TRIBUNAL DE JUSTIÇA PODER JUDICIÁRIO São Paulo

Transcrição

1 Registro: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº , da Comarca de Ribeirão Preto, em que é apelante/apelado SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LTDA, é apelada/apelante JANAINA REGISTRO (JUSTIÇA GRATUITA). ACORDAM, em 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso da ré e deram parcial provimento ao da autora. v.u.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão. O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MAIA DA CUNHA (Presidente sem voto), HAMID BDINE E ENIO ZULIANI., 9 de novembro de FÁBIO QUADROS RELATOR Assinatura Eletrônica

2 Voto nº Apelação Cível nº Comarca: Ribeirão Preto Apelante: SÃO FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA. Apelada: JANAÍNA REGISTRO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA Plano de Saúde. Sentença de procedência parcial fixando sucumbência recíproca, que gerou recurso de ambas as partes. Autora que pleiteou antecipação de tutela para realização de cirurgia, bem como indenização por danos morais, bem como a condenação da ré ao pagamento integral da sucumbência. Descabimento de concessão da tutela. Danos morais não cabíveis na espécie. Sucumbência que, de fato, deve ser inteiramente carreada à ré. Recurso desta que aduz preliminar de cerceamento de defesa. Rejeição. Desnecessidade de realização de perícia. Mérito que também não se sustenta. Negativa de cobertura. Inadmissibilidade. Cirurgias plásticas posteriores à gastroplastia em razão de excesso de pele. Procedimento complementar necessário, de natureza reparatória e não estética. Sentença parcialmente modificada apenas com relação à sucumbência que deve ficar inteiramente a cargo da ré. Preliminar rejeita. Recurso da ré ao qual se nega provimento, dando-o parcialmente ao da autora. Trata-se de ação de obrigação de fazer Apelação nº Voto nº 32412/pts 2

3 cumulada com indenização por dano moral, com pedido de tutela antecipada, advinda de plano de saúde, interposta por JANAÍNA REGISTRO em face de SÃO FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA, julgada parcialmente procedente pela sentença de fls. 170/174 para condenar a ré a custear os procedimentos discriminados na inicial, sob as penas da lei. Entendeu pela sucumbência recíproca, determinando que cada parte arque com suas próprias despesas processuais, fixando os honorários em 10% do valor atribuído à causa, para cada parte. As partes interpuseram embargos de declaração (fls. 176/178 e 179/181) julgados à fl As partes apelaram. A ré alegando, preliminarmente, cerceamento de defesa, tendo em vista a necessidade de produção de prova oral, mediante oitiva do médico solicitante. No mérito sustenta que não se pode admitir que arque com procedimentos excluídos de sua cobertura, o que fatalmente acarretará desequilíbrio na receita, e poderá causar, a longo prazo, um comprometimento dos serviços prestados, devendo ser respeitado o quanto foi pactuado pelas partes, sob pena de se causar equilíbrio contratual. Afirma que o pedido médico não pode prevalecer em detrimento do rol da ANS e do contrato de serviços médicos (fls. 192/213). Preparo anotado (fls. 214/215). Recurso respondido (fls. 240/245) e admitido. A autora pleiteando a condenação da ré na indenização por danos morais em decorrência da imotivada e arbitraria negativa de realização dos procedimentos no âmbito Apelação nº Voto nº 32412/pts 3

4 administrativo, pleiteando, ainda, a redistribuição do ônus da sucumbência para a condenação apenas da ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios de 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação (fls. 216/226). Recurso respondido (fls. 229/239) e admitido. É o relatório. A Autora interpôs a presente ação alegando que contratou o plano de saúde oferecido pela ré em 18/03/2010. Prossegue dizendo que sofria de obesidade mórbida e, em 01/09/2011, foi submetida ao procedimento cirúrgico denominado Gastroplastia, sendo todos os custos cobertos pela ré por força do contrato. Conta que desde a cirurgia bariátrica, perdeu aproximadamente 60 (sessenta) quilos e, evidentemente, seu corpo ficou com excesso de pele que causam interferência no movimento dos membros superiores, assaduras, lesões fúngicas, além de descontentamento que influi na saúde psicológica. Assim é que foi submetida ao procedimento cirúrgico denominado Dermolipectomia Abdominal, por requisição do médico que cuidou de seu caso, procedimento este que também foi coberto pela ré por força do contrato entre as partes. Recentemente, o mesmo profissional médico que realizou a Dermolipectomia Abdominal custeada pela ré, indicou e solicitou outros procedimentos cirúrgicos necessários para reparação de partes do corpo da autora, quais sejam: lifting de braços e Mamoplastia com próteses de silicone. Contudo, a ré se houve com negativa, sob o argumento de que a operadora apenas tem obrigação legal de garantir procedimentos e serviços previstos na Lei nº 9.656/98, e em seus Apelação nº Voto nº 32412/pts 4

5 regulamentos. E, neste caso, sua solicitação não consta do Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nem das eventuais cláusulas adicionais de seu contrato. antecipada. Primeiramente analiso o pedido de tutela Não vislumbro motivo para a concessão da tutela, tendo em vista que a urgência nos procedimentos não está comprovada. modificação. No mais, a sentença merece pequena Senão vejamos. Restou plenamente demonstrada a necessidade dessas novas intervenções, cuja natureza é reparadora e não estética, como pretende fazer crer a apelante (fl. 73). No presente caso, a correção da obesidade mórbida não foi suficiente, havendo a necessidade de novos procedimentos cirúrgicos para o integral tratamento da autora. Nesse sentido: CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Cirurgias plásticas de caráter não estético, com vistas à continuidade de tratamento decorrente de cirurgia corretiva de obesidade mórbida Dermolipectomia abdominal de tronco posterior e das coxas e mastoplastia com mastopexia Intervenções, ''in casu", que se inserem no contexto do procedimento de redução do estômago, não podendo ser consideradas como meras cirurgias estéticas Aplicação, na hipótese, Apelação nº Voto nº 32412/pts 5

6 dos ditames do Código de Defesa do Consumidor Dúvidas, resultantes de obscuridade e imprecisões de contratos de adesão, que devem ser interpretadas contra o estipulante, eis que a este compete manifestar, explicitamente, a exclusão de cobertura de determinado risco Obrigação de fazer inconteste Negativa de cobertura insubsistente - Sentença de procedência mantida Recurso improvido. (Apelação Cível n /6, 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de, v. u. Rel. Des. Beretta da Silveira, j. em 27/3/07). E ainda, julgado do colendo STJ, da lavra do Ministro Massami Uyeda (REsp RS, julgado em 04/03/2010): RECURSO ESPECIAL AÇÃO ORDINÁRIA PLANO DE SAÚDE PRELIMINAR INFRINGÊNCIA AO PRINCÍPIO DA IDENTIDADE FÍSICA DO JUIZ NÃO VERIFICAÇÃO, NA ESPÉCIE MÉRITO CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE-SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, ESTE INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO LEGAL ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO AFASTAMENTO NECESSIDADE COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL NECESSIDADE RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. I - No caso dos autos, a magistrada que concluiu a audiência de instrução e julgamento afastou-se do feito para Apelação nº Voto nº 32412/pts 6

7 assumir a titularidade de outra Vara e exercer a jurisdição em outra Comarca, hipótese que se enquadra na cláusula genérica pré-citada: "afastamento por qualquer motivo", na esteira da jurisprudência desta Corte; II - Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subseqüentes ou conseqüentes - cirurgia destinas à retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética; III - As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética; IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato; V - Recurso Especial improvido. Assim, entende-se que não possui fundamento a recusa da ré em proceder à cobertura das necessárias e importantes cirurgias, ante seu caráter complementar à gastroplastia, conforme se extrai, principalmente da declaração do médico cirurgião Apelação nº Voto nº 32412/pts 7

8 (fl. 73), conforme já citado. A proposito a Súmula 97 desta Egrégia Corte assim determinou: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica. Dessa forma, verifica-se que apenas as cirurgias estéticas é que são excluídas de cobertura e, por não ser esse o caso presente, deverá realmente a apelante arcar com as custas e despesas a ela relativas, conforme a bem lançada sentença. aplica ao caso. No que se refere danos morais, tal não se Isso porque a indenização que se manda pagar é para tentar compensar lesões da personalidade, dor psíquica, menoscabo, importunações graves, vexames e agravos da honra. Tal pode ser uma medida lenitiva para superação de prejuízos íntimos que abalam o cotidiano das pessoas. a sentença. sucumbência. Num único ponto, porém, merece reparo É no que se refere à fixação da Entendo que a ré deva arcar integralmente com os ônus sucumbenciais, fixando os honorários advocatícios no valor fixado. Ante o exposto, nego provimento recurso da ré, dando-o parcialmente ao da autora. Apelação nº Voto nº 32412/pts 8

9 FÁBIO QUADROS Relator Apelação nº Voto nº 32412/pts 9