ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA - PR ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO PROFISSIONAL

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1 ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA - PR ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO PROFISSIONAL ORTODONTIA COMO COMPLEMENTO DA TERAPIA PERIODONTAL CURITIBA 2005

2 FERNANDO CAMPOS MASIERO ORTODONTIA COMO COMPLEMENTO DA TERAPIA PERIODONTAL Monografia apresentada como requisito para obtenção do título de especialista em Periodontia, da Escola de Aperfeiçoamento Profissional da A.B.O. Seção Paraná. Orientadora: Karima Yustra Jaber CURITIBA 2005

3 RESUMO Este trabalho buscou primariamente enfocar o tratamento ortodôntico na presença de doença periodontal. O tratamento ortodôntico atualmente conta com a ajuda de especialistas de várias áreas entre elas a ortodontia e periodontia. O principal objetivo do tratamento ortodôntico é produzir uma aparência dento-facial que seja agradável esteticamente, com boa função e com os dentes numa posição estável. O tratamento Ortodôntico no paciente adulto requer cuidados especiais principalmente com relação aos tecidos de suporte dos dentes, que chegam a contra indicar o tratamento, devido não haver crescimento nesta fase. Assim este trabalho pretendeu mostrar os conceitos da doença periodontal, as implicações no tratamento ortodôntico, a importância da higienização para o sucesso do tratamento, as implicações nos pacientes com periodonto reduzido, os objetivos estéticos do tratamento, os fatores limitantes e facilitadores bem como os fatores associados ao movimento dentário, as implicações no caso de recessão gengival e os métodos de tratamentos cirúrgicos que podem ser associados ao tratamento ortodôntico.

4 ABSTRACT This work approached the treatment orthodontic faced to periodontal disease. The orthodontic treatment currently counts on the aid of specialists of some areas between them the orthodontics and periodontics. The goal of the orthodontic treatment is to produce a indent-face appearance that is pleasant aesthetically, with good function and teeth in a steady position. The Orthodontic treatment in the adult patient mainly requires cares special vith relation to fabrics of support of the teeth, that arrive against indicating the treatment, due not to have growth in this phase. Thus this work intended to demonstrate the concepts of the periodontal disease, the implications in the orthodontic treatment, the importance of the hygienic cleaning for the success of the treatment, the implications in the patients with reduced periodont, the aesthetic objectives of the treatment, the restricting factors and facilitating factors as well as the factors; associates to the dental movement, the implications in the case of gingival recession and the methods of surgical treatments that can be associates to the orthodontic treatment.

5 3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO A DOENÇA PERIODONTAL X ORTODONTIA CAUSAS, CARACTERÍSTICAS E EVOLUÇÃO TRATAMENTO MANUTENÇÃO DA SAÚDE RECESSÃO GENGIVAL Causas E Características Tratamento Manutenção Da Saúde CONSIDERAÇÕES MUCOGENGIVAIS DIMENSÕES GENGIVAIS E SAÚDE PERIODONTAL TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM PACIENTES COM PERIODONTO REDUZIDO FORÇA ORTODÔNTICA EM PACIENTE PERIODONTAL DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 51

6 INTRODUÇÃO É muito comum, em pacientes adultos, a presença localizada ou mesmo generalizada de problemas gengivais e ósseos. Nesses casos, o tratamento ortodôntico deve ser conduzido em conjunto com o dentista do paciente ou mesmo um especialista em periodontia. Perdas ósseas podem limitar a quantidade e direção do movimento dentário. Os aparelhos ortodônticos são usados para corrigir e alinhar os dentes entre si e entre a maxila e a mandíbula que são as bases ósseas dos dentes dando um melhor funcionamento ao aparelho mastigatório e uma estética mais adequada ao conjunto. Tudo isso com o objetivo de melhorar a qualidade de vida das pessoas. Os aparelhos ortodônticos podem ser móveis (placas, aparelhos extra-bucais) ou fixos (colados ou cimentados nos dentes). Os problemas ortodônticos podem ser de origem dental ou óssea. Para cada problema um tipo diferente de aparelho deverá ser usado. A ortodontia hoje é uma das mais dinâmicas especialidades dentro da odontologia. Definindo-se os termos, Periodonto é o tecido de sustentação do dente. É formado por Gengiva, Ligamento Periodontal e Osso. Problemas gengivais são normalmente causados pela presença de placa bacteriana e tártaro. Placa bacteriana é formada por uma colônia de bactérias. E o Tártaro é a placa bacteriana que se calcificou. Quando temos uma inflamação destes tecidos, temos os Problemas Periodontais que, dependendo da gravidade pode ser uma Gengivite ou Periodontite. Assim, segundo LINDHE (1999) "o tratamento ortodôntico em adultos com o periodonto reduzido tem sido feito atualmente por equipes de periodontistas e

7 2 ortodontistas. A cooperação interdisciplinar com excelência clínica em ambas as disciplinas pode transformar pacientes que apresentam espaços interdentais esteticamente não atraentes, extrusões ou ainda migração dentária no periodonto inflamado e reduzido em pessoas com dentições e sorrisos atraentes". Desta forma, é natural que as novas técnicas de estética e cosmética da sociedade contemporânea, e também uma mais elevada consciência sobre o próprio estado de saúde e eficiência mastigatória, tenham aumentado o número de pacientes preocupados em estabelecer melhor oclusão e estética após a cura da doença periodontal. Por isso, houve um aumento de pacientes à procura do ortodontista. Enquanto apenas as razões estéticas levam muitos pacientes a procurar o tratamento ortodôntico, um grande número de pessoas procura o ortodontista para a correção de problemas periodontais, como meio de fornecer uma base melhor para procedimentos restauradores e protéticos em dentição periodontalmente mutilada. A necessidade de trabalhar com o apoio de outras disciplinas (tratamento multidisciplinar), deve ser considerada para alcançar uma solução global para o caso. Em dentições com envolvimento periodontal, há uma redução qualitativa e quantitativa dos tecidos de suporte. Por esta razão, é muito importante focalizar as atenções para os fatores que afetam a qualidade destes tecidos, principalmente a placa bacteriana e o trauma oclusal, elementos universalmente reconhecidos como lesivos ao periodonto. Durante toda a fase ativa do tratamento ortodôntico, a placa bacteriana e o trauma oclusal devem ser identificados e eliminados.

8 3 Entende-se, nos trabalhos com cachorros beagles realizados por Ericsson, Thilander, Lindhe (1977) que, na presença de doença periodontal inflamatória, o movimento ortodôntico do dente pode causar um agravamento das lesões ósseas. Por isso, toma-se claro que a realização de um controle periodontal freqüente e a manutenção de um rígido programa de higiene bucal, são absolutamente necessários durante todo o tratamento ortodôntico como preconizados por Harfin (2000), Melsen (1991), Zachrisson (1996). Geralmente aceita-se que o alinhamento impróprio dos arcos dentais (forma do arco), favorece potencialmente o acúmulo de placa bacteriana e o relacionamento impróprio dos contatos oclusais inter-arcos (função oclusal) pode resultar em trauma oclusal. Estes dois fatores já justificariam o tratamento ortodôntico de pacientes com envolvimento periodontal, porém, estudos clínicos demonstram também, que o tratamento ortodôntico pode diminuir a extensão de defeitos ósseos pré-existentes, diminuindo assim, as necessidades de amplas cirurgias periodontais corretivas pós-tratamento ortodôntico. Assim Proffit (1978) analisou os fatores de equilíbrio do posicionamento dentário, através de uma revisão da literatura, verificou que a perda da estabilidade periodontal poderia causar maloclusão. Verificou também que os fatores etiológicos da maloclusão favoreciam o aparecimento da doença periodontal. Quando os dentes com comprometimento periodontal extruem, migram e formam diastemas como resultado da doença, podem ser movimentados para sua posição original, através de pequenos movimentos de dentes que os colocarão em uma posição funcional e aceitável esteticamente. Desta maneira o objetivo geral do presente estudo é abordar de forma resumida as informações básicas que podem ser usadas para melhorar o plano de

9 4 tratamento, o comportamento clínico e a manutenção de pacientes adultos, onde diferentes formas de má oclusão podem ser causadas ou ainda complicadas pela destruição do periodonto. Fazem parte do plano geral da obra os fatores específicos que são associados ao movimento dentário ortodôntico, a recessão gengival, o tratamento ortodôntico, as pequenas cirurgias, fazendo a junção das duas especialidades. O tratamento ortodôntico em pacientes com lesões periodontais representa um desafio para os ortodontistas, pelo grande receio de perda de dentes, não conseguir uma estética ideal e sim uma satisfatória. A perda de suporte ósseo pode causar uma migração dentária, envolvendo um ou mais dentes e a presença de diastemas tanto na região anterior como na posterior, é uma das formas habituais com que essa migração dentária se apresenta. Neste caso, a função, a estética e a saúde periodontal estão comumente prejudicadas e o tratamento integrado entre a Ortodontia e a Periodontia é uma opção favorável para a resolução destas alterações.

10 5 2 A DOENÇA PERIODONTAL X ORTODONTIA 2.1 CAUSAS, CARACTERÍSTICAS E EVOLUÇÃO Segundo CARRANZA E NEWMAN (1997) a doença periodontal tem o seu início com a própria história da humanidade. É identificada em todas as civilizações do mundo e considerada o segundo problema da odontologia em saúde pública, onde se prevê que 80% da população já tem a gengivite podendo chegar à doença periodontal. Para se entender o que é a doença periodontal, é preciso saber o que é o periodonto. O periodonto é o conjunto de tecidos que está ao redor do dente e é responsável pela sua fixação: gengiva, osso alveolar e fibras que ligam a raiz do dente ao osso, seria a sustentação do dente. A doença periodontal é o comprometimento dos tecidos periodontais pelo processo inflamatório, que leva à reabsorção do osso, ou seja, a destruição do mesmo que está ao redor das raízes dos dentes, diferente da gengivite em que não há alteração óssea, pois a inflamação só atinge a gengiva. A taxa de destruição do osso varia consideravelmente de uma pessoa para outra e até mesmo de uma área para outra na mesma boca, devido as diferenças individuais na resposta tecidual à irritação bacteriana. O sinal mais característico da doença periodontal é o sangramento, mas devemos estar atentos também para: alterações na posição dos dentes, mobilidade dental, retrações gengivais (expondo parte das raízes), retenções de alimentos, inchaço, etc.

11 6 A causa da doença periodontal é a placa bacteriana aderida ao dente, porém algumas alterações na gengiva podem estar associadas à causas hormonais, usos de medicamentos, queda de resistência, stress etc. CARRANZA E NEWMAN (1997) citam que com o tempo, a placa bacteriana sofre um processo de calcificação em certas áreas, formando o cálculo ou tártaro. Este processo leva um tempo considerável (às vezes até anos). FIGURA 1: FORMAÇÃO DO CÁLCULO DENTAL FONTE: odonto.com.br/ manual/doença.asp NOTA: As setas indicam a formação de Cálculo Dentário

12 7 FIGURA 2: CÁLCULO DENTÁRIO NA REGIÃO LINGUAL DOS DENTES FONTE: odonto.com.br/ manual/doença.asp NOTA: Cálculo Dentário na região lingual de dentes inferiores Com o avanço da doença periodontal (devido a falta de tratamento: remoção de tártaro e higienização) aparecem espaços conhecidos como bolsas periodontais entre a gengiva e o dente. As bolsas facilitam ainda mais o acúmulo de restos alimentares, placa bacteriana e cálculo junto às raízes dos dentes. FIGURA 3: BOLSA PERIODONTAL FONTE: odonto.com.br/ manual/doença.asp NOTA: As setas indicam a Bolsa Periodontal

13 8 Em um estágio mais avançado da doença periodontal as bolsas avançam destruindo o osso que prende a raiz dos dentes e causando retração da gengiva. Neste estágio os dentes podem amolecer e até cair. A gengivite pode ser resolvida, em muitos casos, através de uma escovação correta e do uso do fio dental. A partir do aparecimento de cálculo a Doença Periodontal deve ser tratada pelo dentista, que deve ser procurado também caso haja alguma região da gengiva apresente sangramento com freqüência apesar de uma boa escovação. Ericsson & Thilander (1978) avaliaram os efeitos produzidos no periodonto durante a movimentação ortodôntica de corpo em pré- molares de cinco cães beagles submetidos a doença periodontal induzida e constataram que a movimentação ortodôntica por si só, ou seja na ausência do biofilme bacteriano, provoca inflamação dentro dos limites fisiológicos, mas sem danos ao periodonto de suporte. 2.2 TRATAMENTO O tratamento realizado pelo Dentista é feito com a remoção da placa bacteriana aderida, através de raspagem e alisamento das raízes dos dentes. Quando os instrumentos de raspagem não atingem toda área da raiz comprometida, as cirurgias são indicadas para facilitar o acesso. Seria uma limpeza que só o Dentista pode fazer.

14 9 Uma vez tratada a doença periodontal, os tecidos não recuperam-se integralmente, sempre ficam seqüelas, com exceção das gengivites. A doença periodontal deixa como seqüelas, alterações estéticas como: deslocamento na posição do dente, retração gengival com conseqüente aumento no comprimento do dente, etc. Existem procedimentos cirúrgicos e protéticos que podem minimizar esses defeitos. Zachrisson (1986) indicou a necessidade de atuação e controle constante do periodontista durante o tratamento ortodôntico nos casos de intrusão dentária em adultos; a oclusão traumática deve sempre ser evitada, principalmente em adultos, visto que pode levar ao colapso periodontal. 2.3 MANUTENÇÃO DA SAÚDE As visitas para manutenção devem assegurar a estabilidade da condição de saúde alcançada com o tratamento e assim evitar tanto a progressão da doença como a sua recidiva. Recomenda-se estas visitas a cada 3-4 meses, dependendo do caso. Para prevenir a doença periodontal, deve-se remover os alimentos ainda mole (placa bacteriana), pois após este alimento endurecer(tártaro), somente o Dentista poderá removê-lo. Esta remoção, ou seja, limpeza, você obtém através do uso do fio dental e da escova de forma correta e habitual. Quando houver sangramento na gengiva, não pode parar de usar o fio dental e nem a escovação, deve-se fazê-los da forma correta sem machucar a gengiva que

15 10 já está inflamada, desta forma melhorando o quadro de inflamação só com a higiene. A dieta é um fator muito importante na formação da placa bacteriana, a qual pode estar supragengival (visível para fora da gengiva) e subgengival (não visível para dentro da gengiva), ambos removidos pelo dentista com a técnica adequada. A doença periodontal inicia-se da mesma forma que a cárie, com a formação da placa bacteriana. Harfin (1999) relatou como indiscutível a importância exercida pela correção da posição dentária na manutenção da saúde periodontal. FIGURA 4 : APINHAMENTO DENTAL FIGURA 5 : MODELO

16 11 FIGURA 6 : APÓS CORREÇÃO ORTODÔNTICA FONTE: FIGURAS PROFFIT, 2002, PP 614, RECESSÃO GENGIVAL Causas E Características De acordo com D ANGELO et al. (2003) a recessão gengival é uma doença periodontal atrófica, decorrente da exposição radicular devido à migração apical da gengiva pela ação cumulativa da placa bacteriana, provocando o processo inflamatório. No entanto, outros fatores estão associados a este quadro, predispondo

17 12 ou modificando uma recessão já presente, tais como: escovação inadequada, inserções anormais (freios e bridas), mau posicionamento dentário, trauma de oclusão e pequena faixa de gengiva inserida. D ANGELO et al. (2003) examinaram 150 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 16 e 57 anos, inscritos para tratamento odontológico nas clínicas da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP/UPE). Desse total, 39 pacientes forma selecionados após exame clínico e diagnóstico da presença da recessão gengival. No gráfico 1 relacionam-se os fatores associados com recessão, sendo que após a placa bacteriana, verificada em todas as faces, o fator mais freqüente foi a escovação traumática, com 66,0%, seguida de fatores iatrogênicos, com 20,8%, má posição dental (14,7%) e oclusão traumática (14,0%). Os dois menos freqüentes foram movimentação ortodôntica (1,5%) e área de gengiva inserida (1,9%).

18 13 GRÁFICO 1: FREQUÊNCIA PERCENTUAL DOS FATORES ASSOCIADOS ENTRE AS FACES COM RECESSÃO GENGIVAL placa bacteriana 100,0% escovação traumática 66,0% fatores iatrogênicos 20,8% má posição dental 14,7% oclusão traumática 14,0% inserção alta de freios e bridas 4,4% área de gengiva estreita 1,9% movimentação ortodôntica 1,5% 0,00 % 20,00 % 40,00 % 60,00 % 80,00 % 100,0 0% 120,0 0% FONTE: D ANGELO et al., 2003, P Em outro estudo de SUSIN & AZEVEDO (1997) que objetivou avaliar a prevalência de recessão gengival em escolares de 9 a 12 anos da rede pública de Porto Alegre, bem como verificar a correlação existente entre recessão gengival e a inflamação do periodonto. De um total de 201 crianças examinadas obteve-se como resultados uma prevalência de recessão gengival de 8,95%, na faixa etária examinada e, dentre os sítios examinados com recessão, uma prevalência de 80% de alterações inflamatórias no periodonto.

19 Tratamento O objetivo principal do procedimento utilizado para o tratamento das recessões gengivais é cobrir a raiz exposta e conseqüentemente melhorar a aparência exposta. De acordo com RICCI et al (1996), diferentes técnicas têm sido propostas com este objetivo. Reposicionamento lateral de retalho total, utilizado pela primeira vez por Grupe e Warren em 1956, já foi testado em vários estudos de casos clínicos por numerosos autores (ESPINEL, 1981; GUINARD, 1978a, GUINARD, 1978b; SMUKLER, 1976) com resultados satisfatórios. Em 1968, SULLIVAN e ATKINS (1968) utilizaram enxertos gengivais livres para o tratamento das recessões gengivais e obtiveram uma cobertura de raiz satisfatória apenas nos casos onde as recessões não eram muito profundas. Outros autores, contudo, (BORGHETTI, 1990; HOLBROOK, 1983; LIVINGSTON, 1975; MILLER, 1985; TOLMIE, 1991), desde então passaram a utilizar este método e têm obtido uma boa porcentagem de cobertura da raiz, mesmo em tratamento de recessões pertencentes à Classe II de Miller. Em 1985, LANGER e RAETZKE (1985) propuseram utilização de enxertos de conjuntivo combinados com retalho total reposicionado lateralmente para o tratamento de recessões gengivais. A combinação destas duas técnicas permitiram uma melhor circulação de sangue durante a fase de cicatrização no tecido transplantado localizado na superfície da raiz a ser coberta, ao mesmo tempo que aumentou-se a probabilidade da sobrevivência do tecido.

20 15 Em 1987, NELSON (1987) propôs algumas variações nesta técnica. Alguns estudos clínicos (JAHNKE, 1993; SBORDONE, 1988) mostraram que há uma boa previsibilidade de cobertura de raiz utilizando este método. Em 1990, TINTI e VICENZI, 1990; TINTI e VICENZI, 1990b) propuseram os princípios da regeneração guiada do tecido (GTR) na cirurgia reconstrutiva mucogengival. Este método permite uma cicatrização histológica caracterizada pela formação de uma nova inserção conjuntiva (CORTELLINI, 1993) que era difícil de obter de maneira preditiva e em quantidade significativa, utilizando métodos tradicionais. Vários estudos clínicos e histológicos (CORTELLINI, 1993; PINI PRATO, 1992; TINTI, 1992; TINTI, 1993; TROMBELLI, 1995) já demonstraram a eficácia da terapia desta nova técnica para correção das recessões gengivais.

21 16 FIGURA 7: RECESSÃO GENGIVAL FONTE: LINDHE, 1999, P THILANDER ET AL (1983) demonstra que a deiscência pode ser produzida no osso alveolar oral movendo os dentes em um sentido facial, e que o tecido do osso se acomodará a tais efeitos quando os dentes são movidos de volta a posição original. Ademais tais movimentos do dente não são acompanhados necessariamente pela perda da coesão do tecido de ligação. A observação mais impressionante foi a regeneração completa do osso alveolar quando os dentes foram movidos para trás e retidos em sua posição original. Dado o exposto, entende-se que essa deiscência no osso alveolar dos dentes em uma posição proeminente, ou desenvolvimento pelo movimento

22 17 ortodôntico do dente além do osso basal, poderia ser eliminado ao se retornar tais dentes a sua posição apropriada no arco dental. FIGURA 8 : DESENHO ESQUEMÁTICO DO MOVIMENTO DENTÁRIO PARA UMA POSIÇÃO MAIS INTERNA NO ENVELOPE ÓSSEO. FONTE: WENNSTRÖM et al, 1987, P. 124 Assim pode-se afirmar que antes de se iniciar qualquer tipo de terapia ortodôntica deve averiguar a espessura bucolingual do osso e dos tecidos moles que irão sofrera pressão de todos os dentes e assim adotar uma postura de tratamento mais adequada.

23 18 ORTODÔNTICO. FIGURA 9 : RECESSÃO DIMINUÍDA PELO MOVIMENTO FONTE: LINDHE, 1999, P NAHÁS ET AL (2000) registra que o sucesso do tratamento ortodôntico, depende, em parte, da integridade, da saúde, e da forma dos tecidos periodontais. Porém, os profissionais se deparam durante e após a finalização da terapêutica com as recessões gengivais, particularmente nas superfícies vestibulares dos dentes". Assim a questão que vem a tona é com relação a conduta que deve ser adotada em face da prevenção e controle das alterações periodontais, respondida pela associação entre a periodontia e ortodontia.

24 19 Não obstante a prevalência da recessão gengival variar pela falta de padronização das variáveis, pode-se apontar algumas evidências de que existe uma susceptibilidade de desenvolvimento de alterações periodontais nos incisivos centrais inferiores em razão da espessura do osso vestibular que recobre a raiz desses dentes- existe ainda uma predisposição de apresentarem recessão gengival ocasionada pela não remoção adequada da placa bacteriana tanto em jovens (incidência maior devido a falta de conscientização) quanto em adultos. Com relação ao tratamento, NAHAS ET AL (2000) registra dois tipos: tratamento conservador defendido pelos escandinavos onde se acredita que em face da manutenção de um controle rigoroso e adequado da placa bacteriana em associação a ausência de trauma ocasionado pela escova errada a quantidade de gengiva ceratinizada não vem a ser fator importante na prevenção da recessão gengival. Cirurgia mucogengival defendida pelos americanos que acreditam que em face da dificuldade de controle da placa bacteriana e por ser este um fator crítico durante o tratamento ortodôntico desenvolveram procedimentos cirúrgicos para aumentar a gengiva inserida. Esse procedimento consiste no aumento da quantidade de gengiva através de enxertos gengival anterior ao inicio do tratamento ortodôntico, pois se acredita que ao se fazer esse enxerto antes da perda de inserção é mais fácil do que reparar o problema já estabelecido. A cirurgia mucogengival é usada para aumentar uma zona inadequada de gengiva, corrigir um problema estético ou corrigir um problema de forma do tecido gengival. Enxertos gengivais

25 20 autógenos têm sido úteis em situações como grandes inserções de freios, recessão gengival contínua e superfícies radiculares sensíveis expostas. Contudo, a escolha do tratamento cirúrgico vai depender da classificação de Miller com relação aos defeitos de recessão Manutenção Da Saúde De acordo com HARFIN (2000) uma das bases que servem de fundamento para o prognóstico a longo prazo, dos tratamentos ortodônticos é a manutenção ou o melhoramento da saúde periodontal dos pacientes. O conhecimento detalhado da normalidade dos tecidos que rodeiam as peças dentárias determinará a possibilidade de levar um dente para o lado vestibular, de acordo com a espessura da tábua externa, para evitar retrações gengivais que são de difícil solução. A regeneração da papila interdentária desempenha um papel preponderante na estética dos tratamentos de ortodontia, em pacientes que se apresentam com diferentes graus de migrações dentárias. CARRANZA (1997) cita que é necessária uma íntima colaboração entre o periodontista e o ortodontista em todos os casos ortodônticos para estabelecer um efetivo programa de manutenção periodontal e assegurar danos mínimos aos tecidos durante a terapia ortodôntica. O controle periodontal convincente do paciente diz respeito basicamente ao manejo da gengiva inserida, ao controle de placa e ao controle da oclusão.

26 21 CARVALHO et al (1992) acredita que deve-se ter um programa de higiene bucal pois a inter-relação entre a Periodontia e o tratamento ortodôntico parece ser importante na manutenção da saúde periodontal. Zachrisson (1996) destaca um reforço nas instruções de higiene oral e na motivação do paciente após a colocação do aparelho ortodôntico.depois da remoção do aparelho ortodôntico, deve ser feita reinstrução dos métodos de higiene oral. Do contrário, a recessão gengival vestibular pode ser causada devido à escovação dentária exagerada, pois agora a limpeza se torna de execução mais fácil. Raspagem profissional pode ser indicada durante intrusão ativa de incisivos maxilares alongados, já que a intrusão ortodôntica pode deslocar placa supragengival para uma localização subgengival ( Ericsson e cols 1978).

27 22 3 CONSIDERAÇÕES MUCOGENGIVAIS Segundo FERREIRA (2000) a relação mucogengival é de fundamental importância quando tratamos da quantidade de mucosa presente, pois se não possuirmos mucosa ceratinizada suficiente, devemos criá-la antes da terapia ortodôntica, para evitar danos posteriores como recessões gengivais. MARCACCINI e TOLEDO (1998) citam que o tratamento cirúrgico após o tratamento ortodôntico é indicado quando houver mínima quantidade de gengiva queratinizada, pois o tratamento ortodôntico se propõe a trazer o dente em posição mais central no alvéolo. A cirurgia mucogengival é indicada antes do tratamento ortodôntico apenas quando a gengiva queratinizada está ausente, quando se planeja a confecção de prótese, quando houver uma situação ambígua onde a falta de gengiva ceratinizada possa facilitar uma perda de inserção durante o tratamento ortodôntico ou causar mudança na placa bacteriana, tornando-a lesiva ao periodonto. Boyd (1978), Maynard & Wilson (1980), Hall (1981) relataram que a recessão gengival poderá ocorrer em áreas de largura inadequada de mucosa ceratinizada e, portanto, é indicado antes do ínicio da terapia ortodôntica, enxerto gengival livre.maynard & Ochsenbein (1975 ) indicam enxerto gengival livre em crianças com menos de 1 mm de mucosa ceratinizada, não recomendando em situações acima de 2 mm. Newman et al. (1994) concluem que pacientes submetidos à movimentação ortodôntica com indícios de inflamação gengival constituem um indicativo de recessão gengival.

28 23 Nenhuma relação foi encontrada entre a largura corono apical inicial da mucosa ceratinizada e o grau de deslocamento apical da margem gengival durante a terapia ortodôntica ; dá-se, então, como fator primordial, um controle de placa adequado ao longo do tratamento ortodôntico. (Lindhe, 1992). De acordo com ALVES; PIMENTEL et al. (2002) a migração da margem gengival apicalmente à junção esmalte-cemento, causando exposição da superfície radicular, caracteriza a retração gengival. Foram encontradas pelos autores evidências científicas de que a terapia ortodôntica, geralmente, não tem ação prejudicial sobre o periodonto, exceto em situações de um osso fino, e/ou deiscências ósseas, e/ou pouca espessura de gengiva. 3.1 DIMENSÕES GENGIVAIS E SAÚDE PERIODONTAL WENNSTRÖM e PINI PRATO (2000) citam que durante muitos anos, a presença de uma faixa "adequada" de gengiva foi considerada essencial para a manutenção da saúde do tecido marginal e para prevenir a perda contínua de inserção do tecido conjuntivo. Os clínicos tinham a "impressão" de que as áreas com faixas estreitas de gengiva apresentavam-se freqüentemente inflamadas, enquanto a faixa larga de gengiva encontrada em dentes adjacentes permanecia saudável. Prevalecia então o conceito de que uma faixa estreita de gengiva era insuficiente (i) para proteger o periodonto da agressão causada por forças de fricção, durante a mastigação e (ii) para prevenir o afastamento da margem gengival provocado pelos músculos da mucosa alveolar adjacente.

29 24 Além disso, acreditava-se que uma faixa inadequada de gengiva (i) facilitaria a formação de placa subgengival devido ao selamento inadequado da bolsa, resultante da movimentação do tecido marginal favoreceria a perda de inserção e a retração do tecido mole devido à menor resistência à progressão apical das lesões gengivais associadas à placa. Acreditava-se também que uma faixa estreita de gengiva, em combinação com um sulco vestibular raso favoreciam (i) o acúmulo de restos alimentares durante a mastigação e (ii) impediam as medidas corretas de higiene oral. As opiniões sobre a dimensão da gengiva que poderia ser considerada adequada ou suficiente eram variadas. Enquanto alguns autores sugeriam que menos de 1 mm de gengiva podia ser suficiente, outros afirmavam que a largura ápico-coronária de tecido queratinizado devia exceder a 3 mm. Uma terceira categoria de autores, cuja abordagem da questão era mais biológica, afirmava que uma quantidade adequada de gengiva era qualquer largura (i) compatível com a saúde gengival ou (ii) que impedia a retração da margem gengival durante os movimentos da mucosa alveolar. Um dos primeiros estudos em que foram feitas tentativas para avaliar a significância da faixa de gengiva inserida para a manutenção da saúde periodontal foi realizado por Lang &Lõe (1972), citados por WENNSTRÖM e PINI PRATO (2000). Os autores supracitados registraram que a maioria das forças de terapia ortodôntica é inócua para o periodonto. Com base na observação clínica de que a retração pode ocorrer durante a terapia ortodôntica que envolve áreas que exibem uma faixa insuficiente de gengiva, foi sugerido que um procedimento de enxerto

30 25 para aumentar as dimensões gengivais deve preceder o início da terapia ortodôntica em tais áreas. Estudos realizados em animais e seres humanos revelam que alterações nas dimensões e posição do tecido marginal que ocorrem com a terapia ortodôntica estão relacionadas à direção do movimento do dente. O movimento vestibular resulta em dimensões gengivais vestibulares reduzidas, enquanto um aumento é observado após o movimento lingual. No estudo em animais foi estudado as alterações teciduais após movimentos de inclinação e de extrusão, ou movimentos de corpo inteiro, em incisivos. Foi relatado que tais movimentos dentários resultavam em retração da margem gengival vestibular e perda de inserção. Contudo, estudos semelhantes em animais e em seres humanos não conseguiram demonstrar que a movimentação vestibular dos dentes é acompanhada de retração gengival e perda de inserção. Esta discrepância na resposta do tecido mole marginal à terapia ortodôntica, nos estudos mencionados, é difícil de compreender, porém pode estar relacionada com diferenças concernentes (1) a quanto o dente se deslocar vestibularmente, (2) à magnitude da força aplicada, (3) à presença/ausência de placa e inflamação gengival nas regiões submetidas à movimentação dentária e/ou (4) a diferenças nas dimensões da gengiva.

31 26 4 TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM PACIENTES COM PERIODONTO REDUZIDO Pacientes que apresentam lesões periodontais generalizadas ou localizadas são ainda hoje motivo de preocupação por parte dos ortodontistas, que muitas vezes deixam de tratá-los devido as incertezas de como esse organismo responderá às forças ortodônticas, imaginando sempre que haverá uma acentuação dos problemas, agravando ainda mais o quadro clínico (Janson & Janson (1997)). Segundo MARCACCINI e TOLEDO (1998) o tratamento periodontal é direcionado à eliminação da placa bacteriana e prevenção da reinfecção, envolvendo a criação de um meio mais auto-limpante e menos propício ao alojamento de bactérias patogênicas. Há redução significativa dos índices de placa e gengivite com a simples correção de apinhamentos ou maloclusões, que antes formavam nichos de proliferação bacteriana. Segundo os autores a migração patológica pode envolver um dente apenas ou um grupo de dentes e resulta no desenvolvimento de diastema mediano, no espaçamento de dentes associado a inclinação vestibular, ou ainda em rotação e inclinação de pré-molares e molares com conseqüente colapso da oclusão.

32 27 FIGURA 10 : MIGRAÇÃO PATOLÓGICA ( INICIAL) FONTE: : LINDHE, 1999, P Para MARCACCINI e TOLEDO (1998) o tratamento ortodôntico é uma forma de prevenir a doença periodontal futura, pois a falta de um tratamento ortodôntico precoce traz riscos ao periodonto. Caso seja diagnosticado o comprometimento periodontal em criança ou adulto antes de iniciar o tratamento ortodôntico, um periodontista deve se encarregar da terapêutica inicial, que compreende a supressão completa da inflamação gengival e manter este estado de saúde durante todo o curso do tratamento, pois se houve movimentação em dentes com presença de bactérias, uma doença periodontal severa poderá ocorrer. MARCACCINI e TOLEDO (1998) citam que com os achados de Norton, como primeira medida frente a paciente com doença periodontal, está o estabelecimento de ótimas relações oclusais, pois um problema geralmente observado em pacientes

33 28 Classe II é uma maloclusão também vista após extrações múltiplas na região posterior. Nestes casos, a gengiva palatina dos dentes superiores está geralmente hiperplasiada, inflamada ou em constante irritação, devido à oclusão dos dentes inferiores. O segundo papel do tratamento ortodôntico realizado em pacientes com doença periodontal é a movimentação dos dentes girados e extruídos para o preparo de uma prótese fixa. A terceira razão para o tratamento ortodôntico é o estabelecimento de uma boa estética dentária, através do simples alinhamento dentário. FIGURA 11 : MIGRAÇÃO PATOLÓGICA ( FINAL)

34 29 FIGURA 12 : FINAL APROXIMADA FONTE : FIGURAS LINDHE, 1999, P MARCACCINI e TOLEDO (1998) mencionam que o tratamento ortodôntico pode ser solicitado como coadjuvante no final do tratamento periodontal, havendo melhora nos defeitos intra-ósseos, devido a um nível mais alto da crista alveolar. Com a finalidade tanto de harmonizar a oclusão quanto de distribuir melhor as forças pelas estruturas de suporte, a Periodontia poderá recorrer também à Ortodontia.

35 30 FIGURA 13 : MIGRAÇÕES E DIASTEMAS ( INICIAL ) FONTE : INTERLANDI, 1999, P. 77. Dentes que sofreram migração patológica (migração, inclinações e extrusões dentárias), ao perderam seus contatos com os antagonistas, estão mais propícios à extrusão e à inclinação, especialmente os anteriores.

36 31 FIGURA 14 : MIGRAÇÕES E DIASTEMAS ( FINAL ) FONTE : INTERLANDI, 1999, P. 77. Os autores citam que uma contra-indicação ao tratamento ortodôntico é o processo inflamatório agudo presente no momento da instalação do aparelho ortodôntico. Sua colocação será protelada até debelar a inflamação. Outra contra-indicação são grandes perdas ou reabsorções ósseas em casos graves e avançados de periodontite (inclusive a juvenil) devem ser avaliadas de forma minuciosa antes do início da movimentação ortodôntica. HARFIN (1999) relatou como indiscútivel a importância exercida pela correção da posição dentária na manutenção da saúde periodontal. Afirmou ser possível a movimentação com periodonto reduzido porém sadio.complementou afirmando que a atenção ao periodonto é a base em que se apóia nossos êxitos, de modo que,

37 32 mesmo durante o tratamento ortodôntico se faz necessário o controle e manutenção da condição de saúde periodontal. A cooperação do paciente, no cuidado da higiene bucal é crítica para minimizar a perda óssea alveolar durante o realinhamento de dentes migrados patológicamente. O não controle da mesma leva-nos a um fracasso do tratamento. De acordo com VALLE-COROTTI et al (2005) devido à alteração no periodonto de sustentação, ocorre um desequilíbrio entre as forças da língua e dos lábios possibilitando a migração dos dentes envolvidos, com a conseqüente alteração de tamanho e forma dos tecidos gengivo-periodontais circundantes. A presença de diastemas, tanto na região anterior como na posterior, é uma das formas habituais com que essa migração dentária se apresenta e a procura do ortodontista acontece quando os diastemas localizam-se na região anterior e prejudicam a estética. Um dos itens mais importantes a serem considerados, antes do início do tratamento, consiste na realização de um tratamento periodontal prévio para a eliminação da inflamação. VALLE-COROTTI et al (2005) recomendaram ainda a espera de 4 a 6 meses de intervalo entre um tratamento e outro para se assegurar que o tratamento será iniciado em tecidos sadios e se o paciente apresenta hábitos de higienização adequados.

38 33 5 FORÇA ORTODÔNTICA EM PACIENTE PERIODONTAL CARRANZA (1997) cita que alguns tipos de retenção permanente são usualmente necessários após completado o movimento dentário desejado. Segundo VALLE-COROTTI et al (2005) outro fator importante é a intensidade da força aplicada nos dentes envolvidos pela doença periodontal Quando o periodonto está íntegro, o centro de resistência do dente fica localizado entre o terço oclusal e o terço médio da raiz, em dentes unirradiculares e em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente à furca. Como o centro de resistência depende da quantidade de inserção do dente no osso, a reabsorção óssea causa alteração na posição do centro de resistência, que migra em direção apical e, quanto maior a distância entre o ponto de aplicação da força e o centro de resistência do dente, cria-se um momento de força que causa uma maior tendência à inclinação. Quando não existe o cuidado relacionado à aplicação da força, o profissional se depara com uma força considerada biologicamente aceitável em um periodonto normal é intensa para um dente com comprometimento.

39 34 FIGURA 15 : DESENHO ESQUEMÁTICO DA FORÇA EM PERIODONTO NORMAL E REDUZIDO. FONTE : PROFFIT, 2002, P. 585.

40 35 VALLE-COROTTI et al (2005) citam que quando o movimento ortodôntico é realizado em periodonto reduzido, mas sadio, não ocorre agravamento da perda óssea decorrente da aplicação da força. PROFFIT (2002) recomenda um aparelho ortodôntico completamente colado como de preferência para pacientes com problema periodontal e que as forças deveriam ser mantidas especialmente leves. È imperativo que o tratamento ortodôntico não provoque injúria à saúde periodontal. MELSEN et al (1989) recomenda utilização de forças de baixa intensidade ( 5 a 15 g por dente) ; linha de ação de força próxima ou coincidente com o centro de resistência do dente ; gengiva saudável ; e ausência de interferências oclusais. Segundo IARED et al (2002) baseado na sua revisão de literatura, em adultos com periodonto reduzido, tem -se obtido melhores resultados do tratamento ortodôntico nas mecânicas que utilizam forças leves e com controle das linhas de ação das forças. Entretanto não é possível determinar uma força ideal, visto que a mecanoterapia deve ser individualizada para cada caso. A manutenção dos resultados obtidos pelo tratamento ortodôntico em adultos com periodonto reduzido é mais efetiva com a utilização de aparelhos de contenção permanentes, com a manutenção da boa condição de saúde periodontal.

41 36 6 DISCUSSÃO Tradicionalmente, o tratamento ortodôntico destina-se às crianças e adolescentes, porém nas ultimas décadas, tem ocorrido uma maior procura em busca deste benefício pelos adultos. Isto pode ser explicado principalmente por três motivos: o aumento na expectativa e na qualidade de vida da população, o aumento do número de profissionais especializados na área da ortodontia e também pelas campanhas de prevenção em saúde bucal. PROFFIT (2002) relatou que os adultos têm provavelmente experimentado a doença periodontal (os resultados da qual podem ser, de fato, a motivação para o tratamento). O exame clinico inicial deveria incluir uma avaliação periodontal completa e qualquer doença periodontal em estado ativo deveria ser tratada antes de entrar no tratamento ortodôntico. Concordando plenamente no que diz respeito ao início do tratamento ortodôntico com plena saúde periodontal podemos citar vários autores como Harfin J.(2000), Zachrisson B.U.(1999), Melsen B.(1991), Lindhe J.(1999), Carranza (1997), Janson & Janson (1997) e outros neste critério todos os autores pesquisados são unânimes, ortodontia somente em pacientes com periodonto saudável, mesmo que reduzidos. Segundo Ericsson, Thilander, Lindhe em seus trabalhos com cachorros beagles ; se ocorrer a movimentação ortodôntica em tecidos periodontais inflamados, isto é, com doença periodontal ativa há destruição e perda do periodonto de inserção, com a presença de bolsas infra- ósseas que podem trazer aumento da inclinação e da extrusão dentária.

42 37 MARCACCINI e TOLEDO (1998) citam que caso o paciente apresente doença periodontal antes de iniciar o tratamento, deve-se ter todos estes cuidados durante a fase pré-ortodôntica e ainda um controle e profilaxia mantidos (ao menos uma vez cada 2 meses), radiografias da zona de risco a cada 6 meses, além de somente utilizar aparelhos fixos, adaptar as forças intermitentes e evitar a colocação de bandas em contato com a gengiva. Segundo MARCACCINI e TOLEDO (1998), em presença de gengivite, fazer um preparo periodontal inicial, acompanhado de um programa de higiene bucal domiciliar, esperar a recuperação dos tecidos (por volta de 3, 6 ou 9 meses) depois da instrumentação e então, quando os tecidos estiverem sadios, a Ortodontia poderá ser realizada pois é perigosa a intrusão em presença de gengivite. Em presença de envolvimento periodontal moderado, a seqüência é preparo periodontal inicial, ajuste para remover o trauma oclusal, cirurgia óssea ou para acesso à raspagem, se necessário (pois o tratamento ortodôntico influencia a arquitetura óssea), período de espera de 3 a 6 meses, tratamento ortodôntico, sondagem e controle de placa profissional regular. Os autores citam que diante de envolvimento periodontal severo, o tratamento consiste nos mesmos tópicos citados acima, mas o tratamento em si será modificado de três formas: 1) a cirurgia a retalho é freqüente escolha como terapia; 2) a manutenção periodontal terá intervalos mais freqüentes, idênticos aos dos ajustes do aparelho ortodôntico, isto é, a cada 3 ou 4 semanas; e 3) os objetivos e a mecânica do tratamento ortodôntico será modificados para manter as forças ortodônticas em um mínimo absoluto, porque a área reduzida do ligamento periodontal após perda óssea significativa traz mais pressão ao ligamento em qualquer força. Às vezes, é útil conter temporariamente um dente que estiver com

43 38 envolvimento periodontal total usando-o para ajudar a sustentar um aparelho ortodôntico que contribuirá para salvar outros dentes. Outro ponto de vista no tratamento de pacientes com seqüelas da doença periodontal é o fato de que o tratamento ortodôntico é benéfico ao indivíduo por devolver os dentes a uma posição mais estética e funcional. (Marcaccini e Toledo (1998), Zachrisson (1986). Melsen (1991), Zachrisson (1999) Marcaccini e Toledo (1998) relataram ser necessário um acompanhamento pelo periodontista com manutenção de saúde periodontal nos pacientes em tratamento ortodôntico para uma maior motivação do paciente quanto a higiene e se necessário raspagens profissionais. Está demonstrado que uma posição correta dos dentes permite um melhor controle de placa bacteriana. O fechamento de diastemas não apenas traz uma melhor estética dos tecidos gengivais assim como a recuperação da papila prepara a região para alcançar uma reparação óssea. (Harfin 2000). No estudo de D ANGELO et al. (2003) comprovou-se uma relação significante entre a recessão gengival e uma associação multifatorial. A má posição dentária conjuntamente com a oclusão traumática representou, em ordem numérica, o terceiro fator de associação multifatorial com os quadros de recessões analisados, com um percentual de 28,7%, colaborando com as citações de Schluger et al. (1981), Souza & Wilhelm (1987), Bardenstein et al. (1995), Zachrisson (1997), Passanezi et al. (2002) e Duarte et al. (2002), que relataram que estes fatores predisponentes podem agravar um quadro de recessão pré-existente, pela vestibularização dos dentes com cortical óssea delgada sofrendo forças constantes.

44 39 Neste estudo de D Angelo ficou constatado que a placa bacteriana como fator mais freqüente e seguido pela escovação traumática, concordando também temos Lindhe (1999) Ferreira (2000) Apud Ainamo (1986), Vanzin et. al (2003) em sua revisão de literatura concluiu que :. A proclinação excessiva dos incisivos inferiores durante o tratamento ortodôntico, em paciente jovens, não provoca recessão gengival. Já no tratamento de pacientes adultos, a proclinação excessiva dos incisivos inferiores aumenta o risco de recessão gengival.. Quando o trauma oclusal causa proclinação excessiva dos incisivos inferiores, ocorrem alterações periodontais desfavoráveis como a recessão gengival. WENNSTRÖM et al (1987) registraram que em estudo experimental com macacos que o deslocamento apical da margem gengival foi o resultado da redução em altura da gengiva livre, que, por sua vez, poderia estar relacionada com a distensão dos tecidos moles durante o movimento em sentido vestibular e com espessura reduzida do tecido vestibular-lingual.. Na terapia ortodôntica, quando o dente sofre deslocamento exclusivamente dentro do osso alveolar, não há o desenvolvimento de retração do tecido mole. Quando o movimento dentário ortodôntico é planejado e pode-se esperar que o posicionamento final do dente resulte em deiscência do osso alveolar, um aumento da espessura do periodonto de proteção pode reduzir o risco para o desenvolvimento da retração gengival. (WENNSTRÖM & PINI PRATO apud LINDHE, 1999) TANNE, INOUE E SAKUDA (1995) registram que o grau no qual as propriedades mecânicas são afetadas pelo artificial movimento do dente ainda não foi adequadamente explorado. Seu estudo conclui que o comportamento

45 40 biomecânico do periodonto deve ser estudado para determinar a mobilidade do dente. As curvas da mobilidade do dente exibem mudanças variadas, dependendo da força aplicada, o que torna difícil qualquer conclusão. Há um consenso entre os autores para o uso de forças leves (Stahl (1973); Melsen (1988); Melsen et al (1989); Melsen (1991); Proffit (2002); Harfin (1999); Zachrisson (1991). Quanto a contenção pós-terapia ortodôntica em pacientes periodontais em estudos mais antigos como Sthal (1973) fez restrições ao uso de contenções fixas por um período prolongado acreditando que isto impediria uma real adaptação funcional ; Depois Ericsson & Thilander (1980) recomendou o uso de contenções fixas para os casos de periodontites avançadas. Melsen ( 1991) ressaltou que a estabilidade oclusal somente seria atingida se associados aos aparelhos de contenção realiza-se uma contenção biológica, com o controle da doença periodontal periodicamente pelo periodontista, mesmo após a finalização de tratamento ortodôntico corretivo e a eliminação de traumatismos oclusais e hábitos deletérios. Harfin (2000) afirma que o tipo de contenção depende da quantidade de periodonto de inserção apresentada pelo paciente. Por outro lado, se o periodonto de inserção estiver muito reduzido, aconselha-se a colocação de uma contenção fixa permanente.

46 41 CONCLUSÃO Tendo-se realizado a pesquisa teórica, compreendeu-se que pacientes que apresentam lesões periodontais generalizadas ou localizadas são ainda hoje motivo de preocupação por parte dos ortodontistas, que muitas vezes deixam de tratá-los devido às incertezas de como esse organismo responderá às forças ortodônticas, imaginando sempre que haverá uma acentuação dos problemas agravando ainda mais o quadro clínico, porém estes pacientes podem ser submetidos a tratamento ortodôntico desde que respeitadas as seguintes condições a movimentação ocorrerá sob a ausência de biofilme bacteriano e em ausência de inflamação, com uma quantidade suficiente de rebordo ósseo alveolar e um número de dentes para a execução da biomecânica ortodôntica somente após o efetivo controle da doença periodontal. Ao restabelecer uma oclusão mais equilibrada, a eliminação de fatores predisponentes à doença periodontal como eliminação de contatos prematuros, facilitar a higienização fazendo com que o paciente sinta-se motivado para a manutenção da saúde periodontal torna-se benéfico o tratamento ortodôntico em paciente com periodonto reduzido.

47 42 FIGURA 16 : DIASTEMA ( INICIAL ) FIGURA 17 : DIASTEMA APROXIMADO FONTE : FIGURAS LINDHE, 1999, P. 554

48 43 Os riscos do tratamento em pacientes com periodonto reduzido, estão associados à falta de controle efetivo do biofilme bacteriano e a movimentação ortodôntica na presença de doença periodontal ativa. Pacientes que já possuem limitações biológicas antes mesmo do início da movimentação dentária nem sempre é possível conseguir um Ideal ortodôntico, portanto busca-se uma melhora estética e funcional através de uma distribuição mais favorável dos dentes em seus arcos, redistribuição das forças oclusais, melhor relação entre coroa e raiz dental, obtenção de paralelismo entre os dentes, um plano oclusal adequado com potencial para guia incisal em dimensão vertical satisfatória, bom selamento labial, melhorar as condições dos defeitos ósseos e mucogengivais além de facilitar o controle da doença periodontal. FIGURA 18: DIASTEMA (FINAL) FONTE : LINDHE, 1999, P. 554: NOTA : MELHORA ESTÉTICA SIGNIFICATIVA

49 44 Quanto aos fatores mecânicos e de contenção, observa-se melhores resultados nas mecânicas que utilizam forças leves e com controle das linhas de ação das forças, sendo impossível determinar uma força ideal, pois esta deve ser individualizada para cada caso. Em síntese, tem-se por princípio que na inter-relação periodontia ortodontia, os seguintes pontos são relevantes: Após a análise da revista de literatura pesquisada, podemos concluir que: 1. As condições periodontais influenciarão o sucesso do tratamento ortodôntico. 2. Radiograficamente as perdas ósseas parecem ser menores do que realmente são, tornando-se necessária a complementação do diagnóstico com a sondagem clínica de toda a boca, antes de se efetuar o diagnóstico definitivo. 3. O tratamento ortodôntico de pacientes com envolvimento, periodontal pode e deve ser realizado, desde que os tecidos periodontais de suporte, embora reduzidos, estejam saudáveis. 4. Como a área de fixação óssea, em pacientes com seqüelas do envolvimento periodontal, está diminuída, a força utilizada deve ser menor que o normal. 5. O desgaste seletivo diminui a mobilidade dental, mas não o grau de inflamação, pois o trauma oclusal é um fator coadjuvante e não causa a doença periodontal. 6. Existe discordância se as cirurgias periodontais que devem ser empregadas antes ou 'depois do tratamento ortodôntico. 7. As contenções utilizadas normalmente na terapia ortodôntica podem e devem ser realizadas após o tratamento de pacientes com envolvimento periodontal.

50 45 8. O controle da placa bacteriana e a manutenção de um rígido programa de higiene dental devem ser empregados antes, durante e após a terapia ortodôntica, a fim de que se possa erradicar completamente os processos inflamatórios periodontais. 9. É preferível interromper a terapia de indivíduos que insistem em manter higiene deficiente, apesar dos esforços do periodontista e do ortodontista. As soluções para a doença avançada devem envolver um método multidisciplinar, tendo em vista que nenhum clínico pode trabalhar isoladamente, e a manutenção periodontal deve ser no mesmo intervalo da manutenção ortodôntica, dependendo do caso. Com o restabelecimento da saúde bucal e da estética do sorriso é possível devolver a auto-estima do paciente e promover um maior estímulo quanto aos cuidados necessários para a manutenção do tratamento realizado. Concluiu-se também que a presença de doenças periodontais influencia diretamente o tratamento ortodôntico e por isso há a necessidade de avaliação correta de sua presença e a gravidade do caso, para direcionar a terapia periodontal. É extremamente importante salientar que o tratamento ortodôntico, não promove danos ao periodonto, desde que a inflamação esteja controlada. O trauma oclusal isolado parece não acarretar doença periodontal. No entanto, o trauma oclusal favorece a destruição provocada pela placa bacteriana, influenciando a sua evolução. Assim periodontites provocadas por placa, na presença de trauma oclusal primário ou secundário, estão sujeitas a ter uma evolução mais rápida que periodontites onde o trauma oclusal não estiver associado. Da mesma forma na dependência de fatores anatômicos, como espessura óssea, as

51 46 periodontites associadas com trauma de oclusão tendem a provocar, como seqüela, defeitos intra-ósseos com reabsorções ósseas verticais. Na clínica do dia a dia, o trauma oclusal dificilmente está isolado, visto que há presença de placa bacteriana, em maior ou menor quantidade, em quase todos os nossos pacientes. Portanto, o trauma oclusal acaba sendo um importante fator etiológico da doença periodontal. O trauma oclusal é um elemento etiológico importante dentro da doença periodontal, mesmo que seja somente como fator coadjuvante de destruição tecidual. Seu papel, dentro da clínica odontológica, deve estar bem determinado para que não se corra o risco de subvalorizá-lo ou supervalorizá-lo. Com bom controle da placa bacteriana não existe contra-indicação para realizar tratamento ortodôntico em adultos desde que a doença periodontal esteja tratada e sob controle.

52 FIGURA 19 : CASO FINALIZADO DE PERIODONTIA SEM ORTODONTIA. 47

53 FIGURA 20 : CASO FINALIZADO DE PERIODONTIA COM A ORTODONTIA. 48