PROTOZOÁRIOS DO SANGUE E DOS TECIDOS

Transcrição

1 PROTOZOÁRIOS DO SANGUE E DOS TECIDOS Gênero: Toxoplasma Espécie: Toxoplasma gondii INTRODUÇÃO A toxoplasmose é uma zoonose de felídeos, universalmente disseminada, infectando principalmente aves e mamíferos e, notadamente o ser humano, com níveis elevados de prevalência. Vários levantamentos epidemiológicos no Brasil mostraram positividade que em adultos, vão até 50%, chegando mesmo a 80%. No imunocompetente a toxoplasmose assume caráter benigno, pois o rápido desenvolvimento de imunidade humoral e celular restringe eficientemente a ação patogênica do parasito. No imunocomprometido, porém, libertando-se da ação imunológica que o cerca, o toxoplasma invade órgãos e tecidos, onde se reproduz como taquizoítas, causando as formas graves da toxoplasmose observadas na Aids, nas imunodepressões medicamentosas, nos transplantes, especialmente de coração, fígado e medula óssea, nas doenças debilitantes e ainda, nos imunologicamente imaturos, como o feto e o recémnascido. MORFOLOGIA Trofozoíta e Taquizoíta: forma de meia-lua, um dos polos apresenta-se mais grosso e o outro mais afilado. Medem cerca de 4 8 micra de comprimento por 2 4 de largura. Nas preparações coradas pelo Giemsa, o citoplasma (1) aparece em azul e o núcleo (2) + esférico, de contorno nem sempre bem definido, localiza-se geralmente mais próximo da extremidade mais larga do parasito e cora-se em vermelho. São formados pela multiplicação por endodiogenia dos esporozoítas, que consiste em um processo de brotamento interno do parasito dando origem a 2 indivíduos dentro da membrana do protozoário original. Essa multiplicação ocorre durante a fase Capítulo 9 Toxoplasma gondii 1

2 aguda ou proliferativa da infecção, e é tanto mais rápida quanto maior a virulência da cepa. Os Taquizoítas são encontrados nas células do sistema fagocítico mononuclear de hospedeiros definitivos e intermediários. Os Trofozoítas são encontrados nas células epiteliais do intestino delgado ou do cólon do felino infectado. Os Taquizoítas se localizam no citoplasma celular, nunca tendo sido observados no interior dos núcleos. Pode também ocorrer taquizoítas extracelulares nos líquidos orgânicos, como por exemplo, no líquido peritoneal. Cistos: são encontrados nos tecidos, sendo esféricos no cérebro e na retina (medindo micra de diâmetro), mas são alongados no músculo estriado onde medem até 200 micra de comprimento. Contêm vários bradizoítas (4) originados da multiplicação dos taquizoitas que penetram nos tecidos. Recebem esse nome porque a multiplicação é lenta, ao contrário do que acontece com os taquizoítas, que é rápida. Essa forma ocorre durante a fase crônica da infecção. São semelhantes aos taquizoítas, exceto por conter um maior conteúdo de substância semelhante ao glicogênio e encontrarem-se dentro de cistos. Capítulo 9 Toxoplasma gondii 2

3 Capítulo 9 Toxoplasma gondii 3

4 CICLO EVOLUTIVO O toxoplasma é parasito das células teciduais e dos líquidos somáticos do hospedeiro. Não se verifica um tropismo eletivo para qualquer tipo de célula do hospedeiro adulto, diferentemente do que se dá nos tecidos embrionários, nos quais há um acentuado tropismo do parasito pelo sistema nervoso. Tem um ciclo de 2 hospedeiros, normalmente ocorrendo em um deles a fase assexuada, extra-intestinal e no outro, a fase sexuada, enteroepitelial, embora nos felinos possam ocorrer as duas simultaneamente. Fase extra-intestinal: inicia-se quando um camundongo ou rato ou outro mamífero ingere um oocisto maduro, esporulado, eliminado pelo gato em suas fezes. No tubo digestivo do hospedeiro intermediário libertam-se os esporozoítas que penetram nas células do Sistema Fagocítico Mononuclear, sendo levadas para os linfonodos e diferentes órgãos, onde multiplicam-se rapidamente por sucessivas endodiogenias (fase aguda ou proliferativa da infecção), sendo os organismos resultantes denominados taquizoítas. As células parasitadas, cheias de parasitos, rompem-se e os taquizoítas, levados pela circulação sangüínea e linfática, vão penetrar nas células dos tecidos musculares, nervoso etc. onde se multiplicam mais lentamente e são denominados bradizoítas. Os bradizoítas multiplicam-se durante a fase crônica da infecção, quando se instalam os processos imunitários de defesa do organismo parasitado, e são envolvidos por uma membrana dupla que forma uma cápsula resistente e elástica, provavelmente composta de uma glicoproteína, que isola o parasito dos mecanismos imunológicos do hospedeiro, formando cistos na retina, cérebro, músculo esquelético e cardíaco etc. Estes cistos não provocam reações inflamatórias do hospedeiro e podem persistir viáveis por longo tempo, freqüentemente durante toda a vida do animal parasitado. Havendo por qualquer motivo, depressão no estado imunitário do indivíduo, os bradizoítas podem libertar-se do cisto e penetrar em outras células do hospedeiro, dando origem a novos grupos de taquizoítas e eventualmente a novos cistos. Os taquizoitas podem disseminar-se por via sangüínea e linfática, penetrando em outras células do hospedeiro, e repetindo o ciclo de reprodução, determinando lesões em tecidos e órgãos muito distantes dos focos primitivos. Tais multiplicações intracelulares repetidas, podem continuar até a morte do hospedeiro, como acontece por Capítulo 9 Toxoplasma gondii 4

5 exemplo com o camundongo, ou então, estabelecida a imunidade, curar-se aparentemente o animal, persistindo os cistos, que não determinam reação dos tecidos. A fase extra-intestinal ocorre inclusive no homem, e mesmo em aves, em quase todos os tipos de células e tecidos, o que torna o toxoplasma um dos parasitos de menor especificidade. A infecção pode dar-se não só pela ingestão de oocistos esporulados, como também pela ingestão de cistos presentes em carnes cruas ou mal cozidas, principalmente de porco e carneiro e por via congênita, transplacentária. Fase enteroepitelial: quando o gato ingere um camundongo ou um rato infectado com cistos contendo bradizoítas, estes, liberados pela ação de sucos digestivos, vão penetrar nas células epiteliais do intestino delgado ou do cólon e dentro de um vacúolo citoplasmático, transformam-se em trofozoítas, aumentam de tamanho e preparam-se para a divisão esquizogônica. Basicamente 2 a 40 merozoítas resultam da multiplicação intracelular de 1 trofozoíta, ocorrendo a formação de gametócitos 3 a 15 dias após a infecção inicial. Os gametócitos desenvolvem-se em todo o intestino delgado, mas são mais comuns no íleo. Os macrogametócitos dão origem aos gametócitos femininos (macrogametas) e os microgametócitos aos masculinos (microgametas). A fecundação do macrogameta dá-se na própria célula epitelial em que se deu sua maturação e na qual o zigoto permanece algum tempo, antes de sair para a luz do intestino como oocisto imaturo, geralmente com um só esporoblasto. Os oocistos começam a ser eliminados com as fezes do gato 5 a 10 dias após o repasto infectante, permanecendo a eliminação durante 1 a 2 semanas. Os oocistos são do tipo Isospora, requerem oxigênio para a maturação e esporulam em 1 a 5 dias à temperatura entre C. O gato também pode infectar-se ingerindo oocistos esporulados. O ciclo evolutivo completo do T. gondii fecha-se quando um camundongo ou outro animal susceptível ingere oocistos maduros, ocorrendo neles a fase extra-intestinal com formação de taquizoitas e sobretudo de bradizoítas infectantes, contidos nos cistos. Várias outras espécies de mamíferos, inclusive o homem e aves infectam-se ingerindo oocistos maduros, neles porém, exceto nos felídeos, processa-se apenas a fase extra-intestinal. Como nos felídeos pode ocorrer as 2 fases simultaneamente, são considerados hospedeiros completos. Capítulo 9 Toxoplasma gondii 5

6 Transmissão congênita: podem ser separadas em dois grupos: - Infecção congênita com doença, resultando principalmente de infecções maternas adquiridas do segundo ao sexto mês; - Infecção congênita sem doença, mais comum nas infecções maternas adquiridas durante o terceiro trimestre. Capítulo 9 Toxoplasma gondii 6

7 Capítulo 9 Toxoplasma gondii 7

8 PATOGENIA E SINTOMATOLOGIA O T. gondii, apesar de infectar freqüentemente o homem, é um protozoário parasita de natureza benigna, pois raramente determina distúrbios no seu hospedeiro e, quando isso acontece, as perturbações são em geral de natureza leve e temporária. Raramente é responsável por lesões permanentes e mais raramente ainda é causa de morte. Nos imunocompetentes os toxoplasmas são segregados em microcistos, assumindo a forma cística de resistência que caracteriza a latência do processo em sua forma crônica, habitualmente permanente por toda a vida. Assim, é comum que a fase aguda da infecção se mantenha em níveis subclínicos ou apenas com manifestações semelhantes às da mononucleose, de pouca expressão clínica, embora possam ocorrer formas meningoencefálicas, pulmonares, renais, de hepatite, miocardite etc. A forma ocular na fase crônica, está relacionada com a presença das formas císticas na retina, assim como com fenômenos de natureza imunológica. Moléstia congênita: manifestações mais graves da doença: - Se a infecção ocorre nos primeiros meses de gravidez, o feto pode morrer e ser expulso, prematuramente ou a termo. - Se ocorre mais tarde, a criança pode nascer com vida, com todos os estigmas da toxoplasmose congênita Tétrade de Sabin: modificação do volume do crânio; calcificações cerebrais; coriorretinite e retardamento mental. - Se ocorrer nos últimos meses da gravidez, a criança pode nascer com vida e com aparência normal, desenvolvendo-se a doença, com toda a sua sintomatologia, algumas semanas após o nascimento. Os primeiros sinais da infecção são: hepatosplenomegalia, linfadenopatia generalizada, derrame nas cavidades do corpo, edema do tecido subcutâneo, edema dos músculos, miocardite, anemia e trombocitopenia (baixa de plaquetas). A encefalite pode ser acompanhada de convulsões. À medida que as lesões cerebrais cicatrizam, elas tendem a se calcificarem. Forma adquirida: Os aspectos clínicos são muito variáveis, indo desde casos inaparentes até os pneumônicos graves ou encefalites fulminantes. Capítulo 9 Toxoplasma gondii 8

9 - Fase aguda: generalizada, independente da idade ou mecanismo de transmissão. Envolve todas as vísceras, incluindo o Sistema Nervoso Central. Freqüentemente é assintomática; outras vezes, de acordo com os sintomas predominantes, manifesta-se com pneumonite, hepatite, meningoencefalite, erupção cutânea etc. - Fase subaguda: ocorre devido à persistência e proliferação do toxoplasma no SN inclusive nos olhos. Também pode ser assintomática ou manifestar-se através de coriorretinite, calcificações cerebrais, micro-hidrocefalia. - Fase crônica: depende da persistência dos cistos de toxoplasma no Sistema Nervoso Central, nos olhos e no miocárdio. Freqüentemente é assintomática. Qualquer uma dessas fases pode terminar na morte ou continuar assintomática, já que os cistos podem permanecer indefinidamente, mesmo após tratamento. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Classicamente, o diagnóstico laboratorial da toxoplasmose tem se baseado na pesquisa de anticorpos contra o parasito. Conforme as características imunoquímicas destes anticorpos, diferentes marcadores sorológicos têm sido descritos para distinguir entre infecção latente, comum na população, e infecção recente ou toxoplasmose-doença. Outras respostas se esperam, também, da sorologia da toxoplasmose, como datar na gestante seu contágio pelo toxoplasma ou, no imunocomprometido, assinalar a reagudização de uma toxoplasmose latente. Por tais interrogações, a sorologia da toxoplasmose apresenta-se como uma das mais complexas, em contínua evolução, exigindo uma variedade de testes e grande experiência para a interpretação de seus resultados. Entretanto, a evidenciação do parasito, por isolamento a partir de material do paciente, ou pela demonstração de seus componentes, como antígenos ou segmentos do DNA, é de alto valor diagnóstico, não definitivo do estágio da doença, e vem assumindo posição de destaque, especialmente no imunodeficiente. Pesquisa do parasito ou de seus componentes - Inoculação em camundongo: apresenta alta sensibilidade. Camada leucocitária do sangue ou sedimento do centrifugado do líquido cefalorraquiano (líquor), líquido amniótico, lavado brônquico-alveolar, suspensões de triturados de biópsia ou de placenta etc. são inoculados por via intraperitoneal em camundongos. A positividade é Capítulo 9 Toxoplasma gondii 9

10 confirmada pela soroconversão do animal e confirmada pelo achado de taquizoítas no líquido peritoneal ou, mais freqüentemente de microcistos no cérebro e em outros órgãos. - Isolamento em cultura de células: menos sensível que a anterior. O desenvolvimento dos toxoplasmas no interior das células como p.ex. fibroblastos, pode ser evidenciado com facilidade por imunofluorescência em prazos curtos, de até uma semana. - Pesquisa de antígenos: pesquisa no soro (pouco sensível), na urina, em cortes de tecidos, por técnicas imunocitoquímicas. - Reação em cadeia da polimerase (PCR): detecção de segmentos de DNA depois de ampliados: dispendioso e complexo, pode ser realizado no líquido amniótico e no sangue. Não permite distinguir infecção ativa de infecção dormente. - Sorologia: vários testes são utilizados Imunofluorescência indireta: permite detectar IgM e IgG. ELISA: em placas plásticas. Teste de avidez de anticorpos IgG: a afinidade ou avidez com que os anticorpos IgG ligam-se a seus respectivos antígenos pode ser avaliada pela maior ou menor facilidade de quebra dessa ligação. Mede-se no teste imunoenzimático ELISA-IgG modificado, pela dissociação e liberação de anticorpos IgG pela uréia. Uma baixa avidez é indicada por acentuada diminuição do título com relação ao título original obtido sem o tratamento com uréia. Teste de captura: IgM; IgG; IgE. São importantes para eliminar resultados positivos falsos devido a interferência de fatores reumatóides (IgM anti-igg) com freqüência presentes no soro, e falsos negativos pela competição de anticorpos IgG. As cavidades da placa são recobertas por anticorpos anti-igm. Incubam-se os soros e forma-se a ligação anti-igm- IgM. Segue-se nova incubação com antígeno do toxoplasma, que aí irá se fixar na eventualidade de existir, em meio às IgM, aquelas específicas para o toxoplasma. Utilizando-se o antígeno marcado com enzima, nos testes positivos obtém-se desenvolvimento de cor. Nos testes de captura para anticorpos IgM antitoxoplasma, estes podem ser revelados pela aglutinação de suspensão de toxoplasma, incubada sobre as cavidades da placa em que foram capturadas as amostras de IgM. É o teste ISAGA (Immunosorbent Agglutination Assay). A intensidade da aglutinação observada com diferentes quantidades de toxoplasma permite uma avaliação quantitativa. Este teste tem sido utilizado também para a evidenciação de anticorpos IgA e de IgE. Capítulo 9 Toxoplasma gondii 10

11 TRATAMENTO Associação de: Pirimetamina (Doraprim) - teratogênica - Sulfadiazina ou Sulfadoxina (Fansidar) - Ácido fólico ou Levedura de cerveja: para reduzir a ação tóxica dos medicamentos Outras drogas: - Espiramicina; Clindamicina; Tetraciclinas; Sulfonas; Corticóides para reduzir a inflamação (forma ocular). Capítulo 9 Toxoplasma gondii 11