2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO POSSÍVEL

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1 2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO POSSÍVEL Educação, Saúde e Nutrição na Atenção Básica de Saúde do Município de Niterói Luciene Burlandy Sheila Rotenberg Cristina Pinheiro Mendonça Enilce Sally Katia Ayres UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE BELO HORIZONTE

2 Educação, Saúde e Nutrição na Atenção Básica de Saúde do Município de Niterói Título Resumido: Educação e saúde em Niterói Resumo Este trabalho teve como objetivo analisar as potencialidades e limites de metodologias educativas em saúde e nutrição voltadas à promoção da alimentação e modos de vida saudáveis e seu processo de operacionalização junto aos profissionais na atenção básica de saúde de um município do Estado do Rio de Janeiro. Os métodos educativos propostos pautaram-se nos conceitos de Promoção da Saúde, de Educação e Saúde e de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN). Foram realizados grupos focais e seis oficinas temáticas para propiciar a reflexão, a troca de conhecimentos e a apreensão das concepções dos participantes sobre promoção da saúde, alimentação saudável, educação e saúde, bem como a vivência coletiva de diferentes técnicas e atividades pedagógicas sobre práticas educativas. Foi desenvolvida um proposta-piloto de prática educativa para a promoção da alimentação saudável, aplicada e avaliada em duas unidades de saúde. A concepção dos profissionais foi marcada por uma diferenciação entre promoção da saúde e prevenção de doenças. A concepção de SAN predominante caracterizou-se por uma visão ampliada que considera desde aspectos da produção até o consumo, e a maioria não a correlacionou com seu cotidiano de trabalho, mas ao discutirem o tema perceberam as várias intersecções com sua prática. A abordagem da alimentação como direito humano não foi marcante e as concepções de educação que emergiram, indicaram que o grupo fez distinções entre: educação e persuasão; escuta e convencimento; motivação e imposição; negociação e prescrição; troca e padrão normativo/prescritivo. Os profissionais reconheceram a necessidade de superar a formação profissional tradicional e consideraram que os avanços nesta direção ocorrem quando o foco das atividades educativas deixa de ser a doença e passa a ser a saúde. O principal produto deste estudo foi o próprio processo de construção compartilhada de práticas educativas possíveis de serem realizadas nas unidades de saúde e a identificação de quais eram as principais dificuldades encontradas para a realização destas práticas, e de como superá-las. As diferentes dinâmicas pedagógicas, vivências e reflexões conceituais podem ser partilhadas com outros profissionais, com usuários da atenção básica e com a população com vistas à promoção da saúde e SAN no SUS. Palavras Chave Educação e Saúde; Promoção da Saúde; Segurança Alimentar e Nutricional. 2

3 Introdução A formação de um novo perfil de profissional de saúde e de um novo modelo de atenção à saúde, pautado no respeito à população e comprometido com a qualidade do cuidado em saúde, é um processo contínuo, técnico, mas também político, ético e humanista. A Universidade, a partir das diretrizes do SUS, tem um papel na formação baseada nestes princípios, bem como na prática realizada nos serviços e no conjunto de suas investigações. Assim, uma política de educação para o SUS envolve não somente o investimento nos profissionais de saúde que já estão trabalhando, mas também nos estudantes, docentes, pesquisadores e gestores de ensino. Para o Ministério da Saúde (Brasil, 2005) transformações na forma de cuidar, tratar e acompanhar a saúde da população dependem também dos modos de ensinar, aprender e construir o conhecimento. As ações de saúde desenvolvidas no cotidiano dos serviços podem ser pautadas em diferentes pressupostos, dependendo, dentre outros fatores, da concepção sobre Educação e Saúde subjacente à prática profissional (Silva et al, 2005). Práticas educativas norteadas pelos princípios da promoção da saúde e da Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), pressupõem uma visão interdisciplinar e transdisciplinar de saúde e o deslocamento da concepção dos serviços como locais que cuidam da doença para locais que têm a saúde como perspectiva central. Para viabilizar ações, sob esta ótica, a educação e saúde têm sido uma estratégia fundamental e o espaço da atenção básica, o locus prioritário para o seu desenvolvimento (Albuquerque & Stotz, 2004). A partir de conceitos e ideias mediadas pela organização dos serviços, é que cada profissional opera e se integra nas equipes. Estes mesmos sujeitos estão submetidos aos modelos de formação, de prática e de gestão que vivenciam ao longo de sua trajetória (Ceccim, 2005). Portanto, compreender os princípios que norteiam as práticas, bem como as concepções dos profissionais que as desenvolvem são tarefas fundamentais para formulação de políticas públicas e para o cuidado em saúde. Considerando a relevância deste tema, o objetivo do presente estudo foi analisar as potencialidades e limites de metodologias educativas em saúde e nutrição voltadas à promoção da alimentação e modos de vida saudáveis e seu processo de operacionalização junto aos profissionais na atenção básica de saúde do Município de Niterói. O estudo foi financiado pelo Projeto CNPq (Projeto /2005-8) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição pública realizadora da pesquisa. 3

4 Referencial teórico Os principais conceitos que pautaram a análise foram os de Promoção da Saúde e da Alimentação Saudável e Adequada, Segurança Alimentar e Nutricional, e Educação e Saúde, entendidos aqui a partir das concepções expressas nas respectivas políticas. De acordo com a Política Nacional de Promoção da Saúde, promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal na qual se confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades, territórios e culturas, visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade, defendam radicalmente a eqüidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas (Brasil, 2010). A interdisciplinaridade e a intersetorialidade são alguns dos princípios estratégicos que norteiam as ações neste campo e que também estão presentes nas concepções de alimentação adequada e saudável bem como na de SAN (Burlandy, 2004). A alimentação adequada e saudável vem sendo entendida no âmbito da Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN) e da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) como a realização de um direito humano básico, com a garantia ao acesso permanente e regular, de forma socialmente justa, a uma prática alimentar adequada aos aspectos biológicos e sociais dos indivíduos, de acordo com o ciclo de vida e as necessidades alimentares especiais, pautada no referencial tradicional local. Deve atender aos princípios da variedade, equilíbrio, moderação, prazer (sabor), às dimensões de gênero e etnia, e às formas de produção ambientalmente sustentáveis, livre de contaminantes físicos, químicos, biológicos e de organismos geneticamente modificados (CONSEA, 2007; Brasil, 2011). Este conceito aborda diferentes dimensões das práticas alimentares e amplia a própria noção de adequado para além do biológico e tem íntima relação com a concepção de SAN formalizada em Lei Orgânica (Brasil, 2006) e entendida como a realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde, que respeitem a diversidade cultural e que sejam social, econômica e ambientalmente sustentáveis. A educação e saúde, por sua vez, é compreendida como uma estratégia fundamental às transformações do trabalho no setor saúde para que este venha a ser lugar de atuação crítica, reflexiva, propositiva, compromissada e tecnicamente competente. Neste sentido, deve 4

5 possibilitar, ao mesmo tempo, o desenvolvimento dos trabalhadores da saúde e das instituições. A formação e o desenvolvimento dos trabalhadores também necessitam envolver os aspectos pessoais, os valores e as ideias que cada profissional tem sobre o SUS (Brasil, 2005). Para tal, as ações de educação e saúde devem ser pautadas em princípios que são caros aos campos da SAN e da Promoção da Saúde, quais sejam: a perspectiva dialógica, emancipadora, participativa, criativa que contribuam para a autonomia da população, no que diz respeito à sua condição de sujeito de direitos e autor de sua trajetória de saúde e doença; e a autonomia dos profissionais diante da possibilidade de reinventar modos de cuidado mais humanizados, compartilhados e integrais. A partir dos conceitos e princípios apresentados anteriormente, foram definidas as seguintes dimensões analíticas: abordagem integral da saúde e da alimentação, que inclui a análise de seus múltiplos condicionantes nos planos biológico, psicosocial, político e institucional; autonomia; participação, intersetorialidade/interdisciplinaridade. Metodologia O estudo pautou-se na construção compartilhada de uma proposta de prática educativa, baseada nos princípios da Promoção da Saúde, da Alimentação Saudável e Adequada, da SAN e da educação e saúde que foi implementada e avaliada em unidades-piloto da rede de saúde. Para tal foram consideradas informações referentes: (1) ao levantamento das ações educativas já realizadas na atenção básica de saúde; (2) à concepção dos profissionais sobre os temas da SAN, Promoção da Saúde e Educação e Saúde e (3) às potencialidades e desafios para implementação destas ações. A primeira etapa, iniciada em 2006, incluiu o mapeamento das atividades educativas existentes através de questionário aplicado em toda rede básica de saúde. Na segunda etapa, no período de 2007 a 2008, foram realizadas 6 (seis) oficinas temáticas no intuito de propiciar a reflexão, a troca de conhecimentos e a apreensão das concepções dos participantes sobre os referidos temas, bem como a vivência coletiva de diferentes técnicas e atividades pedagógicas. Na terceira etapa, nos anos de 2008 e 2009, foram planejados e implementados projetospiloto em diferentes Unidades de Saúde. 5

6 Este trabalho apresenta a análise das concepções dos profissionais sobre as temáticas anteriormente referidas, construídas nas oficinas e nos projetos-piloto (segunda e terceiras etapas do estudo). A partir de reuniões sobre o projeto entre pesquisadores e gestores das unidades de saúde, foram identificados os profissionais que seriam convidados a participar das oficinas. Destes, trinta (30) participaram efetivamente das atividades, sendo 80% nutricionistas e 20% outros profissionais de saúde. Todas as oficinas desenvolveram um tema central específico, abordado em uma perspectiva conceitual, utilizando técnicas expositivas precedidas de dinâmicas de grupo destinadas a possibilitar a troca de experiências, vivências e conhecimentos sobre o tema em questão. Ao final de cada oficina foram distribuídos textos e referências bibliográficas no intuito de subsidiar a prática profissional. O uso de oficinas como técnicas de pesquisa é recorrente na literatura. Este método possibilita uma confluência de discussões teóricas e atividades práticas que as tornam simultaneamente um espaço de construção coletiva de conhecimento e um instrumento pedagógico. Desta forma, favorece uma relação mais isonômica entre os participantes, uma aproximação maior entre pesquisador e pesquisado e a constituição de um grupo de pessoas que reflete de forma conjunta sobre determinados temas. É uma técnica que possibilita, mais do que a coleta de dados, a construção compartilhada de informações, a observação de atitudes, de reações frente às questões abordadas e vivências em torno de temas específicos. As dinâmicas utilizadas atuam também como técnicas de validação de dados por favorecerem a expressividade dos participantes a partir de múltiplas formas, não só verbal, mas corporal (Silveira et al, 2005). Foram desenvolvidas técnicas pedagógicas lúdicas, agregando ao projeto pedagógico a linguagem da arte, do jogo, da brincadeira, considerando seu potencial reflexivo, de criatividade, de flexibilização, de humanização. Considerou-se que este tipo de recurso contribui para inserir uma nova lógica no trabalho em saúde e simultaneamente compreender as percepções e concepções dos participantes sobre os temas pesquisados. Visando resgatar e discutir a culinária como estratégia para a promoção da alimentação saudável no cotidiano da prática dos profissionais, incluiu-se a vivência culinária em todos os encontros, em diferentes modalidades de experimentação (informativa, sensorial, relacional). A técnica inicialmente utilizada na primeira oficina foi o grupo focal, através da qual os participantes, subdivididos em três grupos pequenos com média de 10 profissionais, foram 6

7 incentivados a falar livremente sobre promoção da saúde e da alimentação saudável. Esta técnica promove um debate informal sobre questões específicas visando obter informações aprofundadas de caráter qualitativo (Minayo, 1992; Miles & Huberman, 1994; Mishler, 1995). Em sequência desenvolveu-se uma exposição dialogada do tema: Comer, Cozinhar, Cuidar e Nutrir. A segunda oficina pautou-se numa dinâmica na qual os participantes, subdivididos em três grupos menores, foram demandados a expressarem, em quadros, o que entendiam por SAN utilizando fotos, recortes de jornais e revistas, além das suas próprias palavras. Sugeriuse que os participantes partissem de situações que consideravam como de Insegurança Alimentar. Um representante de cada subgrupo apresentou a discussão em posterior debate e exposição dialogada sobre o tema. Na oficina subsequente utilizou-se a técnica de tempestade de ideias, que consiste na fala livre, associadas a um determinado tema com o objetivo de evitar racionalizações sobre as questões tratadas e fazer emergir de forma mais espontânea, conhecimentos, vivências e experiências dos participantes. Os temas abordados foram: Educação e Educação Nutricional e a partir das falas foram constituídos subgrupos que elaboraram cartazes apresentados e debatidos por todos os participantes. A quarta oficina visou à discussão sobre práticas educativas e a relação dos profissionais com usuários dos serviços de saúde. Utilizou-se uma dinâmica de mobilização do debate que consistiu em divisão dos participantes em duplas, onde cada um repetia as seguintes frases: - É para o seu bem e o outro respondia: - Mas eu não quero. Em seguida as frases alternavam-se para: - Eu preciso tanto e Sinto Muito. O objetivo foi provocar uma reflexão sobre as atitudes prescritivas que comumente marcam as práticas em saúde. Na quinta oficina foi elaborada coletivamente uma proposta de atividade educativa, posteriormente implementada em caráter piloto em duas unidades de saúde situadas em regiões distintas do município. Partiu-se de uma reflexão retrospectiva sobre o processo de construção compartilhada de conhecimento que se deu ao longo do projeto, inclusive sobre as próprias técnicas pedagógicas que foram utilizadas nas oficinas. A sexta oficina apresentou e discutiu as atividades-piloto, seus principais resultados e promoveu uma avaliação conjunta de todo o processo de pesquisa, identificando produtos e desdobramentos futuros. 7

8 Em cada encontro também foram realizadas avaliações individuais através de registros documentais sobre os conteúdos apresentados, a metodologia empregada e reflexões sobre como a experiência poderia contribuir para a prática na unidade de saúde de cada participante, além de sugestões gerais. A análise destas avaliações orientou o planejamento dos encontros subseqüentes. Todas as atividades foram gravadas, transcritas e fotografadas. Os relatos orais foram analisados considerando o contexto de sua produção e os principais conceitos e dimensões de análise que pautaram o estudo quais sejam: Promoção da Saúde; SAN e Educação e Saúde. Resultados Concepção dos profissionais sobre os temas em pauta Parte dos profissionais construiu o conceito de promoção da saúde a partir de uma distinção em relação ao conceito de prevenção, considerando que a prevenção refere-se à doença, aos riscos de adoecer e a promoção parece estar mais diretamente relacionada com saúde, numa ótica positiva e multidimensional. Como destacado por Czeresnia e Freitas (2003), promover a saúde, a vida em suas múltiplas dimensões, envolve por um lado, ações do âmbito global e de outro a singularidade e autonomia dos sujeitos, o que não pode ser atribuído a uma única área de conhecimento e práticas. No entanto, a diferenciação entre os dois conceitos em termos de ações práticas, variou de acordo com a concepção de promoção da saúde que emergiu no debate. Duas concepções foram predominantes nos grupos: uma que focou no indivíduo e nas ações dos serviços de saúde propriamente ditas (que se aproxima bastante da concepção de prevenção) e outra mais ampla que relacionou promoção com políticas sociais, econômicas, mobilização social, dentre outros. Outras concepções remeteram a esta ótica mais abrangente de promoção da saúde. Neste caso, promoção foi entendida como promover ações para a saúde que vão desde a garantia de condições socioeconômicas, trabalho, renda, mobilização da sociedade, da comunidade, das organizações sociais, dos políticos, dos grupos locais em torno da garantia de condições de vida. Ainda nesta ótica alguns princípios que eram próprios tanto do conceito de promoção da saúde quanto do conceito de SAN, apareceram como correlacionados, como por exemplo, a concepção de intersetorialidade. 8

9 O tema da intersetorialidade remeteu ao debate sobre o diálogo entre profissionais que integram a equipe de saúde, ou seja, a interdisciplinaridade, que por diversas vezes foi destacada como difícil de ser concretizada. As ações de promoção que foram referenciadas a esta concepção ampliada se diferenciaram bastante das ações de prevenção, situadas no plano da vacinação, consultas, atuação do profissional na unidade de saúde. Ainda assim, considerou-se que é possível promover saúde no contexto das atividades realizadas nos serviços, incluindo a consulta individualizada. Em diversos momentos a promoção da alimentação saudável apareceu como intimamente relacionada com a promoção da saúde. Uma vez que os pressupostos da Promoção da Saúde e da SAN implicam na consideração de seus múltiplos condicionantes (biopsicosocial), coube identificar nas falas dos participantes quais os fatores que eles associavam ao quadro alimentar e nutricional, especialmente da população atendida nos serviços de saúde pública. Nos grupos focais, vários condicionantes desse perfil foram sendo destacados, em especial a renda, considerando que o preço de alimentos frescos, como frutas legumes e verduras é alto e que alguns alimentos acabam ficando mais caros do que um pacotinho de biscoito. Segundo a ótica dos participantes, os principais traços do perfil alimentar da população usuária dos serviços, são o baixo consumo de frutas, verduras e legumes, o alto consumo de alimentos processados, tais como: massas instantâneas, embutidos, refrigerantes, biscoitos recheados. Consequentemente, destacaram o grande número de pacientes com problema de obesidade que são atendidos nas unidades. Diversos estudos vêm indicando que o preço por caloria de alimentos processados, ricos em açúcares e gorduras, é menor do que de alimentos frescos, como frutas, verduras, legumes (FLV) e também a carne. Isto acontece em parte por decisões políticas em torno do apoio e subsídio à produção que não são direcionados para FLV, além do investimento tecnológico em produtos processados que são densos do ponto de vista calórico, práticos, baratos e saborosos. A relação custo saciedade e sabor está intimamente associada a estas escolhas, pois alimentos altamente densos do ponto de vista energético acentuam o paladar doce e de gordura que são amplamente aceitos do ponto de vista sensorial (Drewnowski, A; Darmon, N, 2005; Bray, G; Nielsen, S; Popkin, B, 2004). 9

10 Neste sentido, o grupo destacou a necessidade de políticas públicas, com leis que regulamentem a oferta de alimentos e o marketing em torno de produtos alimentares, entre outros aspectos, pois, na sua ausência, a população pode enfrentar dilemas ao ser orientada a adotar uma alimentação saudável, e simultaneamente, ser submetida a condicionantes que estimulam um perfil de consumo pouco ou nada saudável. Os aspectos emocionais foram também citados como condicionantes das práticas alimentares, fato que deve ser, segundo os participantes, considerado no desenho das atividades de promoção da saúde. Neste caso, as atividades desenvolvidas, como os grupos educativos que são realizados nas unidades, podem ter impacto importante nas condições emocionais dos participantes, contribuindo para a promoção da saúde. A violência, também apareceu como um condicionante, na medida em que ela dificulta a realização de atividades de lazer e exercícios físicos fora de casa. A ansiedade em torno da alimentação também foi citada como algo negativo que caracteriza o perfil de consumo nas sociedades contemporâneas, a preocupação excessiva com a alimentação, mesmo numa perspectiva de saúde, pode contribuir para estabelecer uma relação que não é saudável, ou seja, que se torna obsessiva. Esta é uma questão que vem sendo apontada na literatura como um traço crescente nas práticas alimentares. A variedade de produtos disponíveis para o consumo e os múltiplos riscos relacionados às práticas alimentares (como riscos sanitários, químicos) geram dilemas nas escolhas dos produtos, tais como, orgânicos ou não orgânicos transgênicos ou não transgênicos processados ou in natura. A crescente noção de risco em saúde e a forma como este tema é veiculado nos próprios meios de comunicação vem complexificando um processo que sempre foi parte da vida humana, ou seja, o ato de se alimentar (Poulain, 2007). O consumismo e as múltiplas demandas da contemporaneidade sobre a alimentação, com destaque ao respeito à cultura local, emergiram nos grupos focais como condicionantes importantes a serem considerados pelos profissionais. No que se refere às concepções sobre práticas educativas e educação e saúde, alguns binômios analíticos foram identificados a partir das falas, tais como: educação e persuasão; escuta e convencimento; motivação e imposição; negociação e prescrição; troca e padrão normativo; informação e conscientização. Os participantes ressaltaram a necessidade de se superar a formação tradicional, especialmente do nutricionista de modo que este possa vislumbrar formas de desenvolver ações educativas com vistas ao fortalecimento da autonomia dos sujeitos. 10

11 Algumas falas reproduziram formas prescritivas de cuidar da saúde, como meio de modificar comportamentos. Como salientam Albuquerque & Stotz (2004), tradicionalmente, as ações educativas nos serviços de saúde vêm sendo mais utilizadas como um instrumento de afirmação de um saber dominante e de responsabilização do indivíduo do que como uma estratégia de repensar as relações entre saúde-doença-cuidado e qualidade de vida. As ações de educação e de educação e saúde, pautadas nos princípios da promoção da saúde pressupõem uma pedagogia não normativa, não coercitiva e sim, dialógica. Desta forma, tanto os profissionais como os usuários dos serviços de saúde participam ativamente do processo pedagógico a partir de suas óticas de entender saúde e seus condicionantes. Outras falas indicaram elementos importantes sobre as práticas educativas promotoras de saúde, tais como: o profissional como facilitador no processo de construção do saber e das escolhas em torno das práticas alimentares, processo este que deve ser ativo e autônomo; a capacidade de ouvir; o papel da equipe e do conhecimento multidisciplinar. Quando solicitados a fazerem associação de ideias através da técnica tempestade de ideias, com o tema Educação, os termos destacados pelos profissionais indicaram uma visão que sugere respeito à autonomia, associando educação com troca de experiências, com participação; ou seja, uma dinâmica mais horizontal e baseada na vivência e no reforço à autonomia dos sujeitos e não tão impositiva. No entanto, quando utilizada a mesma técnica em relação ao termo Educação Nutricional, as falas indicaram uma visão pautada na doença e surgiram termos que foram na contramão da perspectiva de construção de autonomia, tais como: controle, vigilância, punição. Como salienta Castro et al (2007), a educação nutricional encontra-se inserida no campo da educação em saúde e muitas de suas ações apresentam caráter prescritivo e normativo. Ainda que estas ações sejam bastante heterogêneas, as estratégias utilizadas são desenvolvidas, muitas vezes, de forma fragmentada e desarticulada da realidade, não resultando em ações, de fato, transformadoras. Ainda assim, estas perspectivas coexistiram com a noção de troca, de respeito e de cuidado. Foi reconhecido o avanço que se estabelece quando o centro das atividades educativas deixa de ser a doença e passa a ser a saúde. A escuta do cotidiano de vida da população, e a correlação deste contexto com a forma como os profissionais das Unidades de Saúde lidam com o processo saúde-doença dos usuários, foi destacada pelos participantes como elemento fundamental da educação e saúde. De igual modo, algumas falas destacaram a importância de 11

12 não se culpabilizar o indivíduo neste processo, uma prática por vezes comum no atendimento em saúde (Smeke, 2001). As principais estratégias para a promoção da alimentação saudável destacadas pelos profissionais foram: o uso da culinária; a negociação nas escolhas alimentares e a regulamentação tanto da alimentação oferecida (creches, escolas) quanto dos meios de comunicação para difusão de valores em torno da alimentação. Para além da discussão em torno da regulamentação da mídia, a própria utilização dos meios de comunicação de forma positiva na promoção da saúde foi igualmente ressaltada como ação importante. Neste sentido, a televisão, especialmente, foi referida como um veículo que pode ser utilizado também no âmbito das políticas públicas. Como sujeitos de ações educativas, os segmentos que mais apareceram nas falas foram: (1) as crianças, seja pela possibilidade de construção de valores desde a infância e por serem usuárias dos serviços; (2) as gestantes, porque os seus hábitos alimentares influenciam fortemente os do bebê; (3) os idosos e as pessoas com problemas de saúde por serem, tal como disse uma participante da pesquisa: (...) os que têm mais disponibilidade de tempo e interesse. Que estão passando por um momento de vida, que pela necessidade participam. Além das mulheres serem as maiores frequentadoras das unidades básicas, elas foram vistas como provedoras da saúde dentro da família, atuando como multiplicadoras das ações educativas. Várias falas destacaram que a educação voltada para a promoção da saúde e da alimentação saudável deve ocorrer nas escolas, pois ali as crianças aprendem a partir da vivência coletiva e compartilham estes conhecimentos com os pais. O conflito entre a educação da escola e a educação de casa também apareceu, ou seja, as crianças aprendem na escola, chegam em casa, os pais quando vão ao supermercado fazem as compras de um modo errado, isso acaba desestimulando (sic). A família e a escola foram consideradas como lócus estratégico do processo educativo. A repercussão das diferentes técnicas pedagógicas experimentadas ao longo do projeto junto aos profissionais de saúde O contato dos profissionais participantes da pesquisa com diferentes técnicas pedagógicas possibilitou adequar as ações educativas às características do grupo de usuários das unidades de saúde participante das atividades-piloto, tanto em relação às atividades práticas que envolveram vivências culinárias (o preparo de refeições e lanches) quanto às 12

13 atividades que envolveram discussões conceituais. Cabe considerar que os métodos educativos, pautados numa ótica que favoreça a autonomia e a construção de habilidades no cuidado com a saúde, têm como objetivo propiciar um ambiente favorável à expressão de pensamentos, sentimentos, ideias e, acima de tudo, a troca entre os participantes, pressupondo que a educação se dá através da interação, da reciprocidade e da troca de experiências. Neste sentido, cabe analisar como cada método específico que foi apresentado aos participantes pode favorecer este processo ou não, e quais os cuidados que devem ser considerados no planejamento de atividades educativas na rede de saúde, para evitar restrições tanto da expressividade, quanto da troca de experiências entre os participantes. Percebeu-se que métodos que possibilitaram um debate e uma exposição em grupos menores (como o grupo focal; a técnica da tempestade de ideias) facilitaram a expressão e a participação, na medida em que a dinâmica pareceu mais informal aos participantes e o contato se deu entre poucas pessoas. A avaliação destas atividades por parte dos profissionais indicou vários aspectos positivos destas técnicas. Por outro lado, métodos que implicaram numa exposição diante de um grupo maior (por exemplo, apresentar resultados de trabalhos de grupo para um público mais amplo) inibiram e criaram constrangimentos. A avaliação desta atividade pelos participantes indicou várias barreiras em relação ao falar em público e se sentir avaliado (seja pela informação prévia de que se tratava de uma pesquisa, seja pela demanda de expressarem através de figuras e frases a concepção sobre o tema SAN). O perfil dos participantes, no caso, profissionais de saúde, principalmente nutricionistas, também foi considerado na análise. Neste sentido, cabe questionar em que medida, para além do método adotado, o próprio tema pode ter causado algum tipo de desafio para os participantes. Ao mesmo tempo em que a SAN é um assunto identificado com a nutrição, ele remete a uma discussão mais ampla que vai bem além do setor saúde - incluindo agricultura, economia, meio ambiente, dentre outros. Essa discussão pode tanto colocar desafios para os profissionais em termos de conteúdo, incluindo áreas do conhecimento que não são tão próprias à sua prática, como em termos de abordagem analítica, tais como: reconhecer que se trata de um campo interdisciplinar onde cada profissional contribui com sua visão específica que complementa as demais abordagens; reconhecer que a SAN impõem uma visão de que os processos condicionantes estão para além do indivíduo. Apesar do aparente desconforto em falar sobre o tema, o relato dos grupos indicou uma visão de SAN multiprofissional e interdisciplinar. 13

14 A experimentação ao longo do projeto estimulou a criatividade e a troca entre os participantes, inclusive no que se refere às práticas culinárias. Portanto, os métodos adotados podem ser considerados férteis quanto aos princípios que pautaram os eixos deste projeto, quais sejam da educação como troca, como propulsora da autonomia dos sujeitos e da participação ativa. Além disto, favoreceram a abordagem do tema da alimentação de forma que pode facilitar a operacionalização cotidiana de práticas concretas, como o preparo de refeições saudáveis, que é fundamental para o suporte dado pelos profissionais aos usuários dos serviços de saúde (Boog, 1997; Silva et al, 2004). Considerações finais O estudo possibilitou uma construção compartilhada de conhecimentos e novas reflexões sobre promoção da saúde, SAN e educação e saúde, que contribuíram para a formulação e implementação de atividades educativas na rede básica de saúde de Niterói. Considerando que a pesquisa envolveu um número expressivo de nutricionistas que atuam na rede de Niterói, ela potencialmente pode contribuir para disseminar as estratégias que foram desenvolvidas durante este estudo, em diversas unidades de saúde municipais. Os profissionais foram, ao longo deste trabalho, instrumentalizados para utilizar diferentes dinâmicas pedagógicas, vivências culinárias e reflexões conceituais que podem ser partilhadas com outros profissionais, com usuários da atenção básica e com a comunidade mais ampla residente no município de Niterói. A pesquisa possibilitou ainda, uma formação educativa para todos seus integrantes, incluindo alunos, ex-alunos e docentes. As atividades-piloto indicaram que estas reflexões foram, ao menos parcialmente, apropriadas pelos participantes, uma vez que multiplicaram no planejamento das atividades princípios e técnicas que foram desenvolvidas ao longo do trabalho. Além disto, os profissionais indicaram nas avaliações que foram impactados pelas dinâmicas vivenciadas, com reflexos em seu próprio cotidiano de trabalho e pessoal. A concepção dos profissionais sobre os temas abordados é um condicionante do processo de construção de práticas educativas, e não é forjada apenas por cada profissional individualmente, mas ela depende do debate social e de como as instituições de ensino e os serviços de saúde operacionalizam estas questões. Portanto, a discussão da formação profissional precisa ser aprofundada, pois ela implica em refletir sobre em que medida as próprias instituições de ensino, e demais instituições 14

15 sociais, de fato contribuem para que os profissionais desenvolvam determinados temas ou abordagens (multidimensional e interdisciplinar). No que se refere às concepções sobre educação e saúde, foi possível perceber que convivem, entre os profissionais, abordagens mais prescritivas com outras mais dialógicas e amplas. Cabe perguntar como isto ocorre na relação do profissional e dos serviços com os usuários e se reflete nas práticas educativas na rede. Em que medida no cotidiano dos serviços convivem abordagens que tendem a culpabilizar o indivíduo por seus problemas de saúde e desconectam a alimentação de condicionantes e processos sociais? Como construir uma abordagem que nem culpabilize o indivíduo nem o considere como vítima da sociedade e dos contextos em que vive? Os profissionais apresentaram uma visão ampla de SAN ainda assim, nem sempre identificaram a utilização deste tema em seu cotidiano ou relacionaram-no diretamente com sua prática profissional, embora sejam múltiplas as conexões possíveis. Em síntese, a maioria dos profissionais não se viu atuante em seu cotidiano de trabalho nesta temática, mas ao discutirem o conceito perceberam, ao longo do processo, que são várias as intersecções possíveis com sua prática profissional. A abordagem da alimentação como direito, e especialmente como direito humano, ainda estava distante no discurso destes profissionais. Cabe ressaltar que as vivências culinárias vêm se constituindo em um elemento importante nas estratégias de promoção da alimentação saudável, pois atendem demandas concretas dos profissionais e da população sobre como operacionalizar no cotidiano, refeições saudáveis que contemplem os princípios do prazer, do custo acessível, da praticidade, dentre outros, que se tornaram importantes diante do modo de vida contemporâneo. Além disto, propiciam o resgate do contato com o alimento e com o processo de socialização que a alimentação possibilita, ressaltando nas relações sociais, todos os aspectos positivos decorrentes da prática de preparo de refeições. Portanto, este tipo de atividade vem sendo progressivamente valorizada pelos profissionais de saúde e segmentos que trabalham com alimentação, como parte do cuidado em saúde. Neste sentido, o presente estudo trouxe diversos indicativos de como realizar estas atividades no contexto da atenção básica de saúde o que pode potencializar sua aplicabilidade para qualquer cenário institucional que se mobilize a incorporá-la em seu cotidiano de práticas profissionais e sociais. Este estudo possibilitou ainda, maior estreitamento da parceria e integração entre os profissionais envolvidos, tanto da universidade como do serviço público de saúde, 15

16 considerando inclusive sua articulação com outras atividades acadêmicas, tais como projetos de extensão e pesquisa, estágios e práticas de disciplinas. O principal produto deste estudo foi o próprio processo de construção compartilhada de práticas educativas de promoção da alimentação saudável possíveis de serem realizadas nas unidades de saúde. Além disto, ele possibilitou um maior entendimento sobre quais eram as principais dificuldades encontradas para a realização destas práticas, e de como superá-las. Entendemos que esta experiência poderá ser adaptada e replicada em outras realidades concorrendo para a para a promoção da saúde e nutrição no SUS. Referências Bibliográficas ALBUQUERQUE, P. C. & STOTZ E. N. A Educação Popular na Atenção Básica à Saúde no Município: em busca da integralidade, Interface: Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, 2004, 8 (15): BOOG MCF. Educação nutricional: passado, presente e futuro. Revista de Nutrição, Campinas, 1997, 10(1): BRAY, G.A; NIELSEN, S AND POPKIN, B.M. Consumption of high-fructose corn syrup in beverages may play a role in the epidemic of obesity. The American Journal of Clinical Nutrition (79) 4: BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. A educação permanente entra na roda: pólos de educação permanente em saúde: conceitos e caminhos a percorrer. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, BRASIL, PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, Lei nº11346 de 15 de setembro de Cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional SISAN com vistas em assegurar o direito humano à alimentação adequada. Presidência da República: Brasília, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, BRASIL MS MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria 710 Política Nacional de Alimentação e Nutrição, Brasília, BURLANDY, L. Segurança alimentar e nutricional: intersetorialidade e ações de nutrição. Saúde em Revista 2004, 6(13): CASTRO, I. R. R.; SOUZA, T. S. N.; MALDONADO, L. A.; CANINÉ, E. S.; ROTENBERG, S.; GUGELMIN, S. A. A culinária na promoção da alimentação saudável: delineamento e experimentação de método educativo dirigido a adolescentes e a profissionais 16

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