A INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO POR ESCHERICHIA COLI EM MULHERES DE 05 À 45 ANOS

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1 A INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO POR ESCHERICHIA COLI EM MULHERES DE 05 À 45 ANOS URINARY TRACT INFECTION INCIDENCE FOR ESCHERICHIA COLI IN WOMEN AGED 5 TO 45 YEARS Beatriz Vieira Pagani¹ Evelyn Laguna Bianchi Cominali² RESUMO A infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se por microrganismos que fazem a rota ascendente do ânus até a vagina causando lesões e tem como principal agente infeccioso a bactéria Escherichia coli e a incidência em pessoas do sexo feminino ocorre pela anatomia do sistema reprodutor e urinário, além de outros fatores. Tem como base artigos que descrevem o microrganismo mais incidente a E.coli em pacientes do sexo feminino e resultados de 198 uroculturas positivas para E. coli. Obteve-se maior incidência em mulheres de 26 à 35 anos com 41% das uroculturas positivas analisadas. As uroculturas apontaram que mulheres de 15 à 25 anos e 26 à 35 anos apresentaram 41% das uroculturas negativas para E. coli totalizando as 198 uroculturas analisadas. Palavras-chave: Cistite; Escherichia coli; Incidência; Enterobactéria. ABSTRACT Urinary tract infection (UTI) is characterized by microorganisms that make the ascending route from the anus to the vagina causing lesions and has as its main infectious agent the bacterium Escherichia coli and the incidence in females occurs through the anatomy of the system reproductive and urinary, as well as other factors. Based on articles describing the most incident microorganism for E. coli in female patients and the results of 198 E. coli positive urocultures. A higher incidence was obtained in women aged 26 to 35 years with 41% of the positive urocultures analyzed. Uroculturas showed that women aged 15 to 25 years and 26 to 35 years presented 41% of the negative E. coli urocultures totaling the 198 urocultures analyzed. Key-words: Cystitis; Escherichia coli; Incidence; Enterobacteria. 1. DISCENTE DO CURSO DE BIOMEDICINA- UNITOLEDO 2. ESPECIALISTA EM CITOLOGIA CLÍNICA, LABORATORIAL E MICROBIOLOGIA CLÍNICA E DOCENTE DO CURSO DE BIOMEDICINA UNITOLEDO

2 1. INTRODUÇÃO Sabe-se que o trato urinário feminino é dominado por Lactobacillus, produtores de ácido lático, juntamente com o ph ácido, que mantém toda a microbiota vaginal estável, sem riscos de proliferações de demais microrganismo presentes. (LINHARES, GIRALDO, BARACAT, 2010) A ITU ocorre pela interação entre uropatógeno e os efeitos de sua patogênese durante o processo de infecção. De início, o uropatógeno se adere a superfície epitelial para, posteriormente, colonizar e disseminar na mucosa danificando os tecidos. Fatores de virulência presentes na membrana bacteriana fazem com que sejam resistentes as defesas naturais do hospedeiro, colocando sob investigação mecanismos naturais antiaderentes, depois da identificação das adesinas bacterianas e seus sítios de ligação, tendo como importante forma para desenvolver estratégias contra ITU e protocolo de gestão adequada. (DAVIS e FLOOD, 2010) É definida por sintomática ou assintomática; que não apresenta sintomas caracterizando bacteriúria assintomática. O aparecimento de bactérias na urina determinam a ITU com limite mínimo de unidades formadoras de colônia por mililitros de urina (UFC/ml). (RORIZ-FILHO et al., 2010) Podem ser caracterizadas como inferiores ou superiores. Infecções que ocorrem no trato inferior levam a cistite e, no trato superior, levam a pielonefrite por atingirem os rins. A infecção que mais incide é a do trato urinário inferior, cujas características frequentes são: dor ao urinar, assiduidade urinária, dor suprapúbica, urgência miccional, odor fétido e hematúria na urina. A pielonefrite tem como características a dor lombar e febre, pois é desenvolvida de maneira sistêmica. (LIMA, 2014) A via ascendente é considerada a principal via para infecções urinárias, pois levam os microrganismos do meio externo para o meio interno do sistema urinário. (LACERDA et al., 2015) Ocorrem em prevalências diferentes por idade, anomalias geniturinária, atividade sexual e classe socioeconômica mais baixa aumentam a prevalência dessa infecção. Além de diabetes mellitus e multiparidade também estão associados ao aumento da taxa de bacteriúria em duas vezes. Aumentam o risco, também, cateterismo, utilização de espermicidas, pedra nos rins e tumores uretrais. Doenças neurológicas também entram no grupo, anomalias congênitas da bexiga, refluxo vesico-uretral e baixa do sistema imune. (EMIRU et al., 2013)

3 As ITUs podem ser classificadas como complicadas, caracterizada com a presença de mudanças estruturais e funcionais do trato urinário, fatores como a idade diabetes ou cateterização, e infecções não-complicadas, caracterizadas com estrutura e função do trato urinário normais, em mulheres saudáveis correspondentes ao tratamento com antibióticos fora do ambiente hospitalar. (SOBRINHO, 2011) A frequência do aumento das infecções urinárias no sexo feminino se inicia na idade pré-escolar, onde de 10 a 20 vezes são mais frequentes que no sexo masculino, pela proximidade maior do ânus com a uretra e o vestíbulo vaginal, possibilitando a colonização das enterobactérias que, habitualmente, causam ITU. (NETO, 2003) Outros fatores, em comparação aos homens que contribuem para a aderência bacteriana, incluem a uretra mais curta, meato uretral mais seco e ausência de propriedades antibacterianas fornecido pelo fluido prostático. (DAVIS e FLOOD, 2011) A uretra mais curta mantém contato íntimo com o meio externo propiciando a presença e frequência desses microrganismos nessa região. (MENEZES, 2013) A Escherichia coli é o microrganismo predominante em ITUs, enquanto outra grande parte das infecções é causada por outras enterobactérias com grande prevalência, como, Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Proteus sp e Gram-positivas do gênero Enterococcus sp. Staphlococcus sp. podem ser observados em infecções hospitalares, crônicas ou anormalidades do trato urinário. (MORAES et al., 2014) A via de infecção da E. coli uropatogênica (UPEC) é ascendente, colonizando a uretral distal antes de atingir seu sítio primário de infecção que é a bexiga em aproximadamente 95% das ITUs. A UPEC sofre as defesas do hospedeiro após sua invasão por moléculas antibacterianas, fluxo urinário e influxo de células imunes efetoras. (TRABULSI e ALTHERNUM, 2004) Também apresenta fatores de virulência responsáveis pela colonização da área periuretral e se inserir no trato urinário causando a infecção retrógrada. Nas cepas de E. coli são identificados, por tipagem sorológica, os fatores de virulência H (Flagelar), S (Lipopolissacarídeo) e, menos frequentemente, o fator K (Capsular) de superfície. (SHARMA et al., 2016) As bactérias uropatogênicas aderem à superfície epitelial por meio de fímbrias que se ligam às glicoproteínas e glicolipídeos presentes na superfície uroepitelial. Os uropatógenos produzem toxinas, hemolisina e fator necrosante de colônia, permitindo a invasão bacteriana na célula epitelial impedindo que mantenham sua integridade. (SHEERIN, 2011)

4 Na infância, cerca de 30% dos lactentes e crianças adquirem infecções recorrentes após os primeiros 6-12 meses da ITU inicial. A UPEC tem predomínio nas infecções, embora no primeiro ano de vida, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Enterococcus spp e Pseudomonas são frequentes em crianças de maior idade e com maior incidência de urosepses em comparação com a idade adulta. (STEIN et al., 2014) Nos primeiros anos de vida, os meninos apresentam a maior incidência de ITU, mas entre 05 e 10 anos de idade as infecções são mais frequentes em meninas (SHARMA et al., 2016), assim como o Staphylococcus saprophyticus também ganha importância nessa faixa etária. Os sintomas clássicos de ITU em crianças são disúria, urgência miccional, polaciúria, dor lombar, alterações de odor e cor urinária e a febre é o único indicativo de infecção em lactentes. (SWEI LO et al., 2010) No sexo feminino, os fatores de risco associados a ITU, são: refluxo vesicouretral (RVU), fase de aprendizagem de controle esfincteriano, uropatia obstrutiva, disfunção miccional, instrumentação uretral, prisão de ventre e outros. A taxa relatada é de 14% em crianças hospitalizadas com ITU, sendo RVU o mais frequente. No Uruguai, essa taxa sobe para 40,7% em crianças de 0-14 anos hospitalizadas por ITU apresentando RVU e não possuíam anomalias funcionais e anatômicas. E durante o processo da infecção urinária, a imunidade inata tem maior importância que a adaptativa na eliminação bacteriana. (ROBINO et al., 2014) Os componentes presentes em urinas de crianças maiores de 5 anos são de nitrito positivo, presença de leucócitos e bactérias. (LÓPEZ-MARTÍNEZ, 2014) A influência de fatores biológicos e comportamentais do hospedeiro em ITUs em mulheres é complexo e tem como agente responsável bactérias provenientes do intestino inferior, onde fazem parte da microbiota normal bacteriana retal, tendo como principal a E. coli, presentes em 80-90% dos casos na comunidade e 30-50% na UTI. Em mulheres jovens, o fator que aumenta o risco de infecção é a relação sexual, caracterizando ITU não complicada entre jovens saudáveis. (LEMA, 2015) Fatores como o número de parceiros, relação sexual antes dos 15 anos, uso de espermicidas associados ou não ao uso de preservativos e uso de contraceptivos orais. (PAULA et al., 2015) Outro fator é a contaminação da uretra feminina, durante a relação sexual, facilitando a infecção ascendente até a bexiga e o aumento de chance de ITU. (LEMA, 2015) Segundo Weigler et al., cerca de 50% do jovens no ensino médio são sexualmente ativos e não fizeram o uso de preservativos, nem seus parceiros e nem que

5 usaram preservativos nas últimas relações sexuais, assumindo um comportamento de risco para DSTs. Assumindo como marcador principal para a atividade sexual na adolescência, a ITU também tem como fator de alerta para triagem de DST não só no adolescente como, também, no adulto. (WEIGLER et al., 2013) Apesar de sua prática estar presente em todo o mundo, o coito anal heterossexual foi mencionado poucas vezes na literatura, centralizando apenas a relação pênis-vaginal heterossexual. Durante as práticas anais, é possível que possam ocorrer penetrações vaginais, o que torna essa prática significativamente de risco para uma ITU entre mulheres jovens. (LEMA, 2015) Já cerca de 60% das mulheres já passaram por um episódio de ITU na vida e as reinfecções ocorrem cerca de 20-30% vezes em alguns casos, tendo como um dos fatores principais as atividades sexuais. (RAHMAN, AHMED, BEGUM, 2014) Em mulheres adultas é comum a reinfecção do trato urinário mais que em mulheres jovens, com índice de 44% de recorrência de, pelo menos, um ritu por E. coli. (HICKLING e NITTI, 2013) Durante a gravidez, a pressão do útero gravídico pode causar maior fluxo de urina, além de serem atribuídas as alterações imunológicas e uma série de condições para a prevalência da ITU. Um dos fatores que contribuem para o aumento da ITU em gestantes é o nível socioeconômico, de família de renda mensal baixa, propensas a terem bacteriúria associando a nutrição e imunidade na gravidez do que aquelas com alto nível de renda. No período gestacional, a atividade sexual é um fator de risco pois aumenta a contaminação da uretra por contato. As mudanças fisiológicas durante a gravidez ocorrem em associação a multiparidade de rápida sucessão ocorrentes em mulheres grávidas assintomáticas. (EMIRU et al., 2013) A infecção urinária na gravidez se manifesta a partir da 6ª semana e está relacionada com a dilatação da uretra, volume urinário aumentado, tônus da bexiga e tônus uretral diminuídos, contribuindo com a estase urinária e refluxo útero-vesical aumentado. (ALEMU et al., 2012) Os sintomas começam no início da gravidez com a bexiga hiperativa, enquanto os sintomas de incontinência urinária aumentam com a gravidez e se mantem tolerável. Sintomas no período pré-natal são baixos e transitórios e mostram a mudança na bexiga e uretra ou manifestações de cistite e uretrite. Com o aumento do volume plasmático na gravidez diminui a concentração da urina o que leva ao desenvolvimento da glicosúria (HAIDER et al., 2010), que é um fator presente em até 70% das grávidas, o que torna

6 propício o crescimento de bactérias, que tem como predominante a E. coli representando 80% a 90% das infecções. A ITU assintomática relatada é de 2% a 13% comparada a ITU sintomática de 1% a 18% na gravidez. (ALEMU et al., 2012) Bactérias Gram-negativas são 67,5% mais incidentes na gravidez do que as Gram-positivas de 32,5%, tendo a E. coli como a mais isolada foi em 47,5% e comumente encontrado na região vaginal e retal de acordo com a anatomia e a higiene pessoal dificultada durante a gravidez aumentam o risco de ITU por E. coli. (ALEMU et al., 2012) Assim como na gravidez, durante o período da pré ou pós-menopausa, a E. coli continua como principal agente causador das ITUs. Tais comportamentos, como, relações sexuais, uso de espermicidas e parceiros sexuais diferentes aumentam os riscos de uma ITU em mulheres na pré-menopausa. (FERNANDO e SANTOSO, 2014) Na menopausa, a colonização é controlada pela proliferação de lactobacillus que é mantida pelo estrogênio, fazendo com que haja a redução de ph, evitando a colonização de Enterobactérias no trato urinário. Com a ausência do estrogênio os músculos vaginais diminuem resultando na perda de sustentação da genitália interna. A secreção reduzida de estrogênio caracteriza a pós-menopausa o que é associado a atrofia vaginal que se manifesta por secura vaginal, dispareunia, prurido e incontinência urinária, podendo aparentar uma ITU. (RAZ, 2011) Um estudo comprovou a correlação entre a baixa do estrogênio pós-menopausa e ITUs com a aplicação de estrogênio vaginal que diminuiu acentuadamente a recorrência da infecção. (MINARDI et al., 2011) A E. coli é identificada, na rotina bacteriológica, pela identificação presuntiva dos principais gêneros de interesse clínico, sendo as enterobactérias um deles. O meio IAL (Instituto Adolfo Lutz) favorece na rapidez e realiza 9 provas bioquímicas e um tubo de ensaio, identificando indol, fermentação de sacarose e glicose, produção de gás, fenilalanina, uréia, H2S, Lisina e Motilidade, identificando E. coli. Entre os testes de fácil identificação está o Meio Tríplice Açúcar Ferro (TSI) possuindo limitações no número de provas e discriminação dos diferentes gêneros e espécies de enterobactérias, tendo 80% de acerto máximo. A identificação começa analisando o material semeado em Ágar CLED, Sangue ou Mac Conkey para amostras de urina, oferecendo meios ricos para crescimento e seletivos para Gram positivos, não crescendo em Ágar Mac Conkey. Recomenda-se o Gram da colônia isolada para evitar erros de interpretação, para diferenciação de cocos de bacilos, Gram positivos de Gram negativos e leveduras.

7 As enterobactérias são divididas em sorogrupos que apresentam antígenos somático (O), flagelar (H) e capsular (K), e essa identificação sorológica é feita com microrganismos patogênicos, como a E. coli. A sorotipificação da E. coli ocorre mediante provas especiais de produção de toxinas, realizadas em laboratórios de referências ou pesquisa, é testada utilizado anti-soros polivalentes que abrangem os sorotipos prevalentes na população. (ANVISA, 2004) 1. OBJETIVO O presente trabalho trata-se de uma pesquisa de campo, que visa um embasamento científico para compreender a origem dos distúrbios infecciosos do trato inferior urinário de acordo com a idade e fatores de predisposição, como: mudanças hormonais, fatores físicos, relações sexuais, gravidez, o não uso de preservativos e diabetes que acometem pacientes do sexo feminino com o passar dos anos. 2. METODOLOGIA À partir dos resultados fornecidos por um laboratório de pequeno porte do interior paulista, onde o mesmo, atende à uma rotina laboratorial de mil exames por mês do Sistema Único de Saúde, Convênio, particulares e atendimento hospitalar (caráter eletivo, urgência e emergência). Foram fornecidas, especificamente, 198 uroculturas de pacientes do sexo feminino entre 05 e 45 anos, em um período de 30 dias do mês de Agosto de Todas as uroculturas foram analisadas pelo método de automação, excluindo métodos bioquímicos como o meio TSI para identificação bacteriana.

8 3. RESULTADOS Gráfico 1: O gráfico trata-se da porcentagem de uroculturas positivas de mulheres entre 05 à 45 anos. Mulheres de 26 à 35 anos obtiveram maior porcentagem de 41%, seguida por mulheres de 16 à 25 anos com a porcentagem de 38%, acima da porcentagem de mulheres na pré e pós menopausa representadas em 21%. Gráfico 2: O gráfico acima aborda a porcentagem de uroculturas negativas em mulheres de 15 à 35 anos, representando o maior número de uroculturas analisadas e ambas apresentando 41% de incidência.

9 4. DISCUSSÃO Durante o período de 30 dias, os resultados positivos apresentaram a maior porcentagem de ITU (41%) em mulheres adultas de 26 à 35 anos levando em conta fatores como a gravidez ou sucessivas gestações que dificultam a higiene correta da região, tendo como principal patógeno a E. coli com 47,5% de frequência e comumente isolado na microbiota vaginal e retal (ALEMU et al., 2012), além da baixa condição imunológica, dilatação da uretra, refluxo vésico uretral, fluxo urinário aumentado, glicosúria, relações sexuais com vários parceiros ou não fazendo o uso de preservativos. Um fator contribuinte para o aumento da ITU em gestantes é o nível socioeconômico baixo, propensas a terem bacteriúria associando a nutrição e imunidade na gravidez (EMIRU et al., 2013). Seguido pelo número de jovens de 16 a 25 anos representando 38% dos casos de ITU, tendo como principal fator o não uso de preservativos. O não uso de preservativos, uso de espermicidas e contraceptivos orais também são fatores que contribuem para a ITU em jovens, também, a não muito comentada, relação analheterossexual. Alertando sobre o coito anal-heterossexual, como um precursor para essa infecção, sendo pouco comentado na literatura, mas frequente em todo o mundo. (LEMA, 2015) Também, contribui como marcador para DSTs, pelo fato dos jovens abandonarem o uso de preservativos, sendo o método mais eficaz para a prevenção dessas doenças. (WEIGLER et al., 2013) Mulheres na pré e pós menopausa também apresentaram uma taxa significativa de incidência da infecção (21%), ressaltando a atividade sexual da mulher e tendo como fator principal, para mulheres na menopausa, o início da queda do estrogênio para a manutenção da microbiota vaginal e atividade dos músculos vaginais causando a atrofia e secura vaginal. Para mulheres na menopausa, a aplicação de estrogênio vaginal diminui acentuadamente a recorrência da infecção urinária. (MINARDI et al., 2011) O número de crianças e adolescentes de 05 a 15 anos não apresentaram resultados positivos para E. coli (0%). As uroculturas de resultados negativos para presença de E. coli são a maioria, com o número de 169 amostras negativas sobre 29 amostras positivas no período de 30 dias. O número de adolescentes e mulheres adultas apresentaram a mesma porcentagem de 41% em uroulturas negativas, sendo maior número pela maior entrada de amostras das respectivas idades. Representando 14% das uroculturas negativas estão

10 as mulheres na pré e pós menopausa seguida por apenas 4% das amostras de crianças e adolescente de 05 a 15 anos, representando o menor número de amostras recebidas no mês de agosto. 5. CONCLUSÃO A infecção do trato urinário (ITU) é definida pela invasão e multiplicação de patógenos que se fixam no epitélio do trato urinário inferior, levando a uma cistite. Como a pesquisa de literatura relata, as mulheres são propensas a esse tipo de infecção por diversos fatores que auxiliam a ascensão de enterobactérias, como o frequente agente causadora a E. coli, da microbiota intestinal para a vaginal, como o comprimento da uretra, gravidez que altera a anatomia e funcionalidade da bexiga, relações sexuais com múltiplos parceiros não fazendo uso de preservativos, diabetes e má higienização. Com os resultados obtidos neste trabalho, foi observado a incidência da bactéria Gram-negativa E. coli, em mulheres de 26 à 35 anos de corrente de fatores como relações sexuais, multiparidade e relação ao não uso de preservativos. Alertando que baixas condições socioeconômicas propiciam a infecção por meio da má alimentação e higiene precária durante o período de baixa imunidade durante a gestação. Foram analisadas 198 uroculturas confirmando ou não presença de E. coli. Em amostras negativas, mulheres de 16 à 25 anos e 26 à 35 anos correspondem a mesma porcentagem, ambas com 41%, representando o maior número de uroculturas analisadas. 6. REFERÊNCIAS ALEMU, A. et al. Bacterial profile and drug susceptibility pattern of urinary tract infection in pregnant women at University of Gondar Teaching Hospital, Northwest Ethiopia. BMC Research Notes, :197. ANVISA. Detecção e Identificação de Bactérias de Importância Médica. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária, DAVIS, Niall F; FLOOD, Hugh D. (2011). The Pathogenesis of Urinary Tract Infections. Clinical Management of Complicated Urinary Tract Infection, Dr. Ahmad Nikibakhsh (Ed.), ISBN: , InTech,

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