Palavras-Chave: Vacinas, Esquema Vacinal, Saúde da Criança, Reações Adversas.

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1 INQUÉRITO EPIDEMIOLÓGICO DAS REAÇÕES ADVERSAS PÓS-VACINAL EM CRIANÇAS COM IDADE ENTRE 0 E 5 ANOS Gisele Miranda FPP; Leandro Rozin FPP. RESUMO: A imunização é considerada uma das principais estratégias de saúde pública tanto no controle quanto na erradicação de doenças, sabe-se então que as vacinas estimulam a produção de anticorpos, quais podem vir a desenvolver eventos adversos principalmente nas crianças. Objetivo: analisar as prevalências das reações adversas pós-vacinal em crianças com idade entre 0-5 anos através das notificações de reações pós-vacinal ocorridas nos últimos seis anos em uma determinada cidade, apontando manifestações clinicas, erros programáticos e comorbidades. Materiais e Métodos: o estudo foi de caráter documental, descritivo com abordagem quantitativa, na busca de dados já existentes para identificação epidemiológica dos casos de notificações de reações adversas pós-vacinal, seguindo todos os preceitos éticos. Resultados: através dos dados coletados e analisados 234 casos de reações pós-vacinal foram obtidos dados relevantes como os citados a seguir, o ano de 2009 foi o qual mais registrou notificações de reações pós-vacinal em crianças, já a vacina que mais apresentou reação foi a BCG totalizando 49 casos, a faixa etária que mais apresentou reações foi de 3-4 anos, quanto a fase do calendário vacinal ocorreu mais reação na vacina BCG durante a primeira dose, e a conduta mais realizada pelos profissionais ao receber estes pacientes no serviço de saúde foi administração de antitérmico. Conclusão: apesar das imunizações serem conhecidas tanto pela população e por profissionais da área da saúde, ainda há um grande desconhecimento sobre as reações adversas pósvacinal, levando-se então em conta, que a partir destes conhecimentos, podem ser criadas estratégias que venham prevenir ou minimizar estas reações, talvez sendo atentado na horas da administração das mesmas como através de uma coleta de dados deste paciente e orientações aos familiares e responsáveis destas crianças de como proceder quando ocorrer sintomas indesejados, e também auxilia em uma educação da equipe vindo atentar para um maior cuidados na técnica de aplicação, onde foram constatados que inúmeras vacinas como a BCG, ocorrem devido a técnica de aplicação e outras como a pentavalente por erro programático. Palavras-Chave: Vacinas, Esquema Vacinal, Saúde da Criança, Reações Adversas.

2 INTRODUÇÃO Segundo Brasil (2010), a prevenção de doenças infecciosas mediante a vacinação é considerada um dos maiores sucessos do sistema público de saúde, além disso, é uma das medidas mais seguras e com a melhor relação custoefetividade, também, está relacionada a diminuição de milhares de óbitos e erradicação de inúmeras doenças. Conforme Brasil (2003), a vacina estimula o corpo a se defender contra determinados vírus e bactérias que provocam doenças. As vacinas são compostas por bactérias ou vírus inativados, atenuados ou mortos. Quais são administradas por meio de injeção ou via oral. Após a vacinação, o corpo começa a produzir anticorpos, contra esses vírus ou bactérias, evitando que a doença ocorra no futuro, caracterizando-se a chamada imunidade. Porém, todas as vacinas possuem uma probabilidade de ocorrer alguns eventos adversos que são considerados esperados, quais devem ser comunicados ao paciente/acompanhante. Por este fato, o enfermeiro e a equipe de enfermagem, apresentam um papel fundamental em todo o processo vacinal, sendo desde o recebimento até a administração destas vacinas (BRASIL, 2003). A falha no manejo e na administração das vacinas também pode estar relacionado aos eventos adversos, havendo necessidade de pratica de educação continuada através do enfermeiro para a equipe de enfermagem. Além disso, os enfermeiros das Unidades de Saúde (US) possuem o papel de notificar os efeitos adversos. Está notificação é padronizada pelo Sistema Nacional de Vigilância dos Eventos Adversos Pós-Vacinação, tem como função notificar e separar os eventos adversos relacionados aos componentes da vacina, e os eventos adversos decorrentes da susceptibilidade do vacinado (BRASIL, 2003). REVISÃO DE BIBLIOGRAFIA Conforme o DATASUS (2014), em 1973 foi fundado o Programa Nacional de Imunizações (PNI), qual foi formulado a partir do êxito que se obteve na erradicação da Varíola no ano de O mesmo tinha como função coordenar as ações de imunização quais seguem até os dias de hoje.

3 Já o Decreto n , de 12 de agosto de 1976, divulgou o primeiro Calendário básico de Imunização, qual contemplava o fornecimento de imunubiológicos gratuitamente à toda população. Este calendário é usado como referência até nos dias atuais, apesar disso, a cada ano este documento vem sendo inovado, conforme as necessidades e recursos atuais, por isto, a primeira dose dessas vacinas, são administradas em crianças 0-5 anos, podendo ser fechado o ciclo até a adolescência ou a vida adulta, pois as crianças possuem o maior risco de contrair doenças, porque o sistema imunológico delas ainda está imaturo (BRASIL, 2013). Conforme PARANÁ (2014), o calendário básico de vacinação de crianças de 0-5 anos deve ser composto pelas seguintes vacinas: Vacina Hepatite B/Pentavalente, Vacina Tríplice Bacteriana (DTP), BCG, Vacina Inativada Poliomielite (VIP/SALK), Vacina Oral Poliomielite (VOP/SABIN), Vacina Oral de Rota Vírus Humano, Vacina Meningocócica, Vacina Pneumocócica, Vacina de Febre Amarela e Vacina Tríplice Viral. Denomina-se reação adversa pós-vacinal, quando há um efeito diferente e indesejado daquele considerado como principal por um imunobiológico, ou seja, é qualquer resposta a uma vacina que seja prejudicial, não intencional, e que ocorra nas doses normalmente utilizadas para profilaxia, tratamento de doenças ou para modificação de uma função fisiológica (BRASIL, 2008). Sabe-se que estes eventos adversos podem ser esperados ou inesperados. Os eventos adversos esperados são quais possivelmente venham acometer sintomas indesejados até sintomas considerados graves. Os mesmos estão relacionados com a natureza do imunobiológico, mais comuns são febre, dor e edema local, já os esperados graves podem ser crises convulsivas, choque anafilático e episódio hipotônico-hiporresponsivo. Já os eventos adversos inesperados ou não esperados, são aqueles que ainda não foram identificados, havendo uma grande probabilidade deles ocorrem em vacinas que foram lançadas recentemente, ou que estejam relacionados a qualidade do produto como exemplo em casos de lotes contaminados, com isto pode ocorrer abscessos locais, falências de órgãos, invaginação intestinal entre outros (BRASIL, 2008). Durante a triagem o profissional enfermeiro deve orientar o cliente sobre os benefícios da vacina, a segurança desta, informar as reações adversas esperadas e caso apresente alguma reação não esperada retornar à unidade de saúde. Também deve investigar fatores que venham acarretar possíveis reações como doença

4 infecciosa incubada, tendência a crises convulsivas, faixa etária, manifestações alérgicas, doença/comprometimento imunológico e uso de corticosteroides. O Profissional enfermeiro também tem um papel importante na realização de educação continuada com os profissionais que atuam nas salas de vacina. Já a notificação das reações adversas pós-vacinal deve ser realizada através do preenchimento correto da Ficha de notificação, que está disponibilizada em todos os serviços de saúde (BRASIL, 2003). MÉTODO O estudo foi de caráter documental, descritivo com abordagem quantitativa, na busca de dados já existentes para identificação epidemiológico dos casos de notificações de reações adversas pós-vacinal. Para realização do estudo foram utilizadas 238 fichas de notificação de eventos adversos pós-vacinação que estão cadastradas no Sistema de Informação da Vigilância Eventos Adversos Pós-Vacinação (SI-EAPV) no município de Curitiba no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2014 (06 anos), disponíveis na vigilância epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba. Como critério de inclusão, foram todas as fichas de notificação de eventos adversos pós-vacinal, entre os anos de 2009 e 2014 que ocorreram em crianças de 0-5 anos no município de Curitiba. Foram excluídas fichas de notificações que não sejam criança de 0-5 anos e com preenchimento incorreto ou com algum dado não preenchido. RESULTADOS Em análise da distribuição das reações pós-vacinal conforme o ano de notificação das reações pós vacinal, 2009 prevaleceu com ano que teve mais casos notificados, sendo 54 casos (22,69%) de reações adversas pós-vacinal em crianças com idade entre 0-5 anos, sendo seguido de 2012 com 53 (22,17%) de casos notificados. O ano com menor notificação foi o de 2014 com apenas 5 (2,10%) de casos registrados na cidade. Esses dados são apresentados na Tabela 1.

5 Reações pós-vacinal conforme os anos de notificação Ano N % , , , , , ,10 Total Em análise feita nas fichas de notificação dos últimos anos, na cidade de Curitiba, constatou que a vacina que mais apresentou reação adversa pós-vacinal foi a BCG sendo 49 casos (20,59%), seguida da Tetravalente com 48 (20,17%) dos casos, e a terceira mais notificada foi a vacina Influenza com 46 (19,33%) dos caso registrados (Tabela 2). Tabela 2. Distribuição das notificações das reações pós-vacinal conforme a vacina. Reações pós-vacinal conforme a vacina Vacina N % BCG 49 20,59 Tetravalente 48 20,17 Influenza 46 19,33 DTP 31 13,03 Pentavalente 24 10,08 Meningocócica 15 6,30 Tríplice Viral 12 5,04 Pneumocócica 7 2,94 Rotavírus 5 2,10 Febre Amarela 1 0,42 Total Fonte: dados da pesquisa, A tabela 3, mostra os dados referentes a distribuição das reações pós-vacinal conforme o esquema vacinal. A vacina que apresentou maior número de notificações na primeira dose foi a vacina da BCG com 45 (34,62%) dos casos. Na segunda dose foi da vacina DTP com 21 (42%) dos casos, sucessora como reforço da tetra/pentavalente. A terceira dose as vacinas tetravalente e influenza tiveram o mesmo índice 11 (42,31%) de casos. Na fase reforço a vacina meningocócica foi a que mais apresentou reação sendo 12 (37,5%) dos casos

6 notificados. Tabela 3. Distribuição das notificações das reações pós-vacinal de acordo com a fase do esquema vacinal. Reações pós-vacinal de acordo com a fase do esquema vacinal Vacina 1ª Dose % 2ª Dose % 3ª Dose % Reforço % Tetravalente 16 12, , , ,75 BCG 45 34,62 4 8, DTP 10 7, , Rotavírus 4 3,08 1 2, Tríplice Viral 5 3,85 2 4, ,62 Pentavalente 15 11, , , Influenza 27 20,77 2 4, , ,75 Meningocócica 3 2, ,5 Pneumocócica 4 3, ,37 Febre Amarela 1 0, Total Fonte: dados da pesquisa, Dos sinais e sintomas que geraram a notificação das reações pós-vacinal, três foram destacados devido à prevalência. A vacina tetravalente apresentou os sinais e sintomas de febre menor que 39,5 ºC, seguido por palidez e hipotonia. Na vacina BCG prevaleceu o abscesso frio seguido pela úlcera e edema. Na DTP, a dor, calor local e edema. Rotavírus apresentou vômito, diarreia e febre menor que 39,5 ºC. Na Tríplice viral os sinais e sintomas foram à dor, exantema e eritema, a Pentavalente prevaleceu a palidez, hipotonia, cianose. Influenza, com dor, calor local e edema. Meningocócica, com calor local, edema e enduração. Pneumocócica causada por rubor com febre inferior a 39,5 ºC, enduração, edema, dor e calor local. Febre Amarela rubor e urticária em (02) 100% dos casos notificados. Dessa forma, pode-se observar que a febre, abaixo de 39,5ºC, edema, dor e calor local prevaleceram entre os sinais e sintomas mais comuns das reações pós vacinal entre crianças de 0 a 5 anos. Com relação à conduta tomada perante o atendimento das reações, houve prevalência do uso de antinflamatório, sendo que a vacina para a qual mais foi realizado condutas foi a Influenza, com 19 condutas tomadas. A que menos ocorreu foi com a vacina Pentavalente com apenas uma conduta tomada. A vacina

7 Tetravalente foi a qual mais teve uso de antitérmico, com 8 (50%), seguida da Influenza 7 (36,8%), quanto ao uso de antiinflamatório a vacina que mais fez uso foi a Influenza com 3 (15,79%). Quanto ao anticonvulsivante foi usado apenas na vacina Tetravalente sendo 1 (6,25%), de acordo com o uso de antibiótico teve 10 (66,75%) na vacina BCG, seguido de 3 (15,79%) na vacina Influenza. O antiálgico foi usado apenas nas vacinas DTP 3 (50%) e na vacina Influenza 3 (15,39%) de acordo com os dados obtidos referentes a cada conduta quanto a vacina. O uso de antihistaminíco em maior quantidade na vacina Influenza 3 (15,39%) dos casos registrados. O uso de antiemético ocorreu apenas nas vacinas BCG 1 (6,67) e na vacina Rotavírus 1 (20%) dos casos. Houve necessidade de reidratação das vacinas Rotavírus 1 (20%) e na tetravalente 1 (6,25%) dos casos. Também foi necessário usar oxigênio medicinal em 2 (12,50%) das reações, referente a vacina Tetravalente. A necessidade de drenagem cirúrgica ocorreu na vacina BGC 3 (20%). Quanto ao tempo em que se deu início as reações adversas pós-vacinal, a vacina Rotavírus, influenza, meningocócica e pneumocócica as reações prevaleceram na primeira hora após a vacinação. A Tetravalente, BCG, DTP e Pentavalente a prevalência das reações ocorreram entre 1 a 6 horas pósvacinação. Na tríplice viral ocorreram entre 3 a 10 dias e Febre Amarela entre 6 a 12 horas. Quanto ao tempo de duração dos eventos adversos, as vacinas que apresentaram maior índice referente a duração dos eventos adversos entre 0-1 hora foram a Tetravalente e DTP. De 1 a 3 dias, prevaleceram a Tríplice Viral, Pneumocócica, Meningocócica, Febre Amarela e Influenza. De 3 a 10 dias na BCG. Na vacina Pentavalente prevaleceu do momento da aplicação até 3 dias. Na vacina contra Rotavírus, o que prevaleceu foram os dados não informados, tendo equiparado a prevalência das reações entre 12 horas até 30 dias de sinais e sintomas. Também vale ressaltar que a análise desses dados são dificultados pela subnotificação o descuidado ao acompanhar o tempo da reação, resultando em dados não informados nas fichas de notificação. Refente ao tempo de hospitalização devido a ocorrências adversas pós vacinal, excluindo as que não houveram necessidade de hospitalização, na tetravalente, influenza e pneumocócica ocorreu internação de 1 a 3 dias. As

8 vacinas meningocócica e DTP os dados apresentados eram de internamento com duração de 6 a 12 horas. As demais vacinas não apresentaram necessidade de internação hospitalar. As classificações das reações adversas serão mostradas na tabela 9, onde são consideradas esperadas leves tiveram maior índice de notificação nas vacinas Influenza 72 (21,88%), DTP 59 (17,53%) e BCG 49 (14,89%) dos casos registrados. As reações consideradas esperadas graves, foram constatadas nas vacinas tetravalente 70 (39,77%) e pentavalente 49 (27,89%). As reações pósvacinal, não esperadas estão relacionadas com as vacinas DTP e Influenza, ambas com o mesmo índice 13 (28,89%). Já as notificações classificadas como doença coincidente o maior índice está relacionado a vacina Influenza 6 (42,86%) dos casos. Dos erros de aplicação/programáticos estão associados as vacinas tetravalente, BCG e DTP com 4 (21,05%) dos casos notificados. A distribuição desses dados são apresentadas na Tabela 4. Tabela 4. Distribuição das notificações das reações pós-vacinal conforme a classificação. Distribuição das reações pós-vacinal conforme a classificação Vacina EL % EG % NE % DC % EA % Tetravalente 42 12, ,77 1 2,22 1 7, ,05 BCG 49 14,89 9 5,11 1 2, ,05 DTP 59 17, , , ,05 Rotavírus 1 0,30 2 1, , , Tríplice Viral 12 3, ,82 2 4, ,26 Pentavalente 43 13, , , ,79 Influenza 72 21, , , ,86 1 5,26 Meningocócica 37 11,25 6 3, , ,26 Pneumocócica 13 3,95 2 1,14 2 4, ,43 1 5,26 Febre Amarela 1 0,30 1 0, Total Fonte: dados da pesquisa, LEGENDA: EL= Esperadas leve; EG=Esperadas graves; NE=Não esperadas; DC= doença coincidente; EA=Erro de aplicação/programático. CONCLUSÃO

9 Apesar das imunizações serem conhecidas tanto pela população e por profissionais da área da saúde, ainda há um grande desconhecimento sobre as reações adversas pós-vacinal, levando-se então em conta, que a partir destes conhecimentos, podem ser criadas estratégias que venham prevenir ou minimizar estas reações. Talvez sendo atentado na horas da administração das mesmas como através de uma coleta de dados deste paciente e orientações aos familiares e responsáveis destas crianças de como proceder quando ocorrer sintomas indesejados, e também auxiliar em uma educação da equipe vindo atentar para um maior cuidados na técnica de aplicação, onde foram constatados neste estudo que inúmeras vacinas como a BCG, ocorrem devido a técnica de aplicação e outras como a pentavalente por erro programático. Durante esta pesquisa, houve a dificuldade em achar artigos científicos com temas similares, trazendo então dificuldade durante a teorização do mesmo e também devido as subnotificações houve a necessidade de exclusão de alguns dados. A realização de análise epidemiológica dos casos notificados de eventos adversos pós-vacinal em crianças de 0-5 anos expõe dados relevantes para a comunidade científica, pois colaboram para análise e instigação de estratégias para redução destas reações. Também este estudo, é importante não somente para o conhecimento estatístico dos casos no Município de Curitiba, mas para contribuir para qualificação das ações que previnam reações adversas pós-vacinal. Nesse sentido, o cuidado está exposto na preocupação para resolubilidade das ações aplicadas. Além de ser importante para os profissionais da saúde que buscam novos métodos e alternativas para definir estratégias de prevenção, pois a saúde antes de tratar é simplesmente prevenir. REFERÊNCIAS ARAUJO. T. E; CARVALHO. P. M. G; VIEIRA. R. D. F. Análise dos eventos adversos pós-vacinais ocorridos em Teresina. Rev Bras Enferm, Brasília 2007 jul-ago; 60(4): BISETTO. L. H. L; CUBAS. M. R; MALUCELLI. A. A prática da enfermagem frente aos eventos adversos pós-vacinação. Rev. Esc Enferm USP 2011;45 (5):

10 BRASIL, Ministério da saúde. Vacinação. Disponível em <http://www.brasil.gov.br/saude/2009/12/campanhas-de-vacinacao-2>. Acesso em 12 ago BRASIL. DATASUS, Ministério da saúde. SI-PNI - Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações. Brasília,2014. Disponível em: < Acesso em 04 Ago BRASIL. Ministério da saúde. Carteira de vacinação: Para quem quer mesmo saber das coisas. Brasília, BRASIL. Ministério da saúde. Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação. 2ª Ed. Brasília, BRASIL. Ministério da saúde. Vigilância dos Eventos Adversos Pós-Vacinação: cartilha para trabalhadores de sala de vacinação. Brasília, CAPPONI. R. L. Eventos Adversos Pós-Vacinais no Município de Porto Alegre entre 1999 e Porto Alegre: CERON. A. P. Efeitos adversos da pós-vacinação com as vacinas: contra Difteria, Tétano, Coqueluche e contra RotaVírus Humano no município de Piracicaba. 5ª amostra acadêmica: São Paulo, DAVID. S. G; CLEMAX. C. S; MARQUES. A. M. Estudo de 100 casos de quimioprofilaxia da tuberculose na infância em hospitais públicos. Jornal de pediatria 2000; 76(6): DYNIEWICZ, A. M. Metodologia da pesquisa em saúde para iniciantes. 11ed. São Paulo: Difusão, FONSECA, R. C. V. Como elaborara projetos de pesquisa e monografias, guia prático. 1ed. Curitiba: Sesquicentenário, 2007.

11 GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4ed. São Paulo: Atlas, LEMOS, M. C. F. Vigilância de eventos adversos após vacinação contra Difteria, Tétano, Coqueluche e Haemophilus Influenzae tipo B no município do Rio de Janeiro, Escola Nacional de Saúde Pública: Rio de Janeiro, MONTEIRO, S. A. M. G; WALDMAN, E.A; TAKANO, O. A. Avaliação do sistema brasileiro de vigilância de eventos adversos pós-vacinação. Rev. Bras. Epidemiol 2011; 14(3): Nacional de Saúde (BR). Normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Resolução n. 466/12 CNS. Brasília, DF, PARANÁ, Secretaria do estado da saúde. Calendário básico de vacinação da criança. Curitiba, PARDINI. H. Guia prático de vacinas Minas Gerais, PEREIRA. M. G. Epidemiologia: Teoria e Prática. 1ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PIACENTINI. S; CONTRERA-MORENO. L. Eventos adversos pós- vacinais no município de Campo Grande. Ciência & Saúde Coletiva, 16(2): , ROUQUAYROL M. Z; ALMEIDA N. F. Epidemiologia e saúde. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SÃO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica Norma do Programa de Imunização. 2ª ed. São Paulo (SP); TURATO, R. E. Tratado da metodologia da pesquisa clínico-qualitativa. 4ed. Rio de Janeiro: Vozes, 2010.

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