Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso II A TROMBOSE NO PÓS-OPERATÓRIO

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1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso II A TROMBOSE NO PÓS-OPERATÓRIO Autora: Joice de Jesus Ribeiro Orientador: MSc. Paulo Roberto Sabino Junior Brasília - DF 2013

2 JOICE DE JESUS RIBEIRO A TROMBOSE NO PÓS-OPERATÓRIO Monografia apresentada ao curso de graduação em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Biomedicina. Orientador: Prof. MSc. Paulo Roberto Sabino Junior Brasília 2013

3 Monografia de autoria de Joice de Jesus Ribeiro, intitulado A TROMBOSE NO PÓS-OPERATÓRIO apresentada como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em 20 de Novembro de 2013, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Prof. MSc. Paulo Roberto Sabino Junior Orientador Farmácia UCB Prof. Esp. Wislon Mendes Pereira Banca Examinadora Farmácia UCB Prof. Esp. Simone Cruz Logatti Banca Examinadora Biomedicina UCB Brasília 2013

4 AGRADECIMENTO A Deus por me capacitar e permitir que eu chegasse até aqui para desenvolver este trabalho e mostrar que sou capaz. Aos meus pais Geovana Lima e João Ribeiro, que me apresentaram o caminho para que eu trilhasse, e que por muitas vezes renunciaram a si mesmos ao meu favor, sem nada pedir ou reclamar. Aos meus familiares e amigos que por muitas vezes estive longe deles, mas que com a compreensão e carinho sempre me apoiaram. À minha avó Rita Lima que junto ao meu avô José Alexandre in memória a quem dedico esse trabalho, me motivaram a almejar dias melhores e estes são minha fortaleza e exemplo de que com dedicação se pode tudo, basta querer. Ao meu mestre Paulo Roberto Sabino Jr. que aceitou compartilhar de seu conhecimento e experiência profissional para o desenvolvimento desse trabalho, e que sempre será um referencial para mim, a ele minha eterna gratidão. À Universidade Católica de Brasília e equipe de professores do Curso de Biomedicina pela atenção prestada e conhecimento compartilhado. Á Lucineia dos Santos Oliveira pelo incentivo e auxílio na organização desse trabalho, que desempenhou com muita competência. Ao meu namorado Pedro Dantas que com suas palavras de incentivo, me apoiaram nos momentos de dificuldade, e por compreender minha ausência, permanecendo lado a lado cada dia, seu apoio fez toda a diferença.

5 Quando se escolhe alguma coisa da qual realmente se gosta, e é algo que realmente vale a pena fazer, então você pode esquecer e apenas trabalhar. A dedicação vem naturalmente. (Steve Jobs).

6 RESUMO RIBEIRO, Joice de Jesus. A trombose no pós-operatório p. Monografia (Biomedicina) Universidade Católica de Brasília-DF, O Tromboembolismo Venoso TEV é uma patologia do sistema circulatório, onde ocorre a obstrução total ou parcial dos vasos e artérias por meio de um trombo, (coágulo) que acomete homens e mulheres, tendo um curso clínico grave quando não diagnosticado e tratado corretamente. Pode se apresentar de forma mais severa como o Tromboembolismo Pulmonar (TEP) e a Trombose Venosa Profunda (TVP), os quais são capazes de levar o paciente a amputação ou óbito do membro acometido. A TVP pode aparecer de forma silenciosa ou devido às cirurgias de grande porte apresentando sinais e sintomas no período do pós-operatório. O diagnóstico pode ser realizado de duas maneiras: na primeira, avalia-se clinicamente a predisposição do paciente para desenvolver TVP. Já na segunda, utilizam-se métodos laboratoriais, onde avaliam suas condições sanguíneas por meios não invasivos. A partir do Dímero D pode se avaliar, também, a predisposição do paciente em desenvolver trombos. Este trabalho tem o objetivo de discutir os aspetos etiológicos da TVP e dos avanços no diagnóstico, tendo sido realizado por pesquisas bibliográficas nas bases de dados do portal CAPES e leituras disponíveis na biblioteca da Universidade Católica de Brasília. Palavras-chave: Tromboembolismo. Trombose venosa profunda. Profilaxia. Dímero D.

7 ABSTRACT The Venous Thromboembolism VTE is a pathology of the circulatory system, where total or partial obstruction of the blood vessels and arteries by means of a thrombus (clot) that affects both men and women, having a severe clinical course when not diagnosed and treated properly. Can present more severe as the Pulmonary Thromboembolism (PTE) and deep vein thrombosis (DVT), which are able to take the patient death or amputation of the affected limb. DVT can appear silently or due to large surgeries-presenting signs and symptoms in postoperative period. The diagnosis can be accomplished in two ways: the first clinically evaluated the patient's predisposition to develop DVT. In the second, using laboratory methods, where their blood conditions evaluate non-invasive means. From the D-Dimer can also assess the patient's predisposition to develop thrombi. This work aims to discuss the etiological aspects of DVT and advances in diagnosis, having been held by bibliographic data bases searches the portal CAPES and readings available in the library of the Catholic University of Brasília. Keywords: Thromboembolism. Deep vein thrombosis. Prophylaxis. D-Dimer.

8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS TEV Tromboembolismo venoso; TEP Tromboembolismo pulmonar; TVP Trombose venosa profunda; HNF Heparina não fracionada; HBM Heparina de baixo peso molecular; DD Dímero D; SUS Sistema Único de Saúde; GPVI Glicoproteína VI; GPIb- IX- V Glicoproteína Ib-IX-V; FVW Fator de Von Willebrand; PIP2 Fosfatidilinosito3 4 ; IP3 Inositol trifosfato; DAG Diaciglicerol; PKC Protoquinase C; IIb Glicoproteína dois b; IIIa Glicopreoteína três a; ADP Adenina Disfosfato; MECG Meias elásticas de compressão gradual; CPI Compressão pneumática intermitente; BP Bombas plantares; TS Tempo de sangramento; TC Tempo de coagulação; RC Retração do coagulo; TP Tempo de protrombina; TTPa Tempo de tromboplastina parcial ativada; TT Tempo de trombina; ELISA Ensaio imunoenzimático; ELFA Ensaio imunológico fluorescente lidado a enzima.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Cascata de coagulação...15 Figura 2 Modelo de Welles...18 Figura 3- Classificação modificada de Wells...19

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO O TROMBOEMBOLISMO E A TROMBOSE VENOSA PROFUNDA FISIOPATOLOGIA DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL PROFILAXIA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS

11 10 1 INTRODUÇÃO O tromboembolismo venoso (TEV) é caracterizado pela formação de trombos (coágulos) nos vasos sanguíneos e artérias, causando a oclusão total ou parcial das veias acometidas. Essa patologia está relacionada ao desequilíbrio da hemostasia sanguínea, e frequentemente acomete, homens e mulheres de diferentes idades (ROLLO et al., 2005; PICCINATO, 2008). Quando não diagnosticado e tratado corretamente o TEV pode se agravar e causar Tromboembolismo pulmonar (TEP) ou Trombose venosa profunda (TVP), que podem ocasionar dor, amputação de membros e em casos mais severos o óbito do paciente. Nos Estados Unidos o número de casos chega a ser de 1 a 2 para 1000 indivíduos, aumentando em proporção com avanço da idade. Já no Brasil não existem muitos estudos epidemiológicos que retratam históricos clínicos dessa patologia na população (BERCKMAN et al.,2010; KALIL et al., 2008). O sistema circulatório, assim como os demais sistemas constituintes do corpo humano necessita funcionar em equilíbrio. O sangue, componente desse sistema, é um fluido formado por hemácias, leucócitos e plaquetas, que atuam na manutenção do estado fluido do sangue, a hemostasia. Alterações na hemostasia podem desencadear eventos trombóticos, os quais ocorrem, por muitas vezes, após procedimentos cirúrgicos, levando assim o paciente a desenvolver a TVP, esta por sua vez pode ter causas variadas, entre elas fatores genéticos, como mutações no gene V e fatores desencadeantes, uso de contraceptivos, tabagismo, obesidade e cirurgias. (ROBBINS, 2000, p. 105 a 106; PICCINATO 2008; DUQUE & MELLO, 2003). Esses eventos trombóticos, especialmente a TVP, podem ser minimizados ou evitados pela aplicação de algumas medidas profiláticas antes e após os procedimentos operatórios. Avaliando o quadro clínico que o paciente apresenta podem ser administradas heparina não fracionada (HNF) e heparina de baixo peso molecular (HBM) (CARDOSO, 2011; ALVES et al., 2012). O diagnóstico se divide em clínico e laboratorial. O clínico se baseia em uma pontuação proposta por Welles, que avalia a ocorrência de situações clínicas vividas pelo paciente. O laboratório pode atuar em duas etapas da avaliação, baseado em exames que possam mostrar o estado sanguíneo do paciente por meio de hemograma, exames da coagulação e contagem das plaquetas, e no diagnóstico da

12 11 doença em curso, pela dosagem de Dímero D (DD), um peptídeo produto da degradação da fibrina, de modo que as baixas concentrações podem excluir quadros de TVP e TEP. Portanto, a TPV é entendida como uma patologia que precisa receber atenção já que a sua incidência tem aumentado mundialmente. (BOTELLA & GÓMEZ, 2004; FRANCO, 2005). Este estudo tem como objetivo a elaboração de uma revisão sobre as causas, e as melhores opções de diagnóstico da TVP em pacientes pós-cirúrgicos, apresentando os métodos laboratoriais utilizados atualmente para diagnóstico dessa patologia. Foi realizada pesquisa bibliográfica em bases de dados, utilizando artigos científicos, estudos de casos e teses, reunidos no Portal Capes com as palavraschave: Tromboembolismo venoso, trombose venosa profunda, profilaxia, Dímero D. Os artigos são datados de 2002 a 2013, bem como leituras disponíveis na biblioteca da Universidade Católica de Brasília.

13 12 2 O TROMBOEMBOLISMO E A TROMBOSE VENOSA PROFUNDA O TEV é uma patologia do sistema circulatório, que ocorre por uma ativação inadequada dos mecanismos hemostáticos e está, geralmente, associada à estase sanguínea. O trombo venoso está relacionado com plaquetas e fibrina, e pode se deslocar na circulação e formar um tromboêmbolo que pode levar à isquemia e infarto (RANG et al., 2008, p. 360; ROMERO, 2013). O TEV é uma patologia com grande incidência e que leva a complicações, por muitas vezes irreversíveis e fatais, quando não diagnosticado precocemente. Normalmente acomete homens e mulheres de todas as idades, etnias e raças, podendo se apresentar como TVP ou TEP. Ela está entre as doenças que causam mortalidade e morbidade entre a população. Caifa et al. (2002) revelam que o TEV está entre as causas de mortalidade em pacientes internados nos hospitais, isso foi observado após procedimento de necropsia que revelou que 10 a 20% dos cadáveres tiveram o TEV como a causa principal ou secundária do óbito. Além disso, está dentre as causas de problemas socioeconômicos causados por episódios de dor, necessidade de internação ou mesmo por perda do membro por amputação e patologias secundárias como síndrome pós-trombótica e síndrome pós-flebítica (HUSSEIN, 2002; CAIAFA et al., 2002). De acordo com Beckman et al. (2010), nos Estados Unidos a incidência chega a ser de 1 a 2 a cada 1000 indivíduos, o que equivale a casos por ano. Essa incidência pode variar de acordo com a idade, sendo que nos jovens chegam a ser de 1 a cada indivíduos, e em idosos com o avançar da idade passando para 1 por 100 indivíduos (KALIL et al., 2008). A TVP está classificada como a terceira patologia cardiovascular mais habitual nos Estados Unidos, Anderson et al. (2006) mostram em sua pesquisa que ocorrem cerca de casos novos de TVP e TEP por ano, e aproximadamente desses casos sofrem recaídas no mesmo período e, dos casos evoluem para óbito. Em pacientes internados 84 deles são acometidos por TVP a cada ano, a maioria em paciente que são submetidos a cirurgias (ROLLO et al., 2005; AGENO et al., 2002). No Brasil não existem muitas pesquisas que forneçam dados epidemiológicos sobre eventos trombóticos na população. Em estudo realizado no Estado de Minas Gerais por Silva (2002) descreve que o TEV está em quinto lugar nas causas de

14 13 internação por acometimento de patologias cardiovasculares. Este analisou mais de internações em 680 hospitais conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS), das quais aproximadamente ocorreram por doenças no aparelho circulatório (DIEGO FILHO et al., 2009). 2.1 FISIOPATOLOGIA A hemostasia é resposta de estímulos entre proteínas pró-coagulantes, na qual participam os vasos, as plaquetas, as proteínas da coagulação e da fibrinólise e os anticoagulantes naturais. Todos esses componentes estão correlacionados e compõem o sistema da coagulação, da anticoagulação e da fibrinólise. Estes se iniciam quando há uma lesão vascular e finaliza com a regeneração tecidual e remoção do trombo. Estão divididas em hemostasia primária, hemostasia secundária e sistema fibrinolítico (REIS et al., 2005; REIS et al., 2003; PIEROLA & FERNÁNDEZ, 2012). Na hemostasia primária as lesões expõem a matriz extracelular subendotelial, que é altamente trombogênica, e promovem a ativação e aderência plaquetária. As plaquetas, por sua vez, mudam sua conformação e liberam grânulos secretores para formar um tampão hemostático. Já na hemostasia secundária um fator tecidual prócoagulante é exposto no local da lesão e este se alia aos fatores plaquetários promovendo a ativação da cascata de coagulação, a qual ativa a trombina que converte o fibrinogênio solúvel em insolúvel. Em resposta a essa ação, há um depósito de fibrina que juntamente com agregados plaquetários, constrói um tampão sólido. A terceira parte do processo será a atuação do sistema fibrinolítico que, por ação enzimática, lisa e retira o tampão da circulação, e impede a permanência do tampão sólido, trombo (DUQUE & MELLO, 2003; ROBBINS, 2000, p. 105 e 106; LIMA et al., 2006; ROBBINS et al., 2006). As plaquetas são estruturas subcelulares que estão presentes no sangue em forma de discos e se localizam na periferia dos vasos sanguíneos, enquanto as hemácias estão mais centralizadas; as plaquetas permanecem na circulação sanguínea, aproximadamente por seis dias e são formadas a partir de fragmentos dos megacariócitos e possuem posição de destaque na prevenção de sangramentos e na hemostasia primária, responsável por cessar eventuais sangramentos vasculares desenvolvendo um tampão plaquetário. Para que isso ocorra é

15 14 necessário que as plaquetas desempenhem corretamente suas funções de adesão, atividade e agregação (HUSSEIN, 2002; VANNI et al., 2007; OLIVEIRA et al., 2009). Quando há exposição do colágeno devido à lesão vascular, as plaquetas iniciam o processo de adesão por meio de receptores de adesão plaquetários primários que são: a glicoproteína VI (GPVI) que fará ligação ao colágeno e o complexo glicoproteína Ib-IX-V (GPIb-IX-V) que se ligará ao fator de Von Willebrand (FVW). As integrinas leucocitárias Alfa M, Beta 2 e a P-selectina são receptores de membrana expresso nas plaquetas ativadas ou também nas células edoteliais. A agregação ocorrerá mediada pela ligação da glicoproteína VI (GPVI) com o colágeno, juntamente com a ligação da glicoproteína Ib-IX-V (GPIb-IX-V) com o fator de Von Willebrand (FVW), que resultam no aumento da liberação das integrinas plaquetárias Alfa 2, Beta 1 que se agrega ao colágeno, e integrinas Alfa Ilb, Beta 3 que se agrega ao fibrinogênio e ao fator de Von Willebranad. Já a ativação plaquetária ocorre quando elas estão aderidas e sofrem ação agonista do colágeno, da trombina e da epinefrina, que se ligam a membrana plaquetária e ativam a cascata bioquímica de citosol. Essa cascata começa pelo estímulo da fosfolipase C que atua hidrolisando o fosfatidilinositol 3 4 difosfato (PIP2) para formarinositol trifosfato (IP3), que se liga a receptores que armazenam cálcio e diacilglicerol (DAG). A diaciglicerol (DAG) em decorrência da ativação de proteinoquinase C (PKC), e a inositol trifosfato (IP3) estimulam a liberação de dois grânulos intracelulares e gera a ativação do receptor de membrana glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/ IIIa) que juntamente com o fibrinogênio é responsável pela agregação das plaquetas. Os grânulos plaquetários intracelulares são classificados como: Grânulos alfa e Grânulos densos. Os grânulos alfa são aqueles que liberam fator de Von Willebrand, trombospondina, plasminogênio, fibronectina e P- selectina, desse modo quando são liberados possuem a característica de aumentar a adesão, quando há interação com as células. Por sua vez, os grânulos densos são responsáveis em liberar serotonina e adenina disfosfato (ADP), que estimulam o recrutamento de outras plaquetas para a formação do tampão plaquetário (MASSABKI et al. 2004; VANNI et al., 2007; OLIVEIRA et al., 2009). A formação do trombo pode ser compreendida com auxílio da cascata de coagulação, que recebe estímulos das vias intrínsecas, extrínsecas e via comum. A via intrínseca se inicia pelo contato do colágeno com o fator XII, cininogênio de alto peso molecular (CAPM), precalicreína e fosfolípide plaquetário (fosfatidilserina). Já a

16 15 extrínseca, iniciada através da liberação do fator III (fator tissular) pelo tecido lesado, ativa fator VII que recebe estímulos do fator Xa (sistema protombinase). A via comum recebe estímulo do fato Xa que atua na via da protrombina (II) e trombina (IIa), esta ativa a via do fibrinogênio (I) e fibrina (Ia), resultando na formação da rede de fibrina. Como modo de defesa, o organismo produz outros fatores para inibir a formação de trombos através da inativação dos fatores ativados VIII(a) e V(a): proteína C, proteína S e antitrombina III que, juntamente com a fibrinólise atuará na lise do trombo formado (PICCINATO, 2008; LOBO & ROMÃO, 2011). Figura 1 Cascata de coagulação Fonte: Robbins & Cotran (2005) (modificado) Alguns fatores podem favorecer o desequilíbrio da homeostase, levando a ocorrência de TEV por serem fatores adquiridos, tais como: tabagismo, obesidade, idade avançada, uso de contraceptivos, gravidez e puerpério, cirurgias de grande porte, neoplasias malignas ou fatores predisponentes, hereditárias como disfunções plaquetárias (KALIL et al., 2008; BRITO et al., 2010; MARTRÍNEZ, 2009; SIMÃO, 2008). A tríade de Virchow descreve os fatores primários apresentados em um quadro trombótico como lesão endotelial, estase venosa e coagulabilidade aumentada. As lesões endoteliais podem ter variadas origens, desde infartos,

17 16 artérias comprometidas por aterosclerose, traumas vasculares que levam à lesão e exposição do colágeno presente no endotélio, ativação plaquetária, exposição tecidual e diminuição local de prostaciclina. A estase venosa nada mais é do que a mudança no estado e fluxo normal do sangue, ocorrendo atração das plaquetas para perto do endotélio e ativação dos fatores da via intrínseca, levando a formação e armazenamento de trombos, além da ativação de células endoteliais, gerando trombose local. Já a coagulabilidade aumentada ocorre por alterações de caráter genético ou hereditário nas vias de coagulação, que podem causar trombose. A de origem genética têm causas variadas, sendo a mais comum, as mutações no gene do fator V, e nas hereditárias prevalece à trombocitopenia (ROBBINS, 2000, p. 111 e 112; MACHADO, 2008; GARCIA et al., 2005, ROLLO et al.,2005). A TEV se manifesta em TEP e TVP, formas mais severas que causam ao paciente óbito e morbidade. O TEP, que muitas vezes é assintomático e pode não ser diagnosticado, levando o paciente a óbito e só sendo observado no procedimento de necropsia, ocorre quando um trombo ou parte dele se desloca na circulação e se aloja nas veias ou artéria pulmonar. A TVP tem uma maior incidência em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, como as cardiovasculares, abdominais e em casos de politraumatizados. Os sinais e sintomas surgem no período do pós-operatório e estudos revelam que os membros inferiores são acometidos em 90% dos casos, especialmente nas veias da panturrilha, seguidos das grandes veias ilíacas e femorais, podendo em 5% dos casos acometer o coração direito (PICCINATO, 2008; MAN, 2009; ROMERO, 2013; SOTO & MONREAL, 2005). Por muitas vezes o acometimento por TVP no pós-operatório pode ser silencioso e, quando não há tratamento pode levar à obstrução total ou parcial de veias e artérias, o que diminui o fluxo sanguíneo e geram edemas, vermelhidão, dor, hematomas e, na forma mais severa da patologia, que é a necrose do membro que pode provocar a amputação, e até a morte (BARROS-SENA & GENESTRA, 2008). As causas de TVP após as cirurgias de grande porte motivam estudos até hoje, de modo que se deve investigar se o paciente já apresentava fatores predisponentes ou adquiridos. Há relatos referentes ao tipo de anestesia usada durante o procedimento cirúrgico, pois anestesias gerais proporcionam maior risco que anestesias peridurais. O tempo do procedimento cirúrgico também se torna um fator de risco para TVP, principalmente em membros inferiores, pois durante a

18 17 operação é notável a ocorrência de alterações no funcionamento fisiológico do corpo, consequentemente, tem uma exacerbação dos fatores de coagulação e redução na atuação fibrinolítica. Outro fator relevante é o repouso prolongado que o paciente realiza no pós-operatório, favorecendo essas alterações, gerando estase venosa sem muitas vezes se caracterizar a lesão endotelial (PICCINATO, 2008; MACHADO et al., 2008; BARROS-SENA & GENESTRA, 2008). 2.2 DIAGNÓSTICO O diagnóstico deve ser profilático, de modo a avaliar se o paciente pode ou não desenvolver a TVP. Essa investigação pode ser feita com exames laboratoriais que revelam as condições sanguíneas do paciente, demonstrando se existe a presença de alguma coagulopatia (HUSSEIN, 2002; BOTELLA & GÓMEZ, 2004) DIAGNÓSTICO CLÍNICO Por meio de critérios clínicos o diagnóstico por muitas vezes é de difícil esclarecimento, pois algumas vezes o trombo não realiza a obstrução total do vaso, ocorrendo o desenvolvimento de circulação colateral. Desse modo, os sintomas clássicos da TVP como: edema, dor, rubor, eritema não se manifestam ou podem ser confundidos com outras patologias. Por esse motivo é de fundamental importância uma avaliação física, com o simples procedimento de apalpar os membros no sentido venoso (ROLLO et al., 2005; HUSSEIN, 2002). Para auxiliar o diagnóstico é possível realizar testes com prognóstico clínico para TVP. Baseado nisso, Welles (1995) elaborou um mecanismo para classificar o paciente quanto às chances de desenvolver TVP. Essa classificação se fundamenta em determinados critérios que receberam uma pontuação. Os critérios são divididos em três categorias: sinais e sintomas, fatores de risco e diagnóstico diferencial provável. Assim, conforme a pontuação, os pacientes são classificados como de alta, moderada e baixa probabilidade para desenvolver TV (ROLLO et al., 2005; BOTELLA & GÓMEZ, 2004).

19 18 A figura 2 mostra o primeiro modelo clínico para classificar as chances de desenvolver TVP proposta por Welles (1995): Figura 2 Modelo de Welles Fonte: ROLLO et al. (2005)

20 19 No modelo da figura 3 modificado para determinar a chances de desenvolver TVP por Wells (1995), para facilitar a pratica clinica: Figura 3- Classificação modificada de Wells Fonte: ROLLO et al. (2005) Com auxílio da tabela apresentada, os pacientes podem ser classificados quando há chances de desenvolver TVP em três grupos: Baixa probabilidade, quanto o escore é igual a 0 ou menor; Moderado probabilidade, quanto o escore é igual a 1 ou 2; Alta probabilidade, quanto o escore é igual ou maior que 3. Porém o uso da classificação modificada feita por Wells mostra uma desvantagem, pois não considera o histórico familiar do paciente para desenvolver a TVP (ROLLO et al., 2005; BOTELLA & GÓMEZ, 2004; SOTO & MONREAL, 2005) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL A participação das análises laboratoriais é de extrema importância, visto que os resultados apresentados revelam a predisposição que o paciente venha ter, e no diagnóstico da doença já em curso. Essa investigação pode ser feita com exames que revelam as condições sanguíneas do paciente, demonstrando se há presença

21 20 de alguma coagulopatia. O hemograma é o primeiro exame solicitado, com a finalidade de revelar possível quadro anêmico ou até mesmo hemorrágico e alterações da contagem plaquetária. O coagulograma avalia tempo de sangramento (TS), tempo de coagulação (TC), contagem de plaquetas (CP), retração do coagulo (RC), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e o tempo de protrombina (TP). Pode-se acrescentar o tempo de trombina (TT) e a dosagem de fibrinogênio. Estes exames revelam o funcionamento da cascata de coagulação (LORENZI, 2006, p. 500 a 503). Existe para fim de diagnóstico da TVP, um método não invasivo que se baseia na análise do Dímero D (DD). O DD é um peptídeo formado a partir da fribrinólise presente no trombo sólido após a ação da plasmina, que resulta em dois fragmentos DD e o fragmento E. A análise é feita utilizando anticorpos monoclonais anti-dd, pelo método de Imunoenzimático (ELISA). Para laboratórios de emergência houve uma modificação no método, usa-se ELISA como teste rápido ou de quimiluminescência. A técnica mais comumente utilizada é a imunoturbidimetria por se apresentar adaptação a qualquer coagulometro e fornecer resultados quantitativos. Existem ainda os métodos semiquantitivos que não são muito confiáveis, por dependerem de uma leitura subjetiva (FRANCO, 2005; DUQUE et al., 2003; SAGASTAGOITIA, 2009; PIÉROLA & FERNÁNDEZ, 2012). A dosagem do DD é realizada no plasma e demonstra a atividade fibrinolítica e a presença de trombos nos vasos sanguíneos, onde os níveis plasmáticos auxiliam no diagnóstico da TVP mostrando ter sensibilidade nas dosagens laboratoriais. Níveis baixos na concentração plasmática podem excluir quadros de TVP (HUSSEIN, 2002). A presença de DD revela aparência de fibrina estabilizada, desse modo à dosagem é um instrumento para diagnosticar patologias trombóticas associadas à clínica que o paciente apresente. Além disso, tem como vantagem a redução no número de exames de imagem que este precise realizar, diminuindo assim os custos financeiros. Hoje uma das metodologias usadas para realizar a dosagem de DD é a metodologia (ELFA) Ensaio imunológico fluorescente ligado a enzima. A dosagem se baseia na combinação do método imunoenzimático por sanduiche em duas etapas com uma detecção final fluorescência. Para realização do teste se utiliza um cone de fase sólida com um anticorpo monoclonal anti- DD. Na primeira etapa as amostras são colocadas no cone diluídas e lavadas várias vezes, esse processo

22 21 permite que os antígenos se liguem nas imunoglobulinas fixadas ao cone, após a lavagem aqueles antígeno não ligados são eliminados. Já na segunda etapa um anticorpo monoclonal anti-dd, marcado com fosfatase alcalina (conjugado), se acoplam aos antígenos que permaneceram fixados ao cone, formando assim o complexo sanduiche. Em seguida o substrato é adicionado ao cone, à enzima do conjugado catalisa a ração de hidrolise do substrato, produzindo assim uma fluorescência. Os valores esperados após análise plasmática são aqueles inferiores a 500 ng/ml, sendo assim valores superiores podem ser indicativos de TVP (VIDAS D-Dimer Exclusion II TM (DEX2), 2007) PROFILAXIA Cardoso (2011), no protocolo institucional do Hospital Sírio-Libanês de 2011, a profilaxia de TEV em pacientes internados orienta a avalia os fatores de risco para desenvolvimento de eventos trombóticos e qual melhor meio profilático para os níveis de risco. Além disso, orienta-se a usar profilaxia de um método mecânico como: meias elásticas de compressão gradual (MECG),dispositivos mecânicos de compressão pneumática intermitente (CPI) ou bombas plantares (BP) em pacientes que não tenham contra indicações. A profilaxia em paciente cirúrgicos avalia idade, tempo de cirurgia e presença de fatores predisponentes, de modo que possa usar o método de quimioprofilaxia que usa heparina não fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM). A escolha para a profilaxia depende do nível da gravidade cirúrgica e os fatores de risco predisponentes. Pacientes com risco mediano deve usar HNF e HPBM a cada 12 horas, já em paciente de alto risco sugere-se usar HNF e HPBM a cada 8 horas e em paciente com risco muito alto podem ser utilizados dois métodos profilático, o mecânico e a medicamentosa com uso de heparinas (RIBEIRO et al., 2006; CARDOSO, 2011; ENGELHORN et al., 2012; ALVES et al., 2012).

23 22 3 CONCLUSÃO O TEV é uma patologia que necessita de monitoramento constantemente, pois a conduta inadequada no diagnóstico e tratamento leva a uma evolução clínica muita severa e as formas mais graves como a TVP, que ocorre principalmente em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte por ser de ampla incidência e causar muitas sequelas. A TVP, portanto, é uma patologia a ser bem acompanhada, por causa das consequências irreversíveis como a amputação do membro e até mesmo o óbito. O diagnóstico clínico é um considerável aliado para minimizar as chances do paciente desenvolver a TVP. A classificação modificada proposta por Welles se tona um aliado para compor o diagnóstico, mas que muitos autores criticam por não utilizar um dado importante para análise, o histórico familiar do paciente. Esse dado pode trazer informações significativas para o diagnóstico e acompanhamento desse paciente, de modo que junto com outras informações clínicas pré-existentes podem conduzir a uma melhor medida profilática, na tentativa de anular ou minimizar as chances de quadros de TVP. Analisando as pesquisas já realizadas, observou-se uma quantidade reduzida de estudos voltados para as causas de TVP nos pacientes que realizam cirurgias de grade porte, não se sabendo ao certo estas causas. Ao traçar os pontos para a execução dessa revisão, evidenciou-se que a literatura sobre essa patologia apresenta falhas em seus dados epidemiológicos e pesquisas realizadas no Brasil, fazendo-se necessário elaborar mais pesquisas voltadas para a TVP, visando obter elementos mais específicos das causas, sintomas e diagnóstico desta. Pode-se ainda observar que essa patologia possui uma fisiologia complexa e varia de acordo com o caso, e com a predisposição que o paciente apresenta antes do procedimento cirúrgico, sendo adequado um estudo prévio. O diagnóstico laboratorial toma posição de destaque no controle da TVP, e possui dupla atuação, podendo revelar a pré-disposição que o paciente possa ter para desenvolvê-la, por meio da avaliação do estado sanguíneo para verificar se não há coagulopatias pré-existentes, sendo o hemograma um exame simples, mas que traz subsídios relevantes. A segunda atuação é no acompanhamento da patologia em curso, realizando a análise do Dímero D, que pode ser executada, atualmente por duas metodologias com alta sensibilidade, ELISA e ELFA, que são capazes de

24 23 revelar a alta incidência de formação de trombos (coágulos). Essas metodologias são de fácil análise e revelam as concentrações plasmáticas da proteína em estudo. Não existem parâmetros que definam a quantidade de vezes que o paciente precisa realizar a dosagem de DD para afastar as chances de ter desenvolvido ou de pode reincidir a TVP, para estabelecer quando o paciente possa receber alta, caso essa dosagem seja realizada enquanto os pacientes estiverem no pósoperatório, e para avaliar a durabilidade dos métodos profiláticos e da terapêutica, analisando se podem ser suspensas sem gerar reincidências de TVP. Devem ser estabelecidas diretrizes e protocolos que padronizem essas medidas, visando a melhora na recuperação do paciente. As medidas profiláticas são adequadas na tentativa de anular ou minimizar as chances de desenvolver TVP, mas precisam ser administradas com cautela. Também não se observa uma orientação do tempo necessário de administração de heparina não fracionada e de heparina de baixo peso molecular, para afastar a TVP. Com a realização adequada e segura dos métodos laboratoriais e das medidas profiláticas corretas, pode-se obter um bom prognóstico, de modo que os riscos sejam reduzidos ou anulados, dando ao paciente a chance de não desenvolver TVP, reduzindo quantitativamente a sua incidência e proporcionando qualidade de vida, entretanto, como ficou evidenciado, há muito que esclarecer acerca desta patologia, do seu diagnóstico e tratamento.

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