Aula 00 (Prof. Thaiana Cirqueira)

Transcrição

1 Livro Eletrônico Aula (Prof. Thaiana Cirqueira) Técnico de atividades do (Técnico em hemoterapia e hematologia) com videoaulas

2 Aula AULA : Hematologia SUMÁRIO PÁGINA Apresentação 1 1.Hematologia 2 2.Sangue 2 3.Elementos Celulares 4 4.Hematopoese 9 6.Hemostasia 2 7.Mecanismos da Coagulação Sanguínea 25 8.Patologias Ligadas a Coagulação 33 9.Lista das questões apresentadas 4 1.Gabarito das questões apresentadas Referências Bibliográficas 44 Olá pessoal, Sou a Professora Thaiana Cirqueira, sou Bacharel em Biomedicina e mestranda na Universidade de São Paulo no Programa de Hemoterapia. Atualmente trabalho na Secretaria de Saúde do Distrito Federal exercendo atividades pertinentes as Análises Clínicas e Hemoterapia. Estou aqui para acompanhar vocês no estudo deste módulo de Hematologia para o Concurso da Fundação Hemocentro de Brasília. Iremos estudar nesta aula a hematopoese e a hemostasia sanguínea, assuntos amplamente cobrados em concursos e que com certeza será de grande valia para a realização de uma boa prova! Espero que aproveitem bem este módulo e que todos alcancem a aprovação! Então vamos lá? 1 de 46

3 Aula 1. Hematologia: A Hematologia é a ciência que estuda o sangue e seus elementos figurados (hemácias, leucócitos e plaquetas), estuda também a produção desses elementos e os órgãos onde eles são produzidos (órgãos hematopoiéticos - medula óssea, baço e linfonodos) e estudar também as anormalidades relacionadas ao sangue, as patologias, que possam ocorrer. 2. Sangue: O sangue é um tecido conjuntivo líquido, produzido na medula óssea, que flui pelos vasos sanguíneos com a função de transporte de substâncias como oxigênio, nutrientes, hormônios e resíduos metabólicos. O sangue é formado por uma porção celular e uma parte líquida. Essa parte líquida é chamada de plasma, o qual compõe 66% do volume total do sangue. A porção celular do sangue é composta de eritrócitos, leucócitos e plaquetas. O plasma é composto basicamente por água (aproximadamente 9%), o qual possui uma grande quantidade de proteínas circulantes principalmente albumina. 2 de 46

4 Aula Imagem 1- Elementos do Sangue. ==== 1) (VUNESP/213) É a proteína mais abundante no plasma, atua como repositório móvel de aminoácidos para incorporação a outras proteínas, possuindo também a função transportadora ou carreadora de componentes orgânicos e inorgânicos, tais como bilirrubina, tiroxina, cálcio e outros). Assinale a alternativa referente a essa descrição. (A) 1-antitripsina. (B) Haptoglobina. (C) Transferrina. (D) Albumina. (E) -lipoproteína. Comentário: Como mencionamos em aula, a proteína mais abundante é a albumina. Resposta: Letra D. 3 de 46

5 Aula 2) (BIORIO/ Biólogo/ Biomédico/ Farmacêutico-Hemoterapia/ Histocompatibilidade - Fundação Saúde/RJ/214). Após sedimentação, é esperado encontrar, do fundo para o topo do tubo, os seguintes componentes: (A) hemácias; granulócitos, linfócitos, plasma (B) linfócitos, plaquetas, granulócitos, plasma (C) plasma, plaquetas, hemácias (D) hemácias, leucócitos, plaquetas, plasma (E) hemácias, plasma, linfócitos, plaquetas, granulócitos Comentário: Após a sedimentação é esperado encontrar do fundo para o topo do tubo, os seguintes componentes: hemácias, leucócitos, plaquetas, plasma. Reposta: Letra D. 3. Elementos celulares: Como vimos, o sangue periférico é constituído por três diferentes tipos de linhagens celulares: eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Vamos abordar cada uma dessas linhagens logo abaixo: 3.1. Eritrócitos: Também conhecidos como hemácias, se originam na medula óssea pela proliferação e maturação dos eritroblastos, fenômeno chamado de eritropoiese. As hemácias presentes no sangue periférico normalmente tomam a sua forma final anucleada após sofrer o fenômeno de anucleação, e possuem uma vida média de 12 dias. A forma das hemácias é bastante homogênea, e se apresentam como corpúsculos circulares, bicôncavos e de tamanho relativamente uniforme, com diâmetro médio de 8 micrometros. Analisando microscopicamente através de esfregaço sanguíneo, só é possível observar as faces achatadas, 4 de 46

6 Aula por isso estas células são visualizadas como células circulares com a região apresentando uma coloração mais tênue que correspondem às regiões bicôncavas. As principais funções das hemácias são as de transporte de oxigênio a partir dos pulmões para os diversos tecidos do organismo, mantendo assim o aporte adequado de oxigênio, e também tem a função de transporte de gás carbônico dos tecidos aos pulmões. A hemoglobina, que constitui aproximadamente 95% das proteínas presentes nas hemácias é a responsável por essas funções citadas acima e pela coloração avermelhada do sangue. Imagem 2. Hemácias normais em esfregaço sanguíneo. 3) (AOCP Analista em Saúde Pública Biomédico FUNDASUS215). Apresenta características de célula anucleada. É constituída basicamente por uma membrana plasmática lipoprotéica e um citosol cujo conteúdo se restringe à proteína hemoglobina. Essa célula é conhecida como: a) eritrócito maduro b) hemoglobina madura c) plaqueta madura 5 de 46

7 Aula d) monoblasto maduro e) linfócito maduro Resposta: Sabemos que uma das características mais marcantes do eritrócito maduro é que ele perde o seu núcleo, possui dentro do seu citoplasma a hemoglobina, proteína responsável pelo transporte de oxigênio. Resposta: Letra A. 4) (FUNRIO IF/PA- 216). As células responsáveis pela cor vermelha do sangue são: a) segmentados b) plaquetas c) monócitos d) hemácias e) linfócitos Resposta: A hemoglobina, presentes nas hemácias, ligada a átomos de ferro, é a responsável pela coloração vermelha do sangue. Resposta: Letra D Leucócitos: Os leucócitos formam o grupo mais heterogêneo de células do sangue, tanto do ponto de vista morfológico quanto do ponto de vista fisiológico. Embora a defesa do organismo seja a função em comum destas células, cada subtipo de leucócitos apresenta funções especificas e distintas entre si que agrupadas constituem o nosso imunológicos. Os leucócitos possuem dois tipos: os mononucleados e os polimorfonucleares. Os mononucleados incluem os linfócitos, os plasmócitos e os monócitos. Este grupo apresenta como característica em comum, a presença de um único núcleo de morfologia uniforme. Já os 6 de 46

8 leucócitos do tipo polimorfonucleares, também Aula conhecidos como granulócitos devido à presença de granulação no citoplasma são os: neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Estes possuem um núcleo multiforme e segmentado. - Os neutrófilos são os que mais estão presentes no sangue, e estão relacionados à reação de infecções do tipo bacteriana. - Os eosinófilos estão relacionados a infecções do tipo parasitárias e a reações alérgicas. - Os basófilos estão envolvidos no processo alérgico; quando fixados nos tecidos, são chamados de mastócitos. - Os linfócitos estão relacionados a infecções virais. - Os monócitos, macrófagos e seus precursores são consideradas células fagocitárias. Estão envolvidos no processo de apresentação de antígenos, reações inflamatórias e destruição de micróbios e células tumorais. Imagem 3. Elementos Celulares do Sangue. 7 de 46

9 Aula Imagem 4. Valores normais das células do sangue. 5) (IADES- SESDF 214). As principais células sanguíneas envolvidas na resposta imune são os (as) A) leucócitos. B) plaquetas. C) hemácias. D) macrófagos. E) hepatócitos. Resposta: Os leucócitos fazem parte do nosso sistema imunológico e por consequência tem funções nas respostas imunes do organismo. Resposta: Letra A. 8 de 46

10 Aula 3.2. Plaquetas: São responsáveis por elaborados processos bioquímicos envolvidos na hemostasia, trombose e coagulação do sangue. São formadas na medula óssea a partir da fragmentação do citoplasma do seu precursor, o megacariócito, que é uma célula muito grande e multilobulada que está presente na medula óssea. Morfologicamente falando, as plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleados com um tamanho que varia entre 2,9 e 4,3 micrometros e apresentam uma espessura entre,6 e 1,2 micrometros. Imagem 5. Plaquetas coradas em roxo em esfregaço sanguíneo. 4. Hematopoese A hematopoese é o processo de mecanismos responsável pela produção dos diferentes tipos de células sanguíneas. Cada célula sanguínea é originada a partir de uma célula progenitora, essa célula é chamada de célula-tronco hematopoética pluripotente. 9 de 46

11 Aula As células-tronco pluripotentes possuem duas características importantes, a da autoregeneração (manutenção do seu próprio número) e multipotencialidade (capacidade de gerar células diferenciadas das diversas linhagens). Essas células pluripotentes são estimuladas através de diversos fatores como as citocinas e fatores de crescimentos, capazes de fazer com que as células pluripotentes originem duas populações diferentes, as células progenitoras multipotentes, sendo uma mielóide e outra linfóide. A partir da UFC será formada uma população de células tronco unipotentes que dará origem a um ÚNICO tipo de célula sanguínea. Assim as unidades formadoras de colônia de eosinófilos formam eosinófilos, unidades formadoras de colônia de megacariócitos formam megacariócitos e assim por diante. De acordo com o tipo de célula formada, o processo é classificado em: eritropoese, granulocitopoese, monocitopoese, linfocitopoese e megacariocitopoese. Vamos agora estudar cada uma delas Eritropoese Cada unidade formadora de colônia eritrocitária dá origem a um proeritroblasto que se diferenciam em eritroblastos basofílicos, em seguida formam-se os eritroblastos policromáticos, porteriormente, os 1 de 46

12 Aula eritroblastos ortocromáticos que darão origem aos reticulócitos e então por fim, são convertidos em eritrócitos maduros e funcionais. Agora vamos falar das características de cada uma dessas células ok!? Proeritroblasto: é uma célula grande (devido ao seu alto metabolismo), arredondada, com núcleo também grande, circular e bem definido. Possui ribossomos, mitocôndrias e complexo de Golgi. A cromatina considerada grosseira e frouxa/delicada, onde é visualizado de 1 a 2 nucléolos, geralmente circulares e mais claros que o núcleo. O citoplasma é condensado, homogêneo, e intensamente basofílico. Imagem 7. Proeitroblato Eritroblasto basófilo: com a diferenciação as células vão diminuindo, logo está célula é menor que a célula anterior. Célula arredondada, possui um núcleo grande, redondo, com cromatina também frouxa, e com apenas 1 nucléolo (nem sempre visível). Citoplasma escasso e extremamente basófilo. 11 de 46

13 Aula Imagem 8. Eritroblasto basófilo. Eritroblasto policromático: menor que o anterior, redondo, com núcleo bem centralizado no meio da célula, cromatina densa, sem nucléolo. A relação núcleo/citoplasma é grande. Citoplasma acinzentado (por possuir afinidade pela eosina e azul de metileno). É nessa fase que começa a produção de hemoglobina! Imagem 9. Eritroblato policromático Eritroblasto (pequeno) ortocromático: redondo e redondo, periférico com (longe núcleo do picnótico centro, pois, posteriormente este núcleo, será expulso da célula), não possui 12 de 46

14 Aula nucléolo, cromatina muito condensada. O citoplasma é abundante com coloração acidófila (com coloração semelhante a das hemácias). Imagem 1. Eritroblasto ortocromático Reticulócitos: último estágio de desenvolvimento antes de se tornar eritrócito maduro. São células que perderam os núcleos, ou seja, sobra somente o citoplasma e RNA residual. Os reticulócitos podem ser encontrados no sangue periférico. Imagem 11. Reticulócito 13 de 46

15 Aula Eritrócito: é a célula madura, com formato bicôncovo. Imagem 11. Eritrócito Granulocitopoese Como já mencionamos em aula, os progenitores mielóides podem se diferenciar em três tipos de granulócitos: os neutrófilos, os eosinófilos e basófilos. Essas células têm como principal função fagocitar e destruir patogênos. Na granulocitopoese, os mieloblastos são as primeiras células precursoras, sendo idêntica na diferenciação das três linhagens por possuirem a capacidade de se converterem em qualquer célula granulocítica. Após se diferenciarem mieloblastos, dão origem aos promielócitos, a partir desse momento surgem os mielócitos, metamielócitos e bastonetes, até se dar origem a célula madura. Neutrófilo: Mieloblasto: é a forma mais imatura dos granulócitos. Possuem um núcleo volumoso oval e ligeiramente recuado em um dos lados. Observamos uma cromatina delicada/frouxa e possui nucléolos visíveis (2 14 de 46

16 Aula a 5). A relação núcleo/citoplasma é alta, possui um citoplasma pequeno, o qual é fracamente basofílico. Não é observado grânulos plasmáticos. Imagem 13 Mieloblasto. Promielócito é a maior célula da série granulocítica. Apresenta núcleo ovalado, recuado para um dos lados da célula. Possuem cromatina densa, onde é possível visualizar nucléolos. O citoplasma é azul-claro médio, com pequenas zonas e formas irregulares nas proximidades do núcleo. Contém numerosos grânulos azurófilos (grânulos primários). Imagem 14 - Promielócito Mielócito é uma célula menor que a anterior, apresenta cromatina mais grossa. Nucléolos podem aparaecer, apesar de ser mais raro sua visualização. As células mostram as primeiras aparências de granulações específica (grânulos secundários). O citoplasma não é mais basofílico e 15 de 46

17 Aula assume uma cor mais clara, cinza.também se destaca um ponto claro na área nuclear. Imagem 15 Mielócito. Metamielócito o núcleo apresenta formato riniforme (forma de rim), com cromatina grossa e compactada em manchas nos polos celulares. O Citoplasma é parecido com o visto no mielócito, sendo que diminui a relação núcleo citoplasma. Imagem 16 - Metamielócito Bastonetes o núcleo apresenta forma de bastão, característico desta etapa. 16 de 46

18 Aula Imagem 17 - Bastonete Neutrófilos - apresentam-se como uma célula com núcleo multilobulado (2 a 5), cujos lóbulos são interligados por um filamento de cromatina. A cromatina apresenta-se densa com grande citoplasma, o qual possui uma cor rosada com fina granulação específica. Imagem 18 - Segmentado Os eosinófilos e os basófilos possuem processo de diferenciação similar ao dos neutrófilos. 17 de 46

19 Aula Eosinófilos Apresentam coloração laranjada pelos numerodos grânulos secundários. Estes grânulos contém proteína alcalina rica em arginina, sendo esta toxica a parede celular da maioria dos parasitas. Possuem núcleos bilobulados. Imagem 19 - Eosinófilo Basófilos Os basófilos possuem grandes grânulos em seu citoplasma. Esses grânulos tem a função de liberar duas substâncias: a heparina, que é um anticoagulante natural e a outra é a histamina, que atua como vasodilatadora nas alergias, por isso essas células estão envolvidas nos processos alérgicos. São frequentes em mucosas, trato respiratórios, e gastrointestinais e nestes locais são indistinguíveis dos mastócitos. 18 de 46

20 Aula Imagem 2 Basófilo Monocitopoese e Linfocitopoese Para a série agranulocítica linfocítica, a unidade formadora de colônia dá origem ao linfoblasto que tem citoplasma basófilo. Por sua vez, dão origem aos prolinfócitos, também possuem citoplasma basófilo, mas diferentemente dos linfoblastos, são menores e possuem grânulos primários e por fim originam os linfócitos maduros circulantes. A unidade formadora de colônia dá origem ao promonócito, esta é uma célula grande, com numerosos grânulos primários e várias organelas em seu citoplasma. O promonócito se divide duas vezes antes de formar o monócito circulante. Megacariocitopoese As unidades formadoras mieloides também dão origem a um outro grupo, os megacariócitos. Estas células, mais especificamente seus fragmentos, dão origem as plaquetas. Cada megacariócito dá origem a milhares de plaquetas. O megacarioblasto tem uma caracteristica importante, se torna uma célula com uma grande quantidade de material genético. O megacarioblasto então dá origem ao megacariócito, que por sua vez, expostos a trombopoetina estimulam a biogênese das membranas internas celulares, Sistema de Demarcação de Membranas, que dão origem as plaquetas na corrente sanguíena. 19 de 46

21 Aula Imagem 21 Hematopoese das células sanguíneas. 5. HEMOSTASIA Hemostasia é o conjunto de mecanismos que faz conter uma hemorragia (perca sanguínea). Tem como função manter o sangue dentro do vaso sanguíneo sem coagular, prevenir processos hemorrágicos espontâneos e conter sangramentos traumáticos. 2 de 46

22 Aula A hemostasia pode ser realizada por vários mecanismos: Espasmo vascular; Formação de Tampão Plaquetário; Formação de coágulo sanguíneo, como consequência da coagulação sanguínea; Crescimento final de tecido fibroso, no interior do coágulo sanguíneo, para fechar permanentemente a lesão do vaso. 1. Hemostasia Primária: ocorre o processo de vasoconstrição, as plaquetas se agregam e ocorre a formação de um tampão inicial. 2. Hemostasia Secundária: Envolve uma série de reações enzimáticas. Primeiramente ocorre a formação da tromboplastina pela ação dos fatores do plasma, das plaquetas ou do tecido. Os íons Ca++ juntamente com fatores plasmáticos quando se encontram com a tromboplastina, converte a protrombina em trombina. A trombina por sua vez, transforma o fibrinogênio em fibrina, e esta, por ser uma proteína insolúvel, precipita-se, formando uma rede de filamentos. A formação da rede de fibrina no vaso sanguíneo retém células sanguíneas dando origem a um tampão chamado trombo, capaz de obstruir o vaso lesado e estancar o sangramento. 3. Hemostasia Terciária: Fibrinólise - o processo que dissolve a fibrina, reativando o fluxo sanguíneo. A fibrina é degradada pela plasmina, proveniente do plasminogênio. 21 de 46

23 Aula Ou seja, a hemostasia depende de vários fatores como a resistência e contratilidade dos vasos, da constituição e elasticidade dos tecidos periféricos, da atividade normal das plaquetas, de um sistema adequado de coagulação e da estabilidade do coágulo que se forma. Processo de Hemostasia: Parede vascular lesada vasoconstrição fator tecidual diminuição do volume sanguíneo da concentração do fator tecidual plasmáticos plaquetário ativação das plaquetas aumento ativação dos fatores formação da fibrina que se junta ao trombo tampão hemostático regeneração vascular fibrinólise. 6) (AOCP EBSERH Cirurgião Dentista 215). São fases da coagulação sanguínea: a) fase vascular, fase plaquetária, fase plasmática. b) fase tamponamento, fase plaquetária, fase vascular. c) fase vascular, fase tamponamento, fase plasmática. d) fase leucocitária, fase plaquetária, fase vascular. 22 de 46

24 Aula e) fase leucocitária, fase aplaquetária, fase vascular. Comentário: A coagulação sanguínea é formada pelas seguintes etapas: fase vascular (vasoconstrição), fase plaquetária (tampão plaquetário), fase plasmática (fibrinólise). Resposta: Letra A. Continuando... a. Constrição Vascular: Imediatamente após a ocorrência de corte, ou ruptura, de um vaso sanguíneo, o traumatismo da própria parede vascular provoca contração do vaso. Essa contração reduz instantaneamente o fluxo de sangue no local da ruptura do vaso. A contração resulta de reflexos nervosos, espasmo local e fatores humorais locais provenientes dos tecidos traumatizados e das plaquetas. Os reflexos nervosos são iniciados por impulsos nervosos de dor ou outros impulsos que se originam do vaso traumatizado ou dos tecidos vizinhos. Entretanto, a maior parte da vasoconstrição, resulta da contração dos vasos sanguíneos, iniciada pela lesão direta da parede vascular. b. Formação do Tampão Plaquetário Se uma ruptura no vaso sanguíneo é muito pequena, ela é frequentemente ocluída somente pelo um tampão plaquetário. O reparo das lesões vasculares pelas plaquetas baseia-se no contato das plaquetas com o endotélio lesado. Quando as plaquetas entram em contato com as fibras de colágeno aumentam de volume e aderem formas irregulares, adquirem formas irregulares, tornam-se viscosa e aderem ao colágeno nos tecidos. Através da liberação de substâncias específicas, induzem outras 23 de 46

25 Aula plaquetas a se aderirem as plaquetas inicialmente ativadas formando assim o tampão plaquetário. Assim, no local de qualquer ruptura de um vaso sanguíneo, a parede vascular ou os tecidos extra vasculares lesados induzem a ativação de um número cada vez maior de plaquetas, que atraem mais e mais plaquetas adicionais, com a consequente formação do tampão plaquetário. A princípio é um tampão frouxo, porém, geralmente satisfatório para bloquear a perda sanguínea se a lesão vascular for pequena. Conforme dito acima, se a lesão do vaso for pequena, apenas o tampão plaquetário consegue conter a perda de sangue, porém, se houver uma lesão de maior dimensão, é necessária a formação de coágulo sanguíneo, além do tampão plaquetário para resolver o problema no vaso. O mecanismo de tamponamento plaquetário é de grande importância para ocluir as minúsculas rupturas que ocorrem milhares de vezes, diariamente, nos vasos sanguíneos muito pequenos. Ou seja, múltiplas lesões pequenas, através das próprias células endoteliais são frequentemente ocluídas pelas plaquetas, que se fundem com as células endoteliais, formando uma membrana adicional para a célula endotelial. O indivíduo com poucas plaquetas desenvolve, literalmente, milhares de pequenas áreas hemorrágicas diariamente sob a pele e por todos os tecidos internos, o que não ocorre em um indivíduo que apresenta a quantidade plaquetária dentro da normalidade. c. Coagulação sanguínea no vaso lesado: O terceiro mecanismo da hemostasia consiste na formação do coágulo sanguíneo. O coágulo começa a desenvolver-se em 15 a 2 segundos se o traumatismo na parede vascular for intenso, e de 1 a 2 minutos se for um trauma leve. O processo da coagulação é iniciado por substâncias ativadoras provenientes da parede vascular traumatizada. Dentro de 3 a 6 minutos após a ruptura de um vaso, se a lesão não for muito grande, toda ela, ou a extremidade lesada do vaso é preenchida 24 de 46

26 Aula pelo coágulo. Depois de 2 minutos a 1 hora, o coágulo tem retração, ocluindo ainda mais o vaso. As plaquetas desempenham papel importante nessa retração do coágulo. Uma vez formado o coágulo sanguíneo, ele pode seguir dois caminhos: no primeiro deles, o coágulo pode ser invadido por fibroblastos, que, subsequentemente, formam tecido conjuntivo em todo o coágulo. Já o segundo caminho, o coágulo pode dissolver-se. O destino habitual do coágulo que se forma em pequena lesão de parede vascular consiste na sua invasão por fibroblastos, que começa dentro de poucas horas após a formação do coágulo (que é estimulada, ao menos de forma parcial, pelo fator de crescimento liberado pelas plaquetas). 6. MECANISMOS DE COAGULAÇÃO SANGUÍNEA Grande parte dos cientistas no campo da coagulação sanguínea concordam com o fato de que a coagulação ocorre em três etapas basicamente que são: em um primeiro momento diante de uma ruptura do vaso e/ou lesão do próprio sangue, ocorre uma resposta, que desencadeia uma cascata complexa de reações químicas no sangue, envolvendo mais de uma dúzia de fatores de coagulação sanguínea. O resultado final consiste na formação de um complexo de substâncias ativadas, coletivamente denominado de ativador da protrombina. Na segunda etapa o ativador da protrombina catalisa a conversão da protrombina em trombina. Em um terceiro momento, a trombina vai atuar como uma enzima, para converter o fibrinogênio em fibras de fibrina, que envolvem as plaquetas, as células sanguíneas e o plasma, para assim, formar o coágulo. 25 de 46

27 Aula Protrombina e Trombina A protrombina é uma proteína plasmática, também chamada de fator II, com peso molecular de É encontrada no plasma normal, na concentração de cerca de 15 mg/dl. Trata-se de uma proteina instável, que pode ser facilmente clivada em compostos menores, como por exemplo na trombina. A protrombina é sintetizada pelo pelo fígado e possuem a vitamina K como cofator. O fígado necessita de vitamina K para a formação normal da protrombina, assim como para a síntese de outros quatro fatores da coagulação. Sendo assim, com a ausência de vitamina K, ou na presença de hepatopatia, impede a formação normal de protrombina, o indivíduo pode apresentar risco de hemorragia por deficiência na coagulação. Após a formação do ativador da protrombina, em consequência da ruptura de vaso sanguíneo, ou devido ao dano das substâncias ativadoras especiais no sangue, o ativador da protrombina, em presença de quantidade suficiente de cálcio iônico (fator IV), promove a conversão da protrombina em trombina. Por sua vez a trombina causa polimerização das moléculas de fibrinogênio em fibras de fibrina dentro de 1 a 15 segundos. Como consequência disso, o fator limitante da velocidade, no processo de coagulação sanguínea, consiste, na maioria das vezes, na formação do ativador da protrombina e não nas reações subsequentes após esse ponto. As plaquetas também desempenham papel importante na conversão da protrombina em trombina. Isto porque, grande parte da trombina ligase, incialmente aos receptores de protrombina nas plaquetas que já aderiram ao tecido danificado. Em seguida essa ligação acelera a formação 26 de 46

28 Aula de maior quantidade de trombina a partir da protrombina, ocorrendo exatamente no tecido onde o coágulo é necessário. O fibrinogênio por sua vez, é uma proteína de alto peso molecular (PM:34.), presente no plasma em quantidades de 1 a 7 mg/dl. O fibrinogênio é sintetizado no fígado, e a ocorrência de hepatopatia diminui, algumas vezes, a concentração do fibrinogênio circulante, bem como a concentração de protrombina, conforme pontuado acima. A trombina é uma enzima com fraca capacidade proteolítica. Atua sobre o fibrinogênio para remover quatro peptídeos de baixo peso molecular de cada molécula de fibrinogênio, formando a molécula de monômero de fibrina, que tem a capacidade automática de se polimerizar com outros monômeros de fibrina, resultando na formação de fibrina. Por conseguinte, muitas moléculas de monômeros de fibrina se polimerizam dentro de poucos segundos, formando longas fibras de fibrina, que passam a constituir o retículo do coágulo. Nas fases iniciais dessa polimerização, os monômeros de fibrina estão unidos entre si por fracas fontes não-covalentes de hidrogênio, e as fibras recém-formadas não formam ligações cruzadas entre si. Por conseguinte, o coágulo resultante é frágil, podendo ser fragmentado com facilidade. Entretanto ocorre outro processo no decorrer dos próximos minutos que reforça acentuadamente o retículo da fibrina. Esse processo envolve uma substância chamada fator estabilizador de fibrina, que está, normalmente presente em pequenas quantidades nas globulinas plasmáticas, mas que também é liberado das plaquetas retidas no coágulo. O fator estabilizador de fibrina precisa ser ativado, para que possa atuar sobre as fibras de fibrina. A mesma trombina que induz a formação de fibrina também ativa o fator estabilizador da fibrina. A seguir essa substância ativada atua como enzima, induzindo a formação de mais ligações covalentes entre as moléculas de monômeros de fibrina, bem como múltiplas ligações cruzadas entre fibras adjacentes de fibrina, contribuindo notavelmente para a força tridimensional da rede de fibrina. 27 de 46

29 Aula Então, qual a composição do coágulo sanguíneo? O coágulo é composto por rede de fibrina dispostas em todas as direções, na qual estão retidos glóbulos sanguíneos, plaquetas e plasma. As fibras de fibrina também aderem às superfícies lesadas dos vasos sanguíneos, por conseguinte, o coágulo sanguíneo torna-se aderente a qualquer lesão vascular, evitando, assim, qualquer perda adicional de sangue. Para o início da formação do coágulo, pode ocorrer por duas formas, dependendo do estímulo inicial, são conhecidas como via intrínseca e via extrínseca. As duas vias podem ser ativadas simultânea ou separadamente. Vamos estudar cada uma delas... a. Via extrínseca para início da coagulação: A via extrínseca para iniciar a formação do ativador da protrombina começa com o contato do sangue com a parede vascular ou com tecidos extra vasculares traumatizados. Essa via é constituída pelas seguintes etapas: 28 de 46

30 Aula 1- LIBERAÇÃO DE FATOR TECIDUAL: o tecido traumatizado libera um complexo de vários fatores, denominado fator tecidual ou tromboplastina tecidual. Esse complexo é composto, especialmente, de fosfolipídios das membranas dos tecidos e de um complexo lipoprotéico, que atua, principalmente, como enzima proteolítica. 2 ATIVAÇÃO DO FATOR X: papel do fator VII e do fator tecidual. O complexo com o fator VII da coagulação sanguínea e, em presença de íons de cálcio, atua enzimaticamente sobre o fator X para formar o fator X ativado (Xa). 3 EFEITO DO FATOR X ATIVADO (Xa) para formar o ativador de protrombina papel do fator V O fator X ativado combina-se imediatamente com os fosfolipídios teciduais que fazem parte do fator tecidual, ou com fosfolipídios adicionais liberados pelas plaquetas, bem como com o fator V para formar o complexo denominado ativador de protrombina. Em poucos segundos, em presença de íons de cálcio esse ativador cliva a protrombina, com a consequente formação de trombina, e o processo de coagulação prossegue. A princípio o fator V, no complexo ativador de protrombina, é inativo, entretanto, uma vez iniciada a coagulação e formada a trombina a ação proteolítica dessa última ativa o fator V. Por sua vez, o fator V transforma-se em forte acelerador da ativação da protrombina. Assim no complexo final do ativador de protrombina, o Fator X ativado é a protease efetiva, que promove a clivagem da protrombina em trombina, o Fator V ativado acelera acentuadamente essa atividade de protease, e os fosfolipídios plaquetário atuam como veículo para acelerar, ainda mais, o processo. Convém observar, particularmente, o efeito de feedback positivo da trombina, que atua através do Fator V, acelerando todo o processo, uma vez que ele tenha sido iniciado. 29 de 46

31 Aula b. Via intrínseca para início para coagulação: O segundo mecanismo que inicia a formação do ativador da protrombina e, portanto, a coagulação começa com a ocorrência de traumatismo do próprio sangue ou com a exposição do sangue ao colágeno da parede vascular traumatizada. A seguir o processo continua com as seguintes reações em cascata denominada via intrínseca: 1- O traumatismo do sangue provoca ativação do fator XII e liberação de fosfolipídios plaquetários. O traumatismo do sangue ou a exposição do sangue ao colágeno da parede vascular traumatizada, altera dois importantes fatores da coagulação no sangue. Fator XII e as plaquetas. Quando o fator XII é estimulado, como, por exemplo, ao entrar em contato com o colágeno, ou com superfície que pode ser molhada, como vidro, ele assume nova configuração molecular, que converte na enzima proteolítica denominada fator XII ativado. Simultaneamente o traumatismo do sangue também danifica as plaquetas, devido a sua aderência ao colágeno ou superfície que pode ser molhada (ou por outras formas de lesão), com a consequente liberação de fosfolipídios plaquetários que contém a lipoproteína denominada fator plaquetário III que também desempenha um papel nas reações subsequentes da reação. 2- ATIVAÇÃO DO FATOR XI. O Fator XII ativado atua enzimaticamente sobre o fator XI para ativá-lo, constituindo a segunda etapa da via intrínseca. Essa reação também exige a presença de cininogênio HMW, e é acelerada pela pré-calicreína. 3- ATIVAÇÃO DO FATOR IX PELO FATOR XI ativado. O Fator XI ativado, atua enzimaticamente sobre o fator IX para também ativar esse fator. 3 de 46

32 Aula 4- ATIVAÇÃO DO FATOR X papel do fator VII. O Fator IX ativado, ao atuar junto com o fator 3 das plaquetas traumatizadas, ativa o fator X. É evidente que, quando há escassez de fator VIII ou de plaquetas, essa etapa fica deficiente. O Fator VIII é o fator que está ausente nos indivíduos com hemofilia clássica, razão pela qual é, também, denominado fator anti-hemofílico. As plaquetas constituem o fator de coagulação que está deficiente na doença hemorrágica denominada trombocitopenia. 5- AÇÃO DO FATOR X ATIVADO NA FORMAÇÃO DO ATIVADOR DE PROTROMBINA. Papel do Fator V. Essa etapa na via intrínseca é idêntica a última etapa da via extrínseca. Isto é, o Fator X ativado combina-se com o Fator V e com fosfolipídios plaquetários, ou teciduais, para formar o complexo denominado ativador da protrombina. Por sua vez o ativador da protrombina inicia em poucos segundos, a clivagem da protrombina, para formar trombina, desencadeando assim o processo final da coagulação, conforme descrito anteriormente. INTERAÇÃO ENTRE AS VIAS EXTRÍNSECA E INTRÍNSECA RESUMO DO INÍCIO DA COAGULAÇÃO: Após a ruptura de algum vaso, a coagulação sanguínea ocorre pelas duas vias simultaneamente. O fator tecidual inicia a via extrínseca 31 de 46

33 Aula enquanto o contato do fator XII e das plaquetas com o colágeno da parede vascular desencadeia a via intrínseca, mas as duas convergem na ativação do fator X, ou seja, o resultado da ativação da via extrínseca ou da via intrínseca é o mesmo, a presença do fator X ativado. A partir de então as duas vias seguem a mesma via comum de estimulação, até a formação do coágulo final. A principal diferença entre as vias extrínseca e intrínseca, é que a via extrínseca pode ser de natureza explosiva, uma vez deflagrada, sua velocidade de ocorrência só é limitada pela quantidade do fator tecidual liberado dos tecidos traumatizados e pelas quantidades de Fatores X, VII, e V no sangue. Em presença de traumatismo tecidual grave, a coagulação pode ocorrer em apenas 15 segundos. A via intrínseca é muito mais lenta e, em geral, necessita de 1 a 6 minutos para produzir a coagulação. Após a lesão do vaso, tromboplastina tecidual ou fator III dão início da via extrínseca, combinando-se com o fator VII, na presença do fator IV (cálcio), ativa o fator X. Já na via intrínseca inicia-se pelo fator XII, também conhecido como fator de ativação pelo contato, em seguida ativa o fator XI. Ambos os fatores forçam a ativação do fator IX que, por uma vez ativado, converte o fator VIII à sua forma ativa, que forma um complexo com o cálcio e um fosfolipídeo (fator plaquetário III). Este complexo do fator VIII, cálcio e o fosfolipídeo, ativa o fator X. O resultado da ativação da via extrínseca ou da via intrínseca é o mesmo, a presença do fator X ativado, a partir de então, seguem a mesma via comum de estimulação, até a formação do coágulo final. 32 de 46

34 7) Aula (IBFC PC/RJ Farmácia 213). A coagulação é desencadeada in vivo pela via extrínseca. Nesta via quem inicia a cascata de ativação é o fator: a) VII b) VIII c) XI 33 de 46

35 Aula d) XII e) XIII. Comentário: Após a lesão vascular, o fator tecidual é lançado e forma junto ao fator VII ativado um complexo que irá ativar os fatores IX e X. Resposta: Letra A. 7. Patologias ligadas a Coagulação Quando ocorre falha ou excesso dos mecanismos homeostáticos ocorre as síndromes hemorrágicas, as tromboses ou a coagulação intravascular disseminada. Vamos estudar as principais síndromes: HEMOFILIA: A hemofilia é uma doença hemorrágica que ocorre quase que exclusivamente em indivíduos do sexo masculino. Em 85% dos casos, é causada por anormalidade, ou deficiência do fator VIII: esse tipo de hemofilia é denominado hemofilia A ou hemofilia clássica. Nos estados unidos, cerca de 1 em cada 1. indivíduos do sexo masculino possuem hemofilia clássica. Nos outros 15% dos pacientes denominados hemofílicos do tipo B, a tendência hemorrágica é causada por deficiência do fator IX. Ambos os fatores são transmitidos geneticamente pelo cromossomo materno, como caráter recessivo. 34 de 46

36 Aula O caráter hemorrágico na hemofilia pode exibir vários graus de gravidade, dependendo da intensidade da deficiência genética. Em geral, não ocorrem sangramento, excerto após traumatismo; toda via, em alguns pacientes, o grau de traumatismo necessário para causar sangramento grave prolongado pode ser tão leve, a ponto de ser dificilmente perceptível. Por outro lado, após extração dentária, a hemorragia pode persistir por semanas. O Fator VIII possui dois componentes: um grande componente com peso molecular de milhões, e um componente molecular de peso de cerca de 23.. O componente menor é o mais importante na via intrínseca da coagulação, e a deficiência dessa parte do Fator VIII provoca a hemofilia clássica. Outra doença hemorrágica com características algo diferentes, denominada doença de von Willebrand, resulta da perda do componente maior. Quando um indivíduo com hemofilia clássica desenvolve hemorragia prolongada e grave, a única terapia verdadeiramente eficaz, consiste na injeção de Fator VIII purificado. O custo do Fator VIII é alto. 35 de 46

37 8) Aula (AOCP EBSERH Biomédico 215). A hemofilia é uma doença hematológica hereditária em que o portador possui uma deficiência em fatores de coagulação. Pode ser do tipo A e do tipo B, nas quais a deficiência do fator de coagulação ocorre em: a) Tipo A: fator XI Tipo B: fator X. b) Tipo A: fator VIII Tipo B: fator IX. c) Tipo A: fator XII Tipo B: fator XI. d) Tipo A: fator XII Tipo B: fator IX. e) Tipo A: VIII Tipo B: fator XII. Comentário: Fique atento a esta questão, comumente cobrada em prova! As hemofilias do tipo A tem deficiência no fator VIII (oito) e a hemofilia B fator IX (nove). Resposta: Letra B. 9) (CESPE SES/DF MÉDICO 21). A hemofilia B é uma doença hemorrágica hereditária ligada ao cromossomo X e causada pela deficiência do fator de coagulação VIII. ( ) Certo ( ) Errado. Comentário: A Hemogilía B é uma doença ligada ao fator IX. Resposta: Errado. 36 de 46

38 Aula TROMBOCITOPENIA A trombocitopenia refere-se à presença de quantidades muito baixas de plaquetas no sistema circulatório. Os indivíduos com trombocitopenia exibem tendências a sangramento semelhantes dos hemofílicos, exceto que esse sangramento ocorre, habitualmente a partir de numerosas vênulas pequenas, ou capilares, e não de vasos de maior calibre, como na hemofilia. Em consequência, ocorrem, pequenas hemorragias puntiformes em todos os tecidos do corpo. A pele desses indivíduos exibe numerosas e pequenas manchas purpúreas, dando a doença o nome de púrpura trombocitopênica. Conforme já discutido nessa aula anteriormente, as plaquetas são de suma importância para o reparo de diminutas lesões nos capilares e em outros vasos pequenos. Em geral não ocorrem sangramentos até que o número de plaquetas no sangue circulante tenha caído abaixo de 5. em lugar da contagem normal de Níveis de 1. com frequência são letais. Mesmo sem efetuar contagem específica das plaquetas no sangue, pode-se, algumas vezes, suspeitar da existência de trombocitopenia ao se observar se o coagulo de sangue do indivíduo tem ou não retração, visto 37 de 46

39 Aula que conforme assinalado antes, a retração do coagulo depende normalmente de múltiplos fatores da coagulação, provenientes do grande número de plaquetas retidas na rede de fibrina do coagulo. A maioria dos indivíduos com trombocitopenia apresenta a doença conhecida como trombocitopenia idiopática, que se refere á trombocitopenia de causa desconhecida. Na maioria desses indivíduos, foi constatada a formação de anticorpos específicos que reagem contra as próprias plaquetas, destruindo-as. Por vezes, esses anticorpos foram produzidos em decorrência de transfusão, mas, em geral, resultam do desenvolvimento de autoimunidade contra as plaquetas do próprio indivíduo, cuja causa permanece desconhecida. A administração de transfusões de concentrado de plaquetas quase sempre resulta em controle do sangramento durante 1 4 dias. Além disso a esplenectomia (cirurgia de retirada do baço) também costuma ser útil, produzindo algumas vezes, cura quase completa, visto que o baço, normalmente remove grande quantidade de plaquetas do sangue. 38 de 46

40 Aula TESTES DE COAGUALÇÃO SANGUINEA Obs.: Anticoagulante utilizado para exames de coagulação: citrato de sódio. 1) (UFC - CCV- Análises Clínicas - 216). A dosagem dos fatores de coagulação e a contagem das plaquetas determinam se os diversos componentes da hemostasia estão dentro de limites compatíveis com a coagulação normal. O anticoagulante de escolha utilizado nos estudos dos fatores de coagulação é: a) Oxalato de Sódio. b) Citrato de Sódio. c) Heparina. d) EDTA. Comentário: Anticoagulante de escolha para exames de coagulação é o citrato de sódio. Resposta: Letra B. 39 de 46

41 Bem pessoal, termino hoje por aqui, Aula espero que tenham gostado...aguardo vocês na próxima aula! Deixo abaixo as questões resolvidas na aula para que vocês possam refazê-las afim de fixação do conteúdo. Bons estudos! Abraços, Thaiana Cirqueira 4 de 46

42 Aula 8. Lista de Questões Apresentadas 1) (VUNESP/213) É a proteína mais abundante no plasma, atua como repositório móvel de aminoácidos para incorporação a outras proteínas, possuindo também a função transportadora ou carreadora de componentes orgânicos e inorgânicos, tais como bilirrubina, tiroxina, cálcio e outros). Assinale a alternativa referente a essa descrição. (A) 1-antitripsina. (B) Haptoglobina. (C) Transferrina. (D) Albumina. (E) -lipoproteína. 2) (BIORIO/ Biólogo/ Biomédico/ Farmacêutico-Hemoterapia/ Histocompatibilidade - Fundação Saúde/RJ/214). Após sedimentação, é esperado encontrar, do fundo para o topo do tubo, os seguintes componentes: (A) hemácias; granulócitos, linfócitos, plasma (B) linfócitos, plaquetas, granulócitos, plasma (C) plasma, plaquetas, hemácias (D) hemácias, leucócitos, plaquetas, plasma (E) hemácias, plasma, linfócitos, plaquetas, granulócitos 41 de 46

43 Aula 3) (AOCP Analista em Saúde Pública Biomédico FUNDASUS215). Apresenta características de célula anucleada. É constituída basicamente por uma membrana plasmática lipoprotéica e um citosol cujo conteúdo se restringe à proteína hemoglobina. Essa célula é conhecida como: a) eritrócito maduro b) hemoglobina madura c) plaqueta madura d) monoblasto maduro e) linfócito maduro 4) (FUNRIO IF/PA- 216). As células responsáveis pela cor vermelha do sangue são: a) segmentados b) plaquetas c) monócitos d) hemácias e) linfócitos 5) (IADES- SESDF 214). As principais células sanguíneas envolvidas na resposta imune são os (as) A) leucócitos. B) plaquetas. C) hemácias. D) macrófagos. E) hepatócitos. 42 de 46

44 6) Aula (AOCP EBSERH Cirurgião Dentista 215). São fases da coagulação sanguínea: a) fase vascular, fase plaquetária, fase plasmática. b) fase tamponamento, fase plaquetária, fase vascular. c) fase vascular, fase tamponamento, fase plasmática. d) fase leucocitária, fase plaquetária, fase vascular. e) fase leucocitária, fase aplaquetária, fase vascular. 7) (IBFC PC/RJ Farmácia 213). A coagulação é desencadeada in vivo pela via extrínseca. Nesta via quem inicia a cascata de ativação é o fator: a) VII b) VIII c) XI d) XII e) XIII. 8) (AOCP EBSERH Biomédico 215). A hemofilia é uma doença hematológica hereditária em que o portador possui uma deficiência em fatores de coagulação. Pode ser do tipo A e do tipo B, nas quais a deficiência do fator de coagulação ocorre em: a) Tipo A: fator XI Tipo B: fator X. b) Tipo A: fator VIII Tipo B: fator IX. c) Tipo A: fator XII Tipo B: fator XI. d) Tipo A: fator XII Tipo B: fator IX. e) Tipo A: VIII Tipo B: fator XII. 43 de 46

45 9) Aula (CESPE SES/DF MÉDICO 21). A hemofilia B é uma doença hemorrágica hereditária ligada ao cromossomo X e causada pela deficiência do fator de coagulação VIII. ( 1) ) Certo ( ) Errado. (UFC - CCV- Análises Clínicas - 216). A dosagem dos fatores de coagulação e a contagem das plaquetas determinam se os diversos componentes da hemostasia estão dentro de limites compatíveis com a coagulação normal. O anticoagulante de escolha utilizado nos estudos dos fatores de coagulação é: a) Oxalato de Sódio. b) Citrato de Sódio. c) Heparina. d) EDTA. 44 de 46

46 Aula 9. Gabarito D D A D A A A B ERRADO B 1. 1 Referências Bibliográficas VIVAS, W. L. P. MANUAL DE HEMATOLOGIA. ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI. TRATADO DE HEMATOLOGIA. Ed. Atheneu, de 46

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