FICHA DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO. Formulário de Notificação

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1 Ministério da Saú Secretaria Vigilância em Saú Departamento Vigilância das Doenças Transmissíveis Coornação Geral do Programa Nacional Imunizações FICHA DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO Formulário Cadastro do Paciente Cartão SUS: Nome: Nascimento: / / Nome da mãe: Ida: Sexo: ( ) M ( )F Raça: Etnia: Tipo Documento: Nº: Zona: Urbana Rural Logradouro: N : Complemento: País: UF: Município: Bairro: CEP: Telefone: ( ) Tel. Contato: ( ) Formulário Notificação Formulário Notificação da Notificação: _ Item Notificação: Aplicação Estabelecimento Imunobiológico nistração Via Admi- Local Estratégia Dose Laboratório Lote Indicação Aplicação Especialida Vi Gestante: Mulher Amamentando: Criança em Aleitamento Materno: Sim Não Ignorado Mês gestação no momento da vacinação: Sim Não Sim Não Evento Adverso: Classificação: Não Grave (EANG) Qualquer outro evento que não esteja incluído nos critérios evento adverso grave; Grave (EAG); Erro Imunização (EI). Responsável pelo Preenchimento da Notificação: Estabelecimento: CNES: Nome: Responsável: Função: Telefone: ( ) Celular: ( ) Enreço: Ficha EAPV Web versão 25-Set-2014.doc 1 8

2 Formulário Investigação: Antecentes: Algum EAPV anterior à presente vacinação? Sim Não Ignorado da Ocorrência Imunobiológico Evento Adverso Pós Vacinação (EAPV) Conduta Doenças Pré-existentes? Sim Não Ignorado Aids / HIV Diabetes Doença hepática Doença renal Alergia a medicamento Doença autoimune Doença neurológica ou psiquiátrica Outras Alergia alimentar Doença cardíaca Doença pulmonar Alguma(s) medicação(ões) em uso? Sim (especificar) Não Ignorado Tipo Medicamento Nome Genérico Via Administração Inicio Uso Continuo Anticonvulsivante Antitérmico Corticoi Imunoglobulinas Med. Homeopático Químio / Radio Fez transfusão sangue, componentes ou rivados nos últimos 28 dias? Sim Não Ignorado da Transfusão: História prévia convulsões: Viajou nos últimos 15 dias? Sim Não Ignorado Inicio: : País: Sem história convulsão Convulsão febril Convulsão afebril Ignorado Local (caso não Brasil): UF: Município: Eventos Adversos: Manifestações Locais Evento adverso Inicio Tempo Tempo Evento adverso Inicio Tempo Tempo mp Abscesso frio Granuloma Abscesso quente Nódulo Atrofia no sítio administração Prurido Local Calor Urticária no Sítio Administração Celulite Úlcera (>1cm) Dor Ema Eritema ou Rubor Ficha EAPV Web versão 25-Set-2014.doc 2 8

3 Tempo Evento adverso Tempo Inicio Angioema Generalizado Angioema Laringe Angioema Lábios Angioema Membros Angioema Olhos Cianose Exantema em Sítio diferente da Administração Exantema Generalizado Hiperemia e Coceira nos Olhos Icterícia Manifestações Clínicas Sistêmicas /Pele e Mucosa mp. Tempo Evento adverso Tempo Inicio Linfanopatia Regional Linfanopatia Regional Supurada (>3cm) Linfanopatia Regional Não Supurada (>3cm) Paliz Petéquias Prurido Generalizado Púrpura Urticária Generalizada Manifestações Clínicas Sistêmicas Cardiovasculares mp. Tempo Evento adverso Tempo Inicio. Tempo Evento adverso Tempo Inicio mp. Bradicardia Taquicardia Hipotensão Manifestações Clínicas Sistêmicas /Respiratória Evento adverso Tempo Tempo Tempo Inicio Evento adverso Tempo Tempo Tempo Inicio. Apnéia Rouquidão Broncoespasmo / Laringoespasmo Sensação Fechamento Garganta Dificulda Respirar Tiragem Intercostal Dispnéia Tosse Seca Dor Garganta Taquipnéia Espirros Rinorreia Manifestações Clínicas Sistêmicas /Neurológicas Tempo Evento adverso Tempo Inicio mp. Agitação Alteração do Nivel Consciência Ataxia Convulsão Febril Convulsão Afebril Evento adverso com Tempo Tempo Inicio p. Convulsão Local Convulsão Generalizada Desmaio Hipotonia Letargia Ficha EAPV Web versão 25-Set-2014.doc 3 8

4 Manifestações Clínicas Sistêmicas /Neurológicas (continuação...) Tempo Evento adverso Tempo Inicio mp. Paralisia Membros inferiores Paralisia Membros Superiores Paralisia Facial (Bell) Paresia Paresteia Tempo Evento adverso Tempo Inicio mp. Respostas Diminuidas ou Ausentes a Estímulos Sinais Neurológicos Focais ou Multifocais Evento adverso Tempo Tempo Inicio A Diarréia Dor Abdominal Manifestações Clínicas Sistêmicas / Gastrintestinais Tempo Evento adverso Tempo Inicio Melena Náuseas mp. Enterorragia Fezes com raia sangue Sinais obstrução intestinal Vômitos Outras Manifestações Tempo Evento adverso Tempo Evento adverso Tempo Tempo Inicio mp. Inicio mp. Anúria Artralgia Cefaléia Cefaléia e Vômito Choro Persistente (>=3 horas) Dificulda ambular Ema articular Fadiga Febre >=39ºC (axilar) Hiperemia bilateral dos olhos Hiperemia em articulações Lesões correntes disseminação do BCG Mialgia Oligúria Sonolência Atendimento Médico? Sim Não Ignorado Ambulatório / Consultório Observação (permanência na unida saú por até 24 horas) Hospitalização (permanência na unida saú por tempo maior que 24 horas) CNES Hospital: Nome do Hospital: da internação: da alta: Município: UF: Informações Complementares (screver apenas informações relevantes que complementem os dados da ficha) Ficha EAPV Web versão 25-Set-2014.doc 4 8

5 Diagnóstico(s): Evolução: Evento adverso associado ao BCG Sem necessida administração Isoniazida; Evento adverso associado ao BCG Com necessida administração Isoniazida; Evento adverso associado ao BCG Com necessida administração esquema tríplice / quádruplo Cura sem sequelas Cura com sequelas Óbito Não é EAPV Perda seguimento Em mpanhamento Responsável pelo Preenchimento da Investigação: Estabelecimento: CNES: Nome: Responsável: Função: Telefone: ( ) Celular: ( ) Enreço: Formulário Encerramento: Classificação Final: EA Não Grave (EANG) EA Grave (EAG) Erro Imunização (EI) Inclassificável Erros Imunização (EI): Tipo imunobiológico utilizado; Erros administração - Na técnica aplicação; Erros administração - No uso incorreto diluentes, administração outros produtos que não sejam vacinas e/ou diluentes; Erros manuseio (conservação temperatura, transporte e armazenamento inaquado); Intervalo inaquado entre doses; Valida vencida; Erros prescrição ou indicações (fora da ida recomendada); Não avaliação contraindicações ou precauções; screver talhadamente o(s) erro(s) imunização: Conduta Frente ao(s) Erro(s) imunização (EI) e Doses: Dose consirada válida; Dose consirada inválida; Repetir a dose única o mais rápido possível; Repetir a dose o mais rápido possível consirando intervalo mínimo; Repetir a dose com aprazamento reforço; mpanhamento com dosagem anticorpos; especificar: Ficha EAPV Web versão 25-Set-2014.doc 5 8

6 Encerramento Final: Preencher a tabela abaixo, utilizando a legenda scrita a seguir: Imunobiológico(s) Diagnóstico(s) Conduta(s) Causalidas Legenda: Conduta Frente ao Esquema Vacinal (preenchimento): 1. Esquema Mantido; 2. Esquema mantido com precaução (*); 3. Contra indicação com substituição do esquema; 4. Contra indicação sem substituição do esquema; 5. Esquema encerrado; 6. Suspensão da vacina por 10 anos; 7. Ignorado; 8. especificar: Classificação Causalidas (Coornações Estaduais) continuação: A.3.4- Erros manuseio (conservação temperatura, transporte e armazenamento inaquado); A.3.5- Intervalo Inaquado doses; A.3.6- Valida Vencida; A.3.7- Erros prescrição ou indicações (fora da ida recomendada); A.3.8- Ausência avaliação contraindicações ou precauções; A.3.9- : Classificação Causalidas (Coornações Estaduais): 1 Informação disponível aquada; A Consistente; A.1- Reações inerentes ao produto, conforme literatura; A.1.1- Associação a mais que uma vacina; A.2- Reações inerentes a qualida do produto; A.3- Erros imunização (EI); A.3.1- Tipo Imunobiológico utilizado; A.3.2- Erros Administração Erro na técnica administração; A.3.3- Erros Administração Uso incorreto diluentes, administração outros produtos que não sejam vacinas e/ou diluentes; B C A.4- Reações Ansieda associada à imunização; Interminada; B.1- Reação temporal consistente, mas sem evidências na literatura para se estabelecer uma relação causal; B.2- Os dados da investigação são conflitantes em relação à causalida; Inconsistente; C.1- Condições subjacentes ou emergentes; C.2- Condições causadas por outros fatores e não por vacinas; 2 Informação disponível inaquada; D Inclassificável. Responsável pelo Preenchimento do Encerramento: Encerramento: Estabelecimento: CNES: Nome: Responsável: Função: Telefone: ( ) Celular: ( ) Enreço: Ficha EAPV Web versão 25-Set-2014.doc 6 8

7 Ministério da Saú Secretaria Vigilância em Saú Departamento Vigilância das Doenças Transmissíveis Coornação Geral do Programa Nacional Imunizações EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO FICHA DE EXAMES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES Informações Laboratoriais Complementares Hemograma da Hemácias (m³) Plaquetas Bastões Série Vermelha Hemoglobina Hematócrito Neutrófilos Série Branca Linfócitos Leucócitos Eosinófitos Monócitos Bioquímica da BD BI BT Uréia Creatinina AST (TGO) ALT (TGP) GGT FA Prova Coagulação RNI PT PTT Punção Lombar da Leucócitos (m³) Neutrófilos Citoquímica (Líquor) Linfócitos Glicose (mg) Proteinas (mg) Bacterioscopia GRAM (especificar) Cultura do Líquor (especificar) Urina da Elementos Anormais e Sedimentos da Elementos e Antibiograma Ficha EAPV Web versão 25-Set-2014.doc 7 8

8 Detecção Viral da Amostra Resultado Líquor Sangue Tecido Imunologia Agravo Sorologia PCR da Sangue Líquor da Sangue Líquor Dengue Febre Amarela Rubéola Hepatite A Hepatite B HIV Adicionais da Exame Resultado ECG EEG RX TC RM ENMG US Viscerotomia, Necrópsia e Anatomopatológico da Macroscopia Imuno - Histoquímica Microscopia Anatomopatológico Ficha EAPV Web versão 25-Set-2014.doc 8 8