FACULDADE SUDOESTE PAULISTA INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO CURSO DE BIOMEDICINA GISELLE FERREIRA MATSUMOTO

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1 FACULDADE SUDOESTE PAULISTA INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO CURSO DE BIOMEDICINA GISELLE FERREIRA MATSUMOTO FISIOPATOLOGIA E AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO DIAGNÓSTICO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ITAPETININGA SP 2017

2 GISELLE FERREIRA MATSUMOTO FISIOPATOLOGIA E AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO DIAGNÓSTICO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista FSP ao curso de graduação em Biomedicina como requisito parcial para obtenção da graduação em Biomedicina. Orientador: Prof. Dr. Thiago de Souza Candido. ITAPETININGA SP 2017

3 MATSUMOTO, Giselle Ferreira Fisiopatologia e avaliação laboratorial no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio / Giselle Ferreira Matsumoto Itapetininga, 2017, 43 páginas. Trabalho de conclusão de curso FSP Faculdade Sudoeste Paulista Curso de Biomedicina: Orientador: Prof. Dr. Thiago de Souza Candido 1. Infarto agudo do miocárdio 2. CK 3. CK-MB 4. Troponina

4 GISELLE FERREIRA MATSUMOTO FISIOPATOLOGIA E AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO DIAGNÓSTICO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista FSP ao curso de graduação em Biomedicina como requisito parcial para obtenção da graduação em Biomedicina. Orientador: Prof. Dr. Thiago de Souza Candido. BANCA EXAMINADORA Prof. Orientador Dr. Thiago de Souza Candido Prof. Dr. Messias Miranda Júnior Prof. Dr. Flávio Gobbis Shiraishi Itapetininga, 08 de dezembro de 2017.

5 Dedico este trabalho ao meu companheiro e maior incentivador Fábio e ao meu filho Daniel, minha motivação para a vida.

6 AGRADECIMENTO Agradeço primeiramente a Deus pela vida, pelas oportunidades concedidas, pelas pessoas que colocou em meu caminho e principalmente pela minha saúde e perseverança para que eu não desistisse das minhas metas. Agradeço aos meus pais que me deram a vida, amor incondicional, educação, por sempre me apoiarem nas minhas decisões e por serem minha inspiração para que eu me tronasse quem eu sou e busque ser uma pessoa melhor. Agradeço aos meus familiares, que mesmo longe, me apoiaram com incentivo, mensagens de carinho e amor. Agradeço ao tio Jorge (em memória), por seu meu fiador, e que apesar do seu jeito, sempre passou a todos a sua volta que o estudo era uma base muito importante para a vida de todos. Agradeço a família do meu companheiro Fábio, que me acolheram em seu lar durante boa parte da minha jornada em uma nova etapa de minha vida. Agradeço aos meus colegas de trabalho, da Bifarma de Capão Bonito, que me aguentaram nos meus piores dias, as semanas de provas, que pareciam não ter fim; e que durante as mesmas, até foram motivo de algumas desavenças, mas que depois que tudo passou, serviu para nos unir ainda mais, pois hoje, mesmo não estando mais lá, assim como muitos, a amizade, o companheirismo e o carinho continuam. Agradeço a todos os colegas de classe, desde aqueles que desistiram, abandonaram ou precisaram parar os estudos, pois cada um foi necessário para a minha formação como profissional e pessoa. Aos queridos colegas e amigos, que ajudaram a estudar ao longo do curso. Agradeço a todos os coordenadores que passaram ao longo do curso: o Eduardo, o qual me fez querer desistir do curso, com todas as palavras de terror (rsrs), que depois me serviram como inspiração; a Camila, que era uma excelente profissional, mas como coordenadora temporária, não conseguiu nos passar e orientar em nada; o Igor, um grande profissional da área de coordenação e como docente, que foi extrema importância para mim durante o período que fiquei de licença maternidade, me ajudando em tudo o que precisei e ao Messias, que apesar de seu jeito elétrico, que muitas vezes deixavam todos loucos durante suas aulas de bioquímica (rsrs), chegou na coordenação inspirando e encorajando a todos para nossa vida profissional.

7 Agradeço a todos os professores que passaram ao longo do curso, uns mais recatados, outros mais próximos, uns mais companheiros, outros mais fechados, enfim, cada um do seu jeito, mas todos grandes profissionais, que sempre me serviram de inspiração e foram motivo de orgulho por fazer parte desta faculdade: Eduardo, Camila Marconi, Igor Minatel, Messias Miranda, Leonardo Bastos, Leonardo Secchi, Bruna Ventura, Paulo Ramos Jr., Edilson Cipriano, Karina Ponsoni, Nathali Pinto, Tatiana, Ricardo Hakime, Marcos Camargo, Elleina Bonfante, Renê Barros, Diogo Mastrorocco, Nathália Serafin, Vanessa Kitizo, Elisabeth Oliveira, Maria Eliege, Aline Carbonera, Lígia Gomide, Renato Prado, Thiago Candido. Agradeço a instituição, que nos concedeu a honra de trazer o curso de Biomedicina, me dando a oportunidade e concretizando o meu sonho de me formar em um curso que almejo desde os meus 15 anos. Agradeço em especial ao meu orientador deste trabalho, que me encorajou na decisão do tema, na compreensão, paciência e dedicação.

8 É preciso que o discípulo da sabedoria tenha o coração grande e corajoso. O fardo é pesado e a viagem longa. (Confúcio)

9 MATSUMOTO, Giselle F. Fisiopatologia e avaliação laboratorial no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio. 43 f. Monografia (curso de biomedicina) Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga, RESUMO As doenças cardiovasculares (DCVs) eram e ainda são uma das principais doenças com maior índice de mortalidade em todo mundo, com valores anuais estimados em 31%, tanto em países em desenvolvimento como em países desenvolvidos, inclusive no Brasil, com registros de aproximadamente 100 mil óbitos/ano. Dentre as DCVs de maior incidência, encontra-se a Doença Arterial Coronariana (DAC), ocasionando o infarto agudo do miocárdio (IAM), entre outras patologias. O IAM é definido como a morte do músculo cardíaco, devido à ausência de suprimento (isquemia), ocasionado pela oclusão de uma artéria, geralmente associados à arterosclerose coronariana, alteração aguda da placa e trombose superposta. O diagnóstico é relativamente simples e bem estabelecido, a partir da junção do quadro clínico, alterações eletrocardiográficas e elevações nos marcadores bioquímicos de necrose muscular, mais especificamente a enzima catalisadora das células musculares, a creatina cinase (CK) total e cardíaca (CK-MB) e as troponinas cardíacas T e I (TnT e TnI), proteínas reguladoras da contração muscular. O objetivo final deste trabalho foi de mostrar como a avaliação laboratorial pode ser um fator complementar ou até mesmo conclusivo no diagnóstico, com a detecção de biomarcadores que são encontrados na circulação sistêmica somente quando há o estresse cardíaco, causado pelo IAM. O presente estudo foi baseado em revisão de literatura, com base nos dados de livros, artigos, organizações, diretrizes e manuais laboratoriais e de entidades, onde foi possível concluir a eficácia dos exames laboratoriais, visto a importância de atualizar continuamente o assunto, devido as complicações potencialmente fatais e sua alta incidência em nível nacional e mundial. Palavras chave: Infarto agudo do miocárdio. CK. CK-MB. Troponina.

10 MATSUMOTO, Giselle F. Pathophysiology and laboratory evaluation in the diagnosis of acute myocardial infarction 43 p. Monography (biomedicine course) Southwestern College Paulista, Itapetininga, ABSTRACT Cardiovascular diseases (CVDs) were and still are one of the major diseases with the highest mortality rate in the world, with annual values estimated at 31%, both in developing and developed countries, including Brazil, with records of approximately 100 thousand annual deaths. Among the most prevalent CVDs are Coronary Artery Disease (CAD), causing acute myocardial infarction (AMI), among other pathologies. AMI is defined as the death of the heart muscle, due to lack of supply (ischemia), caused by occlusion of an artery, usually associated with coronary atherosclerosis, acute plaque alteration and superimposed thrombosis. The diagnosis is relatively simple and well established, from the junction of the clinical picture, electrocardiographic changes and elevations in the biochemical markers of muscle necrosis, more specifically the muscle cell catalysing enzyme, total and cardiac creatine kinase (CK-MB) and cardiac troponins T and I (TnT and TnI), muscle contraction regulatory proteins. The final objective of this study was to show how laboratory evaluation may be a complementary or even conclusive factor in the diagnosis, with the detection of biomarkers that are found in the systemic circulation only when there is cardiac stress caused by AMI. The present study was based on a review of the literature, based on data from books, articles, organizations, guidelines and laboratory and entity manuals, where it was possible to conclude the effectiveness of laboratory tests, given the importance of continuously updating the subject, due to potentially fatal complications and their high incidence at the national and global levels. Key words: Acute myocardial infarction. CK. CK-MB. Troponin.

11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Camadas do pericárdio e coração...18 Figura 2 Variações do suprimento pela artéria coronária no coração...29 Figura 3 Alterações morfológicas horas após o IAM...24 Figura 4 Sinais e sintomas típicos do IAM...27 Figura 5 Eletrocardiograma normal...27 Figura 6 Eletrocardiograma normal/elevação no IAM...28 Figura 7 Fluxograma do diagnóstico no IAM...29 Figura 8 Comparação entre as atividades dos marcadores específicos e inespecíficos/dias após dor...30 Figura 9 Comparação entre a concentração relativa da CK-MB, TnI e mioglobina/horas após dor...32

12 LISTA DE SIGLAS DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística OMS Organização Mundial da Saúde SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia

13 LISTA DE ABREVIAÇÕES AST/TGO Aspartato aminotransferase ATP Adenosina Trifosfato CI Cardiopatia Isquêmica CK Creatina Cinase CK-BB Fração BB da creatina cinase CK-MB Fração MB da creatina cinase CK-MM Fração MM da cretina cinase CO2 Gás Carbônico CP Creatina Fosfato DAC Doença Arterial Coronariana DCC Doença Cardíaca Coronariana DCVs Doenças Cardiovasculares ECG - Eletrocardiograma Ed. - Edição Fig. - Figura IAM Infarto Agudo do Miocárdio IAMESTs Infarto Agudo do Miocárdio com ST Elevado IC Isquemia Cardíaca ICC Isquemia Cardíaca Congestiva IECA Enzima Conversora de angiotensina LDH Lactato Desidrogenase MSC Morte Súbita Cardíaca N. Número O2 Oxigênio P. Página TnC Fração C da Troponina TnI Fração I da Troponina TnT Fração T da Troponina V. Volume VHS Velocidade de Hemossedimentação

14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO Coração Anatomia e fisiologia Doenças cardiovasculares (DCVs) Infarto agudo do miocárdio (IAM) Patogênse Incidência Fatores de risco Diagnóstico Quadro clínico Parâmetros eletrocardiográficos (ECG) Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica Marcadores inespecíficos Marcadores específicos Exames complementares Tratamento Prevenção CONCLUSÃO...38 REFERÊNCIAS...40

15 14 1 INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares (DCVs) estão entre as principais causas de morte no mundo todo e antigamente eram consideradas causas importante de mortes somente em países desenvolvidos, mas hoje, mesmo em países em desenvolvimento, essas doenças vêm atingindo um número cada vez maior de pessoas com faixa etária cada vez menor. Entre as DCVs de maior incidência temos a Doença Arterial Coronariana (DAC), que pode culminar nas patologias: angina pectoris, o infarto agudo do miocárdio (IAM) e a morte súbita (COLOMBO; AGUIAR, 1997). Segundo o alemão Krehl (1901 apud LEITE; KREPSKY; GOTTSCHALL, 2001, p.593), uma trombose coronariana nem sempre causava morte súbita, essa poderia complicar-se na formação de aneurisma ventricular e ruptura miocárdica. Tal afirmação foi confirmada mais tarde por Obrastov, Strazhesko e Herrick, descrevendo as características clínicas do IAM e fizeram um diagnóstico diferenciado à angina de peito. E em 1929, foi editado o primeiro livro específico na área por Samuel Levine, descrevendo a frequência e risco das arritmias, a importância do diagnóstico precoce e a indicação de bloqueadores cardíacos e síncope (perda dos sentidos devido à deficiência do fluxo sanguíneo no encéfalo) (LEITE; KREPSKY; GOTTSCHALL, 2001). O IAM, conhecido também como ataque cardíaco, consiste na morte do músculo cardíaco causada por uma isquemia e a maioria dos IAM é transmural. Ele é assim classificado, quando o quadro de enfartamento apresenta necrose isquêmica que envolve toda ou quase toda a espessura da parede ventricular irrigada por uma única artéria coronária. Geralmente, nesse padrão de infarto estão associados à arterosclerose coronariana, à alteração aguda da placa e à trombose superposta (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005). O IAM é um evento agudo que necessita de internação hospitalar, possui um diagnóstico clínico relativamente simples e bem estabelecido (ESCOSTEGUY et al., 2002), feito com base no quadro clínico, alterações eletrocardiográficas (ECG) e na elevação dos marcadores bioquímicos de necrose muscular (PESARO; SERRANO JR.; NICOLAU, 2004). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) (2017), em 2015, 17,7 milhões de pessoas morreram de DCVs, o que representa 31% de todas as mortes mundiais. E de acordo com projeções, estas permaneceram como a principal causa

16 15 de morte e incapacitação até 2020 (AVEZUM et al., 2005). Assim como em outros países do mundo, no Brasil, desde a década de 60, as DCVs constituem a principal causa de mortalidade (ESCOSTEGUY et al. 2002). E em 2014, segundo dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), o IAM é a primeira causa de morte em todo o país, registrando cerca de 100 mil óbitos anuais. Quando as membranas das células miocárdicas são lesadas, macromoléculas intracelulares alcançam a circulação sistêmica. Estas moléculas podem ser quantificadas, dentre elas temos: a mioglobina, a creatinina cinase (CK) e suas frações, as troponinas cardíacas T e I (TnT, TnI), a lactato desidrogenase (LDH) a aspartato aminotranferase (AST/TGO) entre outras. No contexto clínico da isquemia aguda, o aumento dos níveis sanguíneos da fração MB da creatina cinase (CK-MB) e da troponina cardíaca são os biomarcadores mais específicos e sensíveis para estabelecer o diagnóstico da lesão miocárdica (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005; LOZOVOY; PRIESNITZ; SILVA, 2008). A maior parte da fração MB da CK está presente no miocárdio e uma pequena porção na musculatura esquelética e lisa, o que pode levar a resultados falsopositivos. Em uma única dosagem, dentro das primeiras horas do IAM, sua sensibilidade é de 50%, mas pode aumenta para 97% no diagnóstico quando somada a episódio de dor torácica e no acompanhamento com medidas seriadas. Pode ser detectada em 4 a 6 horas após a lesão do miocárdio, com pico de 12 a 24 horas e o retorno de níveis normais entre 2 a 3 dias (CAMARAZANO; HENRIQUES, 1996; SOCIEDADE BRASILERIA DE CARDIOLOGIA, 2015; PARDINI, 2015/2016). As troponinas T e I (TnT e TnI) são biomarcadores de lesão e necrose do músculo cardíaco, consideradas como padrão-ouro por sua alta sensibilidade e especificidade, em torno de 90 e 95%, respectivamente no caso da TnI e de 85 e 90% para TnT. Pode ser detectada de 4 a 6 horas após a lesão, contudo, alguns testes de alta sensibilidade, conseguem detectar as troponinas em menos de uma hora, com pico de 24 a 48 horas e permanece elevada por até 14 dias. Sua alta acurácia auxilia em torno de 61% no diagnóstico nas primeiras horas e em 100% após 6 horas do início dos sintomas (SOCIEDADE BRASILERIA DE CARDIOLOGIA, 2015; PARDINI, 2015/2016; XAVIER; DORA; BARROS, 2016). Para que se consiga reverter as complicações potencialmente fatais que o IAM pode culminar, entre elas as arritmias, a falência cardíaca e o distúrbio mecânico, medidas de intervenção devem ser tomadas, a mais importante dentre elas é o tempo,

17 16 sendo um dos fatores primordiais no diagnóstico; é importante a rapidez nos exames laboratoriais e a desobstrução imediata da artéria responsável, para que seja possível ter uma manutenção do fluxo e seja tomada decisões na profilaxia das embolizações recorrentes (PESARO; SERRANO JR.; NICOLAU, 2004). Devido à grande ocorrência das doenças cardiovasculares (DCVs), entre elas o infarto agudo do miocárdio (IAM), no Brasil e no mundo, vê-se a importância da avaliação laboratorial como diagnóstico complementar e definitivo, sendo este o objetivo do presente estudo, através de bases em referências bibliográficas.

18 17 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 Coração Anatomia e fisiologia O coração é um órgão muscular com tamanho médio de uma mão fechada, localizado no centro da cavidade torácica na parte ventral entre os dois pulmões, seu ápice está voltado para baixo em cima do diafragma do lado esquerdo do corpo e sua base mais larga fica atrás do osso esterno (SILVERTHORN, 2010). É uma bomba muito eficiente, durável e segura, impulsionando diariamente mais de litros de sangue para todo o corpo e bate mais de 40 milhões de vezes por ano, fornecendo aos tecidos um suprimento constante de nutrientes vitais e facilitando a excreção de produtos residuais. Normalmente seu peso é relacionado com a altura e o peso corporal, com valor médio de 250 a 300 gramas nas mulheres e de 300 a 350 gramas nos homens e a espessura da parede livre do ventrículo direito é de 0,3 a 0,5 centímetros e do esquerdo é de 1,3 a 1,5 centímetros (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). O coração desempenha sua função de bombear sangue através do sistema circulatório, a partir das células musculares cardíacas que conectam entre si formando um sincício elétrico, juntamente com as células musculares adjacentes que possuem fortes conexões mecânicas e elétricas. O batimento cardíaco ou a contração do coração inicia-se a partir de um potencial de ação no nó sinoatrial ou marcapasso, que possuem células especializadas, capazes de despolarizar-se espontaneamente propagando-se por todo o coração através das vias especializadas de condução e contato entre as células (WATRAS, 2009). É constituído por um tecido muscular especial, denominado como tecido muscular estriado cardíaco. As fibras musculares cardíacas (conjunto de células musculares) são estriadas apresentando estruturas de sarcômeros (segmento de estruturas intracelulares composto de proteínas contráteis e elásticas, responsáveis pela contração miofibrilas), podendo ser ramificadas e possuem um único núcleo (SILVERTHORN, 2010; HALL, 2011). Sua parede é composta por 3 camadas, o endocárdio, reveste a camada mais interna, que segue continuamente revestindo também a camada íntima dos vasos, ao meio, encontra-se o miocárdio, uma camada mais espessa que possui um tecido especial, encontrado somente no coração, responsável pelo bombeamento e mais

19 18 externamente encontra-se o epicárdio, uma camada fina, serosa e transparente, composto de mesotélio e tecido fibroso, considerado a camada visceral do pericárdio seroso (TORTORA, s/d.). Externamente, o coração e as raízes dos seus grandes vasos são revestidos por um saco fibroso de parede dupla, o pericárdio, dividido em pericárdio fibroso (externo), que o mantêm no lugar e evita que ele se distenda excessivamente durante a diástole ventricular, como uma membrana protetora reforçada, e o pericárdio seroso (interno), é uma membrana delicada e bilaminada: lâmina parietal, aderida ao pericárdio fibroso e a lâmina visceral, ou epicárdio, aderida ao miocárdio. Entre a bicamada do pericárdio seroso, encontra-se a cavidade do pericárdio, composto por um fluído fino e aquoso (fluído pericárdico), permitindo o deslizamento das lâminas e evitando a fricção entre elas durante as mudanças de volume do coração (fig.1) (DÂNGELO; FATTINI, 2001; TORTORA, s/d.). Figura 1 Camadas do pericárdio e coração. Fonte: MOORE, K.L; DALLEY, A.F, 2001, p.104. No interior do coração, podemos verificar 4 cavidades, chamadas de câmaras, 2 átrios e 2 ventrículos, responsáveis pelo recebimento e bombeamento do sangue. A divisão dos mesmos é feita pelos septos: septo átrio-ventricular (dividi os átrios dos ventrículos horizontalmente e também as câmaras em superior e inferior), septo intraatrial (dividi os átrios em esquerdo e direito) e o septo intra-ventricular (dividi os ventrículos em esquerdo e direito), este último com 2 orifícios nas extremidades, os óstios átrio-ventriculares direito e esquerdo, possibilitando a comunicação do átrio

20 19 direito com o ventrículo direito e do átrio esquerdo com o ventrículo esquerdo (DÂNGELO; FATTINI, 2001; TORTORA, s/d.). O sangue das veias cavas é recebido pelo átrio direito e o das veias pulmonares é recebido pelo átrio esquerdo, as duas câmaras superiores, e segue para os ventrículos, as duas câmaras inferiores, que bombeiam o sangue para as artérias pulmonares esquerda e direita circulação pulmonar (ventrículo direito) e para a artéria aorta circulação sistêmica (ventrículo esquerdo). Na circulação pulmonar, o sangue é impulsionado aos pulmões para que ocorra a hematose (o sangue perde o gás carbônico (CO2), que serão eliminados na respiração e ganha oxigênio (O2), que irão suprir as células de todo o corpo) e na circulação sistêmica, o sangue oxigenado segue para todos os outros tecidos do corpo (APARICIO, 2009; SILVERTHORN, 2010). O sangue segue um fluxo unidirecional em razão do posicionamento apropriado das válvulas e trabalha de forma intermitente com fluxo contínuo para os tecidos corporais (periferia), devido à distensão da aorta e suas ramificações durante a contração ventricular (sístole) e pela retração elástica das paredes de grandes artérias que promove propulsão adicional ao sangue durante o relaxamento (diástole) (APARICIO, 2009). Como dito, as válvulas permitem que o sangue siga um fluxo unidirecional e evite um refluxo sanguíneo, e são divididas em dois conjuntos: as válvulas atrioventriculares, estas permitindo um fluxo sanguíneo dos átrios para os ventrículos, localizadas nos óstios átrio-ventriculares, onde do lado direito há a válvula atrioventricular tricúspide e ao lado direito, a válvula atrioventricular bicúspide ou mitral, e as válvulas semilunares, permitem o fluxo de sangue dos ventrículos para as artérias, localizadas entre o tronco pulmonar e o ventrículo direito válvula do tronco pulmonar e entre o ventrículo esquerdo e a aorta válvula da aorta, cada uma composta por 3 válvulas semilunares (DÂNGELO; FATTINI, 2001; SILVERTHORN, 2010). O suprimento do coração ou circulação coronária, mais especificamente no miocárdio e epicárdio, são feitos pelas artérias coronarianas direita e esquerda originando-se na parte ascendente da aorta e suprem ambos os átrios e ventrículos de oxigênio e nutrientes. Esse suprimento é dividido quase que igualmente na maioria das pessoas (Fig.2A), mas em 15% o suprimento da artéria coronariana esquerda é dominante (Fig.2B), outras poucas pessoas possuem apenas uma única artéria

21 20 coronária (Fig.2C), em outras as artérias originam-se do lado direito (Fig.2D) e apenas 4% das pessoas possuem uma artéria coronária acessória. O sangue venoso, carregado de dióxido de carbono e resíduos é coletado pelo seio coronário, uma veia grande que se localiza na parte posterior do coração (MOORE; DALLEY, 2001; TORTORA, s/d.). Figura 2 - Variações do suprimento pela artéria coronária no coração. Fonte: MOORE, K.L; DALLEY A.F, 2001, p Doenças cardiovasculares (DCVs) Atualmente as doenças cardiovasculares (DCVs) são as principais causas de morte em todo o mundo e sucedem devido a uma desregulação em algum dos mecanismo principais: a falência das bombas, com disfunção sistólica ou diastólica, a obstrução no fluxo, sobrecarregando o miocárdio, o fluxo regurgitante, permitindo o refluxo sanguíneo, o desvio de fluxo, provocando sobrecarga de pressão e volume, os distúrbios de condução cardíaca, causando arritmias que diminuem a frequência da contração e a ruptura do coração ou de um grande vaso, levando a uma grande perda de sangue, diminuição da pressão sanguínea e morte (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). Dentre as DCVs mais comuns, encontram-se as doenças cardíacas coronarianas (DCC) ou doença arterial coronariana (DAC), em consequência da diminuição do lúmen das artérias coronarianas com depósito de gordura, podendo causar ainda uma condição chamada de isquemia, ou seja, um suprimento deficiente de oxigênio e nutrientes (cardiopatias isquêmicas - CI). As manifestações das CI estão relacionadas na maior parte dos casos a lesões elevadas por centro mole compostos por grumos de lipídios e recobertos de uma cápsula fibrosa (aterosclerose), que se desenvolvem desde a infância ou adolescência, mas podem também serem

22 21 desencadeadas devido ao aumento ou diminuição do volume sanguíneo e na redução ou na capacidade do transporte de oxigênio (SILVERTHORN, 2010; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; TORTORA, s/d.). As CI são resultantes do desequilíbrio do suprimento sanguíneo coronariano e do miocárdio e podem se manifestar a partir de uma ou mais das síndromes associadas: a angina pectoris uma isquemia que provoca dor mas é insuficiente para causar a morte das fibras musculares cardíacas (miócitos) e pode ser estável (sendo previsível causada por espasmos musculares ou grande esforço físico) ou instável (ocorrendo a partir de esforço físico menor ou em repouso), o IAM a isquemia causa morte das células musculares cardíacas (cardiomiócitos), a isquemia cardíaca crônica (IC crônica) ou isquemia cardíaca congestiva (ICC) após o IAM ou uma lesão isquêmica pequena acumulada que culmina na falência mecânica do coração e a morte súbita cardíaca (MSC) podendo ser uma consequência do IAM e mais comumente resultante de uma arritmia fatal, sem necrosar os miócitos. Como visto, o IAM pode ser associado a todas as síndromes, podendo ser resultante de uma isquemia (angina pectoris), com a morte dos cardiomiócitos e pode progredir para a IC crônica ou ICC ou ainda na MSC (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). 2.2 Infarto agudo do miocárdio (IAM) Patogênese Segundo o alemão Krehl (1901 apud LEITE; KREPSKY; GOTTSCHALL, 2001, p.593), uma trombose coronariana nem sempre causava morte súbita, essa poderia complicar-se na formação de aneurisma ventricular e ruptura miocárdica. Tal afirmação foi confirmada mais tarde por Obrastov, Strazhesko e Herrick, descrevendo as características clínicas do IAM e fizeram um diagnóstico diferenciado à angina de peito. Em 1929, foi editado o primeiro livro específico na área por Samuel Levine, descrevendo a frequência e risco das arritmias, a importância do diagnóstico precoce e a indicação de bloqueadores cardíacos e síncope (perda dos sentidos devido à deficiência do fluxo sanguíneo no encéfalo) (LEITE; KREPSKY; GOTTSCHALL, 2001). O IAM, conhecido também como ataque cardíaco, é frequentemente ocasionado por um trombo que progride bloqueando o fluxo sanguíneo parcial ou totalmente, causando um desequilíbrio do suprimento do oxigênio para o miocárdio (isquemia). Esse desequilíbrio faz com que as células miocárdicas não consigam

23 22 sustentar sua função muscular e acabam por necrosar, ou seja, ocorre a morte dos mesmos (BIRNEY et al., 2007; HALL, 2011). Os infartos podem ser classificados como transmurais, conhecido também como IAMs com ST elevado (IAMESTs), sendo este o mais comum, resultando em uma necrose que envolve toda ou quase toda a espessura da parede ventricular, causados por oclusão dos vasos epicárdicos e geralmente estão associados com a oclusão arterial coronariana, alteração aguda da placa de ateroma e trombose; Há também os infartos subendocárdicos ou não transmural, que consiste em uma área de necrose limitada ao terço interior, devido à vulnerabilidade da área subendocárdica, à hipoperfusão e a hipóxia. Este pode ser resultante de um trombo oclusivo que sofre lise antes que ocorra um infarto transmural; E por fim, os infartos microscópicos, como sugerido na classificação, ocorre nos pequenos vasos, podendo ser imperceptível no diagnóstico ECG, resultante de vasculites, formação de êmbolos a partir de vegetações valvares, trombos murais ou espasmos valvares decorrentes de elevações de catecolaminas endógenas ou exógenas (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). Após a oclusão, a área lesionada entumecida de sangue estagnado, devido ao acúmulo do sangue colateral infiltrado ocasionando em uma dilatação progressiva dos vasos sanguíneos locais e, concomitantemente, as fibras musculares, por falta de oxigenação, utilizam o oxigênio restante no sangue, deixando a hemoglobina desoxigenada, causando a cor marrom-azulada. Sequencialmente, ocorre a permeabilidade dos vasos sanguíneos com o extravasamento de líquido, causando um edema no músculo e consequentemente as células apresentam aumento do conteúdo intracelular, devido à falta de metabolismo celular (HALL, 2011). O prolongamento na falta de suprimento sanguíneo ou isquemia, acarreta em uma lesão com hipóxia, podendo ser revertida, e com uma área centralizada de necrose, devido a morte das células (BIRNEY et al., 2007). As células danificadas perdem sua função de contração e se a área lesionada for muito grande, podem ocorrer arritmias (batimentos cardíacos irregulares), resultando em uma parada cardíaca e/ou morte (SILVERTHORN, 2010). O tamanho da área lesada e o tempo em que esta área fica lesada, determinam o tipo de infarto (BIRNEY et al., 2007). Após 24 horas, a região lesionada (infartada), fica edemaciada e cianótica e nos dias subsequentes, os leucócitos infiltram a área de necrose para remover as células mortas, ocasionando uma diminuição na espessura da parede ventricular e

24 23 estabelecendo uma cicatrização. Essa cicatrização inibe a contratilidade do músculo, alterando sua função nos movimentos da parede, na distensibilidade do ventrículo esquerdo, no volume e fração de ejeção e na elevação da pressão ventricular esquerda no fim da diastólica (BIRNEY et al., 2007). Sendo estas as responsáveis pelas consequências e complicações após o IAM dependendo do tamanho da área infartada, do local e do tipo de infarto (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005). A oclusão vascular, denominada como área infartada, pode: não ter consequências, levar à necrose tecidual, desencadear a disfunção do órgão ou culminar em morte. Tais consequências são influenciadas pela anatomia do suprimento vascular, o tempo em que se desenvolveu a oclusão, a vulnerabilidade do tecido afetado pela isquemia e pela hipoxemia (oxigenação sanguínea). As áreas lesionadas possuem desenvolvimento progressivo com características de alterações morfológicas com necrose devido à coagulação, inflamação aguda (início), inflamação crônica (progressão) e por fim na necrose local (fig.3) (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). Dos pacientes que sobrevivem, 75% apresentam alguma complicação, sendo as mais comuns a disfunção contrátil (anormalidades na função do ventrículo esquerdo), as arritmias (distúrbio na condução e irritabilidade miocárdica), a ruptura do miocárdio (enfraquecimento mecânico do miocárdio necrosado), a pericardite (inflamação miocárdica), o trombo mural (junção da redução da contração com a lesão miocárdica), a aneurisma ventricular (complicação tardia, devido a cicatrização do miocárdio) e a IC crônica (falhas dos mecanismos compensatórios do miocárdio) (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013) Incidência A trombose coronariana, responsável pelas cardiopatias isquêmicas, dentre elas o IAM, é causa mais comuns de morte em todo o mundo desde o início do século XIX. Na década de 50, já era considerado uma das maiores causas de morte em países desenvolvidos e um grande problema de saúde pública (LEITE; KREPSKY; GOTTSCHALL, 2001). Em 2011, dos 20 milhões de indivíduos que sofreram de DCVs, aproximadamente 12 milhões foram vítimas de IAM fatal (HUGUENIN et al., 2016) e segundo a OMS 2017, em 2015, 17,7 milhões de pessoas morreram de DCVs, o que representa 31% de todas as mortes mundiais; dentre estas, três quartos ocorreram

25 24 em países de baixa e média renda, ou seja, 82% das 17 milhões de mortes relacionadas a doenças não-transmissíveis em indivíduos com menos de 70 anos, e destes 37% são causadas por DCVs. E de acordo com projeções, as DCVs permaneceram como a principal causa de morte e incapacitação até 2020 (AVEZUM et al., 2005). Figura 3 Alterações morfológicas horas após o IAM. Fonte: KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; p.378. Assim como nos outros países do mundo, no Brasil, desde a década de 60, as DCVs constituem a principal causa de mortalidade (ESCOSTEGUY et al., 2002). Estudos da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) com base em dados do Departamento de informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2012, as doenças coronarianas foram responsáveis por óbitos com faixa etária mediana de 69 anos, destes 58,18% (60.735) são do sexo masculino com faixa etária mediana de 67 anos e 41,82% (43.653) são do sexo feminino com faixa etária mediana de 72 anos. E em 2014,

26 25 segundo dados do DATASUS, o IAM foi a primeira causa de morte em todo o país, registrando cerca de 100 mil óbitos. Atualmente, a grande incidência de mortes das DCVs relacionadas com os países de baixa e média renda estão relacionadas à falta de benefícios de programas integrados de cuidados, detecção precoce e tratamento de pessoas com fatores de risco e ao menor acesso a serviços de saúde efetivos e de qualidade de acordo com as necessidades da população (OMS, 2017). Alguns outros fatores também contribuem para essa estatística, como a diminuição da mortalidade por causas infecto-parasitas, o estilo de vida, a mudanças socioeconômicas (urbanização) e ainda devido à fatores genéticos, que algumas populações são mais susceptíveis, quando comparadas as populações da região ocidental desenvolvidas (AVEZUM; PIEGAS; PEREIRA, 2005) Fatores de risco Segundo Kannel et al. (1961 apud COLOMBO; AGUIAR, 1997), o termo fator de risco surgiu pela primeira vez a partir de um estudo na cidade de Framingham, Massachusetts, com o objetivo de comparar os fatores os quais pessoas que desenvolveram DAC com os que não desenvolveram, mostrando assim, que estes fatores estão relacionados ao desenvolvimento destas doenças. De acordo com vários autores, os fatores de risco podendo ser classificados em fatores que podem ser controláveis ou modificáveis e não controláveis ou não modificáveis. Dentro dos fatores não controláveis incluem o sexo, a idade, raça e o histórico familiar, e em relação aos fatores controláveis o tabagismo, a obesidade, o sedentarismo, a hipertensão arterial, o estresse, o diabetes melittus tipo II e as dislipidemias, como a arteroesclerose podem ser considerados (COLOMBO; AGUIAR, 1997; SILVERTHORN, 2010; TORTORA, s/d.; MOURÃO et al., 2013; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). Os fatores de riscos elevam consideravelmente a probabilidade do indivíduo de desenvolver ou portar um quadro isquêmico agudo do miocárdio; a presença de dois dos fatores pode aumentar as chances em quatro vezes e quando o paciente possui mais de três destes fatores, a probabilidade aumenta para mais de sete vezes, sendo importante ser relatados no diagnóstico, pois quando associados aos sinais e sintomas e os exames relacionados (eletrocardiograma e marcadores de necrose miocárdica), aumentam as condições de diagnosticar, tratar e estratificar o risco

27 26 destes pacientes. Além de auxiliar no diagnóstico, a identificação dos fatores de risco possibilitou diversos estudos na área, com o objetivo de aumentar as chances de vida e diminuir as incidências das DCVs, avaliando o impacto destes fatores em populações locais e na elaboração de programas de prevenção e controle (SILVA; SOUSA; SCHARGODSKY, 1998; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; MOURÃO et al., 2013; REGGI; STEFANINI, 2016; OMS, 2016) Diagnóstico O diagnóstico do IAM é feito com base no quadro clínico, nos parâmetros eletrocardiográficos e nas evidências dos marcadores bioquímicos de necrose miocárdica (PESARO; SERRANO JR.; NICOLAU, 2004; KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005; LOZOVOY; PRIESNITZ; SILVA, 2008) Quadro clínico Compreende nos sinais e sintomas, podendo ser variáveis e até assintomáticos, conhecidos como silenciosos. Os sintomas mais comuns são dor ou pressão torácica à esquerda, podendo irradiar para mandíbula, membro superior e epigástrico (Fig.4). Outros sintomas atípicos podem ocorrer como pulso fraco, arritmias, ansiedade, sudorese, náuseas e dispneia, estes conhecidos como casos assintomáticos, apresentados em cerca de 10 a 15%, sendo mais comum em pacientes idosos e diabéticos (KUMAR; ABBAS; FAUSTO 2005; LOZOVOY; PRIESNITZ; SILVA, 2008; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013) Parâmetros eletrocardiográficos (ECG) O eletrocardiograma registra os potenciais elétricos gerados quando o impulso cardíaco passa através do coração para os tecidos que o circundam. É composto pela onda P (referente a despolarização dos átrios antes da sua contração iniciar), complexo QRS (refere-se à despolarização dos ventrículos antes da sua contração) e pela onda T (refere-se ao potencial gerado enquanto os ventrículos se restabelecem da despolarização) (Fig. 5). Sendo assim, o eletrocardiograma é formado pelas ondas de despolarização e repolarização (HALL, 2011). A partir do ECG, é possível determinar a área infartada, causadora da lesão, em qualquer parte do coração, através da análise dos contornos das ondas refletidas

28 27 de maneiras diversas, podendo assim, diferenciar e classificar o IAM avaliado (HALL, 2011). Figura 4 Sinais e sintomas típicos do IAM. Fonte: Adaptado de: (FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA, vide site), 2010/2011. Figura 5 Eletrocardiograma normal. Fonte: LOZOVY; PRIESNITZ; SILVA, p.5.

29 28 Os parâmetros ECG foram introduzidos por William Eithiven em 1902 e adaptados por James Herrick, como um dos exames mais importantes no diagnóstico do IAM (BRAUNWALD, 1998; LEITE; KREPSKY; GOTTSCHALL, 2001). As alterações no segmento ST (supradesnível/elevação) (Fig.6), representam alterações da repolarização do miocárdio, correlacionando-se com a topografia do infarto, determinando o diagnóstico. São indicadas no primeiro contato médico do paciente com suspeita de IAM e nas primeiras 24 horas, feito de maneira seriada, e diariamente após o primeiro dia, durante a permanência do paciente no hospital e suspensa de 12 a 24 horas após a estabilização do quadro clínico (PESARO; SERRANO JR.; NICOLAU, 2004; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2015;). Figura 6 Eletrocardiograma normal/elevação no IAM. Fonte: Adaptado de: (SOUZA, vide site), Entretanto, estima-se que somente 45 a 60% dos IAM apresentam sensibilidade ao ECG e os outros 40 a 50% dos IAM podem não apresentarem supradesnivelamento no segmento ST ou exibem alterações inconclusivas para o diagnóstico, sendo assim, nos casos sem supradesnível no segmento ST, os biomarcadores de necrose miocárdica possuem um papel importante (fig.7) (RAVEL,

30 ; GODOY; BRAILE; PURINI NETO, 1998; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2015; REGGI; STEFANINI, 2016). Figura 7 Fluxograma do diagnóstico no IAM.. Fonte: Autoria própria Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica A partir dos níveis sanguíneos é feito a determinação de macromoléculas que extravasam dos miócitos lesados irreversivelmente (LOZOVOY; PRIESNITZ; SILVA, 2008; KUMAR; ABBAS; ASTER 2013). Este extravasamento ocorre devido à perda de integridade das células, difundindo as proteínas no interstício, seguindo para os linfócitos e capilares. Além dos marcadores bioquímicos serem confirmatórios no diagnóstico do IAM, eles também são importantes no prognóstico, devido a uma associação direta da elevação dos níveis sanguíneos com a incidência de novos eventos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2015). Dentre as moléculas mais utilizadas no diagnóstico encontram-se as mioglobinas, aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a lactato desidrogenase (LDH), como marcadores inespecíficos de lesão miocárdica e como os marcadores específicos, a creatina cinase (CK) total e cardíaca (CK-MB) e as troponinas cardíacas

31 30 T e I (TnT, TnI) (fig.8) (LOZOVOY; PRIESNITZ; SILVA, 2008; KUMAR; ABBAS; ASTER 2013). Figura 8 Modelo típico de alterações na atividade enzimática após infarto do miocárdio. Fonte: MOTTA, p Marcadores inespecíficos A mioglobina é uma proteína presente nas células dos músculos cardíacos e esqueléticos e são encontrados na circulação logo após a lesão dos miócitos, podendo demostrar o início do IAM, devido ao seu baixo peso molecular, sendo um dos primeiros marcadores séricos identificados e com pico alcançado precocemente, cerca de 1 a 4 horas. Contudo, pode elevar-se também após lesões musculares esqueléticas e em indivíduos portadores de doença renal aguda, evidenciando resultados falso-positivos, e sua rápida excreção e duração à níveis séricos, mostra um valor clínico limitado e com baixa especificidade (fig.9) (CAVALCANTI et al., 1998; GODOY; BRAILE; PURINI NETO, 1998; LOZOVOY; PRIESNITZ; SILVA, 2008; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2015).

32 31 As aspartato aminotrasferases (AST/TGO) são enzimas que exercem papel fundamental na síntese e degradação de aminoácidos e atuam como ponte de metabolismo dos aminoácidos e carboidratos. São encontradas em diversos tecidos do corpo humano distribuídas em concentrações diferentes, com quantidades maiores no miocárdio, fígado e músculo esquelético e em menor quantidade nos rins, pâncreas, baço, cérebro, pulmões e eritrócitos. No IAM, os níveis séricos elevam-se entre 6 a 12 horas, atingem pico máximo de 18 a 24 horas e retornam a níveis normais dentro de 3 a 8 dias. Por não ser uma enzima cardio-específica, pode induzir a resultados falso-positivos, devido a elevações séricas consequentes de lesões hepatocelular, nos músculos esqueléticos, rins e pâncreas (fig.9) (RAVEL, 1995; LOZOVOY; PRIESNITZ; SILVA, 2008; MOTTA, 2009). A lactato desidrogenase (LDH) é uma enzima catalizadora de oxidação reversível do lactato a piruvato, presente no citoplasma de todas as células do organismo, com quantidades elevados no miocárdio, fígado, músculo esquelético, rins e eritrócitos. Pode ser separada em cinco frações (isoenzimas), sendo as frações LDH-1 e LDH-2 encontradas em maior concentração no coração. No IAM os níveis séricos elevam-se dentro de 8 a 48 horas, atingindo pico máximo em 24 a 72 horas e voltam a seus níveis normais dentro de 5 a 12 dias. Contudo, mesmo existindo métodos imunológicos disponíveis para a detecção das frações, outras causas podem elevar os níveis séricos da LDH-1, sem que haja qualquer evidência definida de IAM (fig.9) (RAVEL, 1995; LOZOVOY; PRIESNITZ; SILVA, 2008; MOTTA, 2009) Marcadores específicos A creatina cinase (CK) é uma enzima responsável pela fosforilação reversível da creatina pela adenosina trifosfato (ATP) quando o músculo está relaxado e a quantidade de ATP estão elevadas, formando a creatina fosfato (CP), um composto rico em energia que gera ATP nos sistemas de contração ou de transporte. A CK pode ser encontrada em vários tecidos, mas é encontrada em maior quantidade nos músculos esqueléticos, cérebro e tecido cardíaco e ausente somente no fígado e nos eritrócitos (CAMAROZANO; HENRIQUES, 1996; MOTTA, 2009). A CK é composta por um dímero com duas subunidades, B (cérebro) e M (músculo), descobertas em 1967, que quando associadas, formam três isoenzimas depositadas no citosol ou nas estruturas miofibrilares; a isoenzima CK-BB é encontrada abundantemente no cérebro e em pequenas quantidades nos pulmões e

33 32 em outros tecidos, a CK-MM encontra-se em maior parte no músculo esquelético e em menor quantidade no músculo cardíaco e a CK-MB encontra-se predominantemente no músculo cardíaco, mas pode ser encontrada no músculo esquelético. Mais tarde, foi encontrada uma quarta isoenzima, a CK-Mt, presente no espaço entre as membranas externas e internas da mitocôndria, imunologicamente distinta e não se hibridiza com as outras isoformas (CAMAROZANO; HENRIQUES, 1996; LOZOVOY; PRIESNITZ; SILVA, 2008; MOTTA, 2009). Figura 9 Comparação entre a concentração relativa da CK-MB, TnI e mioglobina/horas após dor. Fonte: KUMAR; ABBAS; ASTER 2013; p.382 As atividades das isoenzimas estão sujeitas a variações fisiológicas como sexo, idade, atividade física (massa muscular) e genética (etnia), mas normalmente podem ser encontradas no sangue em uma proporção de 96% para a forma CK-MM e de 4% para a CK-MB, concluindo que a fração CK-BB, deve estar ausente no sangue periférico dos indivíduos em condições normais. Em condições clínicas, a presença da CK-total aumentada no sangue, são relacionados às lesões no tecido muscular esquelético, devido a sua grande distribuição nos tecidos, e quando diminuída, refletem pouca massa muscular e sedentarismo, contudo, quando fracionadas, as

34 33 isoenzimas mensuradas isoladamente podem direcionar mais especificamente o local da injúria. A fração CK-Mt pode estar relacionada com enfermidades como doenças severas, tumores malignos e anormalidades cardíacas, uma forma atípica da CK-BB pode ser liberada no comprometimento maciço do trato gastrointestinal, próstata, bexiga, rins e útero, a fração CK-MM pode ser relacionada com lesões ou hipóxia do músculo esquelético e por fim, a fração CK-MB são de grande importância no diagnóstico no IAM (CAMAROZANO; HENRIQUES, 1996; LOZOVOY; PRIESNITZ; SILVA, 2008; MOTTA, 2009 PARDINI, 2015/2016). No IAM, o aumento sérico da CK-total pode ser encontrado dentro de 3 a 8 horas após o início dos sintomas, com pico entre 12 a 24 horas e retorna aos níveis normais dentro de 3 a 4 dias; quando seriada têm sensibilidade de 98%, mas pode apresentar resultados falso-positivos em consequência de várias complicações como doenças musculares, intoxicação por álcool, trauma musculoesquelético (injeções intramusculares), exercícios vigorosos, hipotireoidismo, hipocalemia e embolia pulmonar. Sendo assim, a CK-MB se torna um marcador mais específico no IAM, pois é encontrada em maior quantidade no músculo cardíaco (LOZOVOY; PRIESNITZ; SILVA, 2008; PARDINI, 2015/2016; XAVIER; DORA; BARROS, 2016). A elevação da CK-MB é um indicador de lesão miocárdica, principalmente no IAM, presente em 98 a 100% dos casos. É encontrada no sangue dentro de 2 a 8 horas após o início dos sintomas do IAM, atinge o pico dentro de 12 a 48 horas e seus níveis retornam ao normal dentro de 2 a 3 dias. A dosagem com maior acurácia para a lesão miocárdica é feita a partir da concentração existente no sangue (em massa) em vez da sua atividade; acredita-se que infartos pequenos podem não causar elevações nas primeiras horas, apresentando assim sensibilidade de 50% em dosagem única, mas quando feita de forma seriada, a fim de conhecer os valores máximos, é recomendado no mínimo 3 amostras durante um intervalo de 24 horas com porcentagens demostradas em 97% sensibilidade e 90% de especificidade no diagnóstico (RAVEL, 1995; KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005; PARDINI, 2015/2016; XAVIER; DORA; BARROS, 2016; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2016). Segundo Camarozano e Henriques (1996), sua dosagem é utilizada há mais de 20 anos como método de exclusão ou confirmação no IAM e já foi considera como padrão-ouro, entretanto, estudos mais recentes evidenciam que sua utilização tem sido cada vez mais restrita, utilizada apenas em algumas situações como na avaliação

35 34 do reinfarto e na detecção de lesão após angioplastia coronariana, devido sua atividade ser encontrada também em outras situações de desordem cardíaca ou muscular e a descoberta de outros biomarcadores de necrose miocárdica como as troponinas T e I, que demostraram ter alta sensibilidade e quase completa especificidade no IAM (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005; PARDINI, 2015/2016; XAVIER; DORA; BARROS, 2016; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2016). As troponinas são proteínas reguladoras localizadas principalmente no núcleo do mecanismo de contração das fibras musculares, denominados como sarcômero, existentes somente nas células musculares esqueléticas e cardíacas, e podem ser encontradas também no citosol dessas células. É composta por três subunidades que participam de forma diferente no complexo de contração: troponina C (TnC), subunidade que se liga ao cálcio e regula a contração, toponina T (TnT), subunidade ligada a miosina (outra proteína contrátil dos músculos) formando a tropomiosina e a troponina I (TnI), subunidade inibidora da actina (outra proteína contrátil dos músculos), esta constituída de três isoformas, duas no músculo esquelético e uma no músculo cardíaco. A TnC é constituída de genes idênticos nos músculos esqueléticos e cardíacos, não podendo ser considerado como um marcador específico cardíaco, diferentemente das TnI e TnT, possibilitando a utilização destas no diagnóstico do IAM, com o desenvolvimento de testes a partir de anticorpos monoclonais com reatividade extremamente baixa (LOZOVOY; PRIESNITZ; SILVA, 2008; MOTTA, 2009). A TnT é encontrada no músculo esquelético e cardíaco de formas distintas, de modo que possibilita um teste específico para detecção de anticorpo para a lesão das fibras cardíacas, seu nível eleva-se entre 3 a 6 horas após o IAM, atinge o pico entre 10 a 24 horas e retorna a seus valores normais dentro de 6 a 14 dias; seus valores são de 85% de sensibilidade e 90% de especificidade, entretanto, valores elevados podem ser encontrados em outras condições como insuficiência renal crônica, pericardite, tromboembolismo pulmonar, acidente vascular, entre outros e a comercialização de teste para sua identificação é restrita a apenas um laboratório, não sendo muito utilizada no diagnóstico do IAM. A TnI quando comparada a TnT, é mais específica do músculo cardíaco, cerca de 95 a 97%, com sensibilidade de 90% e mostrou-se ser menos influenciada nos casos de insuficiência renal; após o início do IAM, seus níveis elevam-se entre 3 a 6 horas, atingem o pico entre 10 a 24 horas e