor mínimo da função).

4 Organização do sono O sono comporta-se como um ritmo circadiário que pode seguir vários padrões consoante o estado de desenvolvimento: Polifásico é o caso dos recém-nascidos, em que o sono se distribui pelas 24h; progressivamente passam a dormir uma sesta de manhã, outra a tarde e um maior número de horas consecutivas à noite (entre os 6 e os 12 meses) Bifásico entre o 1º e 3º ano de vida, uma única sesta à tarde, dormindo durante a noite. Monofásico a partir dos anos, as crianças passam a dormir apenas de noite. Em períodos mais curtos (ritmo ultradiário), o sono processa-se em vários estadios: W REM 1 2 Sono activo no lactente, corresponde ao REM 3 4 Sono calmo corresponde ao Sono não-rem (NREM) 1, 2, 3, 4 Existem dois padrões de sono sono REM e sono não-rem que alternam entre si. Estes dois padrões distinguem-se entre si em termos de actividade electroencefalográfica (EEG), electro-óculo-gráfica (EOG) e electromiográfica (EOM), frequência cardíaca e respiratória.

5 O sono REM (rapid eye movement) é também chamado sono paradoxal, uma vez que a actividade do EEG é semelhante ao do cérebro acordado e o consumo de oxigénio está muito aumentado.. No entanto, o limiar sensorial para despertar é muito elevado. O sono REM caracteriza-se por: - No EEG, ondas rápidas, de baixa voltagem e dessincronizadas; - Movimentos oculares bilaterais rápidos e sincronizados; - Pulso irregular e frequências cardíaca e respiratória aumentadas; - Atonia muscular. O sono NREM caracteriza-se por: - NO EEG, ondas lentas, de alta voltagem (ondas delta, complexos K); - Pulso regular e frequências cardíaca e respiratória diminuídas; - Tónus muscular mantido. O sono não REM está dividido em quatro fases, ao longo das quais o limiar para o despertar aumenta, tornando-se o sono mais profundo: - Fase 1: caracterizada por EEG com ondas de baixa amplitude e alta frequência; - Fase 2: aparecimento de fusos do sono e actividade do EEG mais lenta; - Fase 3: actividade do EEG ainda mais lenta; - Fase 4: actividade lenta profunda (ondas delta) com ondas lentas de máxima amplitude. Sabe-se que: Ao longo da noite aumenta a quantidade de sono REM; No mesmo período, a quantidade de sono lento profundo (3 e 4) diminui, podendo não existir nos últimos ciclos; Em todos os estadios existem micro-despertares, com aumento do tónus muscular e alterações cardio-respiratórias.

6 Organização do sono no recém-nascido e no adulto Recém-nascido Adulto % REM/NREM 50/50 20/80 Periodicidade dos ciclos Estadio de início REM NREM Distribuição temporal dos ciclos Uniforme NREM no início da noite, REM no final 4 estadios Maturação EEG 1 estadio NREM NREM Complexos K, Ondas Delta Adaptado de Thomas F. Anders et al. In Principles and Practice of Sleep Medicine in the Child É de salientar que, embora seja normal o estadio REM iniciar um ciclo de sono do recém-nascido, no adulto é sempre patológica esta ocorrência. Existem várias razões pelas quais o sono é diferente na criança: É determinante para o desenvolvimento Modifica-se com o crescimento Ocupa grande parte do tempo no RN e lactente É condicionado por outros (nomeadamente, pelos pais, que procuram adaptar o padrão de sono da criança ao seu estilo de vida) O padrão de sono pode não corresponder ao desejado O sono modifica-se com o crescimento da criança. Verifica-se que os ciclos REM/NREM aumentam de duração com a idade, atingindo 90 minutos na idade escolar. Por outro lado, o sono REM ocupa 80% do sono total de um bebé prematuro e 50% do total num bebé de termo. Há medida que ocorre o

7 desenvolvimento, a proporção de sono REM diminui rapidamente, atingindo um valor médio de 25% do sono total até iniciar um novo declínio no indivíduo idoso: A) Recém-nascido 18h de sono Sono polifásico, distribuído ao longo das 24h Sono activo/calmo B) 3 Meses Fusos do sono Estabelecimento do ciclo dia/noite Consolidação de ritmos circadiários 14-16h de sono C) 6 12 meses Complexos K Claro predomínio de sono nocturno 2 sestas diárias Recusa em ir para a cama/acorda durante a noite início do andar (é uma preocupação frequente por parte dos pais e, deste modo, há que explicar-lhes que se trata de um fenómeno normal) D) 1-3 Anos 1 sesta Parassónias (fenómemos paroxísticos que ocorrem durante a noite) Recusa em ir para a cama/acorda durante a noite E) 4 12 Anos Período nocturno exclusivo 10h de sono F) Adolescência

8 Atraso de fase (com atraso regular dos horários do início do sono e do despertar por algumas horas) Horários irregulares (associados a novos hábitos sociais) Défice de sono Reaparecimento episódico de sestas (ao final da tarde) Perturbações do sono As perturbações do sono devem ser sistematicamente pesquisadas nas consultas de saúde infantil! (American Academy of Pediactrics Clinical Practice and Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Pediatrics 2002) As perturbações do sono mais frequentes nas crianças são: Patologia respiratória do sono Perturbações do início e da manutenção do sono Parassónias Sonolência excessiva diurna Perturbações do ritmo circadiário Para determinar se uma alteração do sono é normal (dependendo da fase de crescimento da criança) ou patológica devemos recorrer a: A) HISTÓRIA DO SONO Queixa principal - Ressonar - Sono agitado - Pausas respiratórias - Hipersudorese - Hiperactividade - Dificuldade de concentração - Sonolência diurna

9 - Dificuldade em ir para a cama - Desperta durante a noite Horário de sono (até aos 12 anos são aconselhadas 10h de sono) Rotinas (inquirir sobre o que é que os pais fazem para adormecer a criança, se esta costuma dormir com peluches ou adormece a mexer no cabelo da mãe ) Ambiente B) ANTECEDENTES PESSOAIS C) HISTÓRIA SOCIAL D) EXAME FÍSICO Alguns aspectos a ter em conta no exame físico: Facies adenoideu deve-se habitualmente a uma hipertrofia dos adenóides; a criança encontra-se permanentemente de boca aberta, com a língua de fora, com as narinas ante-vertidas, respirando pela boca devido à obstrução ao fluxo de ar que entra pelas narinas. Este quadro associa-se habitualmente a complicações do foro ortodôntico e a halitose matinal. Malformações crânio-faciais Desenvolvimento estaturo-ponderal Conformação torácica Exame objectivo global E) AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO F) EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

10 Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) Afecta cerca de 2% das crianças em idade pré-escolar mas 10 a 12% das crianças entre os 2 e os 8 anos ressonam! Enquanto que nos adultos para o diagnóstico de AOS é necessária a visualização de 5 episódios de apneia+hiponeia / hora, em média, durante o período avaliado, para a criança, esse critério é reduzido para 1 episódio de apneia+hipopneia /hora. O seguinte esquema ilustra a fisiopatologia da AOS: Ressonar primário Síndrome da resistência da via aérea superior Síndrome de hipoventilação obstrutiva (<50% do fluxo inspiratório) Síndrome da apneia obstrutiva do sono Na colheita da história clínica é importante atender a: Queixas a) Características durante o sono - Roncopatia - Sono agitado - Pausas respiratórias testemunhadas - Hipersudorese - Cianose - Postura não habitual durante o sono

11 - Hiperatividade b) Sintomas ao acordar - Dificuldade em levantar-se e Irritabilidade matinal - Dificuldades alimentares com falta de apetite ao pequeno almoço - Sonolência diurna - Dificuldade de concentração Facies adenoideu Malformações crânio-faciais Hipertrofia de adenoides Factores de risco Hipertrofia dos adenóides Malformações crânio-faciais (presentes em alguns síndromes, como o Síndrome de Pierre-Robin 1 ) Laringomalacia colapso da laringe pela geração de pressão negativa intra-torácica aquando da inspiração Doenças neuromusculares Obesidade a existência de tecido adiposo em torno da via aérea do pescoço proporciona a obstrução ao fluxo inspiratório Doenças metabólicas Doença de células falciformes por aumento de dimensão dos adenóides e amígdalas Diagnóstico 1 O Síndrome de Pierre Robin inclui micrognatia (mandíbula anormalmente pequena), glossoptose (recuo da língua com oclusão da faringe) e fenda palatina. O crescimento deficiente dos primórdios mandibulares não permite a descida da língua do embrião, que sucede a um normal reflexo de deglutição; as cristas palatinas, prolongamentos intra-bucais dos processos maxilares que se estendem dos dois lados da língua, devem aproximar-se por rotação de modo a fecharem o palato secundário primitivo. Sem a descida da língua esta rotação não é permitida, ficando como resíduo uma fenda palatina. A glossoptose e a fenda palatina são consequência da micrognatia embrionária, que constitui assim o sinal primário deste síndrome.

12 História Exame físico Gravações vídeo e áudio foi mostrado um vídeo de uma criança com apneia do sono. A criança apresentava tiragem supra-esternal, estridor, respiração paradoxal, períodos de apneia, respiração toraco-abdominal. A criança respira pela boca, o que leva a que acorde com a boca seca e halitose matinal. É possível que surjam complicações, como atraso no crescimento, pois parte da energia que seria usada no crescimento infantil é utilizada no esforço muscular exercido durante os movimentos respiratórios enquanto dorme. Oximetria - dessaturação de oxigénio (hipoxémia) Polissonografia (associa EEG, EOG, EMG) é possível detectar movimentos inspiratórios em inversão de fase. Terapêutica 1. Cirúrgica - Adenoidectomia, amigdalectomia - Correcção malformações craniofaciais - Traqueostomia 2. Médica - Fármacos Anti-histaminicos Descongestionantes nasais Corticoides tópicos Antagonista leucotrienos (em estudo) Goldbart et al. Am J Respir Crit Care Med Ventilação não-invasiva - Dispositivos de ortodôncia (úteis sobretudo em crianças com o palato duro elevado ou micro/retrognatismo) Perturbação do início e da manutenção do sono

13 Trata-se do tipo de queixas mais frequentes relacionadas com o sono da criança, afectando cerca de 30% das crianças. São normalmente responsáveis por grande stress familiar. Factores associados à perturbação e manutenção do sono A) Temperamento Calmo Agitação Activo Stress Alimentação Consolo Médio Quando a criança é muito agitada, induz grande stress nos pais, que tentam acalmá-la a todo o custo, nomeadamente através da alimentação. No entanto, este acréscimo de alimentação pode, por sua vez, conduzir a um aumento da agitação, formando um ciclo vicioso, que é negativo para a criança. B) Atitude dos pais - Capacidade de estimular a autonomia - Estabelecimento de regras e limites, com a aquisição de rotinas para adormecer. - Evitar um estado de excitação que anteceda o momento de adormecer. Este tipo de atitudes da responsabilidade dos pais depende da cultura, da educação e de factores sócio-económicos. C) Complicações peri-natais - Permanência em UCI - Ansiedade dos pais - Sequelas

14 D) Uso de chucha/chuchar no dedo Trata-se da forma utilizada pelas crianças para auto-consolo, correlacionando-se com a independência dos pais para adormecer. E) Uso de objecto de transição Também se correlaciona com a independência dos pais para adormecer. É mais habitual entre os 9 meses e os 3 anos, sendo consistente ao longo do tempo. O uso de objecto de transição é na maioria das vezes positivo, sendo frequentemente sugerido aos pais. F) Aleitamento materno É facilitado pela partilha da cama com os pais e determina menor limiar de despertar. Não deve ser utilizado como chucha. G) Stress familiar A criança deve ser avaliada no seu contexto familiar. Uma possível depressão materna pode ser causa ou consequência da perturbação do início e manutenção do sono da criança. H) Ambiente O conforto da criança é um factor importante na regularização do sono. O ruído e alterações da iluminação são factores destabilizadores. I) Pontos de referência A existência de alterações comportamentais no sono da criança torna necessário o estabelecimento de um plano com os pais. Algumas medidas a adoptar:

15 Estabelecer um horário realista (em lugar de tentar impor um horário que se sabe a criança não irá conseguir cumprir) Rever horário das sestas Escolher actividades calmas Estimular a instituição de rotinas (ler, cantar, despedir ) Adormecer na própria cama Adopção de objecto de transição Criar ambiente favorável Espaçar intervalos para a alimentação Não usar a cama como castigo (de forma a que a cama não seja associada a algo negativo) De uma forma geral, é importante o estabelecimento de limites, mas em simultâneo adoptar as medidas com coerência. Parassónias - NREM Estas perturbações ocorrem sobretudo no início da noite, sendo mais comuns na infância do que no adulto. Tratam-se de episódios paroxísticos que não respondem ao meio ambiente, caracterizando-se ainda por um comportamento automatizado, amnésia retrógrada e história familiar positiva. Tipos de parassónias: Sonambolismo Somnilóquio 2 Terrores nocturnos Recomendações aos pais: Não acordar Não dar relevo Estabelecer medidas de segurança 2 Falar durante o sono.

16 Pesadelos - REM Ocorrem no final da noite. Prolongam-se para a idade adulta. Existe memória. Surgem em períodos de maior stress. Síndrome da Morte Súbita do Lactente Morte súbita de uma criança com menos de 1 ano de idade que se mantém inexplicável após extensa investigação, incluindo autópsia completa, exame do local da morte e revisão da história clínica. Trata-se da maior causa de morte em lactentes, excluindo o período neonatal. Tem maior incidência entre os 2 e os 3 meses de vida, sendo rara durante o 1.º mês. Factores de risco: Pronação durante o sono Dormir numa superfície mole Mãe fumadora durante a gravidez Sobre-aquecimento Gestação mal vigiada Idade materna baixa Pré-termo/baixo peso Sexo masculino Raça negra Estes factores de risco não são causas do Síndrome de Morte Súbita do Lactente (uma vez que estas não são conhecidas), tendo sido determinada a sua associação através de estudos epidemiológicos.

17 Recomendações Supino Back to Sleep (a posição de decúbito ventral aumenta a possibilidade de morte súbita em lactentes) Cama com superfície dura, sem cobertores, fraldas, bonecos moles, resguardos de grades, etc. Não fumar durante a gravidez Promover o aleitamento materno (o recém-nascido acorda assim mais vezes durante a noite) Colocar a criança em cama própria, junto à dos pais Chucha (mantém permeável a via aérea e torna o sono menos profundo) Evitar sobre-aquecimento Evitar dispositivos para manter posição Os monitores de apneia não estão indicados Para finalizar, são salientados alguns pontos referidos durante a aula: As perturbações do sono são frequentes em Pediatria. A prevenção é fundamental: é mais difícil alterar hábitos estabelecidos. Ouvir os pais é essencial: estão exaustos e desorientados! Ouvir a criança! O problema pode não ser dela. Evitar os preconceitos: o meio familiar e cultural são determinantes. Estar atento a situações orgânicas, potencialmente corrigíveis. O sono, em quantidade e qualidade adequadas, é essencial ao desenvolvimento global da criança.