Livro Eletrônico. Aula 00. Hematologia p/ UFRJ (Cargo: Biomédico) Professor: Thaiana Cirqueira DEMO

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1 Livro Eletrônico Aula 00 p/ UFRJ (Cargo: Biomédico) Professor: Thaiana Cirqueira

2 AULA 00: Introdução a Hematopoese e Hemostasia SUMÁRIO PÁGINA Apresentação Hemostasia Mecanismos da Coagulação Sanguínea Patologias Ligadas a Coagulação Lista das questões apresentadas Gabarito das questões apresentadas Referências Bibliográficas 29 Olá pessoal, Sou a Professora Thaiana Cirqueira, sou Bacharel em Biomedicina e mestranda na Universidade de São Paulo no Programa de Hemoterapia. Atualmente trabalho na Secretaria de Saúde do Distrito Federal exercendo atividades pertinentes as Análises Clínicas e Hemoterapia. Estou aqui para acompanhar vocês no estudo deste módulo de para concurso. Iremos estudar nesta aula a hematopoese e a hemostasia sanguínea, assuntos amplamente cobrados em concursos e que com certeza será de grande valia para a realização de uma boa prova! Espero que aproveitem bem este módulo e que todos alcancem a aprovação! Então vamos lá? 1 de 53

3 1. : A é a ciência que estuda o sangue e seus elementos figurados (hemácias, leucócitos e plaquetas), estuda também a produção desses elementos e os órgãos onde eles são produzidos (órgãos hematopoiéticos - medula óssea, baço e linfonodos) e estudar também as anormalidades relacionadas ao sangue, as patologias, que possam ocorrer. 2. Sangue: O sangue é um tecido conjuntivo líquido, produzido na medula óssea, que flui pelos vasos sanguíneos com a função de transporte de substâncias como oxigênio, nutrientes, hormônios e resíduos metabólicos. O sangue é formado por uma porção celular e uma parte líquida. Essa parte líquida é chamada de plasma, o qual compõe 66% do volume total do sangue. A porção celular do sangue é composta de eritrócitos, leucócitos e plaquetas. O plasma é composto basicamente por água (aproximadamente 90%), o qual possui uma grande quantidade de proteínas circulantes principalmente albumina. 2 de 53

4 Imagem 1- Elementos do Sangue. 01) (VUNESP/2013) É a proteína mais abundante no plasma, atua como repositório móvel de aminoácidos para incorporação a outras proteínas, possuindo também a função transportadora ou carreadora de componentes orgânicos e inorgânicos, tais como bilirrubina, tiroxina, cálcio e outros). Assinale a alternativa referente a essa descrição. (A) 1-antitripsina. (B) Haptoglobina. (C) Transferrina. (D) Albumina. (E) -lipoproteína. Comentário: Como mencionamos em aula, a proteína mais abundante é a albumina. Resposta: Letra D. 3 de 53

5 02) (BIORIO/ Biólogo/ Biomédico/ Farmacêutico-Hemoterapia/ Histocompatibilidade - Fundação Saúde/RJ/2014). Após sedimentação, é esperado encontrar, do fundo para o topo do tubo, os seguintes componentes: (A) hemácias; granulócitos, linfócitos, plasma (B) linfócitos, plaquetas, granulócitos, plasma (C) plasma, plaquetas, hemácias (D) hemácias, leucócitos, plaquetas, plasma (E) hemácias, plasma, linfócitos, plaquetas, granulócitos Comentário: Após a sedimentação é esperado encontrar do fundo para o topo do tubo, os seguintes componentes: hemácias, leucócitos, plaquetas, plasma. Reposta: Letra D. 3. Elementos celulares: Como vimos, o sangue periférico é constituído por três diferentes tipos de linhagens celulares: eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Vamos abordar cada uma dessas linhagens logo abaixo: 3.1. Eritrócitos: Também conhecidos como hemácias, se originam na medula óssea pela proliferação e maturação dos eritroblastos, fenômeno chamado de eritropoiese. As hemácias presentes no sangue periférico normalmente tomam a sua forma final anucleada após sofrer o fenômeno de anucleação, e possuem uma vida média de 120 dias. A forma das hemácias é bastante homogênea, e se apresentam como corpúsculos circulares, bicôncavos e de tamanho relativamente uniforme, com diâmetro médio de 08 micrometros. Analisando microscopicamente através de esfregaço sanguíneo, só é possível 4 de 53

6 observar as faces achatadas, por isso estas células são visualizadas como células circulares com a região apresentando uma coloração mais tênue que correspondem às regiões bicôncavas. As principais funções das hemácias são as de transporte de oxigênio a partir dos pulmões para os diversos tecidos do organismo, mantendo assim o aporte adequado de oxigênio, e também tem a função de transporte de gás carbônico dos tecidos aos pulmões. A hemoglobina, que constitui aproximadamente 95% das proteínas presentes nas hemácias é a responsável por essas funções citadas acima e pela coloração avermelhada do sangue. Imagem 2. Hemácias normais em esfregaço sanguíneo. 03) (AOCP Analista em Saúde Pública Biomédico FUNDASUS2015). Apresenta características de célula anucleada. É constituída basicamente por uma membrana plasmática lipoprotéica e um citosol cujo conteúdo se restringe à proteína hemoglobina. Essa célula é conhecida como: a) eritrócito maduro b) hemoglobina madura c) plaqueta madura 5 de 53

7 d) monoblasto maduro e) linfócito maduro Resposta: Sabemos que uma das características mais marcantes do eritrócito maduro é que ele perde o seu núcleo, possui dentro do seu citoplasma a hemoglobina, proteína responsável pelo transporte de oxigênio. Resposta: Letra A. 04) (FUNRIO IF/PA- 2016). As células responsáveis pela cor vermelha do sangue são: a) segmentados b) plaquetas c) monócitos d) hemácias e) linfócitos Resposta: A hemoglobina, presentes nas hemácias, ligada a átomos de ferro, é a responsável pela coloração vermelha do sangue. Resposta: Letra D Leucócitos: Os leucócitos formam o grupo mais heterogêneo de células do sangue, tanto do ponto de vista morfológico quanto do ponto de vista fisiológico. Embora a defesa do organismo seja a função em comum destas células, cada subtipo de leucócitos apresenta funções especificas e distintas entre si que agrupadas constituem o nosso imunológicos. Os leucócitos possuem dois tipos: os mononucleados e os polimorfonucleares. Os mononucleados incluem os linfócitos, os plasmócitos e os monócitos. Este grupo apresenta como característica em comum, a presença de um único núcleo de morfologia uniforme. Já os 6 de 53

8 leucócitos do tipo polimorfonucleares, também conhecidos como granulócitos devido à presença de granulação no citoplasma são os: neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Estes possuem um núcleo multiforme e segmentado. - Os neutrófilos são os que mais estão presentes no sangue, e estão relacionados à reação de infecções do tipo bacteriana. - Os eosinófilos estão relacionados a infecções do tipo parasitárias e a reações alérgicas. - Os basófilos estão envolvidos no processo alérgico; quando fixados nos tecidos, são chamados de mastócitos. - Os linfócitos estão relacionados a infecções virais. - Os monócitos, macrófagos e seus precursores são consideradas células fagocitárias. Estão envolvidos no processo de apresentação de antígenos, reações inflamatórias e destruição de micróbios e células tumorais. Imagem 3. Elementos Celulares do Sangue. 7 de 53

9 Imagem 4. Valores normais das células do sangue. 05) (IADES- SESDF 2014). As principais células sanguíneas envolvidas na resposta imune são os (as) A) leucócitos. B) plaquetas. C) hemácias. D) macrófagos. E) hepatócitos. Resposta: Os leucócitos fazem parte do nosso sistema imunológico e por consequência tem funções nas respostas imunes do organismo. Resposta: Letra A. 8 de 53

10 3.2. Plaquetas: São responsáveis por elaborados processos bioquímicos envolvidos na hemostasia, trombose e coagulação do sangue. São formadas na medula óssea a partir da fragmentação do citoplasma do seu precursor, o megacariócito, que é uma célula muito grande e multilobulada que está presente na medula óssea. Morfologicamente falando, as plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleados com um tamanho que varia entre 2,9 e 4,3 micrometros e apresentam uma espessura entre 0,6 e 1,2 micrometros. Imagem 5. Plaquetas coradas em roxo em esfregaço sanguíneo. 4. Tecido Hematopoiético O tecido hematopoiético é um tipo de tecido conjuntivo responsável pela produção de células sanguíneas (hematopoiese). Durante a vida fetal, a hematopoese ocorre em órgãos como baço, fígado, timo e linfonodos, a partir de células mesenquimais que migram do saco vitelino. Até o segundo mês de gestação a hematopoese ocorre inicialmente em ilhotas sanguíneas do saco vitelino e depois passa a 9 de 53

11 ocorrer no fígado e baço (do segundo ao sétimo mês de gestação), após a vigéssima semana até o nascimento ocorre na medula óssea. Nos adultos esse processo ocorre na medula óssea, considerado o principal órgão hematopoiético do corpo humano. A medula óssea está presente em sua maioria no esterno, ossos da bacia, costelas e nas vertebras, e é regulada por citocinas, fatores de crescimento, hormônios, interações célula-célula e célula-matriz estromal. Todas as células do sangue independente da sua linhagem mielóide ou linfoide são derivadas da mesma célula, de uma célula comum, a célula-tronco pluripotente (ou seja, que consegue se diferenciar em diferentes tipos de células). As células-tronco pluripotentes possuem duas características importantes, a da autoregeneração (manutenção do seu próprio número) e multipotencialidade (capacidade de gerar células diferenciadas das diversas linhagens). A medula óssea nos recém-nascidos é extremamente celular, com presença de raras células adiposas (células de gordura). Com o passar do tempo de vida, o espaço medular é preenchido por células adiposas, e a celularidade decresce progressivamente, sendo o pico do declínio atingido após os 70 anos de vida do indivíduo. Em indivíduos normais esse declínio é resultado tanto da diminuição absoluta do tecido hematopoético bem como do aumento da cavidade medular, devido à perda de substância óssea, sendo o espaço adicional preenchido por essas células adiposas. 10 de 53

12 Em amostras coletadas de crianças, a celularidade (porcentagem de tecido hematopoético) é bastante elevada e varia de % do quantitativo de células encontrado. Esse percentual vai diminuindo, sendo na segunda década de vida igual a 64-80%. Aos sessenta anos chega a 40%, e aos oitenta atinge um percentual entre 20-30%. Outro fator de variância da celularidade está relacionado ao tipo de osso em questão, sendo maior nas vertebras em relação à crista ilíaca e ao esterno. Na prática, o limite mínimo normal é de 30%, com algumas exceções em crianças e idosos. Pacientes com osteoporose, mesmo sendo indivíduos mais jovens, podem apresentar porcentagens bem baixas de tecido hematopoético devido ao aumento da cavidade medular em decorrência da perda óssea e não por diminuição da celularidade. Nos adultos a medula óssea é o único local onde a hematopoese ocorre. Em diversas doenças como nas anemias hemolíticas, a medula óssea gordurosa pode voltar a ser substituída por tecido hematopoiético, podendo ocorrer até nos ossos longos. Além disso, em algumas situações, fígado e o baço podem voltar a assumir a função hematopoética fetal, e isso se denomina hematopoese extramedular. A presença de tecido hematopoético ativo fora da medula óssea é denominado metaplasia mieloide, que é um fenômeno compensatório ou ainda indicativo de uma proliferação primária (conhecido como neoplasia). Em crianças este fenômeno da metaplasia mieloide compensatória ou reacional é mais comum. Porém, em adultos é em geral indicativo de neoplasias de medula. 11 de 53

13 Imagem 6. Hematopoese na Medula Óssea. A produção de tecido hematopoiético cessa na infância, ou seja, o volume de medula ativa de um adulto é praticamente a mesma de uma criança de 3 anos de idade. Entretanto nos idosos, pelas condições fisiológicas já explicadas nesta aula, aparece ser menor. Em contrapartida, em certas situações, como por exemplo nas hemólises, há a necessidade de expansão de tecido ativo para áreas de medula inativa e também para sítios extracelulares como o baço e o fígado, esse fenômeno chama-se de metaplasia. 12 de 53

14 Vamos recapitular alguns conceitos importantes que já estudamos nesta aula: Órgãos hematopoiéticos: medula óssea, linfonodos, baço e fígado. Medula óssea amarela: rica em adipócitos, não possui atividade e aparece com o decorrer da idade. Medula óssea vermelha: rica em eritrócitos em diversos estágios de maturação. O recém nascido possui apenas a medula vermelha. Havendo necessidade, a medula óssea amarela pode se converter novamente na medula vermelha, com o intuito de ativar a sua atividade hematopoética! 5. Hematopoese A hematopoese é o processo de mecanismos responsável pela produção dos diferentes tipos de células sanguíneas. Cada célula sanguínea é originada a partir de uma célula progenitora, essa célula é chamada de célula-tronco hematopoética pluripotente. 13 de 53

15 Essas células pluripotentes são estimuladas através de diversos fatores como as citocinas e fatores de crescimentos, capazes de fazer com que as células pluripotentes originem duas populações diferentes, as células progenitoras multipotentes, sendo uma mielóide e outra linfóide. A partir de então, forma-se as unidades formadoras de colônia (UFC), uma unidade formadora esplênica (UFC-Es) e outra unidade formadora de colônia linfocítica (UFC-Li). As UFC-Es darão origem aos eritróctios, granulócitos, monócitos e megacariócitos. As UFC-Li originarão os linfócitos T e B. A partir da UFC será formada uma população de células tronco unipotentes que dará origem a um ÚNICO tipo de célula sanguínea. Assim as unidades formadoras de colônia de eosinófilos formam eosinófilos, unidades formadoras de colônia de megacariócitos formam megacariócitos e assim por diante. De acordo com o tipo de célula formada, o processo é classificado em: eritropoese, granulocitopoese, monocitopoese, linfocitopoese e megacariocitopoese. Vamos agora estudar cada uma delas Eritropoese Um hormônio que exerce um papel importante neste processo é a eritropoeitina, resposável por regular a eritropoese. Sua produção é regulada pelo teor de oxigênio no sangue arterial que irriga as células renais, logo, quando baixo o teor de oxigênio maior sua produção. Logo lembrem-se que a eritropoetina é um hormônio produzido pelo rins! Após a formação da UFC-Es, estas dão origem à célula progenitora eritrocitária (CP-E) que por sua vez originará a unidade formadora de colônia eritrocitária (UFC-E). Cada UFC-E dá origem a um proeritroblasto que se diferenciam em eritroblastos basofílicos, em 14 de 53

16 seguida formam-se os eritroblastos policromáticos, porteriormente, os eritroblastos ortocromáticos que darão origem aos reticulócitos e então por fim, são convertidos em eritrócitos maduros e funcionais. Agora vamos falar das características de cada uma dessas células ok!? Proeritroblasto: é uma célula grande (devido ao seu alto metabolismo), arredondada, com núcleo também grande, circular e bem definido. Possui ribossomos, mitocôndrias e complexo de Golgi. A cromatina considerada grosseira e frouxa/delicada, onde é visualizado de 1 a 2 nucléolos, geralmente circulares e mais claros que o núcleo. O citoplasma é condensado, homogêneo, e intensamente basofílico. Imagem 7. Proeitroblato Eritroblasto basófilo: com a diferenciação as células vão diminuindo, logo está célula é menor que a célula anterior. Célula arredondada, possui um núcleo grande, redondo, com cromatina também frouxa, e com apenas 1 nucléolo (nem sempre visível). Citoplasma escasso e extremamente basófilo. 15 de 53

17 Imagem 8. Eritroblasto basófilo. ==0== Eritroblasto policromático: menor que o anterior, redondo, com núcleo bem centralizado no meio da célula, cromatina densa, sem nucléolo. A relação núcleo/citoplasma é grande. Citoplasma acinzentado (por possuir afinidade pela eosina e azul de metileno). É nessa fase que começa a produção de hemoglobina! Imagem 9. Eritroblato policromático Eritroblasto (pequeno) ortocromático: redondo e redondo, periférico com (longe núcleo do picnótico centro, pois, posteriormente este núcleo, será expulso da célula), não possui nucléolo, cromatina muito condensada. O citoplasma é abundante 16 de 53

18 com coloração acidófila (com coloração semelhante a das hemácias). Imagem 10. Eritroblasto ortocromático Reticulócitos: último estágio de desenvolvimento antes de se tornar eritrócito maduro. São células que perderam os núcleos, ou seja, sobra somente o citoplasma e RNA residual. Os reticulócitos podem ser encontrados no sangue periférico. Imagem 11. Reticulócito 17 de 53

19 Eritrócito: é a célula madura, com formato bicôncovo. Imagem 11. Eritrócito Granulocitopoese Como já mencionamos em aula, os progenitores mielóides podem se diferenciar em três tipos de granulócitos: os neutrófilos, os eosinófilos e basófilos. Essas células têm como principal função fagocitar e destruir patogênos. A partir das UFC-Es mielóides multipotentes são formadas duas populações de células-tronco unipotentes: unidade formadora de colônia eosinofílica (UFC-Eo) e unidade formadora de colônia basofílica (UFC-B), e uma bipotente: unidade formadora de colônia de neutrófilos e monócitos (UFC-NM). E por sua vez, a UFC-NM se diferenciam em unidade formadora de colônia neutrofílica (UFC-N) e unidade formadora de colônia monocítica (UFC-M). Na granulocitopoese, os mieloblastos são as primeiras células precursoras, sendo idêntica na diferenciação das três linhagens por possuirem a capacidade de se converterem em qualquer célula granulocítica. Após se diferenciarem mieloblastos, dão origem aos promielócitos, a partir desse momento surgem os mielócitos, metamielócitos e bastonetes, até se dar origem a célula madura. 18 de 53

20 Neutrófilo: Mieloblasto: é a forma mais imatura dos granulócitos. Possuem um núcleo volumoso oval e ligeiramente recuado em um dos lados. Observamos uma cromatina delicada/frouxa e possui nucléolos visíveis (2 a 5). A relação núcleo/citoplasma é alta, possui um citoplasma pequeno, o qual é fracamente basofílico. Não é observado grânulos plasmáticos. 0 Imagem 13 Mieloblasto. Promielócito é a maior célula da série granulocítica. Apresenta núcleo ovalado, recuado para um dos lados da célula. Possuem cromatina densa, onde é possível visualizar nucléolos. O citoplasma é azul-claro médio, com pequenas zonas e formas irregulares nas proximidades do núcleo. Contém numerosos grânulos azurófilos (grânulos primários). Imagem 14 - Promielócito 19 de 53

21 Mielócito é uma célula menor que a anterior, apresenta cromatina mais grossa. Nucléolos podem aparaecer, apesar de ser mais raro sua visualização. As células mostram as primeiras aparências de granulações específica (grânulos secundários). O citoplasma não é mais basofílico e assume uma cor mais clara, cinza.também se destaca um ponto claro na área nuclear. Imagem 15 Mielócito. Metamielócito o núcleo apresenta formato riniforme (forma de rim), com cromatina grossa e compactada em manchas nos polos celulares. O Citoplasma é parecido com o visto no mielócito, sendo que diminui a relação núcleo citoplasma. Imagem 16 - Metamielócito 20 de 53

22 Bastonetes o núcleo apresenta forma de bastão, característico desta etapa. Imagem 17 - Bastonete Neutrófilos - apresentam-se como uma célula com núcleo multilobulado (2 a 5), cujos lóbulos são interligados por um filamento de cromatina. A cromatina apresenta-se densa com grande citoplasma, o qual possui uma cor rosada com fina granulação específica. Imagem 18 - Segmentado 21 de 53

23 Os eosinófilos e os basófilos possuem processo de diferenciação similar ao dos neutrófilos. Eosinófilos Apresentam coloração laranjada pelos numerodos grânulos secundários. Estes grânulos contém proteína alcalina rica em arginina, sendo esta toxica a parede celular da maioria dos parasitas. Possuem núcleos bilobulados. Imagem 19 - Eosinófilo Basófilos Os basófilos possuem grandes grânulos em seu citoplasma. Esses grânulos tem a função de liberar duas substâncias: a heparina, que é um anticoagulante natural e a outra é a histamina, que atua como vasodilatadora nas alergias, por isso essas células estão envolvidas nos processos alérgicos. São frequentes em mucosas, trato respiratórios, e gastrointestinais e nestes locais são indistinguíveis dos mastócitos. 22 de 53

24 Imagem 20 Basófilo Monocitopoese e Linfocitopoese Para a série agranulocítica linfocítica, as UFC-Li originam o linfoblasto que tem citoplasma basófilo. Por sua vez, dão origem aos prolinfócitos, também possuem citoplasma basófilo, mas diferentemente dos linfoblastos, são menores e possuem grânulos primários e por fim originam os linfócitos maduros circulantes. A UFC-M dão origem ao promonócito, esta é uma célula grande, com numerosos grânulos primários e várias organelas em seu citoplasma. O promonócito se divide duas vezes antes de formar o monócito circulante. Megacariocitopoese As unidades formadoras mieloides também dão origem a um outro grupo, os megacariócitos. Estas células, mais especificamente seus fragmentos, dão origem as plaquetas. Cada megacariócito dá origem a milhares de plaquetas. As UFC-Meg formam diretamente o megacarioblasto. O megacarioblasto tem uma caracteristica importante, se torna uma célula com uma grande quantidade de material genético. O megacarioblasto então dá origem ao megacariócito, que por suz vez, expostos a trombopoetina estimulam a biogênese das membranas 23 de 53

25 internas celulares, Sistema de Demarcação de Membranas, que dão origem as plaquetas na corrente sanguíena. O mecanismo que dá origem as plaquetas pode seguir três vertentes: fragmentação citoplasmática, brotamento e formação de pró-plaquetas. A fragmentação citoplasmática é quando o citoplasma da célula adquire um tamanho exarcebado e dentro desse complexo há o acúmulo de proteínas, as plaquetas então são originadas apartir daí, quando há uma grande produção destas há a liberação de uma forma massiva. Já a formação através do brotamento é aquela que se dá por brotos nos megacariócitos, o qual essa estrutura (plaqueta) se desprende e atinge a corrente sanguínea. A formação de pró-plaquetas ocorre através de projeções de microtúbulos, parte da membrana plasmática é projetada formando um compartimento citoplasmático, que dá origem a estruturas intermediárias entre os megacariócitos e as plaquetas maduras, as pró-plaquetas, estas por sua vez, se destacarm e atingem a corrente sanguíena. As plaquetas maduras circulam na corrente sanguínea por dez dias em média, após isso são retidas no baço e destruídas. 24 de 53

26 Imagem 21 Hematopoese das células sanguíneas. 6. HEMOSTASIA Hemostasia é o conjunto de mecanismos que faz conter uma hemorragia (perca sanguínea). Tem como função manter o sangue dentro do vaso sanguíneo sem coagular, prevenir processos hemorrágicos espontâneos e conter sangramentos traumáticos. 25 de 53

27 A hemostasia pode ser realizada por vários mecanismos: Espasmo vascular; Formação de Tampão Plaquetário; Formação de coágulo sanguíneo, como consequência da coagulação sanguínea; Crescimento final de tecido fibroso, no interior do coágulo sanguíneo, para fechar permanentemente a lesão do vaso. 1. Hemostasia Primária: ocorre o processo de vasoconstrição, as plaquetas se agregam e ocorre a formação de um tampão inicial. 2. Hemostasia Secundária: Envolve uma série de reações enzimáticas. Primeiramente ocorre a formação da tromboplastina pela ação dos fatores do plasma, das plaquetas ou do tecido. Os íons Ca++ juntamente com fatores plasmáticos quando se encontram com a tromboplastina, converte a protrombina em trombina. A trombina por sua vez, transforma o fibrinogênio em fibrina, e esta, por ser uma proteína insolúvel, precipita-se, formando uma rede de filamentos. A formação da rede de fibrina no vaso sanguíneo retém células sanguíneas dando origem a um tampão chamado trombo, capaz de obstruir o vaso lesado e estancar o sangramento. 3. Hemostasia Terciária: Fibrinólise o processo que dissolve a fibrina, reativando o fluxo sanguíneo. A fibrina é degradada pela plasmina, proveniente do plasminogênio. Ou seja, a hemostasia depende de vários como a resistência e contratilidade dos vasos, da constituição e elasticidade dos tecidos 26 de 53

28 periféricos, da atividade normal das plaquetas, de um sistema adequado de coagulação e da estabilidade do coágulo que se forma. Processo de Hemostasia: Parede vascular lesada vasoconstrição da concentração plasmáticos plaquetário fator tecidual ativação das plaquetas diminuição do volume sanguíneo do fator tecidual ativação dos aumento fatores formação da fibrina que se junta ao trombo tampão hemostático regeneração vascular fibrinólise. 06) (AOCP EBSERH Cirurgião Dentista 2015). São fases da coagulação sanguínea: a) fase vascular, fase plaquetária, fase plasmática. b) fase tamponamento, fase plaquetária, fase vascular. c) fase vascular, fase tamponamento, fase plasmática. d) fase leucocitária, fase plaquetária, fase vascular. e) fase leucocitária, fase aplaquetária, fase vascular. 27 de 53

29 Comentário: A coagulação sanguínea é formada pelas seguintes etapas: fase vascular (vasoconstrição), fase plaquetária (tampão plaquetário), fase plasmática (fibrinólise). Resposta: Letra A. a. Constrição Vascular: Imediatamente após a ocorrência de corte, ou ruptura, de um vaso sanguíneo, o traumatismo da própria parede vascular provoca contração do vaso; essa contração reduz instantaneamente o fluxo de sangue no local da ruptura do vaso. A contração resulta de reflexos nervosos, espasmo miogênico local e fatores humorais locais provenientes dos tecidos traumatizados e das plaquetas. Os reflexos nervosos são iniciados por impulsos nervosos de dor ou outros impulsos que se originam do vaso traumatizado ou dos tecidos vizinhos. Entretanto, a maior parte da vasoconstrição, provavelmente, resulta da contração miogênica local dos vasos sanguíneos, iniciada pela lesão direta da parede vascular. Para os vasos menores calibres, as plaquetas são responsáveis por grande parte da vasoconstrição pela liberação da substância vasoconstritora, tromboxano A2. Quanto mais traumatizado o vaso maior o grau de espasmo: isso significa que um vaso sanguíneo com corte bem definido costuma sangrar muito mais do que um vaso que teve ruptura por esmagamento. O espasmo vascular local pode durar muitos minutos, ou até mesmo várias horas, tempo durante o qual podem ocorrer os processos de tamponamento plaquetário e coagulação sanguínea. A importância do espasmo vascular como recurso da hemostasia é demonstrada pelo fato de que os indivíduos cujas pernas foram totalmente lesadas por traumatismo de tipo de esmagamento algumas vezes apresentam espasmo vascular tão intenso em vasos de grande calibre, como a artéria tibial anterior, que não ocorre perda sanguínea letal. 28 de 53

30 b. Formação do Tampão Plaquetário Se uma ruptura no vaso sanguíneo é muito pequena, ela é frequentemente ocluída por um tampão plaquetário, e não por um coagulo sanguíneo. O reparo das lesões vasculares pelas plaquetas baseia-se em várias funções importantes da própria plaqueta. Quando as plaquetas entram em contato com a superfície vascular lesada, como as fibras de colágeno na parede vascular, elas, imediatamente, modificam de maneira drástica suas características. Começam a aumentar de volume, adquirem formas irregulares, com numerosos pseudopodos, que se irradiam a partir de sua superfície, além disso suas proteínas contráteis contraem-se fortemente e provocam a liberação de grânulos, contendo múltiplos fatores ativos; tornam-se viscosa e aderem ao colágeno nos tecidos e à proteína denominada fator de von Willebrand, que se dissemina por todo o plasma; secretam grandes quantidades de ADP, e suas enzimas sintetizam tromboxano a2. Por sua vez o ADP e o tromboxano atuam sobre as plaquetas vizinhas, ativando-as também, e a viscosidade dessas plaquetas adicionais propicia sua aderência às plaquetas originalmente ativadas. Assim, no local de qualquer ruptura de um vaso sanguíneo, a parede vascular ou os tecidos extra vasculares lesados induzem a ativação de um numero cada vez maior de plaquetas, que atraem mais e mais plaquetas adicionais, com a consequente formação do tampão plaquetário. A princípio é um tampão frouxo, porém, geralmente satisfatório para bloquear a perda sanguínea se a lesão vascular for pequena. Conforme dito acima, se a lesão do vaso for pequena, apenas o tampão plaquetário consegue conter a perda de sangue, porém, se houver uma lesão de maior dimensão, é necessária a formação de 29 de 53

31 coagulo sanguíneo, além do tampão plaquetário para resolver o problema no vaso. O mecanismo de tamponamento plaquetário é de grande importância para ocluir as minúsculas rupturas que ocorrem milhares de vezes, diariamente, nos vasos sanguíneos muito pequenos. Com efeito, múltiplas lesões pequenas, através das próprias células endoteliais são frequentemente ocluídas pelas plaquetas, que se fundem com as células endoteliais, formando uma membrana adicional para a célula endotelial. O indivíduo com poucas plaquetas desenvolve, literalmente, milhares de pequenas áreas hemorrágicas diariamente sob a pele e por todos os tecidos internos, o que não ocorre em um indivíduo que apresenta a quantidade plaquetária dentro da normalidade. c. Coagulação sanguínea no vaso lesado: O terceiro mecanismo da hemostasia consiste na formação do coagulo sanguíneo. O coagulo começa a desenvolver-se em 15 a 20 segundos se o traumatismo na parede vascular for intenso, e de 1 a 2 minutos se for um trauma leve. O processo da coagulação é iniciado por substancias ativadoras provenientes da parede vascular traumatizada. Dentro de 3 a 6 minutos após a ruptura de um vaso, se a lesão não for muito grande, toda ela, ou a extremidade lesada do vaso é preenchida pelo coagulo. Depois de 20 minutos a 1 hora, o coagulo tem retração, ocluindo ainda mais o vaso. As plaquetas desempenham papel importante nessa retração do coagulo. Uma vez formado o coagulo sanguíneo, ele pode seguir dois caminhos: no primeiro deles, o coagulo pode ser invadido por fibroblastos, que, subsequentemente, formam tecido conjuntivo em todo o coagulo, no segundo caminho, o coagulo pode dissolver-se. O destino habitual do coagulo que se forma em pequena lesão de parede vascular consiste na sua invasão por fibroblastos, que começa dentro de poucas horas após a formação do coagulo (que é estimulada, ao menos de forma 30 de 53

32 parcial, pelo fator de crescimento liberado pelas plaquetas). Esse processo continua até a organização completa do coagulo em tecido fibroso dentro de cerca de uma a duas semanas. Por outro lado, quando houver extravasamento de sangue em demasia nos tecidos e coágulos teciduais se formarem em locais onde não são necessários, ocorre, geralmente, a ativação de substancias dentro do próprio coagulo. Essas substâncias atuam como enzimas, para dissolver o coagulo. 7. MECANISMOS DE COAGULAÇÃO SANGUÍNEA Grande parte dos cientistas no campo da coagulação sanguínea concordam com o fato de que a coagulação ocorre em três etapas basicamente que são: em um primeiro momento diante de uma ruptura do vaso e/ou lesão do próprio sangue, ocorre uma resposta, que desencadeia uma cascata complexa de reações químicas no sangue, envolvendo mais de uma dúzia de fatores de coagulação sanguínea. O resultado final consiste na formação de um complexo de substâncias ativadas, coletivamente denominado de ativador da protrombina. Na segunda etapa o ativador da protrombina catalisa a conversão da protrombina em trombina. Em um terceiro momento, a trombina vai atuar como uma enzima, para converter o fibrinogênio em fibras de fibrina, que envolvem as plaquetas, as células sanguíneas e o plasma, para assim, formar o coágulo. 31 de 53

33 a. Protrombina e Trombina A protrombina é uma proteirna plasmatica uma alfa-globulina, com peso molecular de É encontrada no plasma normal, na concentração de cerca de 15 mg/dl. Trata-se de uma proteina instável, que pode ser facilmente clivada em compostos menores, um dos quais é a trombina, que tem peso molecular de , quase exatamente a mtade do peso molecular que a protrombina possui. A protrombina é formada continuamente pelo figado e, também, é continuamente utilizada em todo o organismo para a coagulaçao sanguinea. Em caso de incapacidade do figado de produzir protrombina, sua concentração no plasma, depois de mais ou menos 2 dias, que são insificientes para permitir que a coagualação sanguinea ocorra de forma normal. O figado necessita de vitamina K para a formação normal da protrombina, bem para a sintese de outros quatro fatores da coagulação. Sendo assim, com a ausência de vitamina K, ou na presença de hepatopatia, que impede a formação normal de protrombina, o qua pode elevar os riscos de hemorragias por deficiência na coagulação. Vamos analisar, para começar, o mecanismo pelo qual o próprio coagulo sanguíneo é formado, começando pela conversão da protrombina em trombina, e depois voltaremos a falar sobre as etapas iniciais deste processo da coagulação no qual o ativador de trombina é formado. Após a formação do ativador da protrombina, em consequência da ruptura de vaso sanguíneo, ou devido ao dano das substâncias ativadoras especiais no sangue, o ativador da protrombina, em presença de quantidade suficiente de cálcio iônico, promove a conversão da protrombina em trombina. 32 de 53

34 Por sua vez a trombina causa polimerização das moléculas de fibrinogênio em fibras de fibrina dentro de 10 a 15 segundos. Como consequência disso, o fator limitante da velocidade, no processo de coagulação sanguínea, consiste, na maioria das vezes, na formação do ativador da protrombina e não nas reações subsequentes após esse ponto. Visto que as etapas terminais costumam ocorrer rapidamente para formar o coagulo. As plaquetas também desempenham papel importante na conversão da protrombina em trombina. Isto porque, grande parte da trombina liga-se, incialmente aos receptores de protrombina nas plaquetas que já aderiram ao tecido danificado. Em seguida essa ligação acelera a formação de maior quantidade de trombina a partir da protrombina, ocorrendo exatamente no tecido onde o coagulo é necessário. A protrombina é uma proteína plasmática, uma alfa2-globulina, com peso molecular de É encontrada no plasma normal, na concentração de cerca de 15 mg/dl. Trata-se de proteína instável, que pode ser facilmente clivada em compostos menores, um dos quais é a trombina, que tem peso molecular de , quase exatamente a metade do peso molecular da protrombina. A protrombina é formada continuamente pelo fígado e também, é continuamente utilizada em todo organismo para a coagulação sanguínea. Se o fígado for incapaz de produzir protrombina, sua concentração no plasma, depois de um Dia ou mais, cai para valores muito baixos, que são insuficientes para permitir a coagulação sanguíneo normal. O fígado necessita de vitamina K para a formação normal da protrombina, bem como também, para a síntese de outros quatro fatores da coagulação. Por consequência disso, a ausência de vitamina K, ou a presença de hepatopatia, impedindo a formação normal de protrombina, pode diminuir os níveis de protrombina, resultando em tendência hemorrágica. 33 de 53

35 O fibrinogênio é uma proteína de alto peso molecular (PM: ), que ocorre no plasma em quantidades de 100 a 700 mg/dl. O fibrinogênio é sintetizado no fígado, e a ocorrência de hepatopatia diminui, algumas vezes, a concentração do fibrinogênio circulante, bem como a concentração de protrombina, conforme pontuado acima. Em virtude de seu grande tamanho molecular, apenas pequenas quantidades de fibrinogênio, normalmente, extravasam dos vasos sanguíneos para os líquidos intersticiais; como o fibrinogênio é um dos fatores essenciais no processo de coagulação, os líquidos intersticiais; como o fibrinogênio é um dos fatores essenciais no processo de coagulação, os líquidos Entretanto, quando a intersticiais, habitualmente permeabilidade dos não coagulam. capilares aumenta patologicamente, o fibrinogênio passa para os líquidos teciduais em quantidade suficiente para permitir a coagulação destes líquidos, de modo semelhante ao plasma e ao coagulo sanguíneo total. A trombina é uma enzima com fraca capacidade proteolítica. Atua sobre o fibrinogênio para remover quatro peptídeos de baixo peso molecular de cada molécula de fibrinogênio, formando a molécula de monômero de fibrina, que tem a capacidade automática de se polimerizar com outros monômeros de fibrina, resultando na formação de fibrina. Por conseguinte, muitas moléculas de monômeros de fibrina se polimerizam dentro de poucos segundos, formando longas fibras de fibrina, que passam a constituir o retículo do coagulo. Nas fases iniciais dessa polimerização, os monômeros de fibrina estão unidos entre si por fracas fontes não-covalentes de hidrogênio, e as fibras recém-formadas não formam ligações cruzadas entre si. Por conseguinte, o coagulo resultante é frágil, podendo ser fragmentado com facilidade. Entretanto ocorre outro processo no decorrer dos próximos minutos que reforça acentuadamente o reticulo da fibrina. Esse processo envolve a substancia chamada fator estabilizador de fibrina, que está, normalmente presente em pequenas quantidades nas globulinas plasmáticas, mas que também é liberado das plaquetas retidas no 34 de 53

36 coágulo. O fator estabilizador de fibrina precisa ser ativado, para que possa atuar sobre as fibras de fibrina. A mesma trombina que induz a formação de fibrina também ativa o fator estabilizador da fibrina. A seguir essa substância ativada atua como enzima, induzindo a formação de mais ligações covalentes entre as moléculas de monômeros de fibrina, bem como múltiplas ligações cruzadas entre fibras adjacentes de fibrina, contribuindo notavelmente para a força tridimensional da rede de fibrina. b. O coágulo Sanguíneo: O coagulo é composto por rede de fibrina dispostas em todas as direções, na qual estão retidos glóbulos sanguíneos, plaquetas e plasma. As fibras de fibrina também aderem às superfícies lesadas dos vasos sanguíneos, por conseguinte, o coagulo sanguíneo torna-se aderente a qualquer lesão vascular, evitando, assim, qualquer perda adicional de sangue. c. Retração do Coágulo SORO: Dentro de poucos minutos após sua formação, o coagulo começa a se contrair e, em geral expele a maior parte de seu liquido dentro de 20 a 60 minutos. O líquido expelido é denominado soro, visto que todo o fibrinogênio e a maior parte dos outros fatores de coagulação foram removidos, dessa forma, o soro difere do plasma. O soro é incapaz de coagular, já que não possui mais os fatores de coagulação. As plaquetas são necessárias para que ocorra retração de coagulo. Por conseguinte, a falta da retração do coagulo é indicativo de que o número de plaquetas no sangue circulante está baixo. As micrografias eletrônicas de plaquetas em coágulos sanguíneos, mostram que elas estão aderidas as fibras de fibrina de tal maneira que, na verdade, ligam diferentes fibras entre si. Além disso, as plaquetas retidas no coagulo 35 de 53

37 continuam a liberar substâncias pró-coagulantes, uma das quais é o fator estabilizador de fibrina, que induz a formação de número crescente de ligações cruzadas entre as fibras de fibrina adjacentes. Além disso, ás próprias plaquetas contribuem diretamente para a contração do coágulo, ao ativar moléculas de trombosteina, actina e miosina, que são proteínas contrateis das plaquetas que provocam forte contração das espículas plaquetária fixadas à fibrina. Isso também ajuda a comprimir a rede de fibrina em massa menor. A contração é ativada e acelerada pela trombina, bem como pelos íons cálcio liberados nas reservas de cálcio nas mitocôndrias, no reticulo endoplasmático e no aparelho de Golgi das plaquetas. A medida que o coagulo se retrai, as bordas do vaso sanguíneo lesado são tracionadas, ocluindo a lesão vascular e contribuindo assim para a última fase da hemostasia. d. Círculo Vicioso da Formação do Coágulo: Uma vez iniciada a formação do coágulo, o processo, normalmente, se estende por vários minutos no sangue circulante, isto é, o próprio coagulo inicia um ciclo vicioso (feedback positivo), promovendo mais coagulação. Uma das razões para isso é que a ação proteolítica da trombina, permite sua ação sobre muitos outros fatores de coagulação sanguínea além do fibrinogênio. Por exemplo, a trombina exerce efeito proteolítico direto sobre a própria protrombina, o que tende a convertê-la em mais trombina, além de atuar sobre alguéns fatores de coagulação sanguínea responsáveis pela formação do ativador de protrombina. Uma vez formada quantidade crítica de trombina, desenvolve-se um círculo vicioso, que provoca mais coagulação sanguínea e formação cada vez maior de trombina: assim, o coágulo sanguíneo continua a crescer, até que algum fator interrompa seu crescimento. 36 de 53

38 Os mecanismos mais complexos que iniciam a coagulação são desencadeados por: traumatismos da parede vascular e dos tecidos adjacentes, traumatismo do sangue, ou contato do sangue com células endoteliais lesadas, ou com colágeno e outros elementos teciduais fora do vaso sanguíneo. Em cada situação, isso leva a formação do ativador da protrombina, que, por sua vez, induz a conversão da protrombina em trombina, bem como de todas as etapas subsequentes da coagulação. Em geral, o ativador da protrombina é supostamente formado de duas maneiras, embora, na realidade, essas duas vias interajam constantemente uma com a outra: A primeira via é a via extrínseca, que começa com o traumatismo da parede vascular e dos tecidos circundantes e a segunda via é a via intrínseca, que se inicia no próprio sangue. 37 de 53

39 Tanto na via extrínseca quanto na via intrínseca, várias proteínas plasmáticas diferentes, denominadas fatores da coagulação sanguínea, desempenhando papeis importantes. A maioria consiste em formas inativas de enzimas proteolíticas. Quando convertidas nas formas ativas, suas ações enzimáticas provocam as reações sucessivas, em cascata, do processo da coagulação. Os fatores da coagulação são designados em sua maioria por algarismos romanos. Para indicar a forma ativada do fator, acrescenta-se a letra a minúscula logo após o algarismo romano. Exemplo: Fator VIIIa, par indicar o estado ativado do fator VIII. 38 de 53

40 (IBFC PC/RJ Farmácia 2013). A coagulação é 07) desencadeada in vivo pela via extrínseca. Nesta via quem inicia a cascata de ativação é o fator: a) VII b) VIII c) XI d) XII e) XIII. Comentário: Após a lesão vascular, o fator tecidual é lançado e forma junto ao fator VII ativado um complexo que irá ativar os fatores IX e X. Resposta: Letra A. e. Via extrínseca para início da coagulação: A via extrínseca para iniciar a formação do ativador da protrombina começa com o contato do sangue com a parede vascular ou com tecidos extra vasculares traumatizados. Essa via é constituída pelas seguintes etapas: 1- LIBERAÇÃO DE FATOR TECIDUAL: o tecido traumatizado libera um complexo de vários fatores, denominado fator tecidual ou tromboplastina tecidual. Esse complexo é composto, especialmente, de fosfolipídios das membranas dos tecidos e de um complexo lipoprotéico, que atua, principalmente, como enzima proteolítica. 39 de 53

41 2 ATIVAÇÃO DO FATOR X: papel do fator VII e do fator tecidual. O complexo com o fator VII da coagulação sanguínea e, em presença de íons de cálcio, atua enzimaticamente sobre o fator X para formar o fator X ativado (Xa). 3 EFEITO DO FATOR X ATIVADO (Xa) para formar o ativador de protrombina papel do fator V O fator X ativado combina-se imediatamente com os fosfolipídios teciduais que fazem parte do fator tecidual, ou com fosfolipídios adicionais liberados pelas plaquetas, bem como com o fator V para formar o complexo denominado ativador de protrombina. Em poucos segundos, em presença de ions de cálcio esse ativador cliva a protrombina, com a consequente formação de trombina, e o processo de coagulação prossegue. A princípio o fator V, no complexo ativador de protrombina, é inativo, entretanto, uma vez iniciada a coagulação e formada a trombina a ação proteolítica dessa última ativa o fator V. Por sua vez, o fator V transforma-se em forte acelerador da ativação da protrombina. Assim no complexo final do ativador de protrombina, o Fator X ativado é a protease efetiva, que promove a clivagem da protrombina em trombina, o Fator V ativado acelera acentuadamente essa atividade de protease, e os fosfolipídios plaquetário atuam como veículo para acelerar, ainda mais, o processo. Convém observar, particularmente, o efeito de feedback positivo da trombina, que atua através do Fator V, acelerando todo o processo, uma vez que ele tenha sido iniciado. 40 de 53

42 f. Via intrínseca para início para coagulação: O Segundo mecanismo que inicia a formação do ativador da protrombina e, portanto, a coagulação começa com a ocorrência de traumatismo do próprio sangue ou com a exposição do sangue ao colágeno da parede vascular traumatizada. A seguir o processo continua com as seguintes reações em cascata denominada via intrínseca: 1- O traumatismo do sangue provoca ativação dp fator XII e liberação de fosfolipídios plaquetários. O traumatismo do sangue ou a exposição do sangue ao colágeno da parede vascular traumatizada, altera dois importantes fatores da coagulação no sangue. Fator XII e as plaquetas. Quando o fator XII é estimulado, como, por exemplo, ao entrar em contato com o colágeno, ou com superfície que pode ser molhada, como vidro, ele assume nova configuração molecular, que converte na enzima proteolítica denominada fator XII ativado. Simultaneamente o traumatismo do sangue também danifica as plaquetas, devido a sua aderência ao colágeno ou superfície que pode ser molhada (ou por outras formas de lesão), com a consequente liberação de fosfolipídios plaquetários que contém a lipoproteína denominada fator plaquetário 3 que também desempenha um papel nas reações subsequentes da reação. 2- ATIVAÇÃO DO FATOR XI. O Fator XII ativado atua enzimaticamente sobre o fator XI para ativa-lo, constituindo a segunda etapa da via intrínseca, Essa reação também exige a presença de cininogênio HMW, e é acelerada pela pré-calicreína. 3- ATIVAÇÃO DO FATOR IX PELO FATOR XI ativado. O Fator XI ativado, atua enzimaticamente sobre o fator IX para também ativar esse fator. 41 de 53

43 4- ATIVAÇÃO DO FATOR X papel do fator VII. O Fator IX ativado, ao atuar junto com o fator 3 das plaquetas traumatizadas, ativa o fator X. É evidente que, quando há escassez de fator VIII ou de plaquetas, essa etapa fica deficiente. O Fator VIII é o fator que está ausente nos indivíduos com hemofilia clássica, razão pela qual é, também, denominado fator anti-hemofílico. As plaquetas constituem o fator de coagulação que está deficiente na doença hemorrágica denominada trombocitopenia. 5- AÇÃO DO FATOR X ATIVADO NA FORMAÇÃO DO ATIVADOR DE PROTROMBINA. Papel do Fator V. Essa etapa na via intrínseca é idêntica á última etapa da via extrínseca. Isto é, o Fator X ativado combina-se com o Fator V e com fosfolipídios plaquetários, ou teciduais, para formar o complexo denominado ativador da protrombina. Por sua vez o ativador da protrombina inicia em poucos segundos, a clivagem da protrombina, para formar trombina, desencadeando assim o processo final da coagulação, conforme descrito anteriormente. g. Papel dos íons cálcio nas vias instrínseca e extrínseca. À exceção das duas primeiras etapas da via intrínseca, os íons cálcio são necessários para promover ou acelerar todas as reações da coagulação sanguínea. Por conseguinte, na ausência de íons cálcio, não ocorre coagulação sanguínea por qualquer uma das vias. No organismo vivo, a concentração de íons cálcio raramente cai para valores baixos o suficiente para afetar significativamente a cinética 42 de 53

44 da coagulação sanguínea. Por outro lado, quando se retira o sangue de um indivíduo, pode-se evitar sua coagulação, ao se reduzir a concentração de íons cálcio até abaixo do nível limiar para a coagulação; para isso, procede-se a desionização do cálcio através de sua reação com substâncias como o íon de citrato, ou de sua precipitação com substâncias como o íon oxalato. INTERAÇÃO ENTRE AS VIAS EXTRÍNSECA E INTRÍNSECA RESUMO DO INÍCIO DA COAGULAÇÃO: Após a ruptura de algum vaso, a coagulação sanguínea ocorre pelas duas vias simultaneamente. O fator tecidual inicia a via extrínseca enquanto o contato do fator XII e das plaquetas com o colágeno da parede vascular desencadeia a via intrínseca. Diferença especialmente importante entre as vias extrínseca e intrínseca, é que a via extrínseca pode ser de natureza explosiva; uma vez deflagrada, sua velocidade de ocorrência só é limitada pela quantidade do fator tecidual liberado dos tecidos traumatizados e pelas quantidades de Fatores X, VII, e V no sangue. Em presença de traumatismo tecidual grave, a coagulação pode ocorrer em apenas 15 segundos. A via intrínseca é muito mais lenta e, em geral, necessita de 1 a 6 minutos para produzir a coagulação. 43 de 53

45 PREVENÇÃO DE COAGUALAÇÃO SANGUINEA NO SISTEMA VASCULAR NORMAL OS ANTICOAGULANTES INTRAVASCULARES: FATORES ENDOTELIAIS SUPERFICIAIS: Provavelmente, os fatores mais importantes para impedir a ocorrência de coagulação no sistema vascular normal são os seguintes: a textura lisa da superfície do endotélio, que impede a ativação do sistema intrínseco da coagulação por contato. E ainda, a camada de glicocálice sobre o endotélio (o glicocálice é um mucopolissacarídeo adsorvido à superfície do endotélio), que repele os fatores de coagulação e as plaquetas, impedindo assim, a ativação da coagulação. Tem-se ainda a proteína ligada a membrana endotelial, a trombomodulina, que se liga a trombina. A ligação da trombomodulina à trombina não apenas retarda o processo da coagulação, ao remover a trombina, como também o complexo trombomodulina-trombinaativa igualmente uma proteína plasmática, a proteína C, que atua como anticoagulante, inativando os fatores V e VIII ativados. Quando a parede endotelial é lesada, ocorre perda de sua textura lisa e da camada de glicocálice-trombomodulina, o que ativa tanto o fator XII quanto as plaquetas, desencadeando a via intrínseca da coagulação. 8. Patologias ligadas a Coagulação Quando ocorre falha ou excesso dos mecanismos homeostáticos ocorre as síndromes hemorrágicas, as tromboses ou a coagulação intravascular disseminada. Vamos estudar as principais síndromes: 44 de 53

46 HEMOFILIA: A hemofilia é uma doença hemorrágica que ocorre quase que exclusivamente em indivíduos do sexo masculino. Em 85% dos casos, é causada por anormalidade, ou deficiência do fator VIII: esse tipo de hemofilia é denominado hemofilia A ou hemofilia clássica. Nos estados unidos, cerca de 1 em cada indivíduos do sexo masculino possuem hemofilia clássica. Nos outros 15% dos pacientes denominados hemofílicos, a tendência hemorrágica é causadas por deficiência do fator IX. Ambos os fatores são transmitidos geneticamente pelo cromossomo materno, como caráter recessivo. Por conseguinte, indivíduos do sexo feminino quase nunca apresentam hemofilia, visto que pelo menos um de seus cromossomos X terá os genes adequados. Se um dos cromossomos X for deficiente, a mulher será portadora de hemofilia, isto é, transmitirá a doença para a metade de seus filhos e a condição de portadora para metade de suas filhas. 45 de 53

47 O caráter hemorrágico na hemofilia pode exibir vários graus de gravidade, dependendo da intensidade da deficiência genética. Em geral, não ocorrem sangramento, excerto após traumatismo; toda via, em alguns pacientes, o grau de traumatismo necessário para causar sangramento grave prolongado pode ser tão leve, a ponto de ser dificilmente perceptível. Por outro lado, após extração dentária, a hemorragia pode persistir por semanas. O Fator VIII possui dois componentes: um grande componente com peso molecular de milhões, e um componente molecular de peso de cerca de O componente menor é o mais importante na via intrínseca da coagulação, e a deficiência dessa parte do Fator VIII provoca a hemofilia clássica. Outra doença hemorrágica com características algo diferentes, denominada doença de von Willebrand, resulta da perda do componente maior. Quando um indivíduo com hemofilia clássica desenvolve hemorragia prolongada e grave, a única terapia verdadeiramente eficaz, consiste na injeção de Fator VIII purificado. O custo do Fator VIII é alto. 46 de 53

48 08) (AOCP EBSERH Biomédico 2015). A hemofilia é uma doença hematológica hereditária em que o portador possui uma deficiência em fatores de coagulação. Pode ser do tipo A e do tipo B, nas quais a deficiência do fator de coagulação ocorre em: a) Tipo A: fator XI Tipo B: fator X. b) Tipo A: fator VIII Tipo B: fator IX. c) Tipo A: fator XII Tipo B: fator XI. d) Tipo A: fator XII Tipo B: fator IX. e) Tipo A: VIII Tipo B: fator XII. Comentário: Fique atento a esta questão, comumente cobrada em prova! As hemofilias do tipo A tem deficiência no fator VIII (oito) e a hemofilia fator IX (nove). Resposta: Letra B. 09) (CESPE SES/DF MÉDICO 2010). A hemofilia B é uma doença hemorrágica hereditária ligada ao cromossomo X e causada pela deficiência do fator de coagulação VIII. ( ) Certo ( ) Errado. Comentário: A Hemogilía B é uma doença ligada ao fator IX. Resposta: Errado. 47 de 53

49 TROMBOCITOPENIA A trombocitopenia refere-se à presença de quantidades muito baixas de plaquetas no sistema circulatório. Os indivíduos com trombocitopenia exibem tendências a sangramento semelhantes dos hemofílicos, exceto que esse sangramento ocorre, habitualmente a partir de numerosas vênulas pequenas, ou capilares, e não de vasos de maior calibre, como na hemofilia. Em consequência, ocorrem, pequenas hemorragias puntiformes em todos os tecidos do corpo. A pele desses indivíduos exibe numerosas e pequenas manchas purpúreas, dando a doença o nome de púrpura trombocitopênica. Conforme já discutido nessa aula anteriormente, as plaquetas são de suma importância para o reparo de diminutas lesões nos capilares e em outros vasos pequenos. Em geral não ocorrem sangramentos até que o número de plaquetas no sangue circulante tenha caído abaixo de em lugar da contagem normal de Níveis de com frequência são letais. 48 de 53

50 Mesmo sem efetuar contagem específica das plaquetas no sangue, pode-se, algumas vezes, suspeitar da existência de trombocitopenia ao se observar se o coagulo de sangue do indivíduo tem ou não retração, visto que conforme assinalado antes, a retração do coagulo depende normalmente de múltiplos fatores da coagulação, provenientes do grande número de plaquetas retidas na rede de fibrina do coagulo. A maioria dos indivíduos com trombocitopenia apresenta a doença conhecida como trombocitopenia idiopática, que se refere á trombocitopenia de causa desconhecida. Na maioria desses indivíduos, foi constatada a formação de anticorpos específicos que reagem contra as próprias plaquetas, destruindo-as. Por vezes, esses anticorpos foram produzidos em decorrência de transfusão, mas, em geral, resultam do desenvolvimento de autoimunidade contra as plaquetas do próprio indivíduo, cuja causa permanece desconhecida. A administração de transfusões de concentrado de plaquetas quase sempre resulta em controle do sangramento durante 1 4 dias. Além disso a esplenectomia (cirurgia de retirada do baço) também costuma ser útil, produzindo algumas vezes, cura quase completa, visto que o baço, normalmente remove grande quantidade de plaquetas do sangue. 49 de 53

51 TESTES DE COAGUALÇÃO SANGUINEA Obs.: Anticoagulante utilizado para exames de coagulação: citrato de sódio. 10) (UFC - CCV- Análises Clínicas ). A dosagem dos fatores de coagulação e a contagem das plaquetas determinam se os diversos componentes da hemostasia estão dentro de limites compatíveis com a coagulação normal. O anticoagulante de escolha utilizado nos estudos dos fatores de coagulação é: a) Oxalato de Sódio. b) Citrato de Sódio. c) Heparina. d) EDTA. Comentário: Anticoagulante de escolha para exames de coagulação é o citrato de sódio. Resposta: Letra B. 50 de 53

52 Bem pessoal, termino hoje por aqui, espero que tenham gostado...aguardo vocês na próxima aula! Deixo abaixo as questões resolvidas na aula para que vocês possam refazê-las afim de fixação do conteúdo. Bons estudos! Abraços, Thaiana Cirqueira 9. Lista de Questões Apresentadas 01) (AOCP EBSERH Cirurgião Dentista 2015). São fases da coagulação sanguínea: a) fase vascular, fase plaquetária, fase plasmática. b) fase tamponamento, fase plaquetária, fase vascular. c) fase vascular, fase tamponamento, fase plasmática. d) fase leucocitária, fase plaquetária, fase vascular. 51 de 53

53 e) fase leucocitária, fase aplaquetária, fase vascular. (IBFC PC/RJ Farmácia 2013). A coagulação é 02) desencadeada in vivo pela via extrínseca. Nesta via quem inicia a cascata de ativação é o fator: a) VII b) VIII c) XI d) XII e) XIII. 03) (AOCP EBSERH Biomédico 2015). A hemofilia é uma doença hematológica hereditária em que o portador possui uma deficiência em fatores de coagulação. Pode ser do tipo A e do tipo B, nas quais a deficiência do fator de coagulação ocorre em: a) Tipo A: fator XI Tipo B: fator X. b) Tipo A: fator VIII Tipo B: fator IX. c) Tipo A: fator XII Tipo B: fator XI. d) Tipo A: fator XII Tipo B: fator IX. e) Tipo A: VIII Tipo B: fator XII. 04) (CESPE SES/DF MÉDICO 2010). A hemofilia B é uma doença hemorrágica hereditária ligada ao cromossomo X e causada pela deficiência do fator de coagulação VIII. ( 05) ) Certo ( ) Errado. (UFC - CCV- Análises Clínicas ). A dosagem dos fatores de coagulação e a contagem das plaquetas determinam se os diversos componentes da hemostasia estão dentro de limites compatíveis com a coagulação normal. O anticoagulante de escolha 52 de 53

54 utilizado nos estudos dos fatores de coagulação é: Parte superior do formulário a) Oxalato de Sódio. b) Citrato de Sódio. c) Heparina. d) EDTA. 10. Gabarito A A B Errado B 11. Referências Bibliográficas VIVAS, W. L. P. MANUAL DE HEMATOLOGIA. ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI. TRATADO DE HEMATOLOGIA. Ed. Atheneu, de 53

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