Instituto de Ensino Superior Blauro Cardoso de Mattos FASERRA Pós-Graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual

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1 Instituto de Ensino Superior Blauro Cardoso de Mattos FASERRA Pós-Graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual Thaís Caroline Azêdo Pereira Estabilização segmentar no aumento do controle de tronco em paciente cadeirantes e paraplégicos Manaus-AM 2017

2 Thaís Caroline Azêdo Pereira Estabilização segmentar no aumento do controle de tronco em paciente cadeirantes e paraplégicos Trabalho apresentando ao programa de pósgraduação em Reabilitação em Ortopedia com ênfase em terapia manual do Instituto de Ensino Superior Blauro Cardoso de Mattos, como requisito para a obtenção do título de especialização lato sensu Orientador: Flaviano Gonçalves Lopes de Souza Manaus-AM 2017

3 2 Estabilização segmentar no aumento do controle de tronco em paciente cadeirantes e paraplégicos Thaís Caroline Azêdo Pereira 1 tcazedo@hotmailcom Flaviano Gonçalves Lopes de Souza 2 Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais Faculdade Faserra Resumo A lesão medular é uma incapacidade de baixa incidência e alto custo, levando os indivíduos à desenvolverem novas habilidades em sedestação, onde o bom controle de tronco é essencial Assim, este trabalho objetivou verificar, através de uma revisão bibliográfica, a eficácia do uso da estabilização segmentar no controle de tronco de pacientes paraplégicos cadeirantes conhecendo mais sobre a técnica e sobre o controle de tronco e sua importância na reabilitação deste paciente Para tal, foi feita uma pesquisa bibliográfica qualitativa em banco de dados computadorizados, sendo selecionados 38 artigos, em língua portuguesa ou inglesa, onde viu-se que o controle do tronco e estabilidade da pelve permitem a realização das atividades de vida diária a partir da posição sentada e os músculos Multífido Lombar, Transverso do Abdome e Eretores da Espinha possuem um importante papel nestas funções, sendo o fortalecimento destes através da Estabilização Segmentar Lombar associado à melhora de seu desempenho, demonstrando que a técnica é eficiente no fortalecimento dos músculos estabilizadores da coluna, principalmente os profundos em pacientes com Lesão Medular, porém, existem poucos estudos sobre sua utilização em cadeirantes paraplégicos, e os que existem foram feitos com um amostra pequena, sendo necessário estudos mais completos e abrangentes Palavras-chave: Medula Espinal; Paraplegia; Modalidades de Fisioterapia 1 Introdução A lesão medular (LM) é uma incapacidade de baixa incidência e alto custo, podendo atingir qualquer idade e sexo, mas com maior prevalência na idade economicamente ativa (18 a 32 anos) 1,2 1 Pós-graduando em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais 2 Orientador: Fisioterapeuta Pós-graduado em cardiorrespiratória

4 3 É composta por desordens neurológicas que comprometem as funções motoras, sensitivas e autonômicas, alterações no funcionamento dos sistemas urinário, intestinal, respiratório, circulatório e reprodutivo, acarretando transformações abruptas e radicais na vida do indivíduo, sua família e seu entorno social mais próximo pessoa, levando-os a adotar outro estilo de vida para se adequar à nova situação e (re)aprender, desenvolvendo novas habilidades na posição sentada de sua cadeira de rodas (CR), sendo, para este fim, o controle de tronco dado pelos músculos da cintura pélvica e da coluna lombar, o pré-requisito funcional à estabilização na CR e à sua independência 3-6 Nesta contextualização, a reabilitação é essencial a reintegração deste indivíduo de forma plena na sociedade, devendo-se incluir nela técnicas que possam funcionar para o aumento do controle de tronco vestes pacientes e dentre tantas existentes, a Estabilização segmentar mostrou-se eficiente no fortalecimento dos músculos da cintura pélvica e lombar em pacientes principalmente com lombalgias, mas também em pacientes com LM, onde o bom controle de tronco é essencial 4,5 Assim o objetivo deste visa verificar, através de uma revisão bibliográfica, a eficácia do uso da estabilização segmentar no controle de tronco de pacientes paraplégicos e cadeirantes conhecendo mais sobre a técnica e sobre o controle de tronco e sua importância na reabilitação deste paciente 2 Fundamentação teórica A medula espinhal é o maior condutor através do qual informações motoras e sensitivas viajam entre o cérebro e o corpo Nela estão os tratos espinhais (matéria branca) orientados longitudinalmente em torno de áreas centrais (matéria cinzenta) onde a maioria dos corpos celulares neuronais são encontradas A matéria cinzenta é organizada em segmentos compostos de neurônios sensitivos e motores, assim os axônios dos neurônios espinhais sensitivos entram e axônios dos neurônios motores saem da medula espinhal via nervos segmentares ou raízes nervosas Assim, cada raiz recebe informação sensitiva de áreas da pele chamadas dermátomos De forma análoga cada raiz inerva um grupo de músculos chamados miótomos 1,6 A Lesão da Medula Espinhal (LME) afeta a condução de sinais sensoriais e motores através do(s) local(ais) da lesão(ões) como também o sistema nervoso

5 4 autônomo Sendo assim, caracterizada pela perda ou diminuição da função motora ou autonômica É classificada da seguinte forma: 6 1) quanto a lesão em: 6 a completa (quando há uma ausência de função sensorial e motora nos segmentos sacrais mais baixos); 6 b incompleta (quando há preservação de alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível neurológico que inclui os níveis sacrais mais baixos) 6 2) quanto a etiologia podem ser definidas grosseiramente em: 6 a lesões traumáticas (resultado de danos causados por um evento traumático tipo mais frequente); 6 b lesões não traumáticas (nas populações adultas são causados por doenças ou influencias patológicas representam 30% das LME); 6 3) quanto a funcionalidade em: 6 a tetraplegia (prejuízo ou perda da função motora e/ou sensitiva nos segmentos cervicais da medula espinhal com paralisia completa dos quatro membros e do tronco, incluindo a musculatura respiratória, e é resultado das lesões da medula cervical); 6 b paraplegia (prejuízo ou perda da função motora e/ou sensorial nos segmentos torácicos, lombar e sacral da medula espinhal, com paralisia completa de todo ou parte do tronco e ambos os membros inferiores, causada por lesões na medula torácica ou lombar ou cauda equina) 6 A gravidade do quadro depende do local acometido e do grau de destruição das vias medulares tanto as aferentes, quanto as eferentes Desta forma, quanto mais alto o nível menor será a restrição do potencial para a capacidade de realizar exercícios voluntários, ou seja, menor massa muscular disponível para a atividade física e, consequentemente, menores serão a aptidão física e a independência funcional 7-9 Além dessa classificação geral torna-se de extrema importância a precisão na avaliação da extensão do comprometimento neurológico motor e sensorial, por ter grande impacto nas necessidades clinicas e de reabilitação do indivíduo, sendo assim, a American Spinal Injury Association criou os Padrões Internacionais de Classificação Neurológica da Lesão medular que avalia a motricidade e a sensibilidade, entre os

6 5 limiares A e E, sendo: ASIA A (lesão medular completa); ASIA B (lesão motora completa e sensitiva incompleta); ASIA C (lesão sensitiva e motora incompletas); ASIA D (lesão incompleta com função motora preservada abaixo do nível da lesão); ASIA E (todos os componentes da avaliação normais) 4,10 Após a correta identificação da extensão da lesão, muitas pessoas com LM, mesmo com prognóstico de recuperação da marcha, acabam tornando-se limitadas a cadeira de rodas (CR) por dificuldades de acesso aos mais diversos locais, indo desde serviços especializados aos locais de lazer Para que isto seja evitado e alcancem a mobilidade e independência os usuários de CR devem desenvolver habilidades com esse dispositivo, sendo que para tal o controle de tronco torna-se um dos prérequisitos funcionais primordiais à estabilização na CR, juntamente com a estabilidade adequada no assento, pois permitem a realização das atividades de vida diária 5, 9, executadas da posição sentada Segundo Panjabi(2003) 14, o sistema de estabilização espinhal da coluna vertebral é composto por três sistemas que trabalham em harmonia e proporcionam a estabilidade mecânica necessária: coluna vertebral, proporcionando estabilidade intrínseca, também chamado de sistema passivo; músculos espinhais, envolvendo a coluna vertebral, proporcionando estabilidade dinâmica, também chamado de sistema ativo; e unidade de controle neural, que avalia e determina os requisitos de estabilidade e coordena a resposta muscular Os componentes da coluna vertebral geram informação sobre posição, carga e movimento de cada vértebra e a unidade de controle neural calcula a estabilidade necessária e gera o padrão muscular adequado, a cada situação Portanto, o controle postural é a habilidade de uma pessoa em manter o equilíbrio e postura diante de perturbações, sejam internas ou externas Os exercícios propostos para a estabilização segmentar são direcionados a estes componentes estabilizadores Ainda em relação a estabilidade da coluna, podemos citar os músculos do tronco que são divididos em músculos profundos (oblíquos internos, transverso abdominal e multífido) e os músculos superficiais (oblíquos externos, eretores espinhais e reto abdominal) e todos dão suporte a coluna vertebral e a pelve Porém, alguns músculos tem uma maior participação na estabilização que no movimento,

7 6 como os músculos transverso abdominal (TrA) e multífido lombar (ML), sendo o primeiro circunferencial, profundo e possuir inserções em vários eixos e contribui para a manutenção da pressão intra-abdominal, características que o fazem ter uma pequena participação nos movimentos, sendo um músculo preferencialmente estabilizador da coluna lombar assim como o ML Metodologia Foi feita uma pesquisa bibliográfica qualitativa em banco de dados computadorizados, como LILAC, BVS, PubMed NCBI e Scielo, no período de Novembro de 2016 a abril de 2017 Foram selecionados artigos preferencialmente a partir do ano 2000 a 2017, porém artigos mais antigos puderam ser incluídos, por serem recorrentemente citados e apresentaram grande valor na pesquisa Dentre todos os bancos de dados foram encontrados aproximadamente 310 artigos, em português ou língua inglesa, destes sendo utilizados apenas 38, foram excluídos artigos sobre a estabilização segmentar que falavam exclusivamente de sua aplicação na dor lombar crônica ou em outra patologia mais específica em membros superiores ou inferiores, porém quando era mencionado a dor lombar com o enfoque para alcance na posição sentada, controle de tronco, utilização de protocolos de Estabilização segmentar e sua eficácia no fortalecimento da musculatura estabilizadora, controle de tronco em cadeirantes e musculatura envolvida, foram considerados 4 Resultados e discussão A conservação da estabilidade é um processo dinâmico envolvendo o estabelecimento de equilíbrio entre as forças de estabilização e desestabilização Devendo ser um dos objetivos primários da reabilitação, portando, ganhar o máximo possível de função e controle do tronco e estabilidade da pelve, permitindo a realização das atividades de vida diária (AVD) a partir da posição sentada, aumentando as amplitudes de alcance Portanto, definir posições que são estáveis e os efeitos do equipamento de órtese móvel sobre a estabilidade é muito útil, uma vez que as pessoas com paralisias que utilizam CR são desafiadas a manter seu equilíbrio em uma variedade de atividades funcionais, determinantes para a realização das

8 7 AVD, assim como da propulsão e execução de algumas habilidades na CR, que também são influenciadas pelo nível da lesão e idade do indivíduo 3,9,12,13,17,23,24,25 Nos pacientes com LME, diferentemente das pessoas sadias, o automatismo da resposta para a manutenção do controle postural é comprometido, levando-o a adotar novos padrões para alcançá-la Pacientes com lesão torácica baixa apresentam maior preservação sensório-motora do tronco, e parecem adotar estratégias mais complexas na manutenção e restauração do equilíbrio na posição sentada, que os pacientes com lesões torácicas altas Portanto, os movimentos de indivíduos com LME não são uma simples versão retardada dos movimentos de indivíduos normais, mas sim representam um padrão diferente de coordenação de tronco, escápula e braço, onde as características dos movimentos de alcance em indivíduos paraplégicos têm o potencial de fornecer informações sobre o déficit funcional no controle do tronco 3,24,25 Bjerkefors(2009) 5, em seu estudo sobre a ativação da musculatura do tronco, afirma que que a pessoa com um diagnóstico de LME completo no nível T3 poderia ainda ativar os músculos do tronco abaixo desse nível, voluntariamente e em reação a perturbações de equilíbrio e, que suas respostas motoras as perturbações ao equilíbrio envolvendo os músculos do tronco superior e inferiores, assim como os nãoposturais E que a ativação dos músculos do tronco inferior é indiretamente induzida pela ativação de outros músculos e já as contrações dos músculos do tronco superior, com inervação intacta após a LME, podem gerar um reflexo subsequente e ativar os inferiores 13 O sistema local de estabilização consiste em músculos profundos intrínsecos, ligados à coluna lombar, e o sistema global, constituído de grandes músculos superficiais que se originam na pelve e se inserem na caixa torácica, ambos são necessários para estabilidade e controle do movimento Esse sistema estabilizador, o qual transmite as forças do peso da parte superior do corpo, e as forças ascendentes dos membros inferiores e da coluna lombar têm uma grande importância no equilíbrio corporal e na estabilização da região lombopélvica, assim como a fáscia tóraco-lombar que com suas camadas multilaminares de fibras colágenas é uma estrutura passiva, que devido à sua conexão com os diversos grupos musculares, comporta a função de suporte mecânico e participa dinamicamente no mecanismo de estabilização lombar

9 8 Porém, especificamente, os músculos abdominais possuem um importante papel na estabilização da coluna lombar e da cintura pélvica 18,25,26 Segundo Hodges e Richardson(1996) 20, em um estudo eletromiográfico, foi constatado que o músculo transverso do abdômen (TrA) é o primeiro músculo a ser ativado durante movimentos dos membros superiores, concluindo que este músculo é fundamental para a estabilização segmentar, promovendo uma rigidez necessária à coluna lombar Já na iniciação dos movimentos de alcance com a mão em diferentes direções, há a atividade antecipatória dos eretores da espinha ou dos músculos abdominais dependendo da direção do alvo, mas um grau limitado de estabilização do tronco pode ser fornecido, no entanto, pelos musculos grande dorsal e trapézio 14,18,20,22,24,25 Sendo assim, os músculos Multífido Lombar (ML) e TrA são componentes chaves no sistema de estabilização lombopélvica, e sua deficiência pode resultar em instabilidade lombar Sendo o fortalecimento destes músculos pela técnica de Estabilização Segmentar Lombar (ESL) associado à melhora da lombalgia crônica e do desempenho da musculatura estabilizadora lombar, pois estes músculos promovem o controle do movimento segmentar, e ainda conferem estabilidade e orientação vertical à coluna vertebral, e os exercícios incluem posições estáticas e movimento controlado na promoção de ação muscular eficiente, desenvolvendo o controle muscular necessário para manter uma estabilidade funcional 18,11 Por estas razões os exercícios de ESL são essenciais para promover uma base para os movimentos de membros superiores, para suportar cargas e para proteger a medula e as raízes nervosas, visando melhorar a força, a resistência e o controle motor dos músculos abdominais e lombares principalmente TrA e MT Os exercícios devem começar de maneira simples, associando a respiração com a contração de TA e MT, para que posteriormente sejam acrescentadas diferentes posturas com movimento dos membros, até o treinamento em posturas funcionais Bjerkefors, Carpenter e Thorstensson(2007) 38, treinando dez indivíduos com LM por meio de caiaque ergométrico ajustado a um dispositivo para promover instabilidade médio-lateral do tronco, observaram melhora quanto à habilidade de manter a postura sentada ereta, em resposta às perturbações externas do equilíbrio

10 9 Gomes(2013) 11, com uma amostra de 5 indivíduos paraplégicos, testando diversas habilidades no manejo da CR em ambiente interno, antes e após intervenção com exercícios de Estabilização Segmentar Lombar observaram melhora significativa na análise da amplitude média de oscilação do tronco em sedestação Gomes(2012) 37, em um estudo com 5 indivíduos com LME entre os níveis T6 e L1, fizeram um registro da oscilação do tronco em sedestação e eletromiográfico de superfície dos músculos ML e TrA, pré e pós-treino de ESL, e observaram uma diminuição significativa no deslocamento total, confirmando que o treino de ESL, mesmo sendo considerado de curto período, melhorou o equilíbrio de tronco dos pacientes paraplégicos 5 Conclusão A Estabilização Segmentar mostrou-se eficiente no fortalecimento dos músculos estabilizadores da coluna, principalmente os profundos, não só em pessoas com dor lombar crônica, mas também em pacientes com LME, como demostrado nos estudos citados anteriormente, com o comparativo de pré e pós intervenção com ESL, porém, ainda existem poucos estudos sobre a utilização da estabilização segmentar em cadeirantes paraplégicos, e os que atualmente existem foram feitos com um amostra relativamente pequena, sendo necessário estudos mais completos e abrangentes 6 Referências bibliográficas 1 FULK, GD, SCHMITZ, TJ, BEHRMAN, AL, Lesão Medular Traumática In: O SULLIVAN SB; SCHMITZ TJ, organizadores Fisioterapia: avaliação e tratamento São Paulo: Manole, P ; LEE, B B; CRIPPS, R A; FITZHARRIS, M et al The global map for traumatic spinal cord injury epidemiology: update 2011, global incidence rate Spinal Cord, p 1-7, MEDOLA, FO, et al Avaliação do alcance funcional de indivíduos com lesão medular espinhal usuários de cadeira de rodas Revista Movimenta, v2, n1, 12-16, 2009

11 10 4 SILVA, GA, Avaliação funcional de pessoas com lesão medular: utilização da escala de independência funcional MIF Texto Contexto Enferm, Florianópolis, out-dez; 21(4): , BJERKEFORS, A et al Trunk muscle activation in a person with clinically complete thoracic spinal cord injury Journal of Rehabilitation Medicine, Stockholm, v 41, n 5, p , VANONCHI, M, HOLDERBAUM, W, ANDREWS, BJ, Eletric stimulation for trunk control in paraplegia: a feasibility study Control Engineering Practice, 20, , DAVIS, GM Exercise capacity of individuals with paraplegia Med Sci Sports Exerc, no25, , GIANINI, PES, CHAMLIAN, TRC, ARAKAKI, JC Dor no ombro em Pacientes com Lesão Medular Acta Ortop Bras, 14(1), 44-47, LEMAY, V et al Relationships between whellchair skills, whellchair mobility and level of injury in individuals with spinal cord injury Spinal cord, no 50, 37-41, KIRSHBLUM, SC et al International Standards for neurological classification of spinal cord injury (Revised 2011), The jornal of Spinal Cord Medicine, vol 34, no 6, , GOMES, ALCB, et al Habilidades Motoras de cadeirantes influenciadas pelo controle de tronco Motriz, Rio Clao, v19 n2, p , abr/jun MEDOLA, FO et al Aspects of Manuel Wheelchair Configuration Affecting Mobility: A review J Phys Ther Sci 26: , BJERKEFORS, A et al Trunk muscle activation in a person with clinically complete thoracic spinal cord injury J Rehabil Med, 41: , PANJABI, MM, Clinical spinal instability and low back pain Journal of Electromyography and Kinesiology, 13, , SANTOS, RM, et al Estabilização Segmentar Lombar Med Reabil, 30(1); 14-17, PEREIRA, NT, FERREIRA, LAB, PEREIRA, WM, Efetividade de exercícios de estabilização segmentar sobre a dor lombar crônica mecânico-postural Fisioter Mov V23, n4, p , out/dez SEELEN, HAM, et al Impaired balance control in paraplegic subjects Journal of Electromyography and Kinesiology, v7, n2, p , GOUVEIA1, KMC, GOUVEIA, EC, O músculo transverso abdominal e sua função de estabilização da coluna lombar Fisioter Mov, 21(3):45-50, jul/set CHOLEWICKY J, JULURU K Intra-abdominal pressure mechanisms for stabilization the lumbar spine Journal of Biomechanics, 32(1):13-17; HODGES PW, RICHARDSON CA Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain A motor evaluation of transverses abdominis Spine, 21(22): , FRANÇA, FJR, et al Estabilização segmentar da coluna lombar nas lombalgias: uma revisão bibliográfica e um programa de exercícios Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v15, n2, p , abr/jun HODGES, PW, Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability?, Manual Therapy, 4(2), 74-86, 1999

12 11 23 HALL, E D; SPRINGER, J E Neuroprotection and acute spinal cord injury: a reappraisal NeuroRx: Journal of American Society for Experimental NeuroTherapeutic, v 1, p , REFT, J, HASAN, Z, Trajectories of target reaching arm movements in individuals with spinal cord injury: Efect of external trunk support Spinal Cord, 40, , SPRIGLE S, DRUKKER J, PERUCHON E, et al Development of Valid and Reliable Measures of Postural Stability J Spinal Cord Med, 30:40 49, ALMEIDA, CCV; BARBOSA, CGD; ARAÚJO, AR; BRAGA, NHM Relação da fáscia tóraco lombar com o mecanismo ativo de estabilização lombar R bras Ci e Mov, 14(3): , VOLPATO, CP, FERNANDES, SW, CARVALHO, NAA, FREITAS, DG, Exercícios de estabilização segmentar lombar na lombalgia: revisão sistemática da literatura Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo;57(1):35-40; STEVENS VK, et al, The influence of specific training on trunk muscle recruitment patterns in healthy subjects during stabilization exercises Man Ther, 12:271-9, STANDAERT CJ, WEINSTEIN SM, RUMPELTES J Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar stabilization exercises Spine J, 8:114-20, HICKS GE, FRITZ JM, DELITTO A, MCGILL SM Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program Arch Phys Med Rehabil, 86: , HODGES PW, MOSELEY GL, GABRIELSSON A, GANDEVIA SC Experimental muscle pain changes feedforward postural responses of the trunk muscles Exp Brain Res, 151:262-71, MCGILL SM, KARPOWICZ A Exercises for spine stabilization: motion/motor patterns, stability progressions, and clinical technique Arch Phys Med Rehabil, 90:118-26, HEBERT JJ, KOPPENHAVER SL, MAGEL JS, FRITZ JM The relationship of transversus abdominis and lumbar multifidus activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a crosssectional study Arch Phys Med Rehabil, 91:78-85, HERBERT WJ, HEISS DG, BASSO DM Influence of feedback schedule in motor performance and learning of a lumbar multifidus muscle task using rehabilitative ultrasound imaging: a randomized clinical trial Phys Ther, 88:261-9, KOUMANTAKIS GA, WATSON PJ, OLDHAM JA Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain Phys Ther, 85:209-25, FERREIRA PH, FERREIRA ML, HODGES PW Changes in recruitment of the abdominal muscles in people with low back pain Spine (Phila Pa 1976), 29:2560-6, 2004

13 12 37 GOMES, ABA, et al Efeitos da estabilização segmentar lombar no equilíbrio de tronco em paraplégicos Revista Brasileira de Ciências da Saúde, Volume 16 Número 3 Páginas , BJERKEFORS, A; CARPENTER, M G; THORSTENSSON, A Dynamic trunk stability is improved in paraplegics following kayak ergometer training Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, Copenhagen, v17, n 6, p , HODGES PW, RICHARDSON CA Contaction of the abdominal muscles associated with movement the lower limb Phys Ther, 77(2): , 1997