TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA O TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO MANUAL DA TERAPIA

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1 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE Faculdade de Medicina - Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal Serviço de Psiquiatria Programa Transtornos de Ansiedade (PROTAN) TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA O TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO MANUAL DA TERAPIA Aristides Volpato Cordioli Adaptado por: Daniela Tusi Braga Porto Alegre, 2008

2 2 APRESENTAÇÃO Este grupo tem como referencial teórico a terapia cognitivo-comportamental para tratamento dos sintomas do obsessivo-compulsivos. Este manual descreve a seqüência de 12 sessões de um método de tratamento denominado Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo (TCCG). Contém informações necessárias para compreensão do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), bem como do tratamento. O manual também contém exercícios práticos que auxiliam no combate contra o transtorno e ajudam a avaliar o andamento do tratamento. O material contido neste manual foi adaptado do livro Vencendo o Transtorno Obsessivo Compulsivo, do Doutor Aristides Volpato Cordioli e publicado pela editora ArtMed. O tratamento em grupo proporciona a possibilidade de compartilhar informações e experiências com outras pessoas que apresentam os mesmos problemas, diminuindo assim a percepção de isolamento e a vergonha que, em geral, acompanha os portadores do TOC. Além disso, vendo outras pessoas diminuir ou livrar-se dos sintomas aumenta a esperança de levar uma vida sem TOC. Geralmente, os participantes do grupo encorajam-se mutuamente para assumir os riscos e fazerem coisas evitadas por serem consideradas perigosas. Os familiares serão convidados a participar de duas sessões da terapia e terão acesso a uma série de informações que lhes permitirão uma maior compreensão do sofrimento dos portadores do TOC. Receberão sugestões para melhor manejar e se relacionar com seus familiares, colaborando assim, ativamente com o tratamento na luta contra transtorno. Estes grupos já acontecem no HCPA há aproximadamente 10 anos. Teve início com a tese de doutorado do Dr. Aristides Volpato Cordioli, quem atualmente coordena o trabalho desenvolvido. Ao longo deste período já foram tratados 181 portadores do TOC. Destes 133 (73,5%) melhoram após os 3 meses e 48 (26,5%) não responderam ao tratamento. Estes números são fruto da colaboração dos próprios pacientes, que, em muitos momentos, durante e após o tratamento, apontaram as estratégias que consideravam mais efetivas, bem como das equipes de pesquisa espalhadas pelo mundo que buscam respostas e aperfeiçoamento nas técnicas de intervenção, com o intuito de ajudar cada vez mais os portadores do TOC a se libertar deste sofrido transtorno. Um longo caminho ainda precisa ser percorrido para vencermos o TOC, e a contribuição de todos nós é fundamental. Comentários, sugestões e críticas são muito bem-vindos e certamente serão de grande valor para futuros aperfeiçoamentos.

3 3 INFORMAÇÕES GERAIS 1. Horário e local das reuniões: As reuniões do Grupo de Terapia Cognitivo- Comportamental para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) são realizadas na sala, zona, horário (2 horas por encontro). 2. Número de sessões: Haverá um total de 12 sessões, sendo uma sessão por semana. 3. Faltas e atrasos: Procure não faltar. Contudo, se houver necessidade, avise com antecedência sempre que possível, ligando para o número ou, se preferir, ligue para a pesquisadora Daniela Tusi Braga Fone: (51) Serão desligados do grupo os pacientes que tiverem duas faltas consecutivas sem justificativa prévia. Procure sempre chegar no horário, mas não deixe de comparecer por motivo de atraso. Por fim, se houver a necessidade de entrar em contato com a equipe por algum motivo, ligue para os referidos números e deixe o número do seu telefone para que a equipe possa contatá-lo se for preciso ou conveniente. 4. Interrupção do tratamento: Os pacientes que não estiverem se sentindo bem ou acreditarem que não estejam se beneficiando do tratamento têm liberdade, a qualquer momento, de solicitar seu desligamento do programa. Nesta eventualidade, solicitamos que os pacientes conversem com os coordenadores da pesquisa, explicando seus motivos. 5. Aplicação de escalas: O grupo de tratamento para o TOC está inserido em uma pesquisa do Serviço de Psiquiatria. Com a finalidade de avaliar o andamento da terapia, pesquisadores do grupo de pesquisa irão contatar os pacientes para a aplicação de escalas. 6. Manual da Terapia: Lembre-se de trazer seu Manual da Terapia para todas as sessões, pois ele serve também como um caderno de exercícios e registros a serem realizados durante as sessões ou em casa.

4 4 SESSÃO 1 - IDENTIFICANDO OS SINTOMAS DO TOC Agenda Apresentação do tratamento, dos participantes e familiares; entrega do Manual da Terapia; Explicação dos objetivos do grupo, regras e combinações; Explanação: o que é TOC? Prevalência, incidência e curso do transtorno; e impacto na vida pessoal e familiar e a importância do TOC; Exercícios práticos: preenchimento da: Lista de Sintomas Obsessivocompulsivos, OCI-R; Y-BOCS; Tarefas de casa: leitura dos conteúdos das sessões 1 e 2; Avaliação da sessão pelos participantes. PRECISAMOS CONHECER NOSSO INIMIGO PARA VENCERMOS A GUERRA! Identificando os sintomas do TOC A primeira meta da TCC para o TOC é a identificação dos sintomas do transtorno. É importante que o paciente consiga reconhecer fenômenos que ocorrem na sua mente ou na sua conduta e são típicos do transtorno: obsessões, compulsões, compulsões mentais e evitações; sentimentos negativos, como medo, aflição, tristeza; e manobras realizadas para diminuílos. O QUE É TOC? O TOC é um transtorno mental incluído pelo Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV) da Associação Psiquiátrica Americana, nos chamados transtornos de ansiedade. Os sintomas do TOC envolvem alterações do pensamento (obsessões como dúvidas, preocupações excessivas com doenças, com falhas, pensamentos de conteúdo impróprio ou ruim ); do comportamento (rituais ou compulsões, repetições, evitações, lentidão para realizar tarefas, indecisão), e emocionais (medo, desconforto, aflição, culpa, depressão). Sua característica principal é a presença de obsessões e/ou compulsões ou rituais. O que são obsessões? Obsessões são pensamentos ou impulsos que invadem a sua mente de forma repetitiva e persistente. Podem ainda ser imagens, palavras, frases, números, músicas, etc. Sentidas como estranhas ou impróprias, geralmente são desagradáveis, pois são acompanhadas de medo, angústia, culpa, desconforto, nojo ou desprazer. O indivíduo, no caso do TOC, mesmo desejando ou considerando tais pensamentos absurdos, impróprios ou ilógicos e se esforçando, não consegue afastá-los ou suprimi-los de sua mente. Conteúdo das obsessões: Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação. Dúvidas e necessidade de ter certeza.

5 5 Preocupação com simetria, exatidão, ordem, seqüência ou alinhamento. Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir outras pessoas. Pensamentos ou imagens violentas. Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis e impróprios relacionados a sexo (comportamento sexual violento, abuso sexual de crianças, homossexualidade, palavras obscenas). Preocupação em armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar. Preocupações excessivas com doenças ou com o corpo. Religião (pecado, culpa, escrupulosidade, cometer sacrilégios ou dizer blasfêmias). Pensamentos supersticiosos: preocupação com números especiais, cores de roupa, datas e horários (podem provocar desgraças). Palavras, nomes, cenas ou músicas indesejáveis que o indivíduo não consegue afastar da cabeça. Uma das principais conseqüências das obsessões são os medos! Esses medos é que levam o portador do TOC a fazer algo para afastá-los ou neutralizá-los. O que são compulsões? São comportamentos ou atos mentais voluntários e repetitivos executados em resposta a obsessões ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. As compulsões aliviam momentaneamente a ansiedade que acompanha as obsessões, levando o indivíduo a executá-las toda vez que sua mente é invadida por uma obsessão. Por esse motivo, diz-se que as compulsões têm uma relação funcional (de aliviar a aflição) provocadas pelas obsessões. E, como são aparentemente bem-sucedidas nessa função, o indivíduo é tentado a repeti-las todas as vezes que sua mente é invadida por uma obsessão em vez de enfrentar seus medos, o que acaba por perpetuá-los. As compulsões mais comuns são: Lavagem ou limpeza; Verificações ou controle; Repetições ou confirmações; Contagens; Ordem, arranjo, simetria, seqüência ou alinhamento; Acumular, guardar ou colecionar coisas inúteis; Compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frases, números Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar. O que são compulsões mentais? Algumas compulsões não são percebidas pelas demais pessoas, pois são realizadas mentalmente e não mediante comportamentos motores observáveis. Elas têm a mesma finalidade: reduzir a aflição associada a um pensamento. Exemplos:

6 6 Repetir certas palavras ou frases. Rezar. Relembrar cenas ou imagens. Contar ou repetir números. Fazer listas. Marcar datas. Tentar afastar pensamentos ou palavras indesejáveis, substituindo-os por pensamentos ou palavras de sentido contrário. Comportamentos associados Evitação Lentificação Adoção de comportamentos protetores Indecisão PREVALÊNCIA Aproximadamente, 2,5% da população é portadora do transtorno obsessivo-compulsivo, ou seja, uma em cada 40 pessoas tem o TOC. INCIDÊNCIA A idade de início, em média é aos 21 anos para homens e aos 25 anos para as mulheres. Muitas vezes, começa ainda na infância, sendo raro seu início depois dos 40 anos. CURSO Seu curso geralmente é crônico e, se não tratado, tende a manter-se por toda a vida, raras vezes desaparecendo por completo de forma espontânea. Em aproximadamente 10% dos casos, seus sintomas são graves e tendem a agravar-se de forma progressiva, podendo incapacitar os portadores para o trabalho e acarretar limitações significativas à convivência com os demais, além de submeter seus portadores a um grande e permanente sofrimento. O IMPACTO NA VIDA DOS PACIENTES E DE SEUS FAMILIARES Os sintomas do TOC interferem de forma acentuada tanto na vida do paciente como, na maioria das vezes, na vida da família. São comuns os conflitos porque a pessoa portadora de TOC demora demais no banho ou para se arrumar, fica furiosa porque alguém usou a sua toalha, exige que todos lavem as mãos e troquem de roupa quando chegam da rua, não se serve sem antes verificar se o prato e os talheres estão bem-lavados ou sem lavá-los novamente. De modo geral, são comuns as discussões, atritos, exigências no sentido de não interromper os rituais ou para participar deles. Dificuldades para fazer as tarefas mais simples como tomar banho, escovar os dentes, vestir a roupa, atrasos para sair de casa acabam comprometendo o lazer e as rotinas de toda a família, e criam um clima de desarmonia e freqüentemente de clara hostilidade, gerando dificuldades de relacionamento que não raro provocam a separação de casais ou a perda de emprego.

7 7 ESCLARECENDO DÚVIDAS SOBRE A TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL EM GRUPO A terapia cognitivo-comportamental pressupõe que os pensamentos influenciam nossas emoções e nossos comportamentos. Além disso, acredita que o comportamento é responsável pela perpetuação do pensamento. Um alimenta o outro. Tendo em vista este fato, busca-se modificar tanto a forma que o indivíduo representa as cosias como a ação dos mesmos. As estratégias utilizadas para tanto, geralmente, provocam um aumento inicial da ansiedade em razão dos exercícios, porém a realização dos mesmos possibilita o desaparecimento gradual dos sintomas quando acontece a adesão do paciente as tarefas da terapia, podendo inclusive, atingir a remissão completa dos sintomas. Os familiares podem auxiliar neste início na elaboração da lista de sintomas e na medida em que o paciente consentir, auxiliar nas tarefas de casa. EXERCÍCIO PRÁTICO: 1. Preparação para elaboração da lista de sintomas Uma vez tendo compreendido o que é o TOC e quais são os seus sintomas, o passo seguinte do tratamento é a elaboração, pelo paciente, da lista dos seus sintomas. 2. Preencimento da: Lista de Sintomas Obsessivo-compulsivos; OCI-R; Y-BOCS. LISTA DE SINTOMAS DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO Instruções para o preenchimento O questionário a seguir irá auxiliá-lo a identificar os sintomas do TOC: obsessões, compulsões ou rituais e evitações. Você irá também graduá-los. No caso das obsessões você dará uma nota que vai de 0 a 4, conforme os critérios descritos a seguir, para o quanto elas lhe perturbam, e no caso das evitações e compulsões para o grau de dificuldade que imagina iria sentir caso se expusesse ou não fizesse os rituais quando se sente compelido a fazê-los. Caso não apresente o sintoma descrito marque 0. Obsessões Avaliação da gravidade: Ao responder o questionário identifique as obsessões nos diferentes subgrupos de sintomas. Leia com atenção as perguntas e assinale com um X o número correspondente à gravidade de acordo com os seguintes critérios: Esse pensamento ou essa obsessão me perturba: 0 Absolutamente nada

8 8 1 Mínimanente ou raramente 2 Um pouco ou com alguma freqüência 3 Bastante ou com freqüência 4 Muito ou com muita freqüência Compulsões ou rituais e evitações Identifique na lista de sintomas os rituais ou compulsões e as evitações. Assinale com um X o número correspondente ao grau de dificuldade ou de desconforto que imagina iria sentir caso ou não fizesse os referidos rituais ou tivesse que entrar em contato com os lugares, situações ou pessoas ou tivesse que tocar nos objetos que usualmente evita. Leve em conta os seguintes critérios: 0 Nenhuma dificuldade em o ritual ou de me expor 1 Dificuldade leve em não fazer o ritual ou de me expor (muito fácil) 2 Dificuldade moderada em não fazer o ritual ou de me expor (Fácil) 3 Grande dificuldade em não fazer o ritual ou de me expor (Difícil) 4 Dificuldade extrema em não fazer o ritual ou de me expor (Muito difícil) A. OBSESSÕES E COMPULSÕES RELACIONADAS COM SUJEIRA, GERMES, CONTAMINAÇÃO, MEDO DE CONTRAIR DOENÇAS OU NOJO Obsessões Assinale e grau de perturbação provocado por esses pensamentos: Preocupo-me demais com limpeza, germes, contaminação ou sujeira. Tenho medo excessivo de contaminar as pessoas da minha família com germes ou com sujeira trazidos da rua Certas substâncias me provocam repugnância ou nojo acentuado (carne, geléias, colas, esperma) Preocupo-me demais com produtos de limpeza, venenos, solventes, lubrificantes domésticos Preocupo-me demais com insetos Preocupo-me demais por ter estado num hospital, cemitério ou visto uma pessoa morta Minhas roupas estão contaminadas porque eu toquei numa pessoa que eu não gosto, ou em lugares que essa pessoa tocou ou esteve Sinto-me contaminado porque toquei no lixo, em dinheiro ou certas pessoas Compulsões Assinale o grau de dificuldade ou de aflição que sentiria se não fizesse o ritual: em

9 9 Envolvo-me demais na limpeza da casa ou dos objetos (móveis, chão, talheres, louças, chaves do carro, carteira, bolsa, etc.). Lavo minhas mãos por mais tempo e com maior freqüência do que o necessário Lavo demais as minhas roupas ou as da minha família (sempre que chego da rua, venho de um hospital ou cemitério ou passo perto de certas pessoas) Uso demais a máquina de lavar, sabão, sabonetes, detergentes ou álcool Lavo as coisas que trago do supermercado antes de colocar na geladeira (caixas de leite, latas de conserva ou de cerveja, garrafas de refrigerantes) Tenho que desinfetar ou lavar coisas que trago da rua antes de pô-las em uso (exceto louças, talheres) Demoro muito no banho, me esfrego demais ou tomo o banho de forma ritualizada Necessito demasiadamente me desinfetar ou desinfetar os outros Obrigo os demais membros da família a fazer as coisas acima descritas Escovo os dentes de forma excessiva ou ritualizada Separo sempre as roupas limpas das usadas Jogo fora bolsas, carteiras, roupas, sapatos por considerá-los contaminados ou sujos Tenho que lavar as louças ou os talheres novamente, antes de usá-los Tenho toalha ou sabonete só para mim e não permito que ninguém os toque ou use Uso luvas ou papel para evitar o contato direto com objetos ou pessoas Verifico seguidamente se não há sinais de sujeira ou contaminação (pó nas prateleiras, fezes de ratos no pátio) Lavações de mãos Assinale o grau de ansiedade que sentiria se não lavasse as mãos nessas ocasiões: Tenho de lavar as mãos sempre que: Toco em dinheiro ou leio o jornal Cumprimento certas pessoas Uso telefone público ou computador Toco no corrimão do ônibus ou de escadas, na maçaneta de porta, na carteira, nas chaves, na bolsa ou na carteira Chego da rua

10 10 Outras situações que não estão no questionário e refira o grau de dificuldade para se expor: Evitações Assinale o grau de desconforto que sentiria caso tivesse que entrar em contato, se expor ou tocar. Tenho medo de me contaminar ou de contrair doenças, sinto repugnância ou nojo e por isso evito tocar em: Coisas que eu considero sujas, em objetos que contenham pó, em resíduos ou no lixo doméstico. Maçanetas Torneiras, tampas de vaso de banheiro (sem usar papel), trincos, torneiras e portas de banheiros públicos Corrimãos, pegador do ônibus Teclados de computador, telefones públicos Interruptores de luz, do elevador Manchas (na mesa,sofá,cadeiras, na rua) Resíduos ou secreções corporais (urina, fezes, saliva, sangue, esperma) Substâncias viscosas (colas, gelatinas, geléias), carne Caixas ou tubos de venenos domésticos (inseticidas, raticidas) Em outras pessoas com medo de contrair doenças (mendigos, pessoas com câncer, homossexuais), ou de que passem algo de ruim Evito: Em animais domésticos (cães, gatos) Sentar em assentos de coletivos ou bancos de praças, ou outros lugares públicos Entrar em casa com os sapatos usados na rua Entrar em casa e não lavar as mãos imediatamente Sentar-me em sofás, camas ou cadeiras ao chegar da rua sem antes trocar de roupa Usar banheiros públicos, mesmo que estejam perfeitamente limpos Freqüentar hospitais e clínicas ou andar em certos lugares com medo de contrair doenças Ir ao cemitério Entrar em casa sem trocar as roupas imediatamente Jantar em um restaurante sem antes verificar se a louça ou os talheres estão limpos ou sem antes passar o guardanapo Usar a louça de casa sem antes lavá-la novamente

11 11 Usar certas roupas ou objetos pessoais contaminados (bolsas, carteiras, chaves, celular). Tenho muito medo de entrar em contato com contaminantes ambientais (lixo radioativo, radiação, conservantes, lixo tóxico), e por esse motivo estou sempre tomando cuidados Pisar em manchas suspeitas na rua (sangue, fezes) B. OBSESSÕES DE DÚVIDAS E COMPULSÕES DE VERIFICAÇÃO OU CONTROLE Obsessões Assinale e grau de perturbação provocado pelas dúvidas mencionadas abaixo. Freqüentemente minha mente é invadida por dúvidas, seguidas da necessidade de verificar ou de me certificar se: certa Fechei ou não portas, janelas, gás, fogão, geladeira, torneiras Desliguei os eletrodomésticos (antes de sair de casa, antes de deitar) Fechei bem as portas e os vidros do carro depois de estacioná-lo Compreendi completamente o parágrafo ou a página que li, a aula ou o filme a que assisti Fiz ou não a coisa certa Disse ou não ou fiz, alguma coisa errada ou se disse ou não a palavra Os outros entenderam perfeitamente o que eu disse Compreendi exatamente o que a pessoa disse Não fiz algo errado (atropelei alguém, disse algo inconveniente) Meu trabalho está sem falhas O que pensei não é moralmente condenável Minha aparência está perfeita As minhas roupas estão perfeitamente ajustadas Compulsões Sentiria desconforto ou de dificuldade se não pudesse verificar de forma repetida e desnecessária: Portas e janelas, gás, torneiras, fogão e geladeira Interruptores de luz mesmo após tê-los desligado As coisas que escrevi, para verificar se não cometi nenhum erro Documentos, carteira, bolsa, chaves e listas antes de sair de casa Meus s ou mensagens no meu celular Portas e vidros do carro ao estacionar

12 12 No espelho, se estou bem-arrumado(a), se os cabelos estão bem penteados No espelho, se estou mais gordo(a) ou mais magro(a) Pulso, pressão ou temperatura do corpo O celular está desligado de forma repetida Extratos bancários, balancetes ou outras somas Repasso diálogos para ver se não disse nada de errado Retorno aos lugares para ter certeza de que não machuquei ou atropelei alguma pessoa Tenho a necessidade de perguntar a mesma coisa várias vezes para ter certeza C. OBSESSÕES DE CONTEÚDO AGRESSIVO Assinale e grau de perturbação provocado por esses pensamentos: Pensamentos, impulsos ou imagens horríveis ou violentas e indesejáveis de ferir os outros (esfaquear, dar um soco, empurrar alguém na escadaria, jogar pela janela, desejar que morra, etc.) passam pela minha cabeça e não consigo afastá-las. Pensamentos ruins (de que posso provocar alguma desgraça se não fizer algum ritual ou porque pensei) invadem minha cabeça, causando muita aflição. Perturbo-me ao ver facas, tesouras ou outros objetos pontudos, com receio de perder o controle sobre eles e usá-los contra alguma pessoa, ou necessito afastá-los ou guardá-los. Tenho medo de ferir a mim mesmo(a). Pensamentos de falar obscenidades, dizer palavrões ou insultar outras pessoas passam pela minha cabeça sem motivo, e tenho receio de não me controlar. Tenho medo de fazer coisas que causem embaraço ou que prejudiquem outras pessoas. Pensamentos de causar dano ou machucar outras pessoas ou de não ter sido suficientemente cuidadoso(a) passam pela minha cabeça e me afligem. Com muita freqüência tenho medo de que aconteça algum acidente (incêndio, arrombamento, assalto) por não ter sido suficientemente cuidadoso(a), por exemplo verificando bem as portas e janelas, torneiras, eletrodomésticos). Compulsões Assinale o grau de desconforto que sentiria caso tivesse que entrar em contato, se expor, tocar, ou deixar de fazer os seguintes rituais: Tenho que verificar nos arredores se não feri ou atropelei alguém.

13 13 Tenho a necessidade de confessar que fiz coisas que possam ter prejudicado ou feito mal a outras pessoas. Evitações Assinale o grau de desconforto que sentiria caso tivesse que entrar em contato, tocar, se expor ou assistir: Tenho necessidade de adotar medidas para evitar me ferir, ferir aos outros ou evitar conseqüências desastrosas ou ruins que imagino possam acontecer (esconder facas, colocar telas nas janelas). Tenho dificuldades para usar objetos pontiagudos como facas, tesouras principalmente se estou na frente de outras pessoas. Evito assistir a filmes que contenham imagens ou cenas violentas. D. OBSESSÕES DE CONTEÚDO SEXUAL IMPRÓPRIO Obsessões Assinale e grau de perturbação provocado por esses pensamentos: Freqüentemente me passam pela cabeça cenas ou pensamentos impróprios de conteúdo sexual em relação a amigos ou a pessoas de minha família e que me perturbam. De molestar sexualmente meus filhos, irmãos ou crianças. Praticar sexo violento com outras pessoas. Olhar fixamente os genitais, os seios as nádegas de outras pessoas. Tirar a roupa (abaixar as calças, levantar as saias, rasgar a blusa) de outras pessoas. Imagino as outras pessoas nuas e isso me aflige. De introduzir objetos no ânus ou na vagina. Freqüentemente sou atormentado por dúvidas se sou ou um dia posso me tornar ou não um homossexual. Evito certos lugares como bancas de revistas, filmes, fotos, para não ter obsessões de conteúdo sexual. Outros pensamentos impróprios (de conteúdo sexual): E. OBSESSÕES E COMPULSÕES DE CONTEÚDO RELIGIOSO OU BLASFEMO, ESCRUPULOSIDADE Obsessão Assinale e grau de perturbação provocado por esses pensamentos: Sou atormentado por pensamentos ou imagens de conteúdo sexual ou impróprias com a Virgem Maria, Jesus Cristo ou os santos. Sou atormentado por pensamentos, palavras, ou imagens do demônio ou de outras entidades malignas.

14 14 Preocupo-me de forma demasiada com a possibilidade de ter pensamentos de conteúdo blasfemo ou de cometer sacrilégios. Tenho medo excessivo em ser punido por pensamentos blasfemos. Me preocupo de forma demasiada se algo que fiz ou passou pela minha cabeça foi certo ou errado, moral ou imoral. Se algo que fiz ou pensei foi ou não pecado e se Deus irá me perdoar ou não. Tenho medo de dizer palavrões, obscenidades ou de dizer ou blasfêmias. Tenho medo de não dizer a verdade de forma absolutamente certa e ou de não ser perfeitamente honesto. Tenho medo exagerado de ter dito uma mentira, ter trapaceado e prejudicado alguém. Tenho que confessar todos os meus pensamentos e comportamentos para os outros. Penalizo-me muito se não sou absolutamente correto. Preciso dizer, confessar ou perguntar de forma repetida sobre coisas que fiz, para certificar-me de que não fiz nada de errado. F. OBSESSÕES E RITUAIS DE CARÁTER SUPERSTICIOSO Obsessões e rituais Assinale o grau de desconforto que sentiria caso tivesse que entrar em contato, tocar, ou deixar de fazer o ritual: Tenho medos supersticiosos e penso que pode me acontecer algo se passar embaixo de escadas, pisar nas juntas de lajotas, olhar certas pessoas ou locais, olhar um espelho quebrado, virar os chinelos. azar. Acredito que existem certos objetos ou pessoas que podem provocar Tenho medo de olhar ou entrar em funerárias ou cemitérios, ler necrológios, ou ver certas pessoas. Tenho que rezar ou fazer o sinal da cruz de forma repetida. Preocupo-me de forma excessiva com certas cores de roupa que evito usar. Preciso fazer certas coisas ou atividades um determinado número de vezes, para dar sorte ou para que não aconteçam desgraças. Acredito que certos nomes, palavras podem provocar azares. Necessito repetir certas palavras ou fazer certas ações ao contrário para que não ocorram desgraças. Acredito que pensar ou ouvir más notícias pode fazer com que elas aconteçam. Tenho medo de me transformar em outra pessoa (tocando, olhando).

15 15 Tenho que tocar em algum objeto (madeira, pedra, lajota, parede), de certa maneira, para que não aconteça algo de ruim para alguma pessoa. Sinto que há números bons e maus, que dão sorte ou azar. Algo de muito ruim pode acontecer se eu não me benzer ou se não fizer um outro ritual quando passo na frente de uma igreja. Algo de muito ruim pode acontecer se eu não rezar ou se eu não fizer um determinado ritual antes de deitar ou em certas ocasiões Acredito que arranjar os objetos de certa maneira evita que coisas ruins aconteçam Acredito que algo de muito ruim pode acontecer se eu passar em certos lugares. Especifique: Outras: Evitações Assinale o grau de desconforto que sentiria caso tivesse que entrar em contato, se expor ou tocar: Evito: Dizer ou escrever determinada palavra ou cantar certa música para não dar azar ou provocar desastres. Tocar ou passar perto de outras pessoas que podem me fazer mal. Fazer qualquer atividade em determinados dias ou horários. Usar roupas de certas cores (preto, vermelho, marrom). Andar em determinados lugares (cemitérios, funerárias, casas de santo) com medo de que dêem azar. De usar determinados objetos que podem dar azar Encontrar-me com certas pessoas, vê-las na TV ou olhar sua fotografia, com medo de azar. Outros medos supersticiosos: G. OBSESSÕES E COMPULSÕES POR ORDEM, SEQÜÊNCIA, SIMETRIA, EXATIDÃO OU ALINHAMENTO Compulsão Assinale o grau de desconforto que sentiria caso tivesse que deixar de fazer o ritual ou fosse impedido de realizá-lo, ou para o grau de aflição que sente quando as coisas estão fora de lugar. Tenho preocupação excessiva com ordem, simetria, alinhamento ou exatidão ou com que as coisas estejam no lugar certo :

16 16 Necessito manter a minha casa e meus objetos perfeitamente em ordem. Evito usar salas, banheiros, escritórios uma vez que tenham sido arrumados. Faço as coisas de certa maneira, em determinada ordem ou da forma correta. Acho que as coisas têm que estar no seu devido lugar. Os objetos sobre a minha escrivaninha ou no meu quarto necessitam estar arrumados de certa maneira. Alinho papéis, objetos, livros, roupas em certa ordem para que estejam no lugar certo. Mesmo quando faço algo com muito cuidado, tenho medo de que não possa estar totalmente certo ou não tenha falhas. Perturbo-me se os objetos não estão no lugar certo, não estão arrumados apropriadamente ou não estão alinhados. Perturbo-me se certas coisas não estão simétricas: quadros na parede, laços do pacote de presentes, laços do cadarço dos sapatos, os lados da colcha da cama, as cadeiras ao redor da mesa, as roupas no corpo. Alinho de forma exagerada os pratos e os talheres na mesa ou a comida no prato. Tenho de repetir as coisas várias vezes até sentir (ter certeza) que está tudo certo ou como deve ser Preocupo-me em dizer as coisas de forma perfeita Tenho que ler e reler um documento para evitar que escape algo Faço as tarefas muito devagar ou de forma repetida, para que não ocorram erros Não consigo deixar uma tarefa incompleta Evito olhar certas peças da casa para não perceber que as coisas estão fora de lugar Sinto-me obrigado(a) a seguir determinada seqüência ao vestir-me, despir-me, escovar os dentes, ao chegar em casa, tomar banho ou deitar, etc., que tem de ser sempre a mesma. Essas obsessões são acompanhadas por pensamentos supersticiosos (preocupação com a possibilidade de que aconteça algum acidente para alguém da família a menos que as coisas estejam no local exato ou alinhadas). Outras: Observação: As compulsões por simetria, ordem ou alinhamento muitas vezes são realizadas apenas para que as coisas estejam certas, alinhadas, no lugar correto ou as tarefas completas, sem que sejam pre-

17 17 cedidas por um pensamento ou um medo, mas apenas por sensação física de desconforto. H. OBSESSÕES E COMPULSÕES POR POUPAR, ARMAZENAR OU GUARDAR OBJETOS SEM UTILIDADE E DIFICULDADE EM DESCARTÁ-LOS (COLECIONISMO) Assinale e grau de dificuldade que sentiria caso não pudesse fazer as compulsões descritas abaixo, ou fosse impedido de realizá-las: Guardo coisas inúteis como embalagens vazias, cartões de telefone usados, revistas ou jornais velhos, sucatas, notas fiscais antigas, anúncios, cartões postais ou correspondências sem valor afetivo, Eletrodomésticos que não têm conserto, roupas e sapatos que não serão mais usados, etc. Tenho muita dificuldade de me desfazer de coisas sem utilidade, colocar no lixo, doar. Muitos espaços na minha casa, como peças, armários, despensa, corredores, estão atravancados por objetos, papéis ou coisas inúteis, das quais não consigo me desfazer. Armazeno demais alimentos, ou outros itens mais do que tenho condições de consumir ou usar Evito usar coisas novas, e deixo-as guardadas sem usá-las. Junto coisas sem utilidade na rua, em ferros-velhos, ou no lixo, etc. Tenho muita dificuldade de por fora objetos com medo de acidentalmente estar pondo fora coisas importantes. Tenho um grande apego a objetos que não tem nenhuma utilidade Tenho preocupação excessiva em poupar e sofro quando tenho que gastar, mesmo sendo necessário e eu tendo dinheiro disponível. Controlo excessivamente e sem necessidade meus gastos e os de minha família e fico muito irritado(a) quando alguém compra alguma coisa. Estou constantemente fazendo contas, revisando saldos bancários e talões de cheques para certificar-me de que minha poupança aumentou. Leio cuidadosamente correspondência inútil ou tenho que ler todo o jornal mesmo se os assuntos não me interessam. Dificilmente deleto meus s minha caixa postal está sempre cheia ou as ligações e mensagens do meu celular. I. OBSESSÕES E COMPULSÕES SOMÁTICAS Obsessões Assinale o grau de desconforto que sente quando esses pensamentos ou medos invadem a sua cabeça: Tenho medo ou preocupação excessiva: De vir a ter uma doença grave.

18 18 Acredito que posso ter uma doença grave que não foi diagnosticada Acredito que certas partes do meu corpo ou com algum aspecto da minha aparência são feios (transtorno dismórfico corporal). Acredito que certas partes do meu corpo são muito pequenas ou muito grandes, ou são desfiguradas, ou assimétricas. Compulsões Assinale o grau de dificuldade para não fazer os rituais: Verifico demasiadamente minha aparência no espelho. Demoro muito tempo para escolher a roupa adequada. Questiono muito os outros sobre minha aparência. Repito muito exames, consultas médicas para possíveis sintomas de doenças. Reviso muito minha pele (espinhas, sinais)para perfeita. ver se ela está J. REPETIÇÕES, CONTAGENS E COMPULSÕES MENTAIS Compulsões Assinale o grau de dificuldade para não fazer os rituais: Atraso-me com o trabalho, pois repito certas tarefas várias vezes. Preciso reler ou reescrever repetidamente parágrafos ou páginas. Preciso repetir atividades rotineiras: entrar e sair de um lugar, sentar e levantar da cadeira, passar o pente nos cabelos, amarrar e desamarrar o cadarço dos sapatos, tirar e colocar uma peça de roupa. Tenho que tocar em objetos, móveis, paredes um determinado número de vezes. Fazer ao contrário um movimento que recém fiz. Tenho de contar enquanto estou fazendo algo. Tenho de repetir certas palavras ou frases um determinado número de vezes. Tenho de fazer uma tarefa um número determinado de vezes. Qual: Necessito rezar em certo horário ou um determinado número de vezes. Preciso rezar para anular maus pensamentos ou sentimentos. Tenho de repetir uma palavra boa para anular um pensamento ou palavra ruim. Tenho que memorizar fatos e informações, filmes, nomes de artistas. Preciso repassar repetidamente situações passadas para lembrá-las perfeitamente.

19 19 Preciso repetir certa seqüência de palavras ou números Preciso repetir certas palavras ou frases ao contrário. Quais?: Faço algumas dessas repetições ou contagens acreditando que com isso evito que algo de muito ruim possa acontecer. Quais: K. OBSESSÕES DIVERSAS Obsessões Assinale o grau de desconforto que sente quando esses pensamentos, imagens ou medos invadem a sua cabeça: Tenho a necessidade de saber ou de ficar lembrando nomes de pessoas, artistas, cantores, ou conteúdo de anúncios luminosos, letreiros, placas de carro, etc. Tenho medo excessivo de dizer certas coisas ou palavras de forma errada ou esquecendo detalhes. Tenho medo excessivo de perder coisas. Tenho medo excessivo de cometer erros. Minha mente é invadida por certas imagens (não-violentas). Quais Minha mente é invadida por sons, palavras ou músicas sem sentido Quais: Faço contagens sem uma razão especial. Me preocupo demasiadamente com certas funções corporais: respiração, deglutição, piscar de olhos, irregularidades nos dentes. Certos sons ou barulhos (relógio, buzinas, sons de carros) me incomodam muito, e não consigo deixar de prestar atenção neles. L. Compulsões diversas Assinale o grau de dificuldade para não fazer os rituais. Necessito: Fazer listas mesmo de atividades rotineiras que se repetem todos os dias da semana. Tocar, bater de leve ou roçar em objetos, móveis, paredes. Olhar fixamente ou para os lados, estalar os dedos ou as articulações (juntas) dos ossos do corpo. M. Comportamentos relacionados ao TOC Assinale o grau de dificuldade para não fazer nos rituais: Tenho tiques motores (piscar os olhos, movimentar a cabeça, os ombros) ou vocais (emitir um som, pigarrear).

20 20 Arranco cabelos, pêlos pubianos, fios das sobrancelhas, pêlos das axilas. força. Tenho o hábito de roer unhas, morder as cutículas. Automutilações: tenho o hábito de me beliscar, mexer nos olhos com Tenho o hábito de coçar a cabeça, cutucar os dentes com a língua, espremer espinhas de forma excessiva. Tenho o hábito de comprar compulsivamente (por impulso, sem planejamento prévio e geralmente sem necessidade). N. Sintomas não-apresentados na lista Transcreva nas linhas abaixo obsessões, compulsões ou evitações que porventura não constaram na lista:

21 21 INVENTÁRIO DE OBSESSÕES E COMPULSÕES - OCI-R As afirmações a seguir referem-se a experiências que muitas pessoas vivenciam diariamente. Assinale o número que melhor descreve O QUANTO a experiência mencionada tem lhe incomodado ou causado aflição NESTE ÚLTIMO MÊS. Os números referem-se às seguintes expressões verbais: 0 = Nem um pouco 3 = Muito 1 = Um pouco 4 = Extremamente 2 = Moderadamente 1. Eu tenho acumulado tantas coisas que elas já estão me atrapalhando 2. Eu verifico coisas mais vezes do que é necessário. 3. Eu fico chateado se os objetos não estão arrumados corretamente. 4. Eu sinto vontade de contar enquanto estou fazendo coisas. 5. Eu sinto dificuldade em tocar um objeto se sei que este já foi tocado por estranhos ou por certas pessoas. 6. Eu tenho dificuldades em controlar meus próprios pensamentos. 7. Eu coleciono coisas de que não preciso. 8. Eu verifico repetidamente as portas, janelas gavetas, etc. 9. Eu fico chateado se outras pessoas mudam as coisas que arrumei. 10. Eu sinto necessidade de repetir certos números. 11. Às vezes tenho que me lavar simplesmente porque me sinto contaminado. 12. Pensamentos desagradáveis que invadem minha mente contra a minha vontade me deixam chateado. 13.Evito jogar coisas fora, pois tenho medo de precisar delas em um outro momento. 14. Eu verifico repetidamente o gás, as torneiras e os interruptores de luz após desligá-los. 15. Eu necessito de que as coisas estejam arrumadas em uma determinada ordem. 16. Eu acredito que há números bons e ruins. 17. Eu lavo as minhas mãos mais vezes que o necessário. 18. Eu tenho pensamentos impróprios com freqüência e tenho dificuldade em me livrar deles. Total de pontos:

22 22 YALE-BROWN OBSESSIVE-COMPULSIVE SCALE (Y-BOCS) Escala Y-BOCS Por favor, pensando apenas nas suas OBSESSÕES responda cada questão marcando um X no quadrado respectivo: 1. TEMPO OCUPADO POR PENSAMENTOS OBSESSIVOS P.: Quanto de seu tempo é ocupado por pensamentos obsessivos? 0 = Nenhum 1 = Menos de 1 hora/dia ou ocorrência ocasional 2 = 1 a 3 horas/dia ou freqüente 3 = Mais de 3 horas até 8 horas/dia ou ocorrência muito freqüente 4 = Mais de 8 horas/dia ou ocorrência quase constante 2. INTERFERÊNCIA provocada pelos PENSAMENTOS OBSESSIVOS P.: Até que ponto seus pensamentos obsessivos interferem com seu trabalho, escola, vida social ou outras atividades importantes? Há qualquer coisa que você não faça por causa deles? 0 = Nenhuma 1 = Alguma: leve interferência com atividades sociais ou ocupacionais, mas o desempenho geral não é prejudicado 2 = Moderada: clara interferência no desempenho social ou ocupacional, mas conseguindo ainda desempenhar 3 = Grave: provoca prejuízo considerável no desempenho social ou ocupacional 4 = Muito grave: incapacitante 3. SOFRIMENTO relacionado aos PENSAMENTOS OBSESSIVOS P.: Até que ponto os seus pensamentos obsessivos o perturbam ou provocam mal-estar em você? (Na maior parte dos casos, a perturbação/mal-estar é equivalente à ansiedade; contudo, alguns pacientes podem descrever as suas obsessões como perturbadoras mas negam sentir ansiedade. (Avalie somente a ansiedade que parece ser desencadeada pelas obsessões, não a ansiedade generalizada ou a ansiedade associada a outras condições). 0 = Nenhuma 1 = Não atrapalha muito 2 = Incomoda, mas ainda é controlável 3 = Muito incômoda 4 = Angústia constante e incapacitante 4. RESISTÊNCIA CONTRA OBSESSÕES P.: Até que ponto você se esforça para resistir aos seus pensamentos obsessivos? Com que freqüência você tenta não ligar ou distrair a atenção desses pensamentos quando eles entram na sua mente? 0 = Faz sempre esforço para resistir, ou sintomas mínimos que não necessitam de resistência ativa. 1 = Tenta resistir a maior parte das vezes 2 = Faz algum esforço para resistir 3 = Entrega-se a todas as obsessões sem tentar controlá-las, ainda que faça isso com alguma relutância 4 = Cede completamente a todas as obsessões de modo voluntário 5. GRAU DE CONTROLE SOBRE OS PENSAMENTOS OBSESSIVOS P.: Até que ponto você consegue controlar os seus pensamentos obsessivos? É habitualmente bemsucedido quando tenta afastar a atenção dos pensamentos obsessivos ou interrompê-los? Consegue afastá-los? 0 = Controle total 1 = Bom controle: geralmente capaz de interromper ou afastar as obsessões com algum esforço e concentração 2 = Controle moderado: algumas vezes capaz de interromper ou afastar as obsessões 3 = Controle leve: raramente bem sucedido quando tenta interromper ou afastar as obsessões, consegue somente desviar a atenção com dificuldade. 4 = Nenhum controle: as obsessões experimentadas como completamente involuntárias, raramente capaz, mesmo que seja momentaneamente, de desviar seus pensamentos obsessivos. SOMA PARCIAL (obsessões)

23 23 Por favor, agora pensando apenas nas suas COMPULSÕES responda cada questão marcando um X no quadrado respectivo: 6. TEMPO GASTO COM COMPORTAMENTOS COMPULSIVOS P.: Quanto tempo você gasta com comportamentos compulsivos? Quanto tempo você leva a mais do que a maioria das pessoas para realizar atividades rotineiras por causa de seus rituais? Com que freqüência você faz rituais? 0 = Nenhum 1 = Leve: menos de 1 hora/dia ou ocorrência ocasional de comportamentos compulsivos 2 = Moderado: passa 1 a 3 horas/dia realizando as compulsões (ou execução freqüente de comportamentos compulsivos) 3 = Grave: mais de 3 horas/dia até 8 horas/dia ou execução muito freqüente de comportamentos compulsivos 4 = Muito grave: passa mais de 8 horas/dia realizando compulsões (ou execução quase constante de comportamentos compulsivos - muito numerosos para contar) 7. INTERFERÊNCIA provocada pelos COMPORTAMENTOS COMPULSIVOS Até que ponto suas compulsões interferem em sua vida social ou profissional? Existe alguma atividade que você deixa de fazer por causa das compulsões? (se atualmente não estiver trabalhando, avalie até que ponto o desempenho seria afetado se o paciente estivesse empregado) 0 = Nenhuma 1 = Alguma: leve interferência com atividades sociais ou ocupacionais, mas o desempenho global não está deteriorado 2 = Moderada: clara interferência no desempenho social ou ocupacional, mas conseguindo ainda desempenhar 3 = Grave: provoca prejuízo considerável no desempenho social ou ocupacional 4 = Muito grave: incapacitante 8. SOFRIMENTO relacionado aos COMPORTAMENTOS COMPULSIVOS P.: Como você sentiria se fosse impedido de realizar sua(s) compulsão(ões)? Quão ansioso você ficaria? 0 = Nenhum 1 = Leve: ligeiramente ansioso se as compulsões forem interrompidas, ou ligeiramente ansioso durante a sua execução 2 = Moderado: A ansiedade sobe a um nível controlável se as compulsões forem interrompidas, ou a ansiedade sobe a um nível controlável durante a sua execução 3 = Intenso: aumento proeminente e muito perturbador da ansiedade se as compulsões forem interrompidas, ou aumento de ansiedade proeminente e muito perturbador durante sua execução 4 = Muito intenso: ansiedade incapacitante a partir de qualquer intervenção com o objetivo de modificar as compulsões, ou ansiedade incapacitante Durante a execução das compulsões 9. RESISTÊNCIA às COMPULSÕES P.: Até que ponto você se esforça para resistir às suas compulsões? 0 = Faz sempre esforço para resistir ou sintomas tão mínimos que não necessitam de resistência ativa 1 = Tenta resistir na maior parte das vezes 2 = Faz algum esforço para resistir 3 = Cede a todas as compulsões sem tentar controlá-las, ainda que faça isso com alguma relutância 4 = Cede completamente a todas as compulsões de modo voluntário 10. GRAU DE CONTROLE SOBRE O COMPORTAMENTO COMPULSIVO P.: Com que força você se sente obrigado a executar os comportamentos compulsivos? Até que ponto consegue controlar as suas compulsões? 0 = Controle total 1 = Bom controle: sente-se pressionado a realizar as compulsões mas tem algum controle voluntário 2 = Controle moderado: sente-se fortemente pressionado a realizar as compulsões e somente consegue controlá-las com dificuldade 3 = Controle leve: pressão muito forte para executar as compulsões; o comportamento compulsivo tem que ser executado até o fim e somente com dificuldade consegue retardar a execução dessas compulsões 4 = Nenhum controle: a pressão para realizar as compulsões é experimentada como completamente dominadora e involuntária; raramente capaz de, mesmo que seja momentaneamente, de retardar a execução das compulsões Uso do entrevistador SOMA PARCIAL (COMPULSÕES) SOMA TOTAL: (OBSESSÕES +COMPULSÕES)

24 24 A lista de sintomas é a base do tratamento de cada paciente. Ela será preenchida em três momentos diferentes, começando com os sintomas que produzem baixo grau de aflição. Você deverá completar em casa, no intervalo até a próxima sessão. É importante que ela contenha o máximo possível de detalhes, especificando locais, situações, objetos que desencadeiam obsessões ou levam à realização de rituais ou evitações, tempo despendido, além de número de vezes que um comportamento é repetido. Tarefas para casa 1. Leia todas a informações sobre o TOC da primeira e da segunda sessão e anote suas dúvidas para que sejam discutidas na próxima sessão. 2. Anote suas dúvidas para discuti-las com grupo. 3. Releia a lista de sintomas do TOC. Depois, transcreva com detalhes apenas aqueles que provocam baixa ansiedade (aflição=1 ou 2) para a lista de sintomas abaixo. Se possível ou necessário, peça a ajuda de um familiar e traga a folha preenchida para a próxima sessão. Listas de Sintomas com grau de ansiedade 1 ou 2

25 25 SESSÃO 2 As prováveis causas do TOC Agenda Revisão da sessão anterior e das tarefas de casa: esclarecimento das dúvidas sobre as informações contidas no manual. Revisão da listas de sintomas de cada participante. Informações adicionais sobre o TOC: causas biológicas; causas psicológicas; os medos e a aprendizagem: as diferentes formas de eliminar ou neutralizar os medos no TOC; a relação entre obsessões e compulsões, os fundamentos da teoria comportamental e da teoria cognitiva, e o modelo comportamental e cognitivo do TOC. Tarefas para casa: confecção do Diário de Sintomas do pior dia da semana; elaboração da lista de sintomas com grau de aflição 3; leitura da sessão 3. Avaliação da sessão pelos participantes. AS PROVÁVEIS CAUSAS DO TOC A diversidade de apresentações do TOC O TOC é um transtorno heterogêneo, com apresentações clínicas diversas. Tem sido propostos 4 grupos distintos de sintomas caracterizados pelas seguintes apresentações: 1) obsessões de conteúdo agressivo, sexual ou somático e verificações; 2) obsessão por simetria e compulsão por arranjos ou alinhamentos; 3) obsessão por limpeza e lavagens; e 4) obsessões e compulsões por armazenar ou guardar. Supõe-se que cada um desses grupos de sintomas possa ter distintas etiologias, fisiopatologias, curso e resposta aos tratamentos. Discute-se inclusive se o TOC é uma única doença ou um grupo de doenças. Embora ainda não se saiba exatamente quais são as suas causas ou o que provoca o aparecimento dos sintomas, tem se avançado bastante no esclarecimento dessa questão. Dois grupos de fatores têm sido apontados como podendo influenciar no aparecimento e na manutenção dos sintomas: neurobiológicos e psicológicos. FATORES CEREBRAIS OU NEUROBIOLÓGICOS 1. Medicamentos reduzem a intensidade dos sintomas do TOC Uma das primeiras e talvez uma das mais fortes evidências a favor da teoria neurobiológica do TOC e da hipótese de que exista alguma anormalidade na neuroquímica no cérebro dos portadores desse transtorno foi a descoberta de que certos medicamentos reduzem os sintomas OC. Esse efeito é observado quando são utilizados medicamentos que elevam os níveis de uma substância chamada serotonina. Estes medicamentos são conhecidos como inibidores da recaptação da serotonina (ISRs), como a clomipramina. Existe ainda um sub-grupo dessa classe de medicamentos de lançamento mais recente: os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) como a fluoxetina, a paroxetina, a sertralina, o citalopram, o escitalopram e a fluvoxamina, os quais são mais bem tolerados que a clomipramina. A constatação do efeito antiobsessivo de tais medicamentos fez os pesquisadores suspeitarem de que pudesse existir alguma relação entre os sintomas do TOC e algum tipo de disfunção neuroquímica nas vias cerebrais

26 26 que utilizam a serotonina (vias serotonérgicas) e por essa razão, ela poderia estar envolvida no surgimento dos sintomas. 2. Hiperatividade no córtex frontal e nos gânglios da base em portadores do TOC Métodos que possibilitam visualizar o cérebro em funcionamento permitiram a constatação de um aumento da atividade cerebral em certas regiões do cérebro de portadores de TOC quando comparadas com as mesmas regiões de não-portadores: no córtex frontal, a parte da frente do cérebro, especialmente nas regiões próximas às órbitas oculares (córtex frontal periorbital), e em regiões mais profundas do cérebro, próximas à base, nos chamados gânglios basais, que são estruturas constituídas por núcleos de substância cinzenta situados na parte mais profunda e central do cérebro e que são interconectados. Os gânglios basais incluem o estriado, formado pelo núcleo caudado e o putame, e o tálamo. Área Frontal Tálamo Estriado (núcleo caudado e putame) Substância negra Globo Pálido As imagens do cérebro em funcionamento revelaram outro fato muito interessante: o aumento da atividade cerebral observado em portadores de TOC diminui com a terapia comportamental e com o uso de medicamentos. Essa foi, ao que parece, a primeira vez que se conseguiu documentar o efeito sobre o funcionamento cerebral de um tratamento de natureza psicológica, conforme pode ser observado na figura abaixo.

27 27 3. Sintomas OC em doenças neurológicas Uma das primeiras constatações de que sintomas OC poderiam surgir em conseqüência de doenças cerebrais foi feita ainda no início da século passado, ao final e nos anos que sucederam a Primeira Guerra Mundial. Nessa época a Europa foi devastada por uma gripe, na qual morreram cerca de 20 milhões de pessoas. Quase ao mesmo tempo, ocorreu a epidemia de encefalite, descrita em Viena pelo dr. Constantin Von Economo como encefalite letárgica, pois a sonolência era um dos principais sintomas. Seu agente causador nunca foi identificado. Muitos dos sobreviventes apresentavam juntamente com sintomas neurológicos pós-encefalíticos, como parkinsonismo e paralisias oculares, obsessões e compulsões. Além de encefalites os sintomas OC foram observados na vigência de outros transtornos cerebrais como na Coréia de Sydenham uma doença caracterizada por movimentos anormais, após traumatismos crânio-encefálicos, após lesões no hipotálamo, do córtex orbito-frontal, na vigência de tumores cerebrais, na epilepsia ou depois de acidentes vasculares estruturas neurológicas envolvidas no TOC. Além das situações mencionadas percebeu-se a associação dos sintomas com outras situações mencionadas abaixo: 3.1 TOC relacionado a infecções pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A Um dos fatos mais interessantes relativos ao TOC, relatados ultimamente, é o aparecimento de sintomas OC no decorrer ou logo após infecções de garganta (amigdalites) provocadas pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBHGA). Após essas infecções, que ocorrem principalmente em crianças e adolescentes, é comum ocorrer febre reumática, inflamação das grandes articulações, especialmente dos joelhos. A febre reumática é uma doença imunológica na qual uma infecção pelo EBHGA produz anticorpos que se supõe, reajam com proteínas neurais (por exemplo do núcleo caudado) em pessoas suscetíveis. Se não tratada, pode provocar problemas cardíacos futuros. Cerca de 30% das crianças com febre reumática desenvolvem Coréia de Sydenham, também chamada de dança de São Vito. A Coréia de Sydenham, por sua vez, está relacionada a alterações nos chamados gânglios basais, estruturas cerebrais envolvidas na coordenação dos movimentos. Caracteriza-se pela súbita deterioração da escrita e por movimentos repentinos dos braços e das pernas. Com muita freqüência, esses pacientes apresentam sintomas OC, o que levou à suspeita do envolvimento dos gânglios basais no TOC. 3.2 TOC associado a Tiques ou ao Transtorno de Tourette Outra observação que reforça a hipótese de uma origem cerebral para o TOC é o fato de, com muita freqüência, se observar a presença concomitante de sintomas OC e Tiques e ou transtorno de Tourette (TT). Também é muito comum a presença de sintomas OC nos familiares de portadores de tiques. Tiques e TT são doenças neurológicas nas quais há comprometimento dos gânglios basais. Essa constatação foi uma das razões para se suspeitar de que tais estruturas também pudessem estar envolvidos no TOC. E de fato, como já mencionamos, existe um aumento do metabolismo em alguns desses gânglios ou em certas regiões deles, em portadores do TOC.