VIVIANE CRISTINA MOREIRA CAETANO A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO E REINTEGRAÇÃO SOCIAL DO AMPUTADO DE MEMBROS INFERIORES

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO ANHANGUERA CAMPO GRANDE VIVIANE CRISTINA MOREIRA CAETANO A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO E REINTEGRAÇÃO SOCIAL DO AMPUTADO DE MEMBROS INFERIORES Campo Grande 2017

2 2 VIVIANE CRISTINA MOREIRA CAETANO A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO E REINTEGRAÇÃO SOCIAL DO AMPUTADO DE MEMBROS INFERIORES Projeto apresentado ao Curso de Fisioterapia da Instituição Centro Universitário Anhanguera de Campo Grande MS, como quesito parcial para obtenção do título de graduação em fisioterapia.orientador: Carine dos Santos. Campo Grande 2017

3 3 VIVIANE CRISTINA MOREIRA CAETANO A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO E REINTEGRAÇÃO SOCIAL DO AMPUTADO DE MEMBROS INFERIORES Projeto apresentado ao Curso de Fisioterapia da Instituição Centro Universitário Anhanguera de Campo Grande MS, como quesito parcial para obtenção do título de graduação em fisioterapia. BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Campo Grande, de dezembro de 2017

4 4 Dedico este trabalho ao meu esposo e a minha família, pois sempre estiveram ao meu lado me apoiando e me incentivando em todas as etapas que até aqui cheguei, e ao meu querido amigo Wynder Assunção que torcia por minha vitória e me pediu pra nunca desistir.

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por ter me permitido chegar até aqui e por me abençoar em cada etapa que passei durante o meu desenvolvimento na faculdade. Agradeço ao meu esposo André, por ter batalhado comigo e me incentivado a continuar mesmo em meio às dificuldades, agradeço aos meus pais Júlio, Izabel e minha irmã Eliane por ter contribuído de todas as formas nessa minha jornada acadêmica. Agradeço a minha amiga Dantiele que Deus me permitiu conhecer no início da faculdade e que em um momento pensando em desistir, me apoiou e me encorajou a permanecer firme até chegarmos aqui e a todos os colegas de classe. Agradeço a todos os professores e mestres por toda a paciência, todos os conselhos e principalmente todo o conhecimento que foi passado, pois sem eles não seria possível ter alcançado essa vitória.

6 6 CAETANO, Viviane Cristina Moreira Caetano. A importância da fisioterapia na reabilitação e reintegração social do amputado de membros inferiores Trabalho de Conclusão do Curso (Graduação em Fisioterapia) Centro Universitário Anhanguera de Campo Grande, Campo Grande, RESUMO Introdução: A amputação de membros inferiores acontece devido a problemas patológicos e traumas que em seu último caso para garantir a vida do paciente é necessário a retirada parcial ou total do membro através de método cirúrgico. A fisioterapia engloba não só a recuperação física e motora, mas também psicológica reintegrando o paciente ao meio social. Objetivos: O objetivo desse estudo foi analisar a importância da fisioterapia para o paciente com amputação de membros inferiores, e destacar os principais desafios enfrentados antes, durante e depois de uma cirurgia de amputação. Métodos: O trabalho foi desenvolvido de forma descritiva e explicativa com base nos dados do Scielo, Pubmed, Medline, Lilacs e livros com publicações entre 1997 a 2015, que abordaram os tipos de amputação de membros inferiores, as causas mais freqüentes, o impacto que o indivíduo sofre com essa condição e a importância da fisioterapia para o tratamento e reabilitação dos pacientes. Resultado: O estudo geral para composição do trabalho contou com 25 artigos e 7 livros na qual foram selecionados para obtenção do assunto proposto 14 artigos e 5 livros que abordavam com detalhes o tema do trabalho. Conclusão: A fisioterapia tem extrema importância na reabilitação e reintegração social do amputado de membros inferiores, pois além de atuar na reaprendizagem motora e física, incentiva e encoraja o paciente a se adaptar em sua nova condição de vida, lhe permitindo ter uma melhor qualidade de vida e reintegração no meio social. Palavras-chave: Amputação de membros inferiores; Níveis de amputação; Dor fantasma; Fisioterapia na amputação de membros inferiores; Próteses.

7 7 CAETANO, Viviane Cristina Moreira Caetano. A importância da fisioterapia na reabilitação e reintegração social do amputado de membros inferiores Trabalho de Conclusão do Curso (Graduação em Fisioterapia) Centro Universitário Anhanguera de Campo Grande, Campo Grande, ABSTRACT Introduction: Amputation of lower limbs occurs due to pathological problems and traumas that in the latter case to guarantee the life of the patient is necessary to withdraw partial or total member through surgical method. Physiotherapy encompasses not only physical and motor recovery but also psychological reintegration of the patient into the social environment. Objectives: The purpose of this study was to analyze the importance of physiotherapy for patients with lower limb amputation and to highlight the main challenges faced before, during and after an amputation surgery. Methods: The study was carried out in a descriptive and explanatory way, based on data from Scielo, Pubmed, Medline, Lilacs and books with publications from 1997 to 2015, which addressed types of lower limb amputation, the most frequent causes, the impact the individual suffers from this condition and the importance of physical therapy for the treatment and rehabilitation of patients. Results: The general study for the composition of the work had 25 articles and 7 books in which 14 articles and 5 books were selected to obtain the proposed subject that dealt in detail with the theme of the work. Conclusion: Physiotherapy is extremely important in the rehabilitation and social reintegration of the lower limb amputee. In addition to acting on motor and physical relearning, it encourages and encourages patients to adapt to their new life conditions, allowing them to have a better quality of life. life and reintegration into society. Key-words: Amputation of lower limbs; Amputation levels; Phantom pain; Physical therapy in lower limb amputation; Prostheses.

8 8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO OS DESAFIOS VIVENCIADOS PELOS PACIENTES COM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES CAUSAS DAS AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES OS IMPACTOS VIVIDOS APÓS AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES FÍSICAS E MOTORAS DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO NOS MEMBROS INFERIORES ALTERAÇÕES DE MARCHA APÓS AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES CUIDADOS COM O COTO TIPOS DE PRÓTESES DE MEMBROS INFERIORES REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA...24 CONSIDERAÇÕES FINAIS...27 REFERÊNCIAS...28

9 9 INTRODUÇÃO A amputação de membro inferior acontece devido a problemas patológicos que em seu último caso para garantir a vida do paciente é necessário a retirada parcial ou total do membro através de método cirúrgico. A partir de uma amputação, é o começo de uma nova etapa para o paciente com novos desafios, novo aprendizado, e uma intensa fase de recuperação. A amputação de membro inferior, não é na maioria das vezes bem aceita para o paciente, mesmo ciente de que esse procedimento garante a sua vida. A fisioterapia engloba não só a recuperação física e motora, mas também psicológica reintegrando o paciente ao meio social. O trabalho desenvolvido trouxe a importância da fisioterapia para o paciente amputado diante de todos os desafios que serão apresentados desde a cirurgia, o momento de recuperação e a reabilitação para o retorno desse paciente às suas atividades em sua nova fase de vida, salientando que a fisioterapia coopera para a reaprendizagem motora e melhor qualidade de vida. A importância da fisioterapia para a recuperação e reabilitação do paciente com amputação de membros inferiores, é oferecer assistência num todo ao paciente, pois pode haver complicações que podem ocorrer após o procedimento cirúrgico e também as complicações psicológicas que se referem à condição do paciente a partir da retirada total ou parcial do seu membro. O desafio para um fisioterapeuta tem um peso maior quando se trata de um tratamento de paciente amputado, pois além de sua reabilitação e reaprendizagem motora e física, cabe ao fisioterapeuta também o papel de incentivador, de transmitir uma autoridade positiva em cada passo na recuperação do paciente, lhe proporcionando reintegração social e retorno às suas atividades. O objetivo geral do trabalho consiste em estudar a importância que a fisioterapia apresenta para recuperação e reabilitação do paciente que teve amputação de membro inferior facilitando a readaptação social. Os objetivos específicos para compreensão e direcionamento do estudo referem-se indicar os problemas vividos pelos pacientes com amputação de membro inferior, as alterações físicas e motoras em consequência de uma amputação de membros inferiores e as maneiras e técnicas fisioterapêuticas aplicadas na reabilitação do amputado.

10 10 O trabalho foi realizado de forma descritiva e explicativa que segue para compreensão da importância da fisioterapia na reabilitação do paciente com amputação de membro inferior, visto que essa condição afeta o paciente tanto psicologicamente, como física e social. As fontes utilizadas para a formação do trabalho incluem os artigos científicos, e fontes bibliográficas desde o ano de 1997 a 2015, Scielo, Pubmed, Medline e Lilacs que abordam os tipos de amputação de membros inferiores, as causas mais frequentes e o impacto que o indivíduo sofre com essa condição.

11 11 1 OS DESAFIOS VIVENCIADOS PELO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES 1.1 CAUSAS DAS AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES A amputação é um procedimento cirúrgico realizado em último caso aos pacientes que foram acometidos por alguma patologia ou complicação recorrente que ameace a sua vida. A amputação é a retirada total ou parcial de um membro, sendo considerada uma das cirurgias mais antigas de acordo com estudos. Dentro das causas que levam a uma amputação de membro inferior, a mais comum é a insuficiência vascular periférica na população adulta, acidentes automobilísticos, acidentes de trabalho e por má formação congênita. (CARVALHO, KUNZ, DEPIERI, CERVELINE, 2005 p.23). A insuficiência vascular periférica é a mais comum causa de amputação de membros inferiores estimando-se 80% dos casos de amputações em adultos. As consequências que contribuem para uma insuficiência vascular periférica são a diabetes, embolias, aterosclerose, tromboses arteriais, traumatismos e tumores malignos. A maioria dos pacientes submetidos à amputação de membro inferior por insuficiência vascular periférica são os idosos acima de 60 anos, devido ao processo de envelhecimento natural e doenças decorrentes. A evidência é mais para o sexo masculino sendo a maior consequência por diabetes mellitus ou com histórico familiar de aterosclerose, fatores associados como o estresse e a obesidade, tabagismo e hipertensão arterial. (CARVALHO, KUNZ, DEPIERI, CERVELINE, 2005 p.24). Destaca-se o paciente com diabetes mellitus o chamado pé diabético que são complicações no pé do paciente por neuropatias ou vasculopatias estando prédispostos as úlceras e infecções que levam a amputação em membros inferiores. (AGNE, CASSOL, BATAGLION, FERREIRA, 2004 p.85). Os traumatismos estão em uma porcentagem menor de amputações de membros inferiores ocupando 10,6% dos casos podendo aumentar com as estatísticas do aumento de acidentes automobilísticos e acidentes de trabalho, sendo mais comum em adultos com menos de 50 anos. Amputação de membros inferiores por tumores malignos ocupam 5,8% dos casos. As amputações por má

12 12 formações congênitas ocorrem na infância e depende do tipo e gravidade da deformidade. Existem também as amputações térmicas que são devido às altas temperaturas resultando em queimaduras ou as baixas temperaturas que ocasiona a insuficiência vascular. (CARVALHO, KUNZ, DEPIERI, CERVELINE, 2005 p.24). 1.2 OS IMPACTOS VIVIDOS APÓS AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR Independente do diagnóstico clínico dado ao paciente com indicação de amputação, receber essa notícia não é geralmente aceitável pelo paciente e seus familiares. Durante o pré-operatório, o paciente experimenta uma série de sentimentos dolorosos que evidenciam a insatisfação de perder uma parte de seu corpo. Mesmo concordando com a situação, o paciente passa uma tranquilidade inexistente, pois há um pensamento interrogativo de como será sua vida após uma amputação. (CHINI, BOEMER, 2007, p.02). No pré-operatório, é importante que o paciente esteja ciente de todo o procedimento cirúrgico que será realizado, esclarecendo todas as dúvidas, expectativas da realização da amputação de membro inferior, objetivando salientar os benefícios, e prejuízos, as consequências clínicas relacionadas à amputação como dores, tremores, sensações e os riscos. O paciente e os familiares devem estar a par de todo o procedimento cirúrgico com honestidade e realismo por parte de toda a equipe, pois através dessa comunicação, facilita a compreensão e uma resposta positiva no tratamento e recuperação do amputado. (GABARRA, CREPALDI, 2009, p.63) Os familiares são de extrema importância para o apoio de quem sofre com a condição de retirada de um membro, e mesmo aceitando a situação que se encontra, o paciente se esconde dentro de seus sentimentos para evitar dor e sofrimento aos seus familiares, ficando bem claro em seus gestos expressivos fisicamente ou não. Ainda nesse primeiro momento o paciente tem apenas uma prévisão de como seu corpo e sua vida irá mudar, sabe-se que após a cirurgia para amputação de um membro de seu corpo, uma nova rotina fará parte da vida do paciente, um novo conceito de mundo e existência em viver, surge. (CHINI, BOEMER, 2007, p.03).

13 13 O paciente submetido a uma amputação de membro inferior sofre um impacto muito grande após a cirurgia, pois existe uma autoimagem sobre seu corpo que passará por uma alteração redefinindo o modo que o paciente se vê. Essa reintegração de imagem pode gerar consequências no autoconceito desse paciente, podendo dificultar uma proximidade do terapeuta na busca por sua recuperação. A ajuda de familiares e uma equipe multidisciplinar é muito importante para auxiliar esse paciente na reconstrução positiva de sua imagem. A forma como o paciente se vê após uma amputação é determinante para sua recuperação, pois se vendo de forma negativa e fora da forma real, surgem valores estigmatizantes e preconceituosos que alimentam sentimentos de inferioridade, tristeza, baixa autoestima levando até uma depressão. (BENEDETTO, FORGIONE, ALVES, 2002, p.86). Toda a fase que o paciente passa antes da cirurgia para amputação de membro inferior reflete no seu pós-operatório. A nova condição em que o paciente se encontra pode lhe trazer sensação de incapacitação e sentimentos ruins de dependência para realizar pequenas atividades, a impossibilidade de trabalhar e estar perto da família e as dores físicas consequentes da cirurgia. Todo esse estado do paciente amputado é uma consequência da ansiedade pré-operatória, e os medos elevados, podem atrapalhar no processo de recuperação afetando os resultados do tratamento fisioterapêutico. (GABARRA, CREPALDI, 2009, p.60). Após uma cirurgia de amputação de membros inferiores, a primeira consequência clara é a tristeza que é amenizada com o incentivo da família e de uma boa equipe formada por médicos, fisioterapeutas e psicólogos. Porém, estudos mostram que os anos iniciais após amputação de membro inferior, é frequente os sintomas depressivos considerando uma reação natural podendo esta estar relacionada com a depressão propriamente ou uma adaptação física e psicológica da amputação. (GABARRA, CREPALDI, 2009, p.64). A aceitação da amputação é mais difícil se tratando de jovens no auge da vida em fase de descobertas e realizações, pois a maioria dos casos de amputação ocorre em indivíduos com menos de 50 anos e geralmente é causado por traumas advindos de acidentes automobilísticos ou tumores. Nessa fase é mais difícil compreender e aceitar a retirada de um membro sendo principalmente amputação

14 14 de membros inferiores, que impacta de forma direta a liberdade do paciente. Em acidentes automobilísticos os traumas em que não é possível a reconstrução do membro na maioria das vezes é realizado uma amputação imediata, ou seja, para garantir a vida do paciente ocorre a cirurgia para amputação do membro sem nenhum preparo psicológico para lidar com a situação, explicando o porquê de ser mais difícil a aceitação comparado a um idoso que é mais compreensivo em aceitar a condição e gradualmente se habituar às restrições de atividades se adaptando melhor com as limitações motora e o aumento da dependência. (GABARRA, CREPALDI, 2009, p.65,66). Após uma amputação de membros inferiores, além da dor cirúrgica o paciente evolui com a dor fantasma na qual existem sensações no membro que foi amputado, esses sensações não-dolorosas são chamadas de dor fantasma e surge após alguns dias da cirurgia de amputação de membros inferiores. A sensação vivida pelo paciente é tão real, que o faz querer ficar de pé, andar ou até mesmo se apoiar no membro amputado. A dor fantasma tende a diminuir com o passar dos meses. Durante a terapia de reabilitação, o terapeuta também auxilia na percepção real da condição do paciente favorecendo exterminar sensações em um local que já não está presente em seu corpo. Após esse período, o paciente consegue referir dor onde realmente está localizado, ou seja, no coto a parte residual do membro amputado. Para lidar com a dor é preciso que o terapeuta auxilie positivamente no incentivo à recuperação do paciente, estimulando a vencer a dor até mesmo com tentativas de protetização para o alcance de níveis funcionais. Pode ocorrer durante o processo de recuperação, do paciente ainda referir dor no membro já amputado indicando que a dor fantasma ainda está presente, e sendo assim pode interferir e retardar a reabilitação do amputado. Esse retorno à dor fantasma pode estar presente em 25% dos pacientes com amputação de membros inferiores. (LIMA, CHAMLIAN, MASIERO, 2006, p.158) Para os pacientes com amputação de membro inferior, o maior desafio é superar todos os obstáculos já existentes na condição, e readquirir a marcha independente o que garante funcionalidade para realizar as atividades habituais. O uso de prótese auxilia nesse processo, portanto, é necessário que o tratamento de reabilitação do paciente seja cauteloso em cada passo tendo a certeza que o

15 15 paciente não refere dor fantasma e já pode superar os medos. A dor fantasma de acordo com estudos não impede o paciente amputado de membro inferior a adquirir marcha independente com auxílio de prótese ou dispositivo de marcha, mas pode retardar o processo. (LIMA, CHAMLIAN, MASIERO, 2006, p. 158,161) A reabilitação do paciente amputado de membro inferior inclui a possibilidade de não retornar a marcha com o uso de prótese, pois cada caso é tratado individualmente, porém há casos em que a readaptação após a amputação de membro inferior parte para o uso de cadeira de rodas. O direcionamento do tratamento para reabilitação do paciente depende das condições que se encontra e o nível de comprometimento da amputação de membro inferior. (GREVE, 2007, p.872, 873) Pacientes com amputação de membros inferiores sofrem muitas alterações estruturais, pois nos membros inferiores estão localizados grandes grupos musculares que fazem parte da estabilização corporal do indivíduo. A retirada de um membro inferior impacta com grande proporção a independência do paciente uma vez que a marcha fica comprometida. As dificuldades para a reabilitação e retorno do paciente à vida social e a independência para suas atividades serão diversas e o grau de dificuldade na reabilitação depende da idade do paciente, a condição psicológica que se encontra e o nível de amputação do membro inferior. Além das alterações motoras, o amputado de membros inferiores também tem alterações físicas, que alteram tônus muscular, força muscular e maleabilidade. (GREVE, 2007, p.860, 862).

16 16 2 AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES FÍSICAS E MOTORAS DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES A decisão de realizar uma cirurgia de amputação depende do estado de saúde em que o paciente se encontra. A retirada total ou parcial do membro é realizada em último caso para garantir a vida do paciente. A amputação de membro inferior remove uma parte de um ou mais ossos não sendo possível a reconstrução. Sua indicação é quando não há mais procedimentos a serem realizados para controle da causa, sendo uma ameaça a vida do paciente (CARVALHO, KUNZ, DEPIERI, CERVELINE, 2005 p. 24). A cirurgia de amputação é classificada por níveis diferentes. Para garantir o máximo de preservação do membro acometido e dependendo da causa é estabelecido o nível para retirada total ou parcial do membro facilitando o processo de reabilitação visto, que se pode preservar alguns movimentos motores do membro afetado (GABARRA, CREPALDI, 2009). 2.1 NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO NOS MEMBROS INFERIORES De acordo com Greve (2007) os dedos dos pés provêm de uma função importante para a marcha sendo o principal dedo o hálux responsável por impulsionar o corpo para frente na retirada do pé do solo e sua ausência pode limitar o passo. Na região de pé a amputação parcial por falanges ou partes dos dedos do pé é chamada de transfalangeana na desarticulação dos dedos. A transmetatarsal é a amputação a partir da sessão média dos metatarsais. A desarticulação tarsometatarsal de Lisfranc ou médio pé é a desarticulação dos cinco dedos e metatarsais. A desarticulação mediotarsal ou Chopart é a amputação mediotarsal em que não atinge o calcâneo e o tálus. Na região de perna, a desarticulação do tornozelo ou a chamada amputação de Syme remove os maléolos e alargamentos distais da tíbia e da fíbula. A amputação transtibial localizada abaixo do joelho é a cirurgia mais comum a retalho posterior em que a tíbia e a fíbula são preservadas em 40% sendo envolta pelos músculos gastrocnêmio e sóleo e suturadados anteriormente. A desarticulação do joelho é o procedimento cirúrgico que atualmente está facilitando o apoio de peso com a modelagem do fêmur distal retirando os

17 17 côndilos, porém ainda representa grande impacto para o paciente, é possível a preservação da coxa com a integridade do fêmur e músculos envoltos. A transfemoral acima do joelho é umas das formas de amputação retalhando o miocutâneo para tentar manter o movimento de adução do fêmur, unindo a inserção cirúrgica do músculo no osso fazendo a suturação no adutor magno, no fêmur lateral envolvendo os músculos do quadríceps femoral sobre o adutor magno realizando a sutura no fêmur posterior. A desarticulação do quadril desarticula o fêmur e a pelve que em sequência leva a mioplastia dos músculos ao seu redor (VOIGHT, HOOGENBOOM, PRENTICE, 2014) Em qualquer nível de amputação de membros inferiores, acarretará uma modificação corporal no quesito físico e motor no paciente. Todo o corpo humano em sua estrutura completa é uma combinação para que os movimentos possam ser realizados em sua totalidade, sendo assim, com a retirada parcial ou total do membro inferior, modificará essa estrutura trazendo como consequência dificuldades ao paciente em sua locomoção e atividades independentes principalmente com alteração do equilíbrio estático e dinâmico (BARAÚNA et al., 2006). 2.2 ALTERAÇÕES DE MARCHA APÓS AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES A principal alteração que ocorre após uma amputação de membros inferiores é no equilíbrio e na marcha do paciente, uma vez que sua estrutura fica desatualizada com o novo ambiente. O principal objetivo do paciente que sofre com uma amputação de membros inferiores, é voltar a realizar suas atividades corriqueiras com a maior independência possível. Após o procedimento cirúrgico é realizada uma avaliação para dar início ao tratamento de reabilitação e a marcha é um dos componentes mais visados para esse próximo passo. O paciente com amputação de membros inferiores, terá mais gasto energético para realizar os movimentos do corpo e na indicação de marcha com prótese esse gasto energético é administrado com auxílio do fisioterapeuta para garantir o menor gasto possível durante a marcha (GREVE, 2007, p.875). As amputações da região de pé, alteram grandemente a marcha do paciente. Com a retirada transmetatarsiana, o paciente pode apresentar dificuldades na

18 18 finalização da marcha, mas existe a possibilidade de usar calçados normais com o uso de palmilhas que preenchem o espaço vazio, facilitando o desenvolver da marcha. O paciente passa a ter um coto na cirurgia de amputação a partir da amputação de Lisfranc ou tarsometatarsiana na qual parte do pé é removida dificultando ainda mais a marcha. Quando a indicação de amputação é de nível mediotarsal de chopart, é mais difícil realizar uma protetização devido à ausência de espaço para uma boa adaptação de um pé mecânico. O cirurgião na tentativa de facilitar a reabilitação pode realizar a reinserção dos flexores dorsais na face anterior do calcâneo, ou realizar uma artrodese subtalar e tibiotarsal deixando o tornozelo com posição neutra. A amputação que desarticula o tornozelo permite ao paciente uma descarga de peso parcial na extremidade do coto facilitando a realização de algumas atividades independentes, sendo positiva a indicação de uma prótese. O nível de amputação transtibial é um dos mais realizados e permite manter a articulação de joelho quando a cirurgia é feita até o limite da tuberosidade anterior da tíbia, após esse limite perde-se a função articular do joelho. Com muito treino e uma intensa reabilitação fisioterapêutica, é possível que o paciente com prótese, realize uma marcha sem compensações desde que sua adaptação seja positiva. A amputação a nível transfemoral que é realizada acima do pequeno trocanter, deixa um coto mais curto impedindo a adaptação de uma prótese, o paciente pode ficar mais dependente, principalmente no caso dos idosos. Um cesto pélvico pode ser a prótese indicada para esse nível de amputação, porém é mais complicado de vestila. Para a desarticulação do quadril, a problemática afetas mais adolescentes e jovens, para uma reabilitação de marcha é incentivado com cautela o uso de prótese sendo algumas vezes contra-indicada para pacientes idosos. (GREVE, 2007, p.859 a 851). A marcha do paciente com indicação de prótese terá inicialmente compensações e alguns vícios posturais na qual devem ser identificados e corrigidos de imediato, pois pode trazer consequências futuras a saúde do paciente. Uma das alterações mais visíveis está na assimetria do quadril do paciente, onde o membro contralateral do amputado terá maior gasto energético sendo depositada a maior parte do peso corpóreo sobre ele. As alterações que podem ocorrer são físicas e motoras e são aceitáveis após a amputação de membros inferiores, pois ainda é um

19 19 novo viver para o paciente. Desde o momento da cirurgia é prevalecido à saúde do paciente primeiramente, mas também a melhor conservação do membro possível para dar um prognóstico de deambulação. No ato cirúrgico, cada detalhe deve ser primordial, quanto à pele, músculos, vasos e nervos o osso e o periósteo. Toda essa estrutura forma um molde capaz de dar um retorno positivo para a marcha desse paciente. (GREVE, 2007, p.862 a 863). De acordo com Hunter-Becker e Dӧlken (2007) a marcha do paciente após a amputação de membro inferior deve ser treinada imediatamente. Quando há indicação para uso de prótese, o paciente se adapta com uma prótese provisória até receber a definitiva. As correções são realizadas conforme a adaptação do paciente. As mudanças na estrutura corporal após a amputação de membros inferiores incluem o comportamento motor, as direções de alavancas e o controle sobre os movimentos. A postura incorreta está evidente no paciente após a amputação. Com o processo de adaptação, o paciente pode adotar vícios posturais e consequentemente referir dor em estruturas do corpo como à coluna. É importante o fisioterapeuta se atentar com a posição de defesa do paciente, a fraqueza muscular ou até mesmo a imobilização que pode gerar uma escoliose. A amputação de membros inferiores faz parte de um processo de reabilitação em que visa restabelecer a saúde do paciente com afecções graves. Tanto as modificações corporais, estruturais, físicas e motoras, ainda pode haver complicações após a amputação. O paciente que realiza a cirurgia para retirada parcial ou total do membro, precisa intensamente de reabilitação para também prevenir que essas alterações se compliquem. Dentro das dificuldades de marcha, com o desequilíbrio, o gasto energético, e as compensações está presente a osteoartrite que é causada devido à grande descarga de peso nos membros inferiores. Quando o paciente tem indicação para prótese, é necessário dentro da reabilitação no processo de adaptação, quantificar a descarga de peso que o paciente realiza, administrando com o tempo de protetização, a idade e a prevalência ou não da osteoartrite. A sobrecarga sobre a articulação não está presente somente no ato de marcha do paciente, mas também ocorre no repouso. De acordo com estudos realizados com pacientes amputados a níveis transtibiais e transfemorais, existe uma maior descarga de peso no membro contralateral ao

20 20 amputado e maior desequilíbrio nos pacientes de maior idade. Com o uso da prótese a degeneração articular pode surgir a partir dos 30 anos (VICENTE et al., 2013, p. 596 a 602). A reabilitação do paciente com amputação de membros inferiores começa antes mesmo da cirurgia para retirada parcial ou total do membro. A fisioterapia abre novas possibilidades além do reaprendizado físico e motor para esse paciente ter a melhor qualidade de vida possível. É um caminho longo e requer muita força de vontade por parte do paciente, pois sem este, não é possível uma reabilitação completa. Cada passo na reabilitação é importante para que o paciente retome suas atividades de vida diária. O desequilíbrio, a fraqueza muscular, a ausência da propriocepção faz parte das consequências da amputação de membros inferiores, e é a partir de uma avaliação sucinta e bem elaborada que se inicia uma reabilitação, atentando para as particularidades de cada paciente e suas limitações. A dor também faz parte da reabilitação inicial, pois inicialmente o paciente precisará passar por uma fase de adaptação seja ela com ou sem a prótese. (PASTRE et al., 2005, p. 120 a121). Toda orientação dada ao paciente segue um passo a passo para prepará-lo a encarar um novo desafio e uma reaprendizagem motora física e psicológica. O tratamento visa os cuidados com o coto e também com o membro contralateral, pois o mesmo usado de forma incorreta pode gerar complicações de postura sendo sobrecarregado. (VOIGHT, HOOGENBOOM, PRENTICE, 2014).

21 21 3 FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES Segundo Greve (2007) a reabilitação é um processo extenso que conta com uma equipe multidisciplinar para dar início. A reabilitação envolve aspectos físicos, emocionais e sociais e seu início deve começar o quanto antes. O paciente e familiares são orientados pela equipe multidisciplinar sobre tudo o que ocorrerá durante a cirurgia de amputação, nesse contato o cirurgião informa ao paciente o nível de amputação que será realizado e a partir daí já começa a elaboração do plano de tratamento. Logo após a cirurgia para amputação parcial ou total de membros inferiores, é necessária uma avaliação minuciosa para coleta de dados importantes que estabelecerá o curso do tratamento de reabilitação. As informações coletadas referem-se sobre a causa da amputação, medicamentos em uso, cirurgias anteriores, grau de independência funcional para a marcha e limitações (GREVE, 2007, p. 112) A avaliação do paciente amputado de membros inferiores, também deve contar com a equipe multidisciplinar. Cada indivíduo tem suas particularidades e as amputações podem ter suas variáveis. A reabilitação depende do estado de saúde em que o paciente se encontra após a cirurgia. Dentro da avaliação devem ser identificadas alterações cardiorrespiratórias incluindo a insuficiência respiratória, a hipertensão arterial, alterações vasculares periféricas, alterações metabólicas e psíquicas. Essas informações são coletadas dentro do procedimento chamado de anamnese. Tais alterações podem interferir no processo de reabilitação do paciente amputado de membros inferiores e principalmente para a marcha (GREVE, 2007, p. 112). Os pacientes indicados a amputação de membro inferior que não necessitam de uma cirurgia de emergência contam com uma preparação física por parte da fisioterapia, sabendo também da importância de um bom terapeuta para incentivar e encorajar a seguir o próximo passo já que na maioria das vezes antes mesmo da cirurgia o paciente já adquire uma barreira psicológica negativando o procedimento de amputação e consequentemente o tratamento de reabilitação (SANTOS et al., 2010, p. 61).

22 22 A reabilitação é dividida em pré-protética e reabilitação protética. Reabilitar um paciente amputado não significa necessariamente que seja aderido a uma prótese. Com as comparações de uma avaliação pré e pós-operatória os métodos e forma de reabilitação é discutido com outros profissionais seguindo o plano de tratamento adequado ao paciente (SANTOS et al., 2010, p. 60). A avaliação fisioterapêutica deve conter a avaliação de agilidade, de compreensão, força muscular, amplitude de movimento e avaliação do coto do membro amputado. A fisioterapia tem um papel fundamental na recuperação do paciente amputado de membros inferiores, pois a reabilitação entra no quesito geral do paciente, a fim de evitar complicações futuras e limitações para o cotidiano do paciente (SANTOS et al., 2010, p. 61) 3.1 CUIDADOS COM O COTO Após a cirurgia de amputação de membro inferior, o paciente deve ser orientado quando aos cuidados da cirurgia em relação à ferida. Quando a amputação de membros inferiores for ao nível de ter um coto, os cuidados são mais detalhados e precisam ser seguidos corretamente para evitar complicações e impedimentos de uma boa reabilitação (GREVE, 2007, p. 870) Dentro da avaliação fisioterapêutica é necessária uma avaliação no coto do paciente verificando seu formato, presença de edema, cicatrização, proeminência óssea, o movimento mioplástica, dor fantasma, palpação, comprimento e circunferência (SANTOS et al.,2010, p.60) É importante que o paciente esteja ciente dos cuidados que deve ter após a cirurgia de amputação de membros inferiores. O coto precisa ser inspecionado diariamente pela equipe clínica e o paciente deve ser orientado quando os primeiros cuidados com o coto. A orientação quanto ao posicionamento do coto é importante para que evite eventuais complicações que podem advir de um posicionamento incorreto. O objetivo do correto posicionamento do coto, visa a redução do edema no pós-operatório e da tensão sobre a sutura, prevenir as contraturas e o combater a dor (HUNTER-BECKER, DӦLKEN, 2007 p. 121). O coto deve ser posicionado em elevação para facilitar o retorno venoso. É necessário ter cuidado quando partes moles do coto ficar suspensas sobre o apoio

23 23 do membro. Os pés da cama podem ser elevados para diminuir o risco de ocorrer contraturas, salientando o cuidado com almofadas postas em baixo do coto do paciente, pois pode facilitar o surgimento de contraturas musculares, sempre permanecendo com o membro alinhado. A elevação do coto está indicada para paciente com amputação de membros inferiores que possui uma perfusão arterial satisfatória. É importante evitar a flexão de joelho quando a amputação for do nível transtibial quando o paciente estiver em sedestação (HUNTER-BECKER, DӦLKEN, 2007 p. 121). Conforme Hunter-Becker e Dӧlken (2007) o posicionamento correto do coto e do paciente permite um relaxamento que elimina efetivamente o peso do coto contribuindo para redução de edema e pressão na extremidade, promovendo o relaxamento conseqüente do posicionamento correto de nervos e músculos eliminando a dor. Os principais objetivos dos cuidados iniciais com o coto é o aumento da resistência da cútis, prevenir as úlceras de decúbito e promover a facilitação da colocação de prótese quando indicada. Caso o paciente apresente edema no coto, medidas descongestionantes podem ser realizadas como a drenagem linfática manual que também é eficaz nos distúrbios da cicatrização e redução dos metabólicos acumulados nos tecidos, e a aplicação de gelo no local que exerce a função de vasoconstrição indicada para pacientes que não apresente distúrbios de circulação arterial. Algumas medidas podem ser tomadas para aumentar a resistência da pele do coto realizando massagem com fricções leves, estímulos térmicos e banhos alternados com a temperatura quente ou fria. O enfaixamento do coto faz partes dos principais cuidados iniciais e age na diminuição da tensão local da ferida e a cicatriz. Enquanto a ferida não estiver completamente cicatrizada, a maneira do enfaixamento será sempre seguindo a direção da ferida que realizando a tração pela atadura contribui para a cicatrização da ferida. A atadura para o enfaixamento do coto deve ser mantida durante o dia e a noite trocada várias vezes durante o dia e removida se caso apresentar dor e preferencialmente manuseada pelo próprio paciente. A colocação correta da atadura e o enfaixamento auxiliam para a colocação de prótese (HUNTER-BECKER, DӦLKEN, 2007 p. 123).

24 TIPOS DE PRÓTESES DE MEMBROS INFERIORES As próteses são confeccionadas por um técnico em ortopedia que irá entrevistar o paciente para elaborar a prótese que melhor se encaixa com o cotidiano e com as atividades de vida do paciente. Existem diversas próteses que se adaptam as necessidades de vida do paciente que possibilitam variáveis funções inclusive as de uso ao laser A prótese é utilizada basicamente para substituir o membro amputado, condicionando ao paciente melhor funcionalidade e estética. (HUNTER-BECKER, DӦLKEN, 2007 p. 116). Atualmente a maioria das próteses é construída com resinas sintéticas feitas de metal resistente como o aço. As próteses convencionais chamadas de exoesquelética, geralmente são utilizadas para banho e em pacientes geriátricos tem boa sustentação e durabilidade, porém, não é indicada para atividades mais elaboradas. As próteses modulares chamadas de endoesquelética são mais eficazes na protetização, é confortável, leve e tem estética personalizada, porém seu custo é alto e tem maior manutenção. Para os pés, existem uma gama de próteses para se adequar a vida de cada paciente. Existem próteses de pé sem articulação, pé articulado, pé multiaxial que permite a deambulação de diferentes terrenos, pés de resposta dinâmica mais utilizados por atletas de corrida, pés computadorizados biônicos. Para cada nível de amputação tem uma indicação de prótese (QUEIROZ, 2008, p. 28 a 33) 3.3 REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA A fisioterapia nas amputações de membros inferiores, conta com muitos métodos e técnicas para a recuperação do paciente. Logo após a cirurgia para retirada parcial ou total do membro, o fisioterapeuta já possui todas as informações necessárias coletadas durante a anamense para dar início ao procedimento de reabilitação. Inicialmente a estimulação precoce das atividades individuais permite ao paciente e ao terapeuta um contato mais confiante em que o terapeuta exerce o papel fundamental de incentivador, pois a colaboração do paciente é extremamente importante para o sucesso da reabilitação. O paciente terá ciência do que é capaz de fazer e do que precisa reaprender para sua independência. Se o paciente for

25 25 indicado a protetização, o fisioterapeuta pode iniciar o treinamento de marcha visto que o paciente terá antes da prótese definitiva, uma provisória para sua adaptação. As pequenas atividades de vida diária devem ser estimuladas e as repetições destas, auxiliam para o comportamento motor. É importante que o fisioterapeuta sempre corrija a postura do paciente ao se sentar e ao se levantar salientando a administração do peso corporal nos membros inferiores. O paciente necessita ter autonomia de seus movimentos, e para isso o fisioterapeuta deve treinar o controle motor do paciente em geral com o objetivo de preservar a capacidade funcional do membro intacto e do tronco, treinamento funcional com ou sem a prótese e o incentivo da prática de esportes (HUNTER-BECKER, DӦLKEN, 2007 p. 125). Exercícios de fortalecimento muscular são importantes, pois o paciente precisará redistribuir o seu peso de forma equilibrada. Os exercícios de força muscular podem ser feitos com resistência manual posta pelo fisioterapeuta no início da reabilitação quando o paciente apresentar fraqueza muscular, desenvolvendo para um esforço máximo estático e dinâmico. O paciente necessita se adaptar com o agachar, levantar com o peso do próprio corpo facilitando seu desenvolvimento hipertrófico. O fortalecimento muscular engloba os grandes grupos musculares, não somente dos membros inferiores. Os alongamentos são necessários para desenvolver a amplitude de movimento e prevenir encurtamentos musculares e deve ser realizado com frequência até mesmo orientado ao paciente realizá-los mesmo após sua total recuperação (SANTOS et al.,2010, p.61). Com a amputação de membros inferiores o paciente apresentará importantes mudanças na postura e no equilíbrio e precisará aprender a realizar movimentos com a coordenação de sua pelve para realização de marcha com prótese. O fisioterapeuta deve se atentar as compensações que o paciente irá realizar e corrigilas. Os exercícios de equilíbrio podem ser realizados com o paciente em frente ao espelho em barra paralela para notar a sua postura e se autocorrigir. Com o uso de próteses, o paciente com amputação de membro inferior, deve ter um treinamento amplo sobre todas as situações que pode se deparar em seu cotidiano, por isso, o fisioterapeuta deve estabelecer um programa de treinamento diferenciado. O paciente terá o apoio inicial de auxiliares de marcha, evoluindo para muletas e bengala. O treinamento de marcha deve ser realizado em solos irregulares com

26 26 desníveis de plano, escadas e rampas com a orientação de subir com o membro não afetado e descer com o membro amputado protetizado, incluir o treino de quedas e situações que podem ocorrer que necessite do empenho do próprio paciente. Treinar as trocas posturais, mudanças de decúbito e transferências (GREVE, 2007, p. 873) O sucesso da reabilitação depende mais do paciente do que do terapeuta, o incentivo o encorajamento é essencial para estimular o paciente a aceitar-se em sua nova condição e permiti-se viver com qualidade de vida. O fisioterapeuta participa de processo muitas vezes muito difícil para recuperar um paciente com amputação de membros inferiores, por isso a família também faz parte dessa recuperação com o apoio e incentivo. Com o sucesso da reabilitação do paciente pode vir novas possibilidades em sua vida como a prática de esportes que pode e deve ser estimulado dentro do programa de treinamento na reabilitação. Com isso garante ao paciente autonomia, independência e principalmente sua reintegração social (GREVE, 2007, p. 874).

27 27 CONSIDERAÇÕES FINAIS A amputação de membros inferiores pode ocorrer em qualquer idade sendo afetada principalmente por idosos acima de 60 anos. Dentre as principais causas destaca-se a insuficiência vascular periférica, acidentes automobilísticos, acidentes de trabalho e má formação congênita. A retirada parcial ou total de membros inferiores é uma decisão médica na qual preconiza a saúde e a vida do paciente quando a causa não é controlada ou sua vida é ameaçada. A fisioterapia participa antes, durante e após a cirurgia para amputação, contando com uma equipe multidisciplinar para dar todo o suporte necessário ao paciente. Além da reabilitação física e motora, a fisioterapia tem como principal objetivo prevenir as possíveis complicações que podem ocorrer após a uma amputação de membros inferiores. Os principais impactos que o paciente amputado de membro inferior enfrenta é a perda do equilíbrio, marcha comprometida e certo grau de dependência. Estudos comprovam a efetividade do acompanhamento fisioterapêutico precoce mesmo aos pacientes sem indicação de prótese para auxílio nas transferências e cuidados com a cicatrização. Para pacientes com indicação de prótese, a fisioterapia auxilia na preparação para a protetização com ganho de força muscular, treinamento de atividades corriqueiras e estímulos a marcha. Com a prótese, é iniciada uma reabilitação voltada para o reaprendizado do equilíbrio e coordenação motora. O programa de reabilitação é realizado de acordo com o nível de amputação, e habilidades já existentes do paciente e inclui ganho de força muscular, amplitude de movimento e marcha independente. Com o presente estudo, foi possível concluir que a fisioterapia além de permitir ao paciente a reaprendizagem motora e física, trabalha com o intuito de recuperar o paciente para se adaptar e retornar ao meio social, possibilitando seu retorno às atividades de vida diária, devolvendo a auto- estima, e qualidade de vida. Sugere-se novos estudos para ampliar novas técnicas e programas de tratamento voltados aos pacientes com amputação de membros inferiores com métodos que aperfeiçoem a marcha e atividades esportivas.

28 28 REFERÊNCIAS AGNE, Jones Eduardo; CASSOL, Cristiane Maria; BATAGLION, Denize; FERREIRA, Fernanda Vargas. Identificação das causas de amputações de membros no Hospital Universitário de Santa Maria. Saúde, Santa Maria, RS, v.30, BENEDETTO, Katia Monteiro de; FORGIONE, Maria Cristina Rizzi; ALVES, Vera Lúcia Rodrigues. Reintegração corporal em pacientes amputados e a dor fantasma. Artigo de revisão; Acta fisiátrica, São Paulo, v. 09, CARVALHO, Francieli Silva; KUNZ, Vandeni Clarice; DEPIERI, Tatiane Zafanelli; CERVELINE, Renato. Prevalência de amputação em membros inferiores de causa vascular: análise de prontuários. Arq.Ciênc.Saúde Unipar, Umuarama v.9, janeiro CHINI, Gislaine Cristina de Oliveira; BOEMER, Magali Roseira. A amputação na percepção de quem a vivencia: Um estudo sob a ótica fenomenológica. Ver Latini-am Enfermagem, São Paulo, SP, v.15, GABARRA, Letícia Macedo; CREPALDI, Maria Aparecida. Aspectos psicológicos da cirurgia de amputação. Aletheia, Canoas, n.30, GREVE, Júlia Maria D Andréa; Tratado de medicina e reabilitação. Ed. Roca, São Paulo, SP, HUTER-BECKER, Antje; DӦLKEN, Mechtchild. Fisioterapia em traumatologia / cirurgia. Ed. Santos, São Paulo, SP, 2007 LIMA, Karla Barros Bezerra, CHAMLIAN, Therezinha Rosane, MASIERO, Danilo; Dor fantasma em amputados de membro inferior com fator preditivo de aquisição de marcha com prótese. ACTA FISIATRI, n.13, 2006.

29 29 PASTRE, Carlos M.; SALIONI, Juliana F.; OLIVEIRA, Bruno A. F.; MICHELETTO, Marcos; JUNIOR, Jayme Netto. Fisioterapia e amputação transtibial. Arq. Ciênc Saúde, 2005 QUEIROZ, Willian Fernandes de; Desenvolvimento de métodos construtivos e de novos materiais empregados na confecção de cartuchos de próteses de membros inferiores. Empório instotucional, Rio grande do Norte, 2008 SANTOS, Leonardo Fernandes dos; FRITZEN, Patrícia Gomes; GONÇALVES, Bárbara Ravelli; MELO, Sara Alves de; SILVA, Vanuza Ferreira da. Perfil das amputações de membros inferiores de pacientes cadastrados na associação de deficientes físicos de Apucarana. Revista Saúde e Pesquisa v. 3, n.1, 2010 VICENTE, Eduardo José Danza; ROSSI, Bárbara Palmeira; JESUS, Maria Cristina Pinto. Descarga de peso e prevalência de degeneração no joelho de indivíduos amputados. Fisioter.Mov. Curitiba, v. 26, n. 3, 2013 VOICTH, Michael L.; HOOGNBOOM, Bárbara J. ; PRENTICE, Willian E. Técnicas de exercícios terapêuticos. Estratégias de intervenção musculoesquelética. Ed. Manole, Barueri, SP, 2014.