Homens que fazem sexo com homens: vulnerabilidades a partir de comportamentos sexuais

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1 Homens que fazem sexo com homens: vulnerabilidades a partir de comportamentos sexuais Elisabeth Anhel Ferraz César Schwenck Inês Quental Palavras-chave: homossexualidade; comportamento sexual; Aids; risco. Resumo O presente estudo tem por objetivo investigar as questões de vulnerabilidade com relação ao HIV/aids do segmento populacional constituído por homens que fazem sexo com homens (HSH) baseadas no comportamento sexual e na auto-percepção de risco. A fonte de dados utilizada é uma das quatro pesquisas realizada pela Bemfam em 2002 no projeto Análise de Demanda por Ações de Prevenção de HIV/aids no Sul do Brasil, nas três capitais da Região Sul. A pesquisa utilizou metodologias quantitativa e qualitativa, tendo entrevistado 300 HSH por meio da aplicação de questionários e 33, durante realização de grupos focais. Entre os grandes temas investigados destacam-se características socioeconômicas e demográficas, comportamento sexual com parceiros masculinos e femininos, conhecimento, opiniões e atitudes sobre HIV/aids e uso de drogas. O comportamento sexual da população-alvo foi amplamente investigado podendo-se destacar alguns resultados importantes para a questão da vulnerabilidade frente ao HIV/aids. Foi observado que o uso do preservativo difere segundo o tipo de parceria, fixa ou ocasional. Entre os parceiros fixos o uso é mais baixo: 50% não usaram preservativos em todas as relações anais nos últimos seis meses, ao passo que entre parceiros ocasionais, esta porcentagem é de 20%. Além disto foi observada a existência de uma grande proporção de HSH entrevistados que reportou relações sexuais com parceiros ocasionais (66%) bem como um alto número de parceiros. Esta múltipla parceria entre os HSH entrevistados nem sempre está associada ao uso consistente de preservativo. Utilizando-se informações sobre o comportamento sexual da população-alvo e a percepção de risco frente à infecção pelo HIV, o estudo analisará as práticas sexuais adotadas em distintos tipos de parceria, realização do sexo seguro e a vulnerabilidade sob a perspectiva dos entrevistados. Trabalho apresentado no XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu MG Brasil, de de Setembro de Demógrafa Departamento de Pesquisas Sociais - BEMFAM. Estatístico - Departamento de Pesquisas Sociais BEMFAM. Socióloga Departamento de pesquisas Sociais BEMFAM. 1

2 Homens que fazem sexo com homens: vulnerabilidades a partir de comportamentos sexuais Elisabeth Anhel Ferraz César Schwenck Inês Quental 1. Introdução No estágio inicial da epidemia de Aids no Brasil, a notificação de casos de indivíduos com HIV/Aids era restrita ao eixo Rio-São Paulo, foco inicial da doença que foi identificada pela primeira vez em A partir da década de 1990, iniciou-se uma disseminação da epidemia para toda a região Sudeste e demais macroregiões do país e, mais recentemente atingindo cidades de médio e pequeno porte. Segundo dados mais recentes da Coordenação Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde (Boletim Epidemiológico Aids, dez 2002), desde o início da epidemia (1980) até dezembro de 2002, foram notificados e diagnosticados casos de Aids, sendo verificados em homens e , em mulheres. No ano de 2002 foram notificados novos casos desses, entre homens e casos em mulheres. Segundo o levantamento da CN-DST/AIDS, a epidemia mantém-se estável em todas as faixas etárias, numa relação aproximada de dois casos em homens para cada caso em mulher. No que se refere às principais vias de transmissão do HIV para o total da população, a transmissão através da categoria sexual tem maior peso, respondendo por 63% dos casos de aids, sendo maior a contaminação heterossexual (40,4%). A segunda maior causa de transmissão é o uso de drogas injetáveis, responsável por 19,7% de casos de aids na população total. A transmissão do HIV entre as mulheres se dá predominantemente pela via sexual, que responde por 86,2% dos casos. Em seguida vem o uso de drogas injetáveis, responsável por 12,4% dos casos de aids em mulheres. Ao se analisar a evolução do perfil da epidemia desde seu início, observam-se algumas tendências importantes como a heterossexualização, que passou a ser a principal modalidade de exposição ao HIV desde 1993, e a feminização. Entre os homens, a via de transmissão sexual responde por 58% dos casos de aids. Os casos de transmissão por relações heterossexuais respondem por 25%, enquanto que os casos de transmissão por relações homossexuais e bissexuais representam 21,7% e 11,4%, respectivamente. Trabalho apresentado no XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu MG Brasil, de de Setembro de Demógrafa Departamento de Pesquisas Sociais - BEMFAM. Estatístico - Departamento de Pesquisas Sociais BEMFAM. Socióloga Departamento de pesquisas Sociais BEMFAM. 2

3 2 - Metodologia O presente estudo tem como fonte de dados a pesquisa quantitativa realizada com o segmento populacional constituído por homens que fazem sexo com homens no sul do Brasil, mais especificamente nas cidades de Porto Alegre, Florianópolis e Curitiba. A amostra total da pesquisa foi de 300 entrevistas tendo sido realizadas 100 entrevistas em cada uma das cidades do estudo. A pesquisa com os homens que fazem sexo com homens contou com a parceria de diversas Organizações Não Governamentais voltadas para a prevenção da aids nas suas distintas fases: amostra, trabalho de campo, discussão e disseminação dos resultados. Em cada cidade foi realizado um mapeamento sobre as áreas de atuação das ONGs e segmentos atingidos de forma a possibilitar um maior acesso e diversificação do público-alvo para responder às entrevistas. Adotando essa metodologia de trabalho de parceria foi possível atingir a população alvo em seus respectivos ambientes e locais de encontro, lazer e trabalho. As pesquisas quantitativas por amostragem partem do princípio de que se tenha um cadastro, com todas as unidades da população, de onde serão selecionadas as unidades amostrais a serem pesquisadas tendo cada uma delas a probabilidade de seleção diferente de zero, ou seja, qualquer unidade da população-alvo tem probabilidade de ser sorteada. Dessa forma, quando se obtém uma amostra, selecionada aleatória e probabilisticamente, de um cadastro com todas as unidades de um determinado domínio, pode-se estimar, através dos dados amostrais, características desse domínio. Entretanto, no caso da população dos homens que fazem sexo com homens, não existe uma estimativa de quantos eles são e, muito menos, um cadastro. Assim sendo, torna-se extremamente difícil definir o número de pessoas a selecionar de modo que a amostra possa ser estatisticamente significativa para representar o domínio de interesse do estudo. A alternativa adotada foi determinar o tamanho da amostra em 100 homens que fazem sexo com homens em cada uma das cidades e tratá-la como uma amostra aleatória simples sem reposição (AAS). Procurou-se diversificar ao máximo os locais de seleção das entrevistas, visando cobrir o maior espaço possível do município ou, pelo menos, a maior área dos locais freqüentados pelos homens que fazem sexo com homens. Essa amostra vai permitir estimativas restritas a cada um dos grupos selecionados em cada cidade e aos três grupos como um todo. Para os grupos de cada cidade, serão obtidos indicadores com precisão razoável, com grau de confiança de 95%, para características investigadas que contenham entre 10 e 29 casos; precisão boa, entre 30 e 76 casos; e precisão ótima, entre 77 e 99 casos. Com relação ao estudo conjunto dos grupos das três cidades, as estimativas terão precisão razoável, entre 11 e 38 casos; precisão boa, entre 39 e 158 casos; e precisão ótima, entre 159 e 299 casos. Apesar das limitações da amostra, em relação à sua representatividade, este estudo descritivo deverá evidenciar algumas características dos homens que fazem sexo com homens. Os resultados obtidos serão de suma importância na avaliação de outros grupos distintos de homens que fazem sexo com homens, independentemente dos locais onde vivam, além de fornecerem subsídios para a formulação de instrumentais que possam facilitar a investigação 3

4 detalhada de características consideradas relevantes que, porventura, tenham surgido neste estudo. O trabalho de campo da pesquisa realizou-se no período de setembro a novembro de 2002, após treinamento das equipes de entrevistadores em cada local. Para a coleta dos dados foi utilizado um questionário composto por cinco módulos: características socioeconômicas dos entrevistados, comportamento sexual, com parcerias masculinas e com parcerias femininas, conhecimentos, opiniões e atitudes sobre HIV/aids, uso de fumo, álcool e drogas. O presente estudo tem por objetivo descrever os comportamentos sexuais adotados pela população de homens que fazem sexo com homens entrevistada pela pesquisa, bem como a auto-percepção de risco frente à infecção pelo HIV. 3 Resultados Características socioeconômicas A tabela 1 apresenta a distribuição percentual da população entrevistada segundo variáveis socioeconômicas. Cerca de 44% da população entrevistada pertence aos grupos etários e anos. A idade média dos entrevistados é 30,3 anos para as três cidades pesquisadas, sendo que os mais jovens foram encontrados em Curitiba, idade média 29,0 anos, e os mais velhos em Porto Alegre, idade média 32,5 anos. Os homens que fazem sexo com homens entrevistados pela pesquisa constituem um grupo de indivíduos com nível de escolaridade relativamente alto: 70% têm o ensino médio completo ou escolaridade mais alta. Quase três quartos referiram-se à sua raça / cor da pele como sendo a branca.com relação ao estado civil três quartos dos entrevistados declararam-se solteiros e 21% estavam unidos, ou a uma mulher, 7%, ou a um homem, 14%. Cerca de 16% reportaram a existência de pelo menos um filho. Com relação à atividade econômica 84% dos entrevistados estavam trabalhando ou haviam trabalhado até o mês anterior à pesquisa. A atividade econômica no setor de serviços foi a mais citada (31%) seguida pelo trabalho no comércio (17%), funcionalismo público e profissão liberal (14% e 13% respectivamente). 4

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6 3.2 - Comportamento sexual O comportamento sexual dos homens que fazem sexo com homens foi amplamente investigado pela pesquisa. Foram coletadas informações sobre história, experiências e práticas sexuais atuais da população com parceiros masculinos ocasionais e/ou fixos, bem como com parceiras do sexo feminino. Além disso, ênfase especial foi dada à questão de prevenção da HIV/aids, perguntando-se a essa população de HSH sobre o acesso e o uso de preservativo nas diferentes modalidades de parcerias e nas distintas práticas sexuais Tipo de parceria O tipo de parceria fixa ou ocasional foi um aspecto chave para os questionamentos sobre o comportamento sexual e para investigar os cuidados em relação à prevenção de HIV/aids. Na pesquisa, considerou-se parceria fixa toda aquela que representa algum tipo de envolvimento emocional ou afetivo (companheiro, namorado, caso), independentemente do tempo da relação. Como parcerias ocasionais foram considerados os demais relacionamentos, inclusive aqueles que implicam em pagamento, a parceria comercial. O tipo da parceria é um importante componente quando se estuda fatores relacionados à prevenção do HIV que, de certa medida, pode estar associado a uma maior ou menor vulnerabilidade individual. Entre a população entrevistada, observa-se que, nos últimos seis meses, quatro em cada dez homens que fazem sexo com homens tiveram somente parceiros ocasionais, um quarto disse ter somente parceiros fixos e 26%, tanto parceiros fixos como ocasionais (tabela 2) Número de parceiros Com relação ao número de parceiros nos últimos seis meses, observa-se que para aqueles que só tiveram parceiros fixos, uma grande parte reportou ter tido apenas um parceiro: 87%. A porcentagem que teve apenas um parceiro fixo nos últimos 6 meses aumenta com a idade. Conseqüentemente os maiores percentuais de entrevistados com dois ou mais parceiros fixos estão entre os adolescentes e jovens. Cerca de 60% dos adolescentes e 20% dos jovens de anos tiveram 2 ou mais parceiros fixos neste período. Entre os entrevistados que disseram ter tido parceiros fixos e ocasionais nos últimos seis meses, um pouco mais da metade (56%) reportou de dois a quatro parceiros no período. Cerca de um quarto dos entrevistados revelou ter tido nos últimos seis meses 10 ou mais parceiros, entre fixos e ocasionais. Merece destacar que entre os adolescentes, ou seja, jovens 6

7 de 16 a 19 anos, a totalidade reportou até quatro parceiros não se encontrando nenhum caso com mais de quatro parceiros. Para os que declararam somente parceiros ocasionais nos últimos seis meses, mais da metade (56%) teve até quatro parceiros e mais de um quarto (26%) teve 10 ou mais parceiros nesse período. O número de parceiros varia de acordo com a idade, observando-se um crescimento desse número à medida que aumenta a idade. Entre os mais jovens há uma maior concentração daqueles com até três parceiros e para os entrevistados com mais idade aumenta a proporção com 10 ou mais parceiros ocasionais, principalmente no grupo etário de anos (tabela 3). 7

8 Tipo de prática sexual A pesquisa procurou explorar as práticas sexuais e o uso de preservativos nas relações tanto com parceiros fixos quanto com parceiros eventuais, visando identificar as possíveis diferenças de comportamento existentes em cada tipo de parceria. Diversos estudos apontam para a prática do sexo pouco seguro entre parceiros fixos. O tipo de parceria sexual, fixa ou ocasional, costuma ter influência sobre as práticas sexuais e os cuidados com a prevenção de HIV/aids. Diversos estudos (Bela Vista, BRASIL 2000; Berquó, 2000a) mostram a prática do sexo pouco seguro entre parceiros fixos, incluindo a dificuldade de negociação do uso do preservativo nesses tipos de relacionamentos. Entretanto, esse tipo de comportamento e atitude frente ao uso de preservativos tem se mostrado o oposto numa relação entre parceiros eventuais. Neste caso o uso de preservativos tem sido mais presente e feito de forma mais sistemática. A tabela 4 apresenta a porcentagem da população de HSH segundo as práticas sexuais adotadas de acordo com o tipo de parceria. No geral, as práticas mais comuns entre os HSH entrevistados são: masturbar e ser masturbado, fazer e receber sexo oral (todas acima de 88%), penetrar o ânus do parceiro (87%) e ser penetrado (73%) e, em menor proporção, lamber o ânus do parceiro e ser lambido (39% e 53%, respectivamente). Práticas como penetração com o dedo, surubas, tapas, mordidas e sadomasoquismo estão classificadas na categoria outra, com menos de 3% de citações. Vale notar que, com exceção da penetração anal, em que a porcentagem de HSH que diz penetrar o parceiro é superior à relativa a ser penetrado, as demais práticas apresentam porcentagens mais altas para aquelas em que o entrevistado tem uma posição receptiva. Comparando-se as práticas sexuais segundo o tipo de parceria, nota-se uma maior adesão a distintas práticas sexuais com parceiros fixos do que com parceiros ocasionais. A única exceção refere-se a "ser masturbado", que apresenta percentual ligeiramente mais alto entre parceiros ocasionais. Observa-se, ainda, que a preferência pela posição receptiva se mantém, tanto na parceria fixa como na ocasional. 8

9 Entre os entrevistados com parceria fixa e/ou ocasional a grande maioria relatou a prática do sexo anal na última relação: 93% para qualquer tipo de parceria. Observa-se que a prática de sexo anal insertivo foi mais citada que a prática receptiva independentemente do parceiro ser fixo ou ocasional: cerca de 80% para ambas as parcerias. O sexo anal receptivo foi mais citado entre parceiros fixos que entre parceiros ocasionais: 69% contra 61%. O tipo de parceria fixa e/ou ocasional, bem como o tipo de prática anal insertiva ou receptiva irá influenciar o grau de proteção adotada. Pode-se observar que existe uma maior preocupação em se proteger quando as relações ocorrem entre parceiros ocasionais. Com este tipo de parceiro, a grande maioria, cerca de 97% dos HSH utilizaram o preservativo na última relação sexual enquanto que, a prática do sexo seguro na última relação anal com parceiro fixo foi de 70%. Verificou-se também que as porcentagens de uso do preservativo entre parceiros ocasionais com relações insertivas ou receptivas estão bastante próximas: 96% e 98% respectivamente. Já entre os parceiros fixos esta diferença apresenta-se maior e um percentual mais baixo de uso do preservativo foi encontrado entre aqueles que praticaram o sexo anal receptivo (65%) em comparação com o sexo insertivo (71%). A prática do sexo oral na última relação com parceiro ocasional apresentou-se um pouco mais baixa que com parceiro fixo, 87% e 94% respectivamente, o que vem corroborar com as informações obtidas sobre o tipo de práticas adotadas de uma maneira geral apresentadas anteriormente. O sexo seguro na prática sexual oral segue o mesmo padrão da prática sexual anal, mas com níveis de proteção inferiores. Assim observa-se uma maior utilização do preservativo nas relações orais com parceiros ocasionais que com parceiros fixos: 41% e 29% respectivamente (tabela 5). 9

10 Para se ter uma idéia do comportamento adotado pela população entrevistada em um período de tempo mais amplo, a pesquisa coletou dados sobre a prática do sexo seguro nos últimos seis meses. As informações sobre a freqüência de uso do preservativo neste período estão na tabela 6, por tipo de prática sexual e parceria. Observa-se que o uso sistemático do preservativo, ou seja, sempre, apresenta-se mais reduzido nas distintas categorias de parceria e prática sexual quando o período de referência é ampliado. Na prática do sexo oral o uso contínuo é baixo independentemente do tipo de parceria ser fixa ou ocasional. O uso do preservativo poucas vezes ou nenhuma vez foi citado por 70% quando as relações foram com parceiro(s) fixo(s) e por 64% quando ocorreram com parceiro(s) ocasional(is) Uso do preservativo O uso do preservativo nas relações sexuais anais ocorridas nos últimos seis meses segue padrão semelhante ao uso na última relação, ou seja, maior proteção na prática sexual entre parceiros ocasionais, mas com percentuais mais baixos independentemente do tipo de parceria ou prática sexual. O sexo seguro com parceiro fixo na relação anal insertiva ou receptiva foi citado por um pouco mais da metade dos entrevistados. Deve-se salientar que, entre parceiros fixos, um quarto ou mais dos entrevistados utilizaram poucas vezes ou nenhuma vez o preservativo. Quando ao sexo anal ocorre numa parceria ocasional, observa-se uma preocupação maior com a proteção constante: 80% usaram o preservativo em todas as relações anais insertivas e 78% nas receptivas neste período Percepção de risco de infecção pelo HIV A percepção da própria condição de risco é um importante elemento para uma mudança comportamental. A auto-percepção de risco envolve uma avaliação individual sobre condutas ou comportamentos adotados que predispõem a uma maior exposição à contaminação pelo HIV. Ao se perguntar à população de HSH sobre a sua percepção de risco de infecção pelo HIV, cerca de 16% responderam não ter nenhum risco, 41% disseram que esse risco é pequeno, 17% que têm risco médio e 17% que estão em grande risco. Observa-se, ainda, que cerca de 8% dos entrevistados disseram estar com HIV/aids (tabela 7). 10

11 Observa que a percepção de risco apresenta algumas variações com a idade. Uma maior porcentagem da população de HSH adolescentes se percebe em risco pequeno (52%) ou sem risco (22%), em comparação com os demais grupos etários. É interessante notar que, ao mesmo tempo em que, existe entre os entrevistados de 40 anos ou mais idade uma porcentagem relativamente maior daqueles que se consideram sem nenhum risco de exposição ao HIV é nesta faixa etária juntamente com aqueles de anos que estão os maiores percentuais daqueles que estão convivendo com o HIV, 11%. Outros estudos sobre auto-percepção de risco e vulnerabilidade foram realizados baseados em pesquisas com amostras representativas da população ou mesmo pesquisas realizadas com o segmento específico de homens que fazem sexo com homens. Pode-se citar a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde realizada em 1996 (Bemfam, 1997) baseada em uma amostra representativa de mulheres em idade fértil e homens de anos, cujos resultados apontam para diferenciais na auto-percepção de risco caracterizados por local de residência, sexo e região. Também a Pesquisa Ibope/CN-DST/AIDS (BRASIL 2001), realizada com homens que fazem sexo com homens, identificou que 32% consideram o seu risco de se exporem ao HIV baixo enquanto que 21% declararam não correr risco algum em contrair HIV/aids. Outra pesquisa realizada no Rio de Janeiro (Parker et al.,1998) na qual foram entrevistados aproximadamente 500 HSH, relacionou noção de risco com práticas de risco. Entre os principais resultados a pesquisa indicou que 82% dos HSH afirmam que a diminuição do número de parceiros reduz definitivamente/provavelmente a infecção pelo HIV; 88% afirmam que a escolha cuidadosa de parceiros, parcialmente/integralmente, reduz risco de infecção pelo HIV; e 79% afirmam que são os tipos de práticas sexuais, e não número de parceiros, que reduzem o risco de exposição ao HIV. As razões para as distintas categorias de percepção de risco encontram-se nas tabelas 8 para os que se consideram sem risco ou com pequeno risco frente à contaminação pelo HIV e na tabela 9 para os que reportaram ter médio de grande risco. Os principais motivos alegados por aqueles que se percebem em pequeno ou nenhum risco de se infectarem pelo HIV: que usam sempre o preservativo (56%) ou o usam para fazer sexo anal (14%), que não usam drogas injetáveis (22%) e que têm um só parceiro (20%) (tabela 8). 11

12 Para os que se percebem com médio ou alto risco de se infectarem, as razões mais citadas foram "tem vários parceiros" (40%), "o preservativo pode romper" (25%), "não usa o preservativo sempre"16%) ou "não usa preservativo no sexo oral (12%) (tabela 9). 12

13 4. Considerações Os dados da pesquisa com homens que fazem sexo com homens apontam para importantes questões relacionadas à prevenção do HIV/aids. Foi observado, que entre os entrevistados, existe de modo geral, uma preocupação e a conseqüente incorporação de práticas de prevenção que apresentam certa consonância com o panorama nacional, para o qual os dados epidemiológicos vêm apontando para uma redução do número de casos diagnosticados, através da contaminação homossexual e bissexual. Entretanto a incorporação de práticas preventivas não se dá de maneira uniforme neste grupo pesquisado, variando segundo o tipo de parceria, prática sexual e idade. Na parceria ocasional, modalidade de parceria bastante difundida neste segmento, existe um grau maior de proteção nas relações sexuais. A prática do sexo seguro, com parceiros fixos, é menos comum como se esperaria, já que neste tipo de relacionamento questões relativas a confiança, entrega, amor, são elementos presentes neste contexto. Um outro aspecto a ser considerado é a constância desta prática preventiva. Observa-se que o uso do preservativo não permanece tão regular ao longo do tempo como é afirmado no presente, fato este contrastado pelas informações sobre o seu uso na última relação e sua freqüência nos últimos seis meses, independentemente do tipo de parceria. Referências bibliografia BRASIL Projeto Bela Vista: estudo sócio comportamental e determinação da incidência de infecção pelo HIV em uma coorte de homens que fazem sexo com homens em São Paulo, Brasil. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. CN- DST/AIDS. Bela Vista e Horizonte: estudos comportamentais e epidemiológicos entre homens que fazem sexo com homens. Brasília: MS, (Série Avaliação, 5.) BRASIL 2000a. Comportamento sexual da população brasileira e percepções do HIV/aids. Cebrap/CN-DST/AIDS. Estudo sob a coordenação de Elza Berquó. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. CN-DST/AIDS. Bela Vista e Horizonte: estudos comportamentais e epidemiológicos entre homens que fazem sexo com homens. Brasília: MS, (Série Avaliação, 5.) BEMFAM Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil / Macro International. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde 1996 (PNDS/1996). Rio de Janeiro: BEMFAM,1997. BRASIL Influência da Disponibilização da Terapia Anti-Retro Viral (ARV) no Uso do Preservativo por Homossexuais. (Pesquisa Ibope 2001/ CN-DST/AIDS.) PARKER, Richard et al. Práticas sexuais e mudança de comportamento entre homens que fazem sexo com homens no Rio de Janeiro, In: PARKER, Richard & TERTO Jr., Veriano (orgs.). Entre Homens: Homossexualidade e Aids no Brasil. Rio de Janeiro: Abia; A 4 Mãos Ltda., p BEMFAM Análise de Demanda por Ações de Prevenção de HIV/AIDS no Sul do Brasil: Homens que Fazem Sexo com Homens. Ferraz E. A. (coord.), Rio de Janeiro: BEMFAM,