CUIDADO DE ENFERMAGEM EM PACIENTE ACOMETIDO POR ÚLCERA VARICOSA RESUMO

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1 CUIDADO DE ENFERMAGEM EM PACIENTE ACOMETIDO POR ÚLCERA VARICOSA Alves, K. S. 1 ; Busatto, L. S. 1 ; Dias, M. V. 1 ; Figueiredo, T. R. 1 ; Spohr, V. M. 1 ; Valladão, J. M. 1 ; Wiethan, L. S. 1 ; Freitas, H. M. B Acadêmicos do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil 2 Docente de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, tauanafigu@yahoo.com.br RESUMO Este estudo compreende uma pesquisa bibliográfica de cunho qualitativa que teve como objetivo investigar as diferentes fases evolutivas das úlceras varicosas, enfatizando os cuidados de enfermagem. Foi realizado, a partir do estágio curricular na disciplina de Semiologia e Semiotécnica em um hospital de grande porte da região central do estado do Rio Grande do Sul. A úlcera varicosa é considerada uma doença crônica, sendo imprescindível que os profissionais de saúde, em especial a equipe de enfermagem sejam conhecedores desta doença realizando um cuidado específico as necessidades individuais de cada caso. Conclui-se, que é de extrema relevância, o trabalho da equipe de enfermagem na atenção integral as necessidades de cuidado dos pacientes acometidos de úlcera varicosa, levando em consideração a história de vida e a singularidade de caso.. Palavras-chave: Cuidado, Enfermagem, Úlcera Varicosa. 1. INTRODUÇÃO No decorrer do estágio curricular do 3 semestre de enfermagem, ao experienciar o cuidado de pacientes acometidos por úlcera varicosa surgiu, o interesse em aprofundar o nosso conhecimento técnico e científico sobre esta temática. Enquanto acadêmicos de enfermagem e futuros profissionais da área da saúde, nos sentimos instigados a conhecer mais a patologia vivenciada. As úlceras venosas são feridas crônicas nas pernas, que acometem em média pessoas a cima de 65 anos de idade, das diversas classes sociais e culturais, geralmente portadores de insuficiência venosa crônica (IVC), oriunda da insuficiência de veias da perna e devido ao refluxo sanguíneo para as veias superficiais. Poderá acontecer devido a problemas congênitos, hipertensão arterial venosa, afetando a microcirculação, o que poderá causar alterações cutâneas, e em paredes de vasos. A hipertensão aprece em altos índices principalmente em membros inferiores, podendo ser causada por traumas ou lesões graves (GEOVANINI, JUNIOR & PALERMO; 2007). Portanto, os profissionais de saúde, em especial a equipe de enfermagem precisam ser conhecedores desta temática e sabedores das possíveis necessidades individuais de cada caso, justificando a relevância deste estudo, para os acadêmicos de Enfermagem que precisam experienciar as diferentes formas de cuidado. Nesse contexto, enfatiza-se a relevância do conhecimento técnico e científico, para realizar um cuidado de excelencia que precisa ser instigado os acadêmicos durante sua formação para que tornem-se profissionais capacitados. Assim,esse estudo teve como objetivo investigar as diferentes fases evolutivas das úlceras varicosas, enfatizando os cuidados de enfermagem. 2. CONHECENDO A ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA DA PELE A pele também conhecida como sistema tegumentar, é o maior órgão do corpo humano com aproximadamente 2m², 10% do peso corporal e 2mm de espessura. Composta por células epiteliais estratificadas, especialmente de queratinócitos. Separa o meio interno do externo, barreira para microorganismos existentes no ambiente, indispensável para a vida humana, além da função de termorregulação e metabolismo de vitamina D (IRION, 2005). Muitos problemas sistêmicos são expressos externamente por meio de sinais dermatológicos, em alguns casos especiais, como câncer e hepatite as reações dermatológicas são os primeiros 1

2 sinais da doença. Apesar de ter em média 1mm, a pele possui a proteção afetiva do organismo (SILVA, FIGUEIREDO & MEIRELES 2007). Em 1cm² de pele contem seis milhões de células, dois mil melanócitos, cinco folículos pilosos, cinco metros de nervos, dois pontos termossensíveis, quinze glândulas sebáceas, doze pontos criossensíveis, duzentos pontos algesiossensíveis, um metro de vasos sanguíneos, cem glândulas sudoríparas (GEOVANINI, JUNIOR & PALERMO; 2007). A pele possui funções essenciais no nosso organismo como, proteção e barreira contra microorganismos e demais patógenos; sensação através das terminações receptoras de sensibilidade, podendo sentir pressão, temperatura, dor, calor, toque suave, entre outros; equilíbrio hídrico, mantendo a hidratação da pele e corpo; regulação de temperatura; produção de vitaminas e resposta imune (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). As feridas ou lesões podem ser classificadas de acordo, com a espessura (feridas superficiais, profunda superficial e profunda total), etiologia (acidental ou traumática, intencional ou cirúrgica, patológicas, iatrogênicas, fatores causais externos), evolução (agudas e crônicas), infecção (limpas ou assépticas, limpas contaminadas, contaminadas, infectadas ou sépticas), comprometimento tecidual (estágio I, II, III). As feridas podem ser mecânicas, químicas, térmicas, elétricas, por radiação, incisas, contusas, perfurantes, oncológicas (DEALEY, 2001). A epiderme é a camada mais externa da pele. Tem a espessura média de 75 a 150 mícrons (µm), não possui vasos sanguíneos. A derme é a segunda camada, é uma camada papilar tendo como função de nutrir e aderir à epiderme, sobrepondo-se sobre o tecido conjuntivo, sendo mais profunda e espessa. Compõe-se de fibroblastos, fibras elásticas e colágeno, formando assim 95% deste tecido (GEOVANINI, JUNIOR & PALERMO; 2007 e BRUNNER & SUDDARTH, 2005). O tecido subcutâneo ou hipoderme é formado basicamente por tecido adiposo, impedindo a perda de calor, serve como isolante térmico e colchoante das proeminências ósseas é nesta camada que estão as reservas nutricionais, tendo como função principal a defesa contra traumas mecânicos. Subjacente à pele encontramos músculos, articulações, tendões, cartilagens e ossos. Existem vários fatores em que deve-se observar em pacientes com feridas, como a classificação das feridas (crônicas, agudas, pós-operatórias), a profundidade, o formato, o tamanho, a quantidade de exsudato, a localização, a aparência (com necrose, infecção, esfacelos, tecido de granulação, e tecido de epitelização), e o ambiente de tratamento (DEALEY, 2001). A cicatrização é composta de vários estágios complexos e podem descritos como a fase inflamatória, é a resposta ao local lesionado, é uma fase essencial ao processo de cicatrização, considera-se importante fase para a defesa do organismo, dura em média sete dias. A cicatrização acontece devido ao aparecimento do processo inflamatório localizado, apresentando dor, calor, rubor, edema e às vezes perda local da função motora. A fase proliferativa começa a surgir um novo tecido de granulação, composto capilares, colágenos e proteoglicanos; começa o desenvolvimento de células endoteliais, fibroblastos e queratinócitos. Esta fase evolui em média por duas ou três semanas. (GEOVANINI, JUNIOR & PALERMO; 2007). O processo de cicatrização é complexo, necessitando que a equipe de enfermagem, seja conhecedora da fisiopatologia normal da pele, para que frente a situações inesperadas seja conhecedor da realidade. Nunca esquecendo dos estágios normais de cicatrização permitindo assim ao profissional adequar o tratamento e curativo apropriado para aquele paciente. A cicatrização por primeira intenção é a cicatrização ideal a uma ferida limpa, é possível fazer a junção de bordas por aproximação ou suturas, reduzindo o potencial de infecções, dura cerca de dez dias. Cicatrização por segunda intenção é mais conhecida em ferimentos infectados e lesões com grande perda de tecidos, não podendo assim fazer a junção das bordas sem conseqüências, é necessário a formação de tecido de granulação no leito da ferida. Já a cicatrização por terceira intenção é aquela que existem fatores relacionados que retardam o processo cicatricial, como, drenos, ostomias e feridas cirúrgicas infectadas, ou ainda aquelas que tiveram de ser abertas para drenar exsudatos ou lesões em que a sutura foi rompida voluntária ou involuntariamente devido as secreção interna (DEALEY, 2001) 2.1 O Diagnóstico de Enfermagem Desde o inicio da história da enfermagem com Florence Nightingale, como um dos modelos referenciais da época já implementava com processos de enfermagem por meio de instrumento de planejamento, execução e avaliação do cuidado prestado por ela e pelas enfermeiras da sua equipe. 2

3 Diante do cenário atual em que nos encontramos, devemos nos preocupar não somente com a tecnologia, mas também com a necessidade plena da implementação de um processo de enfermagem, com o objetivo de classificar e padronizar o significado dos cenários vivenciados pela enfermagem no seu dia-dia. Em 1980, American Nurses Association (ANA) publica sobre a responsabilidade das enfermeiras (diagnóstico e tratamento), 1982 NANDA, Taxonomia I (1986), Taxonomia II (2000), NIC (1992), NOC (1997). O NANDA é um sistema de classificação taxionômico, estruturado sob forma multiaxial, em três níveis (NANDA, 2008). A organização dos diagnósticos de enfermagem da NANDA evoluiu de uma lista em ordem alfabética para um sistema de classificação taxonômico, hoje estruturado sob forma multiaxial, que se apresenta com sete eixos (Conceito, Sujeito, Julgamento, Localização, Idade, Tempo e Situação do diagnóstico), 13 domínios Promoção da saúde, Nutrição, Eliminação/Troca, Atividade/Repouso, Percepção/Cognição, Auto-percepção, relacionamentos de papel, Sexualidade, Enfrentamento/Tolerância ao estresse, Princípios de vida, Segurança/Proteção, Conforto, Crescimento/Desenvolvimento) 47 classes e 187 diagnósticos, que são revisados atualizados a cada dois anos em uma nova edição da classificação, que se mantém em constante aprimoramento (NANDA, 2008). O diagnóstico de enfermagem é definido: como julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. [...] constitui a base para seleção das intervenções de enfermagem, para o alcance dos resultados pelos quais a enfermeira é responsável (NANDA, 2008, p. 377). Ainda conforme a NANDA (2008), o diagnóstico de enfermagem pode ser de distintos tipos: real; de risco; de promoção da; de bem-estar; síndrome. Quanto aos seus componentes, o diagnóstico de enfermagem é constituído de: título; definição; características definidoras; fatores de risco e fatores relacionados, que são os agentes etiológicos do diagnóstico de enfermagem. A taxonomia da NANDA tem sido traduzida para o português desde a década 1990, o que facilitou seu conhecimento bem como o desenvolvimento de diversas pesquisas que retratam a sua utilização no Brasil (FARIAS, 1990). Hoje é preciso enfatizar que as classificações existem há muitos anos e que elas trazem ordem ao nosso trabalho, interagindo nossa comunicação com os colegas, o avanço do conhecimento de uma determinada área, por meio de descobertas, princípios e organizações. Além disso, favorecem a identificação e o desenvolvimento de pesquisas. Na Enfermagem, as classificações na prática são recentes e os avanços já produzidos por esses sistemas mais especificamente, as classificações NANDA/NIC/NOC. É preciso considerar a diversidade de situações em que são usados, (diagnóstico, intervenção e resultado), o que leva à necessidade constante de adequação e de precisão dessas terminologias. Desta forma, é importante que as enfermeiras conheçam, utilizem, pesquisem e sugiram as modificações e o aprimoramento necessários às classificações de enfermagem já existentes. Os diagnosticos de Enfermage observados nos pacientes que vivenciamos no decorrer do estagio curricular foram: - 1) INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA (1975, 1998); DEFINIÇÃO: Epiderme e ou derme alteradas; CARACTERISTICAS DEFINIDORAS: Destruição da camada da pele, invasão da estrutura do corpo, rompimento da superfície da pele. FATORES RELACIONADOS: Externos: extremos de idade, fatores mecânicos, imobilização física, medicamentos, pele úmida e umidade; Internos: Circulação prejudicada, déficit imunológico, estado metabólico prejudicado, mudança no estado hídrico, mudanças no turgor, nutrição desequilibrada. CUIDADOS DE ENFERMAGEM: Mudança de decúbito, massagem de conforto. Dietoterapia hiperproteica e hipercalórica (NANDA, , P ). - 2) CONHECIMENTO DEFICIENTE (1980). DEFINIÇÃO: Ausência ou deficiência de informação cognitiva relacionada a um tópico especifico. CARACTERISTICAS DEFINIDORAS: Comportamentos impróprios, comportamentos inapropriados, desempenho inadequado em um teste, seguimento inadequado das instruções, verbalização do problema. FATORES DE RISCO: Falta de exposição, falta de familiaridade com os recursos de informação, falta de interesse em aprender, interpretação 3

4 errônea da informação. CUIDADOS DE ENFERMAGEM: Educação em saúde, auto cuidado, aceitação da doença.(nanda, , p. 68) - 3) RISCO DE CONTAMINAÇÃO (2006, NE 2.1). DEFINIÇÃO: Risco acentuado de exposição a contaminantes ambientais em doses suficientes para causar efeitos adversos à saúde. FATORES DE RISCO: Área geográfica, práticas de higiene doméstica, prática de higiene pessoal, exposições anteriores, fatores nutricionais, gênero feminino, idade. CUIDADOS DE ENFERMAGEM: Educação em saúde, auto cuidado, aceitação da doença. (NANDA, , p. 79) - 4) RISCO DE INFECÇÃO (1986). DEFINIÇÃO: Risco aumentado de ser invadido por microorganismos patogênicos. FATORES DE RISCO: Agentes farmacêuticos, conhecimento insuficiente para evitar exposição a patógenos, defesas primarias inadequadas, defesas secundarias inadequadas, desnutrição, destruição dos tecidos doença crônica, exposição ambiental aumentada a patógenos, imunidade adquirida de inadequada, imunossupressão, procedimentos invasivos, trauma. CUIDADOS DE ENFERMAGEM: Educação em saúde, auto cuidado. Mudança de decúbito, massagem de conforto. Dietoterapia hiperproteica e hipercalórica. Antissepsia das mãos conforme técnica antes e após contato com as lesões. Higiene corporal, observando amplitude das lesões e proteção dos MMII durante atividades domésticas. (NANDA, , p. 169) 3. METODOLOGIA Pesquisa bibliográfica de cunho qualitativa. A pesquisa bibliográfica trata de um levantamento de bibliografias já publicadas, com a finalidade do pesquisador ter conhecimento de tudo que foi escrito sobre determinado assunto (LAKATOS e MARCONI, 2003). O estudo emergiu do estágio curricular na disciplina de Semiologia e Semiotécnica, em um hospital de grande porte da região central do estado do Rio Grande do Sul, no período maio a junho de Durante o estagio experienciamos um numero considerável de clientes portadores de Insuficiência Vascular Circulatória (IVC), no período em que estavam internados para tratamento das úlceras 4. RESULTADOS E DISCUSSÕES Avaliação do paciente como um ser singular, humano e holístico, é essencial para um tratamento eficaz e comprometido. Existem vários fatores psico-sociais que interferem diretamente no processo de cicatrização das feridas, sendo o suporte nutricional indispensável, pois a cicatrização envolve reações físicas, químicas e biológicas complexas. Segundo Geovanini, Junior & Palermo (2007) a desnutrição protéico calórica é um dos fatores que influenciam na cicatrização das lesões. Isso deve-se principalmente ao modelo de saúde curativa, deixando de lado a saúde preventiva, que deveria ser muito bem esclarecida, evitando desta forma altos índices de intercorrências hospitalares, relacionado a pacientes com feridas, ulceras e escaras. Na área da saúde, o cuidado de pacientes com lesões cutâneas, suscita um trabalho interdisciplinar para alcançar um tratamento com resultado significativo. É sem duvida, importantíssimo o trabalho da equipe multiprofissional, atuando de forma eficaz em pacientes com lesões de pele, para um melhor diagnostico, tratamento, reabilitação, evitando por meio de orientações futuras intercorrências. O enfermeiro precisa coordenar a equipe com comprometimento e respeito, buscando uma comunicação em prol do paciente, por meio da elaboração de planos assistenciais e protocolos, assim como da sistematização da assistência de enfermagem, promovendo projetos de educação continuada, objetivando a capacitação permanente os profissionais de enfermagem. Registrar os procedimentos realizados, para ter o aporte de informações importântes par ao diagnostico de cada paciente, podendo desta forma identificar os objetivos reais do tratamento terapêutico (SILVA, FIGUEIREDO & MEIRELES; 2007). O ambiente em que o paciente será cuidado é de extrema relevância, sendo a porta de entrada para infecções caso não seja limpo adequadamente. A idade é, um fator que está diretamente relacionado com o processo de cicatrização, pois descobriu-se em estudos que pessoas com mais de 65 anos de idade, tem seis vezes mais propensão a desenvolverem um processo cicatricial ineficaz (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). 4

5 A enfermagem começa a atuar, desde o exame físico, observando o estado físico do paciente, buscando informações por meio de indagações que possam auxiliar no diagnóstico de enfermagem, na terapia indicada, fornecendo descrições especificas do sistema tegumentar principalmente aos que necessitam de auto cuidado e educação em saúde. Enquanto cuidadores de enfrmagem de pacientes portadores de lesões cutâneas, tanto hospitalizados ou em tratamento ambulatorial, deve-se observar à manutenção da integridade da pele, alivio do desconforto, obtenção de um sono tranqüilo. Pois, apartir da educação em saúde ao paciente, será possivel a aceitação da doença, a compreensão do cuidado cutâneo, e da ausência de complicações pela adesão ao tratamento. 5. CONCLUSÃO Acredita-se que as úlceras varicosas podem ser tratadas e curadas, por meio de medidas preventivas e educacionais com a implantação de programas de prevenção específicos. O enfermeiro é um educador em saúde, estando apto para realizar programas educacionais que envolvam estes pacientes através da conscientização da necessidade de prevenção, por meio de políticas públicas voltadas a realidade da população acometida. É possível perceber que complicações, como repercussões físicas, sociais, econômicas e emocionais, decorrentes das úlceras varicosas interferem na qualidade de vida dos portadores. Desta forma, os profissionais da saúde devem constantemente atualizar seus conhecimentos sobre essa temática, vendo cada paciente conforme sua singularidade. Realizando através da avaliação global do paciente, a integralidade do cuidado na assistência à saúde. Conclui-se, também, que além do comprometimento do paciente com sua saúde, que possibilitará o cumprimento das ações que lhes são delegadas a fim de garantir o sucesso do trabalho, é indispensável o trabalho da equipe de enfermagem na atenção integral das necessidades de cuidado desses pacientes, levando em consideração toda sua história de vida. REFERÊNCIAS BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem medico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. São Paulo: Atheneu, FARIAS, J. N. de et al. Diagnóstico de enfermagem: uma abordagem conceitual e prática. João Pessoa: Santa Marta, GEOVANINI, Telma, JUNIOR, Alfeu Gomes de Oliveira, PALERMO, Tereza Cristina da Silva. Manual de curativos. São Paulo: corpus, IRION, G. Feridas: nova abordagem, manejo clínico e atlas em cores. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, LAKATOS, Eva Maria; MARCONI, Marina de Andrade. Fundamentos das metodologia Científica. 5. ed. São Paulo: Atlas, NANDA INTERNATIONAL. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação Trad. Regina M. Garcez. Porto Alegre: Artmed, 2008 SILVA, Roberto Carlos Lyra da, FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida de, MEIRELES, Isabella Barbosa. Feridas: fundamentos e atualizações em enfermagem. 2 ed. rev. e ampl. São Caetano do Sul, SP: Yendis editora,