ANÁLISE DA PRÉ ATIVAÇÃO DOS ESTABILIZADORES LOMBO-PÉLVICOS E TESTES FÍSICOS FUNCIONAIS- ESTUDO PRELIMINAR
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- Irene Carmem Carvalho Galvão
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1 ANÁLISE DA PRÉ ATIVAÇÃO DOS ESTABILIZADORES LOMBO-PÉLVICOS E TESTES FÍSICOS FUNCIONAIS- ESTUDO PRELIMINAR Beatriz Barreto de Toledo Oliveira (PIBIC/Fundação Araucária), João Paulo Siloto, Tiago Del Antonio, Laís Campos de Oliveira, Raphael Gonçalves de Oliveira, Fabrício José Jassi (orientador), beatrizb.barreto@hotmail.com Universidade Estadual do Norte do Paraná/Campus Jacarezinho Ciências da Saúde, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Palavras-chave: eletromiografia, instabilidade articular, dor lombar. Resumo Contexto: Para estabilizar dinamicamente a região lombo-pélvica, alguns músculos do tronco apresentam ação muscular antecipatória (pré-ativação). Pesquisas têm mostrado que indivíduos com lombalgia tendem à um atraso nesse mecanismo e comprometimento da capacidade física funcional. Embora indivíduos assintomáticos não devam apresentar estas alterações, estudos preliminares mostram que tanto o início de ativação muscular, como a capacidade física funcional, podem estar alterados em alguns desses indivíduos. Objetivo: Avaliar a capacidade física funcional para estabilização lombo-pélvica, o tempo de início de ativação dos músculos Transverso do Abdômen/Oblíquo Interno (TrA/OI) e Multífido Lombar (ML) e a relação entre ambos. Método: Participaram do estudo 27 voluntários, assintomáticos, com idade média de 23,8±2,2 anos, e que foram submetidos a Testes Físicos Funcionais (TFF) e ao Teste de Movimento Rápido de Flexão do Braço (TMRFB) para determinação do início da ativação muscular por meio da Eletromiografia de Superfície (EMG-S). Resultados: Nenhum voluntário obteve valor normal em todos os TFF, na EMG-S houve maior alteração da pré-ativação do músculo TrA/OI do que o ML em ambos os gêneros, entretanto, quando comparados, a alteração desses músculos foi maior no gênero feminino do que no gênero masculino. Dentre todos os TFF aplicados, o de enrolamento repetitivo do tronco apresentou maior valor de sensibilidade, especificidade e área sobre a curva ROC (0,75; 0,73; 0,74 respectivamente), sendo o que melhor discrimina o resultado da EMG-S. Introdução Tem-se verificado que um nível de ativação normal dos músculos do tronco, especialmente o transverso do abdome/obliquo interno e multífidos lombar, apresentam uma ação muscular antecipatória (pré-ativação) para estabilizar a região lombo-pélvica (HODGES et al, 1999; MARSHALL et al, 2003; SILFIES et al, 2009.) Para avaliar a pré-ativação muscular a EMG-S vem sendo utilizada durante movimento rápido do membro superior, sendo considerado como pré-ativação qualquer início de atividade dos músculos do tronco que ocorrer -100ms antes ou até 50ms após a atividade inicial do músculo deltóide (HODGES et al, 1999; MARSHALL et al, 2003; GIBSON et al, 2004; HODGES, 2001.) A literatura aponta que indivíduos com dor lombar tendem a apresentar alteração no tempo de início de ativação muscular (HODGES, 2001; MARSHAL et al, 2006; TSAO et al, 2008).. Além disso, indivíduos assintomáticos também podem apresentar tal alteração na pré-ativação (HODGES et al, 1999; MARSHALL et al, 2003; SILFIES et al, 2009.)
2 Outra questão é que indivíduos com dor lombar tendem a apresentar comprometimento na capacidade física e funcional, uma vez que, a dor pode levar a atrofia muscular, menor força e resistência (HIDES et al, 1996), déficit proprioceptivo (BRUMAGNE et al, 2008), alterações de flexibilidade e no padrão de movimento (COX, 2002; HAMMER, 2003). Para avaliar a capacidade física funcional dos músculos envolvidos com a estabilidade da coluna lombo-pélvica, diferentes testes podem ser encontrados (COX, 2002; LIEBENSON, 2004). Com base na literatura (COX, 2002; LIEBENSON, 2004) foi elaborado um protocolo para avaliar a capacidade física e funcional na estabilidade da região lombo-pélvica, contendo testes quantificáveis (de coordenação e equilíbrio, de flexibilidade, resistência, comprimento e força), e testes para avaliar qualidade dos movimentos. Os resultados preliminares da aplicação deste protocolo mostraram que, embora jovens e assintomáticos, a grande maioria dos voluntários apresentaram alterações nos testes, demonstrando baixa capacidade física funcional para contribuir com uma adequada estabilização lombo-pélvica (SANTANA, 2008). Assim, questiona-se a possibilidade de existir relação entre os resultados de testes físicos funcionais e o tempo de início de ativação dos músculos estabilizadores lombo-pélvicos. Portanto, no sentido de compreender melhor as possíveis alterações na capacidade de estabilização de indivíduos assintomáticos o objetivo deste trabalho foi analisar o tempo de início de ativação dos músculos TrA/OI e ML durante movimento rápido do braço e a resposta a testes físico funcionais de indivíduos assintomáticos, bem como a relação entre ambos. Material e métodos Estudo observacional transversal descritivo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCT/UNESP (nº 255/2008), realizado no Laboratório de Pesquisa da Universidade Estadual do Norte do Paraná- Campus Jacarezinho, CCS. Para realização deste estudo foram selecionados 27 voluntários assintomáticos, estudantes universitários de ambos os gêneros, sendo 15 mulheres e 12 homens com idades entre 20 e 28 anos Todos os voluntários apresentaram IMC entre 18,5 a 26 Kg/m 2, ausência de dor lombar nos últimos seis meses e de doenças osteomioarticulares e neurológicas. Para esta confirmação, estes responderam um questionário de avaliação funcional (VIGATTO et AL, 2007) e foram submetidos a um procedimento para classificação postural. Como critérios de exclusão considerou-se os voluntários submetidos a tratamento para dor lombar ou procedimento cirúrgico na região lombar, dor no ombro que impedisse de elevar o braço, presença de grandes alterações posturais e gestação para mulheres. Os pesquisados foram informados sobre os procedimentos de coleta e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os voluntários foram submetidos a dois procedimentos de avaliação realizados em dias diferentes. Inicialmente os Testes Físicos Funcionais (TFF, dividido em 4 domínios: Coordenação e Equilíbrio, Flexibilidade, Resistência, Comprimento e Força, sendo os músculos avaliados psoas, fibras posteriores do glúteo médio e glúteo máximo) para avaliar a capacidade física e funcional para estabilização lombo-pélvica (COX, 2002; LIEBENSON, 2004). Em segundo momento o Teste de Movimento Rápido de Flexão do Braço (TMRFB) aonde foram captados sinais EMG-S dos músculos ML, TrA/OI e DA (Deltoide Anterior) para determinação do início de ativação dos músculos estabilizadores lombo-pélvicos, sendo 12 o número de repetições de movimentos de flexão do braço. Para captação dos sinais EMG foram posicionados pares de eletrodos de superfície sobre os músculos ML e DA (SENIAN) e sobre o Tra/OI (2cm mediais e inferiores a espinha ilíaca ânterosuperior (GIBSON et al, 2004). Os dados foram selecionados e exportados para Matlab TM Versão 6.5 para processamento e determinação do tempo de início de ativação dos músculos avaliados.para analisar a sensibilidade e especificidade dos TFF com relação ao resultado da EMG-S foi utilizado a curva ROC (Receiver Operating Characteristic) por meio do software Origin versão 8.0.
3 Resultados e Discussão Nos resultados dos TFF nenhum voluntário da amostra conseguiu obter valores de normalidade se comparado com a literatura em todos os testes realizados. Pôde-se observar que a presença de pré-ativação (valor de início entre -100 a 50 ms do início de ativação do DA) foi a condição que ocorreu com maior frequência em ambos os gêneros para os músculos avaliados, com exceção do TrA/OI no gênero feminino. Considerando a condição alterado (valor onde o tempo de início de ativação estava fora do previsto como pré-ativação) nota-se que a porcentagem de alteração foi maior para o TrA/OI do que para o ML em ambos os gêneros, especialmente no feminino, e maior em ambos os músculos do gênero feminino quando comparado ao resultado do gênero masculino. Os resultados obtidos na curva ROC, assim como os valores de sensibilidade e especificidade são apresentados na tabela 1. Tabela 1. Resultados obtidos da curva ROC (EMG-S x Testes Físicos Funcionais). ROC curve Área 95% IC Sensibilidade Especificidade Coordenação e Equilíbrio MI-d 0,59 0,37-0,82 0,25 0,95 MI-e * 0,69 0,49-0,90 0,50 0,89 Flexibilidade P-d 0,50 0,26-0,75 0,12 0,89 P-e 0,54 0,30-0,78 0,25 0,84 RF-d 0,41 0,16-0,65 0,25 0,57 RF-e 0,39 0,15-0,63 0,37 0,42 Espinhais Lombares 0,54 0,30-0,79 0,62 0,47 Resistência Agachamento Repetitivo 0,53 0,29-0,77 0,12 0,94 Enrolamento Repetitivo do 0,74 0,53-0,95 0,75 0,73 Tronco * Estático de Resistência das 0,39 0,15-0,63 0,37 0,42 Costas de Sorensen Estático de Resistência do 0,49 0,24-0,73 0,25 0,73 Quadrado Lombar (direito) Estático de Resistência do 0,51 0,27-0,76 0,25 0,79 Quadrado Lombar (esquerdo) Comprimento e Força P-d * 0,68 0,48-0,88 0,37 1,00 P-e 0,60 0,38-0,83 0,37 0,84 Gm-d 0,54 0,30-0,78 0,25 0,84 Gm-e 0,54 0,30-0,78 0,25 0,84 GM-d 0,60 0,35-0,85 1,00 0,21 GM-e * 0,68 0,43-0,93 1,00 0,36 Nota: MI-d = Membro Inferior direito; MI-e = Membro Inferior esquerdo; P-d = Psoas direito; P-e = Psoas esquerdo; RF-d = Reto Femoral direito; RF-e = Reto Femoral esquerdo; Gm-d = Glúteo médio direito; Gm-e = Glúteo médio esquerdo; GM-d = Glúteo Máximo direito; GM-e = Glúteo Máximo esquerdo. Para os resultados mostrados na tabela 1, os valores que apresentaram significado estatístico foram aqueles com valor de área sobre a curva (ASC), próximo ou acima de 0.7; além de mostrar alta sensibilidade e/ou especificidade. Assim, os testes de Coordenação e Equilíbrio do membro inferior esquerdo, Enrolamento Repetitivo do Tronco, Comprimento e Força do psoas direito e Comprimento e Força do glúteo máximo esquerdo foram testes estatisticamente significantes.
4 Dentre todos os testes físicos funcionais aplicados, o teste de enrolamento repetitivo do tronco é o que melhor discrimina o resultado da EMG-S pois apresentou maior valor de sensibilidade, especificidade e área sobre a curva. Com relação à pré-ativação, embora a alteração no tempo de ativação muscular (feedforward) ocorra com mais frequência em indivíduos com dor lombar (HODGES, 2001; MARSHAL et al, 2006; TSAO et al, 2008), este estudo mostrou que indivíduos assintomáticos também podem apresentar alteração nesse mecanismo. Em um estudo realizado por Marshall et.al. (MARSHALL et al, 2003), com EMG-S para avaliar a atividade dos músculos TrA/OI, oblíquo externo (OE) e reto do abdome (RA) de vinte voluntários assintomáticos, os resultados mostraram falta de pré-ativação do TrA/OI em quatro voluntários. Dentre os testes de resistência aplicados neste estudo os que apresentaram maior número de voluntários com alteração foram o teste de enrolamento repetitivo do tronco 11 (40,74%) e o teste estático de resistência das costas de Sorensen com 15 voluntários (55,55%). O resultado do estudo mostra que indivíduos assintomáticos com alteração no teste de enrolamento repetitivo do tronco também apresentam alteração no início de ativação muscular. Em 20 (74%) dos 27 voluntários avaliados, os resultados do teste de enrolamento repetitivo do tronco concordaram com o resultado da EMG-S, portanto o fato de apresentar alteração no teste de enrolamento repetitivo do tronco (que avalia a resistência dos músculos do abdômen) pode sugerir a presença de alteração no mecanismo de controle neuromuscular dos estabilizadores TrA/OI e ML. Se levarmos em consideração o conceito de estabilidade lombar proposto por Panjabi (PANJABI, 2003) onde o sistema de estabilização funciona a partir da interação de três subsistemas (passivo, ativo e neural) durante as atividades funcionais para manter a estabilidade, os resultados deste estudo onde alguns voluntários apresentaram alteração no controle muscular (subsistema ativo) avaliados por meio dos testes físicos funcionais e na pré-ativação muscular (subsistema neural) avaliados pela EMG-S, pode sugerir a possibilidade de existir instabilidade lombar nestes voluntários, e conseqüentemente serem futuros candidatos à dor lombar. Uma limitação na discussão dos resultados foi a impossibilidade de confrontarmos com outros estudos, uma vez que não encontramos na literatura nenhum estudo que tivesse como objetivo estudar a relação entre TFF e EMG-S dos músculos estabilizadores. Conclusões Apesar de todos os voluntários da amostra serem assintomáticos, nenhum deles obteve valor de normalidade em todos os testes. Quanto aos tempos de início de ativação muscular, observou-se que a pré-ativação não ocorreu em alguns voluntários durante as repetições de flexão do braço, principalmente para o TrA/OI. Dentre os TFF, o Teste de Enrolamento Repetitivo do Tronco (Domínio da Resistência) foi o que demonstrou maior relação (alto valor de sensibilidade e especificidade) com o resultado da EMG-S dos músculos ML e TrA/OI. Agradecimentos Gratidão a Deus, à minha família, ao meu orientador que se dedicou comigo ao projeto, e a Fundação Araucária pela oportunidade. Referências 1- Brumagne S, Janssens L, Janssens E, Goddyn L. Altered postural control in anticipation of postural instability in persons with recurrent low back pain, Gait posture 2008;28: Cox JM. Dor lombar: mecanismo, diagnóstico e tratamento. 6. ed. São Paulo: Manole; 2002.
5 3 - Gibson J, Mccarron T. Feedforward muscle activity: an investigaton into the onset and activity of Internal oblique during two functional reaching tasks. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004;8(2): Hammer WI. Exame funcional dos tecidos moles e tratamento por métodos manuais. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Kogan; Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine 1996;21(23): Hodges PW. Changes in motor planning of feedforward postural responses of the trunk muscles in low back pain. Exp Brain Res 2001;141: Hodges PW, Cresswell A, Thorstensson A. Preparatory trunk motion accompanies rapid upper limb movement. Exp Brain Res 1999;124: Liebenson C. Spinal stabilization an update. Part 2 functional assessment. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004;8(3): Marshal P, Murphy B. The relationship between active and neural measures in patients with nonspecific low back pain. Spine 2006;31(15):E518-E Marshall P, Murphy B. The validity and reliability of surface EMG to assess the neuromuscular response of the abdominal muscles to rapid limb movement. Journal of Electromyography an kinesiology 2003;13(5): Panjabi MM. Clinical spinal instability and low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology 2003;13(4): Santana LM. Análise eletromiográfica dos músculos extensores vertebrais durante o teste de Biering-Sorensen Trabalho de conclusão de curso (graduação em Fisioterapia) Faculdade de Ciências e Tecnologia, FCT/UNESP, Presidente Prudente Silfies SP, et al. Differences in Feedforward trunk muscle activity in subgroups of patients with mechanical low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90: Tsao H, Hodges PW. Persistence of improvements in postural strategies following motor control training in people with recurrent low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology 2008;18: Vigatto R, Alexandre NMC, Correa HR. Development of a Brazilian Portuguese Verson of the Oswestry Disability Index. Spine 2007;32(4):
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