PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO ACÓRDÃO

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1 Registro: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº , da Comarca de São Paulo, em que é apelante BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada INGRID RAMOS DE LUCCA (JUSTIÇA GRATUITA). ACORDAM, em sessão permanente e virtual da do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão. O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI (Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE. São Paulo, 23 de janeiro de Christine Santini Relatora Assinatura Eletrônica

2 Apelação Cível nº Foro Regional de São Miguel Paulista Apelantes e reciprocamente Apelados: Bradesco Saúde S. A.; Ingrid Ramos de Lucca Juiz Prolator: Trazibulo José Ferreira da Silva TJSP (Voto nº ) Apelação Cível e Recurso Adesivo Plano de saúde Negativa de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras prescritas em continuidade a tratamento de obesidade mórbida Alegação de exclusão contratual, eis que a dermolipectomia abdominal não preenche as diretrizes de utilização descritas no rol de cobertura obrigatória da ANS, enquanto a mamoplastia possui finalidade meramente estética Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Caráter terapêutico, e não meramente estético, das cirurgias plásticas reparadoras requisitadas Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente Limitação abusiva Súmulas nº 97 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Dever de custeio integral do tratamento Danos morais configurados Dano in re ipsa Indenização arbitrada em R$ ,00, valor reputado razoável considerandose a gravidade da lesão e a condição econômica da ré Sentença mantida. Nega-se provimento aos recursos. 1. Trata-se de ação indenizatória ajuizada por Ingrid Ramos de Lucca contra Bradesco Saúde S.A., visando à condenação da ré ao ressarcimento do valor de R$ ,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A ação foi julgada procedente, nos termos da R. Sentença de fls. 197/206, para o fim de condenar a ré ao ressarcimento da quantia de R$ ,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no 2

3 valor de R$ ,00. Face à sucumbência, a ré foi condenada ao pagamento das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação. Inconformadas, apelam as partes. A ré insiste na improcedência da ação (fls. 208/224). A autora, por sua vez, postula a majoração do valor fixado a título de indenização por dano moral (fls. 257/265). Processados regularmente os recursos, foram apresentadas contrarrazões da autora (fls. 230/256). termos da certidão de fls Não houve oposição das partes ao julgamento virtual, nos É o relatório. 2. Os recursos não merecem provimento. Na inicial, a autora narra que em foi submetida a uma cirurgia bariátrica em face de obesidade mórbida, tendo emagrecido 67 quilos. Porém, em razão do emagrecimento, surgiu excesso de pele na região abdominal (avental), 2 hérnias e diástase do músculo abdominal. Acrescenta que devido aos demais problemas de saúde surgidos após a realização da 3

4 cirurgia, seu médico, responsável pela cirurgia gástrica, lhe encaminhou para a realização de cirurgia plástica reparadora. No entanto, a ré se recusou a arcar com o custo integral da cirurgia, pagando apenas 50% das despesas hospitalares, ficando a autora e seu esposo responsáveis pelo pagamento das demais despesas que somadas totalizaram o valor de R$ ,00. A ré, por seu turno, alega que o procedimento solicitado pela autora não preenche as diretrizes de utilização previstas no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que a mamoplastia possui finalidade meramente estética. Alega, ainda, que os danos morais não foram configurados. Sem razão, entretanto. De início, cumpre salientar que se aplicam aos contratos de plano de saúde e seguro saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98. A necessidade de tratamento, na hipótese, restou comprovada pelos relatórios médicos a fls. 23, 53/56. O caráter terapêutico dos procedimentos em debate já foi expressamente reconhecido por este Egrégio Tribunal de Justiça, que pacificou entendimento de não serem meramente estéticas as cirurgias prescritas em continuidade ao tratamento de obesidade mórbida. 4

5 Confira-se, nesse sentido, o teor da Súmula nº 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica. Ademais, não pode prevalecer a negativa da ré de custear os procedimentos recomendados por médico especialista, ainda que, consoante alegação desta, tratem-se de procedimentos que não preenchem as diretrizes de utilização dispostas no rol de cobertura obrigatória da ANS, as quais não podem ser consideradas taxativas. Se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é, incluídas as inovações da medicina. Sabendo-se que qualquer procedimento médico oferece riscos e por vezes, efeitos colaterais, cabe ao médico e paciente estabelecerem aquele mais apropriado, o qual nem sempre representa o mais conveniente para as entidades que, como a ré, operam planos ou seguros privados de assistência de saúde (artigo 1º, da Lei nº 9.656/98). Em face do bem que se pretende resguardar através da opção pela forma de tratamento mais atualizada, ou seja, a proteção da vida e da integridade física do segurado, não poderia prevalecer a argumentação da ré acerca da inexistência de cobertura para o procedimento escolhido. Nesse sentido, aliás, este Egrégio Tribunal consolidou 5

6 entendimento, tendo editado a Súmula nº 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Verifica-se, assim, ser abusiva a negativa de cobertura, deixando a segurada em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, restou caracterizada a responsabilidade civil da ré. Note-se que, na hipótese, a recusa data de 2015, quando a jurisprudência já estava consolidada em sentido totalmente contrário à recusa da operadora do plano de saúde. A negativa da ré, portanto, mostra-se totalmente abusiva e afronta a boa-fé objetiva que deve nortear o cumprimento dos contratos, colocando o consumidor em situação de vulnerabilidade, em especial em ocasião em que sua saúde se encontra debilitada. A recusa, que a operadora já sabia ser ilegal, inegavelmente prolongou o sofrimento da autora, causandolhe dano moral. A respeito, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça já 6

7 decidiu: "A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável" (AgRg no REsp nº SP, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, em 18/8/11, DJe 24/8/11). Assim como esta Colenda Câmara: PLANO DE SAÚDE Hérnia de disco lombar Cirurgia Prescrição de materiais importados Recusa injusta de cobertura por parte da ré Exclusão de cobertura contratual não verificada Impossibilidade da operadora de plano de saúde alterar a qualidade dos materiais solicitados por médico especialista Óbice de natureza meramente financeira Procedimento cirúrgico prescrito em caráter de urgência com risco de lesão neurológica irreversível Dano moral in re ipsa Indenização devida Ação procedente Ônus de sucumbência a cargo da ré Recurso provido. (Apelação Cível nº Campinas, Primeira Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Luiz Antônio de Godoy, v.u. j ). 7

8 Assim, restou configurado, na hipótese, dano moral indenizável, eis que a recusa injustificada caracteriza dano moral in re ipsa, inerente à própria conduta de violação do direito do paciente de realizar seu tratamento, o que enseja, em última análise, violação à sua integridade física e psíquica. Por outro lado, respeitadas judiciosas posições em sentido contrário, comungo da tese de ter a indenização por dano moral caráter educativo, punitivo e compensatório. Nesse sentido, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. DANOS MORAIS. SUPOSTA VIOLAÇÃO DOS ARTS. 70, III, E 269, IV, DO CPC, E 56 DA LEI 5.250/67. NÃO- OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. VALOR EXORBITANTE E DESPROPORCIONAL. REVISÃO. POSSIBILIDADE. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 7/STJ. PRECEDENTES DO STJ. PARCIAL PROVIMENTO. 1. A pretensão de direito material deduzida em juízo (indenização por danos morais), fundada na responsabilidade civil objetiva do Poder Público, é juridicamente possível e não depende de decisão penal condenatória transitada em julgado, pois o direito positivo brasileiro consagra a autonomia das responsabilidades civil e criminal (CC/2002, art. 935; CC/1916, art ; CP, arts. 66 e 67). 8

9 2. Nas ações de indenização fundadas na responsabilidade civil objetiva do Estado (CF/88, art. 37, 6º), não é obrigatória a denunciação da lide do agente público supostamente responsável pelo ato lesivo (CPC, art. 70, III). 3. O prazo decadencial previsto no art. 56 da Lei 5.250/67 (Lei de Imprensa) não foi recepcionado pela Constituição Federal de O STJ consolidou entendimento no sentido de que é possível revisar o valor da indenização por danos morais quando exorbitante ou insignificante a importância arbitrada, em flagrante violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem que isso implique reexame dos aspectos fáticos da lide. 5. Na hipótese, considerando as circunstâncias do caso, as condições econômicas das partes e a finalidade da reparação, a indenização de três mil e seiscentos salários mínimos (equivalente, hoje, a R$ ,00) é manifestamente exorbitante e desproporcional à ofensa sofrida pelo recorrido, devendo, portanto, ser reduzida para R$ ,00 (cinqüenta mil reais). 6. A indenização por dano moral deve ter conteúdo didático, de modo a coibir a reincidência do causador do dano, sem, contudo, proporcionar enriquecimento sem causa à vítima. 7. Recurso especial parcialmente provido. 9

10 (RECURSO ESPECIAL Nº TO, Superior Tribunal de Justiça, Primeira Turma, Ministra Relatora DENISE ARRUDA, v.u., j grifos nossos). Ressalte-se que, não havendo norma legal que estabeleça na hipótese os parâmetros da indenização por dano moral, imperioso seu arbitramento pelo Juízo, considerada a gravidade da lesão, suas nefastas consequências à autora e a condição econômica da ré, lembrando-se, entretanto, que a dor sofrida não pode, até mesmo em face do elevadíssimo significado do bem humano atingido, ser causa de enriquecimento. Com base em tais parâmetros, afigura-se razoável o valor arbitrado pelo MM. Juízo a quo a título de indenização por danos morais em R$ ,00 (dez mil reais). Tal valor é capaz de proporcionar algum conforto e alegria para minimizar a dor moral sofrida, bem como desestimular a repetição pela ré de práticas desrespeitosas semelhantes. ser mantida tal como lançada. Logo, não merece reparo a R. Sentença apelada, que deve recursos. 3. À vista do exposto, pelo meu voto, nego provimento aos Christine Santini Relatora 10