Vice Presidência de Negócios Imobiliários. Empréstimo com garantia imobiliária Relação de Documentos. Prezado (a) Sr. (a):

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1 Empréstimo com garantia imobiliária Relação de Documentos Prezado (a) Sr. (a): Você conquistou um patrimônio, agora ele vai ajudá-lo a conquistar mais. A seguir, você encontrará a relação de documentos dos proponentes e do imóvel. Veja abaixo, como funciona passo a passo o processamento dessa fase do seu empréstimo: 1º- Entrega da documentação Agende com seu Gerente a entrega e conferência em conjunto dos documentos solicitados neste formulário. Não recomendamos entregar seus documentos para uma conferência posterior, pois, caso existam pendências, o prazo de atendimento poderá ficar comprometido. 2º- Análise do Crédito É o passo seguinte, onde será analisada sua capacidade cadastral e financeira. A aprovação do crédito possui validade por 90 (noventa) dias, a contar da data de sua aprovação. Vencido esse prazo, deve ser efetuada a atualização dos documentos relativos à comprovação de renda, devendo o processo ser submetido a uma nova análise de crédito. 3º - Avaliação do Imóvel e Análise da Declaração Pessoal de Saúde Após aprovação do seu crédito, será agendada, por um engenheiro credenciado pelo Santander, a avaliação do imóvel, simultaneamente a Declaração Pessoal de Saúde e os laudos médicos, se forem o caso, serão encaminhados à Seguradora para análise. O laudo da avaliação possui validade por 180 (cento e oitenta) dias, a contar da data de sua emissão. Expirado este prazo, haverá a necessidade de uma nova avaliação técnica do imóvel e de um novo recolhimento da Tarifa da Avaliação de Garantia 4º- Enquadramento da operação Nessa etapa será efetuado o enquadramento da operação e verificado se a operação atende às regras do produto e examinada a regularidade jurídica da documentação apresentada. Se for necessário será enviado parecer jurídico apontando a falta ou necessidade de esclarecer, regularizar ou complementar documentos. 5º- Agendamento e Assinatura do Contrato Após aprovação do processo, será agendada a assinatura do contrato, que contém todos os dados financeiros inerentes à operação, bem como a qualificação do(s) proponente(s) e imóvel. O contrato será emitido em 3 (três) vias, que deverão ser assinadas nas últimas folhas e rubricadas nas demais. Após as assinaturas deverão encaminhar 02 (duas) vias ao Serviço de Registro de Imóveis competente. O(s) proponente(s) não terá(ão) gasto(s) adicional(is) com a elaboração da Escritura Pública, lavrada em Tabelionato de Notas. (salvo se o Cartório de Registro Imobiliário exigir a escritura pública). A data de emissão indicada no contrato será a data base para o vencimento das prestações. 6º- Liberação dos recursos O pagamento dos recursos do empréstimo com garantia imobiliária, será feito única e exclusivamente, em conta corrente do Santander de titularidade do(s) proponente(s) proprietário(s) do imóvel, em até 05 (cinco) dias úteis após a entrega de 01 (uma) via do contrato ao Santander*, devidamente registrado no Serviço de Registro de Imóveis competente, acompanhado da Matrícula original do Imóvel. Não será permitida a liberação dos recursos em conta corrente de titularidade em nome do(s) procurador(es), inventariante(s) ou representantes legais do(s) proponente(s), bem como não serão confeccionados cheques administrativos em favor deste(s). O Santander, reserva-se o direito de solicitar documentação complementar ou esclarecimentos, caso julgue necessário. Para mais informações, procure seu Gerente ou ligue para a SuperLinha. Seus comentários e sugestões são importantes para nós, registre a sua opinião sobre o nosso site, produto, atendimento ou sobre o assunto que desejar. SUPERLINHA Capitais e Regiões Metropolitanas: Demais Localidades: Ouvidoria: Visite nosso site: Vice Presidência de Negócios Imobiliários

2 Empréstimo com garantia imobiliária Relação de Documentos DOCUMENTAÇÃO DOS PROPONENTES Documentação Geral Proposta de empréstimo com garantia imobiliária preenchida e assinada pelo(s) proponente(s), cônjuges ou companheiros (união estável) e rubricadas nas demais vias, independente da participação ou não na composição de renda. Formulário anexo páginas 10 a 13. Os valores preenchidos na Proposta de Empréstimo com garantia imobiliária devem refletir, fielmente, os valores da simulação. Declaração Pessoal de Saúde. - Formulários anexos Páginas 18 e 19. Esse formulário deve ser preenchido manualmente, datado e assinado, por cada proponente que estiver compondo renda. No caso de qualquer apontamento na Declaração Pessoal de Saúde deve ser anexado laudo médico, constando o atual estágio da ocorrência. Prazo de validade da DPS é de 180 (cento e oitenta) dias a contar da data de sua emissão. Cópia da Cédula de Identidade constando órgão expedidor e data de expedição e Cadastro de Pessoa Física (CPF) inclusive do Cônjuge ou Companheiro(a). O(s) proponente (s) deve(m) possuir(em) C.P.F. próprio, mesmo que um deles seja economicamente dependente do outro. Se um dos compradores possuir C.P.F. cancelado perante a Receita Federal, deverá regularizá-lo antes da entrada do processo de empréstimo. O Registro Geral e o número do C.P.F. podem ser representados pela Cédula de Identidade, Carteira de Identidade Profissional ou pela Carteira Nacional de Habilitação (modelo novo). Cópia autenticada de traslado recente (validade 90 (noventa) dias) da Procuração, se for o caso. Quando o (s) proponente(s) for(em) representado(s) por procurador(es), somente será aceita Procuração lavrada por Instrumento Público, com traslado atualizado de 90 (noventa) dias, onde constem os seguintes poderes específicos: alienar fiduciariamente o(s) imóvel(eis), contrair empréstimo com garantia imobiliária em Instituições Financeiras, assinar declarações,, etc. Observação: A procuração original e cópias do C.P.F. e da Cédula de Identidade do(s) procurador(es) deverão ser apresentados no ato do registro do contrato perante o Serviço de Registro de Imóveis competente, sendo que se foi lavrada em comarca diversa da situação do imóvel, o Oficial do Registro de Imóveis competente poderá exigir o reconhecimento da firma (sinal público) do Tabelião ou escrevente que lavrou a procuração, em Cartório de Notas localizado na Comarca em que se situa o imóvel ATENÇÃO: NÃO DEVE SER ENVIADA AO BANCO VIA DA PROCURAÇÃO OU OUTRO DOCUMENTO ORIGINAL QUE NECESSITA SER APRESENTADO AO SERVIÇO DE REGISTRO DE IMOVEIS. Documentos para Comprovação de Estado Civil Veja(m) abaixo, os documentos que você(s) deve(m) providenciar conforme o seu estado civil e desconsidere aqueles que não se enquadram na sua situação atual: Solteiro: Não há necessidade de comprovação Casado: Viúvo: Cópia da Certidão de Casamento. Cópia da Certidão de registro da escritura do pacto antenupcial, no Serviço de Registro de Imóveis do 1º domicílio do Casal, se o regime de bens adotado for: 1.Comunhão de bens após Comunhão parcial de bens antes de Separação de bens, em qualquer data. Cópia do comprovante de Estado Civil: 1.Cópia da Certidão de Casamento com averbação do óbito do cônjuge; 2.Cópia da Certidão de Casamento acompanhada de cópia da Certidão de Óbito do Cônjuge.

3 Empréstimo com garantia imobiliária Relação de Documentos Divorciado ou Separado judicialmente: Cópia da Certidão de Casamento com averbação do divórcio ou da separação judicial. Casado no Exterior (brasileiro ou estrangeiro): Observações: Cópia de certidão de casamento consularizada ou cópia autenticada da certidão, devidamente traduzida por tradutor público juramentado com reconhecimento de firma do tradutor. 1- Havendo convivente (união estável, com ou sem Escritura Declaratória), deverá apresentar a documentação do casal, mesmo que o(a) convivente não seja proprietário(a) do imóvel objeto da garantia. 2- O(a) convivente assinará o contrato na qualidade de Anuente. Documentos para Comprovação de Renda Veja abaixo, conforme sua categoria profissional, os documentos que devem ser providenciados: Assalariado (empresa privada ou servidor público ativo ou inativo): É necessário vínculo empregatício há pelo menos 1 (um) ano e tempo mínimo no emprego atual de 6 (seis) meses. Cópia completa da Declaração do Imposto de Renda PF do último exercício, inclusive anexos e protocolo de entrega. Cópia dos 03 (três) últimos holerites. Observação: Não serão considerados para apuração de renda: horas extras, participação nos lucros, reembolso de despesas médicas, auxilio alimentação, reembolso de creche, décimo terceiro salário, férias, gratificações, prêmios, pensões alimentícias e outros valores que não sejam considerados créditos fixos. Aposentados ou Pensionistas, vinculados ao INSS Cópia completa da Declaração do Imposto de Renda PF do último exercício, inclusive anexos e protocolo de entrega. Autônomo e Profissional Liberal: Comprovar tempo mínimo de 3 (três) anos na atividade profissional. Cópia completa das Declarações dos Impostos de Renda PF dos 2 (dois) últimos exercícios, inclusive anexos e protocolos de entrega. Cópia autenticada do contrato de prestação de serviços, quando aplicável. Cópias dos extratos bancários dos 06 (seis) últimos meses (Pessoa Física), Condição válida somente para não correntistas do Banco Santander. Pecuarista e Agricultor Cópia completa das Declarações dos Impostos de Renda PF dos 2 (dois) últimos exercícios, inclusive anexos e protocolos de entrega, e caso parte da renda seja proveniente de lucros e/ou dividendos, anexar o último Imposto de Renda da Pessoa Jurídica. Cópias dos extratos bancários dos 06 (seis) últimos meses (Pessoa Física). Condição válida somente para não correntistas do Banco Santander.

4 Empréstimo com garantia imobiliária Relação de Documentos Proprietário de Imóvel (renda oriunda de aluguéis) Cópia completa das Declarações dos Impostos de Renda PF dos 2 (dois) últimos exercícios, inclusive anexos e protocolos de entrega. Matrícula Atualizada do Imóvel, expedida pelo Serviço de Registro de Imóveis, constando o Registro da Escritura. Cópia autenticada do Contrato de Locação do imóvel, registrado no Registro de Títulos e Documentos à época da contratação; Cópia dos 06 (seis) últimos recibos de locação. Cópias dos extratos bancários dos 06 (seis) últimos meses (Pessoa Física). Condição válida somente para não correntistas do Banco Santander. Documentação do Imóvel Orientações relativas ao Imóvel Quando se tratar de imóvel foreiro, aforados em terrenos de Marinha ou não, apresentar Certidão Negativa de Débitos emitida pelo Senhorio ou cópia dos 3 (três) últimos recolhimentos do foro, em nome do atual proprietário (no caso de terreno de Marinha a certidão pode ser obtida pela Internet). Imóveis localizados na Capital do Rio de Janeiro deverão apresentar cópia autenticada da Certidão da Prefeitura, informando se tratar ou não de imóveis foreiros ao Município, pois a original deverá ser apresentada ao Serviço de Registro de Imóveis. Não podem ser objeto de garantia imóvel de ocupação Dica: Observar se a área construída está devidamente regularizada na Prefeitura e no Serviço de Registro de Imóveis competente. Em caso negativo regularize antes de iniciar seu processo de empréstimo. Certidão de matrícula do imóvel, com Negativa de Ônus, Alienações, Ações Reais e Reipersecutórias, expedida pelo Serviço de Registro de Imóveis ao qual pertence o imóvel, objeto do financiamento. Certidão de matrícula da vaga de garagem, expedida pelo Serviço de Registro de Imóveis, constando o registro da propriedade em nome do atual proprietário, em caso de apartamento com vaga de garagem autônoma, ou seja, com outro número de Matrícula separada do imóvel. Observação: A validade das certidões acima é de 30 (trinta) dias, a contar da data de sua emissão. Cópia da página do imposto predial do exercício, onde constam o endereço e áreas do imóvel (capa do IPTU). Em caso de apartamento novo, ainda sem IPTU, deverá ser apresentada cópia da Instituição e Especificação de Condomínio ou Memorial de Incorporação e cópia do carnê do IPTU do terreno, em área maior. Cópia da página do imposto predial do exercício, onde constam o endereço e áreas da vaga de garagem (capa do IPTU), em caso de apartamento com vaga de garagem autônoma, que tenha lançamento individual do IPTU, com números distintos de contribuinte. Certidão Negativa de Tributos Imobiliários, fornecida pela Prefeitura. No caso de apartamento com vaga de garagem autônoma, deverá ser apresentada uma certidão para cada nº. de contribuinte. Cópia da convenção de condomínio, onde constem as áreas do imóvel, em caso de imóveis localizados nos Estados de Minas Gerais e Rio de Janeiro. Esta apresentação faz-se necessária se na matrícula não mencionar as áreas do imóvel.

5 Identificação da Operação Cód. Ponto-de-venda Nome do Ponto-de-venda Gerente Proponente Principal Dados pessoais Nome Completo CPF Sexo F M Nacionalidade Data de Nascimento RG (NÚMERO, ORG.EXPEDIDOR E DATA DE EXPEDIÇÃO) Estado Civil Se casado, informar Regime de Casamento 1 Comun. Parcial 2 Separação Total 3 Comum. Universal Se solteiro, separado, divorciado ou viúvo, mantém união estável sim não Telefone Residencial Telefone Celular Comercial Telefone preferencial: Resid. Comerc. Celular Comercial Particular Nº. Filhos Período preferencial p/ contato: Manhã Tarde Noite Endereço Residencial Completo Bairro Município UF CEP Tipo de Residência: Tempo Residência 1 Própria 2 Financiada 3 Alugada 4 Com os pais Endereço para Correspondência Município UF CEP Dados profissionais Profissão Natur. da ocupação Empresa na qual trabalha CNPJ (se proprietário) Cargo Atual Data Admissão Tempo Serviço Nº. Benefício INSS (se aposentado) Endereço Comercial Salário Outras Rendas Origem das outras rendas Bairro Município UF CEP Empregos Anteriores Empresa 1 Município UF Telefone Empresa 2 Município UF Telefone Dados do Cônjuge ou Convivente (não participante da composição da renda) PREENCHIMENTO OBRIGATORIO Nome Sexo CPF RG (NÚMERO, F M ORG.EXPEDIDOR E DATA DE EXPEDIÇÃO) Estado Civil Nacionalidade Data de Nascimento Segundo Proponente Dados pessoais Grau de Parentesco com o Comprador principal Nome Completo Cônjuge Convivente Pais Irmão Outro Sexo F M Nacionalidade Data de Nascimento CPF Profissão RG (NÚMERO, ORG.EXPEDIDOR E DATA DE EXPEDIÇÃO) Estado Civil Se casado, informar Regime de Casamento 1 Comun. Parcial 2 Separação Total 3 Comum. Universal Se solteiro, separado, divorciado ou viúvo, mantém união estável sim não Telefone Residencial Telefone Celular Comercial Telefone preferencial: Resid. Comerc. Celular Comercial Particular Nº. Filhos Período preferencial p/ contato: Manhã Tarde Noite Endereço Residencial Completo Bairro

6 Município UF CEP Tipo de Residência: Tempo Residência 1 Própria 2 Financiada 3 Alugada 4 Com os pais Endereço para Correspondência Município UF CEP Dados profissionais Profissão Natur. da ocupação Empresa na qual trabalha CNPJ (se proprietário) Cargo Atual Data Admissão Tempo Serviço Salário Outras Rendas Origem das outras rendas Nº. Benefício INSS (se aposentado) Endereço Comercial Bairro Município UF CEP Empregos Anteriores Empresa 1 Município UF Telefone Empresa 2 Município UF Telefone Dados do Cônjuge ou Convivente (não participante da composição da renda) PRENCHIMENTO OBRIGATORIO Nome Sexo CPF RG (NÚMERO, F M ORG.EXPEDIDOR E DATA DE EXPEDIÇÃO) Estado Civil Nacionalidade Data de Nascimento Despesas Mensais do(s) Proponente(es) Profissão Tipo Valor Tipo Valor Alimentação Pensão Alimentícia Aluguel Condomínio Conta(s) de Telefone(s) Conta de Luz / Água Lazer Combustível Escolas Vestuário Outros Outros Empregado(s) Total do Mês Dados Conta-Corrente para Liberação dos Recursos/Débito das Prestações Nº. do Banco Nº. Ponto-de-venda Nome Ponto-de-venda Nº. da Conta Corrente Dados do imóvel a ser utilizado como garantia do empréstimo Endereço Completo Bairro Município UF CEP Nº. Vagas Garagem Chaves no local Sim Não Ponto de Referência Pessoa a ser contatada para Avaliação do Imóvel Telefone Nome do(s) atual (is)l Proprietário(s) CPF/CNPJ: Dados da Operação Mês sem pagar Sim Mês Não Utilizará despachante do Banco? (verificar o serviço disponível) Sim Não Outras Despesas que deseja incorporar ao valor do empréstimo IOF Crédito Tarifa de Avaliação de Garantia Nenhuma Valores da Operação 1.Valor do Imóvel

7 2. Valor do empréstimo: Declaração(ões) do(s) Proponente(s): 3. Valor Financiamento das despesas: (Consultar seu Gerente) 4. Valor total empréstimo (2+3): 5. Prazo do financiamento: anos O(s) Proponente(s) declara(m), para todos os fins e efeitos de direito que: a) assume(m) a responsabilidade pelas informações aqui prestadas, que passam a fazer parte integrante do cadastro de Proponente(s) de propriedade do Banco, que fica autorizado desde já a: a-1) confeccionar o cadastro, com atualização periódica; a-2) consultar as fontes indicadas, inclusive consulta ao CNPJ quando proprietário(s) de empresa, o Sistema de Informações de Crédito ao Banco Central do Brasil e/ou a Central de Risco de Crédito do Banco Central do Brasil, Serasa e Serviço de Proteção ao Crédito; a-3) fornecer informações cadastrais, financeiras e de operações ativas e passivas, para empresas que tenham o mesmo controle comum, as quais ficam autorizadas a examinar e a utilizar, no Brasil e no exterior; a-4) utilizar a presente proposta para instruir eventual procedimento judicial. 1.1 A(s) declaração(ões) de Imposto de Renda ou declaração(ões) de isento(s), necessária(s) para a aprovação do crédito ora pleiteado, apresentada(s) para compor o processo de Empréstimo, é(são) cópia(s) fiel(éis) da(s) declaração(ões) apresentada(s) à Secretária da Receita Federal do Ministério da Fazenda. 1.2 O valor relativo ao IOF - Imposto sobre Operações Financeiras, caso seja devido na operação, será deduzido do valor do Empréstimo. 2. O(s) Proponente(s) está(ão) ciente(s) e concorda(m) que: a) as prestações do Mais Conquista serão liquidadas mediante débito na conta-corrente, mencionada na presente Proposta de Empréstimo mantida em seus(s) nome(s), perante o Santander, conforme regulamentação do Banco Central do Brasil; b) se responsabiliza(m) nos termos da lei pelo pagamento de eventuais débitos fiscais ou condominiais que recaiam sobre o imóvel objeto da presente operação; c) O pagamento da Tarifa de Avaliação de Garantia será efetuada mediante débito na conta corrente, mencionada na presente Proposta, na data da assinatura do contrato de Empréstimo. O(s) Proponente(s), desde já, autoriza(m) expressamente o referido débito; d) No caso de indeferimento ou desistência do Empréstimo, tais tarifas são devidas, desde que os serviços tenham sido prestados e o pagamento será efetuado no prazo de até 45 (quarenta e cinco) dias após o indeferimento ou desistência; e) Não será admitida, em nenhuma hipótese, liberação dos recursos do Empréstimo em nome de Procurador(es), Inventariante(s) ou qualquer outro representante legal do(s) Proponente(s); f) Sendo constatadas irregularidades nos documentos relativos ao Imóvel, a concessão do Empréstimo poderá ser negada ou poderão ser solicitados outros documentos para esclarecimento das pendências encontradas; g) O Santander não assume nenhum comprometimento na aprovação do Empréstimo. h) havendo a concessão do Empréstimo pelo Santander, o(s) recurso(s) será(ão) pago(s) mediante crédito na conta de titularidade do(s) Proponente(s) no prazo de 05(cinco) dias úteis, contados a partir da entrega do contrato de Empréstimo devidamente registrado no Serviço de Registro de Imóveis competente e a matrícula do imóvel em sua via original constando o referido registro; i) O Santander se exime da responsabilidade de concessão de Empréstimo caso seja constatada qualquer irregularidade na documentação apresentada; j) A aprovação do crédito terá validade por 90 (noventa) dias a contar da data de aprovação pelo Santander; k) O(s) seu(s) estado(s) civil(s) é(são) o(s) informado(s) na presente Proposta, sendo esta a mais pura expressão da verdade, responsabilizando-se, civil e criminalmente, pela veracidade de referida declaração, estando ciente(s), ainda, que referida declaração será formalizada no instrumento particular de venda e compra, com força de escritura pública; l) É de sua responsabilidade verificar, previamente, perante o Serviço de Registro de Imóveis da circunscrição imobiliária competente, quais os documentos necessários para efetivo registro do contrato de Empréstimo, tendo em vista a legislação específica; m) Por força da legislação expedida pelo Banco Central do Brasil, o recurso do Empréstimo a ser liberado não estará sujeito à atualização monetária, seja a que título for. Local e Data: PROPONENTE 1 CÔNJUGE PROPONENTE 1 PROPONENTE 2 CÔNJUGE PROPONENTE 2

8 Santander Brasil Seguros S.A. CNPJ / Processo SUSEP N.º / O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte desta autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização. Apólice Habitacional Não Enquadrada no S.F.H. Declaração Pessoal de Saúde Nome do primeiro proponente do empréstimo: CPF nº.: ESTIPULANTE: SANTANDER NOME DO SEGURADO: CPF: PROFISSÃO 1º PROPONENTE 2º PROPONENTE DATA DE NASCIMENTO: RG: A presente declaração deverá ser preenchida de próprio punho pelo proponente, de forma clara e objetiva. 1) ENCONTRA-SE ATUALMENTE EM PLENA ATIVIDADE DE TRABALHO? ( ) SIM ( ) NÃO EM CASO NEGATIVO OU APOSENTADO, ESPECIFIQUE O MOTIVO. 2) É PORTADOR OU FOI DE ALGUMA MOLÉSTIA QUE O OBRIGOU A REALIZAR TRATAMENTOS, FAZER EXAMES OU TOMAR REMÉDIOS PERIODICAMENTE? ( ) SIM ( ) NÃO EM CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR. 3) JÁ FOI SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO EM REGIME HOSPITALAR E/OU SOFREU ALGUMA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA (INCLUSIVE BIÓPSIA), OU AFASTOU-SE DAS SUAS ATIVIDADES PROFISSIONAIS POR UM PERÍODO SUPERIOR A 15 DIAS? ( ) SIM ( ) NÃO EM CASO AFIRMATIVO ESCLARECER 4) EM CASO DE RESPOSTA POSITIVA DO ITEM ANTERIOR, ESPECIFIQUE O TRATAMENTO FEITO E FORNEÇA O NOME DOS MÉDICOS, HOSPITAIS, CASAS DE SAÚDE E SEUS RESPECTIVOS ENDEREÇOS. 5) TEM DEFICIÊNCIA DE ÓRGÃOS DE SENTIDO (VISÃO, AUDIÇÃO OU OLFATO) E DEFEITOS FÍSICOS EM MEMBROS OU ORGÃOS? ( ) SIM ( ) NÃO EM CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE OS MOTIVOS. EU ASSINO DE PRÓPRIO PUNHO E DECLARO QUE AS AFIRMAÇÕES ACIMA PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS E COMPLETAS, NÃO OMITINDO CIRCUNSTÂNCIAS QUE POSSAM INFLUIR NA ACEITAÇÃO DO SEGURO, BEM COMO TENHO PLENA CIÊNCIA NA IMPLICAÇÃO DA PERDA DO DIREITO DO SEGURO E DOS PRÊMIOS QUE FORAM PAGOS CONFORME DISPÕE O ARTIGO 766 DO CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO. OUTROSSIM, AUTORIZO A SEGURADORA A SOLICITAR AOS MÉDICOS QUE ME TRATARAM OU QUE VIEREM A ME TRATAR, INFORMAÇÕES SOBRE O MEU ESTADO DE SAÚDE PODENDO UTILIZÁ-LAS A QUALQUER TEMPO, NO AMPARO E NA DEFESA DE SEUS DIREITOS, SEM QUE TAL AUTORIZAÇÃO IMPLIQUE EM OFENSA AO SIGILO PROFISSIONAL.

9 LOCAL E DATA ASSINATURA DO PROPONENTE Santander Brasil Seguros S.A. CNPJ / Processo SUSEP N.º / O registro deste plano na SUSEP não implica por parte desta autarquia incentivo ou recomendação à sua comercialização. Apólice Habitacional Não Enquadrada no S.F.H. Declaração Pessoal de Saúde Nome do segundo proponente do empréstimo: CPF nº.: ESTIPULANTE: SANTANDER NOME DO SEGURADO: CPF: PROFISSÃO 1º PROPONENTE 2º PROPONENTE DATA DE NASCIMENTO: RG: A presente declaração deverá ser preenchida de próprio punho pelo proponente, de forma clara e objetiva. 1) ENCONTRA-SE ATUALMENTE EM PLENA ATIVIDADE DE TRABALHO? ( ) SIM ( ) NÃO EM CASO NEGATIVO OU APOSENTADO, ESPECIFIQUE O MOTIVO. 2) É PORTADOR OU FOI DE ALGUMA MOLÉSTIA QUE O OBRIGOU A REALIZAR TRATAMENTOS, FAZER EXAMES OU TOMAR REMÉDIOS PERIODICAMENTE? ( ) SIM ( ) NÃO EM CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR. 3) JÁ FOI SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO EM REGIME HOSPITALAR E/OU SOFREU ALGUMA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA (INCLUSIVE BIÓPSIA), OU AFASTOU-SE DAS SUAS ATIVIDADES PROFISSIONAIS POR UM PERÍODO SUPERIOR A 15 DIAS? ( ) SIM ( ) NÃO EM CASO AFIRMATIVO, ESCLARECER 4) EM CASO DE RESPOSTA POSITIVA DO ITEM ANTERIOR, ESPECIFIQUE O TRATAMENTO FEITO E FORNEÇA O NOME DOS MÉDICOS, HOSPITAIS, CASAS DE SAÚDE E SEUS RESPECTIVOS ENDEREÇOS. 5) TEM DEFICIÊNCIA DE ÓRGÃOS DE SENTIDO (VISÃO, AUDIÇÃO OU OLFATO) E DEFEITOS FÍSICOS EM MEMBROS OU ORGÃOS? ( ) SIM ( ) NÃO EM CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE OS MOTIVOS. EU ASSINO DE PRÓPRIO PUNHO E DECLARO QUE AS AFIRMAÇÕES ACIMA PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS E COMPLETAS, NÃO OMITINDO CIRCUNSTÂNCIAS QUE POSSAM INFLUIR NA ACEITAÇÃO DO SEGURO, BEM COMO TENHO PLENA CIÊNCIA NA IMPLICAÇÃO DA PERDA DO DIREITO DO SEGURO E DOS PRÊMIOS QUE FORAM PAGOS CONFORME DISPÕE O ARTIGO 766 DO CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO. OUTROSSIM, AUTORIZO A SEGURADORA A SOLICITAR AOS MÉDICOS QUE ME TRATARAM OU QUE VIEREM A ME TRATAR, INFORMAÇÕES SOBRE O MEU ESTADO DE SAÚDE PODENDO UTILIZÁ-LAS A QUALQUER TEMPO, NO AMPARO E NA DEFESA DE SEUS DIREITOS, SEM QUE TAL AUTORIZAÇÃO IMPLIQUE EM OFENSA AO SIGILO PROFISSIONAL. LOCAL E DATA ASSINATURA DO PROPONENTE