HYURI MACCARI HOLTHAUSEN

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1 1 HYURI MACCARI HOLTHAUSEN DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES E INTERFERÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA: UM ESTUDO NA CLÍNICA-ESCOLA DE ODONTOLOGIA DA UNISUL TUBARÃO, 2006

2 2 HYURI MACCARI HOLTHAUSEN DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES E INTERFERÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA: UM ESTUDO NA CLÍNICA-ESCOLA DE ODONTOLOGIA DA UNISUL Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia Universidade do Sul de Santa Catarina Orientadora: Rita de Cássia Clark Teodoroski TUBARÃO, 2006

3 3 HYURI MACCARI HOLTHAUSEN DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES E INTERFERÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA: UM ESTUDO NA CLÍNICA-ESCOLA DE ODONTOLOGIA DA UNISUL Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e adequado à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina Universidade do Sul de Santa Catarina Tubarão, 12 de junho de 2006 Prof. Msc Rita de Cássia Clark Teodoroski Universidade do Sul de Santa Catarina Prof. Msc Maria Regina Silvério Universidade do Sul de Santa Catarina Prof. Msc Naudy Brodbeck May Universidade do Sul de Santa Catarina

4 4 EPÍGRAFE Um homem nunca sabe aquilo de que é capaz até que o tenta fazer (Charles Dickens)

5 5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho às pessoas mais importantes da minha vida: minha mãe Elizabeth, minha irmã Gabriela. Nada seria dessa vitória se não fossem vocês ao meu lado. Obrigado pela garra, determinação, fé, apoio e principalmente pelo amor de vocês.

6 6 AGRADECIMENTOS Tudo repercute em Deus. Por isso primeiro agradeço ao pai celeste por estar sempre ao meu lado e por me privilegiar de uma profissão tão abençoada. A minha família, Elizabeth e Gabriela, pelas palavras de consolo, pela confiança e pelo amor que me fortalece a cada dia. Agradeço a todos os meus amigos e colegas de aula, que de alguma maneira ajudaram para a realização desta monografia Ao professor Ralfh Fernando Rosas, que sempre se mostrou disposto a me ajudar, e me forneceu ótimos artigos para realização da pesquisa. À professora e minha orientadora Rita de Cássia Clark Teodoróski que foi de fundamental importância para a concretização da pesquisa. A todos os integrantes do estudo. Nada seria sem eles... A todos ofereço minha amizade, meu carinho e meu eterno agradecimento. Obrigado!

7 7 RESUMO As disfunções tempormandibulares (DTM s) reconhecidas como especialidade da odontologia, chamam a atenção de outras áreas da saúde. No campo da fisioterapia, os profissionais buscam cada vez mais compreender essas disfunções e promover contribuições aos pacientes acometidos para amenizar o sofrimento, a dor e o desconforto que a DTM causa, bem como melhorar a qualidade de vida. Este estudo monográfico tem a intenção de apresentar a pesquisa realizada com 15 pacientes portadores de DTM, atendidos na clínica-escola de odontologia da Unisul. O objetivo principal foi identificar como a DTM interfere na qualidade de vida dos pesquisados. Os resultados obtidos apontaram que as interferências manifestaram-se nos aspectos funcionais, psicossociais e emocionais dos pesquisados, fragilizando suas relações sociais e desempenho de atividades no cotidiano. Palavras-chave: disfunção temporomandibular (DTM), dor, qualidade de vida

8 8 ABSTRACT The disorders tempormandibulares (TMD) recognized as specialty of the dentistry, call the attention other areas of the health. In the field of the physiotherapy, the professionals more search each time to understand these disorders and to promote contributions to the attaked patients to brighten up the suffering, pain and the discomfort that the DTM cause, as well as improving the quality of life. This monographic study he has the intention to present the research carried through with 15 carrying patients of DTM, taken care of in the clinic-school of dentistry of the Unisul. The main objective was to identify as the DTM intervenes with the quality of life of the searched ones. The gotten results had pointed that the interferences had been disclosed in the functional aspects, psicossocial and emotional of the searched ones, fragile its social relations and performance of activities in the daily one. Word-key: disorders temporomandibular (TMD), pain, quality of life

9 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Distribuição dos pesquisados conforme a idade...33 Tabela 2 - Distribuição dos pesquisados conforme o sexo...34 Tabela 3 Distribuição dos pesquisados conforme estado civil...34 Tabela 4 - Distribuição dos pesquisados conforme a profissão...35 Tabela 5 - Distribuição dos pesquisados conforme situação de trabalho...35 Tabela 6 - Distribuição dos pesquisados conforme situação salarial...36 Tabela 7 - Distribuição dos pesquisados conforme o grau de escolaridade...36 Tabela 8 - Distribuição dos pesquisados conforme inclusão na clínica...37 Tabela 8.1 Tempo de tratamento clínico na odontologia...37 Tabela 8.2 Tempo de tratamento clínico na fisioterapia...37 Tabela 9 Distribuição dos pesquisados conforme o encaminhamento...38 Tabela 10 Distribuição dos pesquisados conforme a opinião sobre o tratamento...38 Tabela 11 - Distribuição dos pesquisados conforme percepção do paciente sobre DTM...39 Tabela

10 10 Tabela Tabela 12 Distribuição dos pesquisados conforme percepção da dor...40 Tabela Sente dor...40 Tabela Afastamento do trabalho...40 Tabela 13 Distribuição dos pesquisados conforme percepção da dor...41

11 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO CONTEXTUALIZAÇÃO SOBRE AS CATEGORIAS TEÓRICAS QUE FUNDAMENTAM O ESTUDO Articulação Temporomandibular (ATM) Anatomia da ATM Fisiologia da ATM Disfunções temporomandibulares (DTM) Conceito Etiologia Manifestações clínicas Métodos de diagnóstico Qualidade de vida Conceito e Características Tratamento fisioterapêutico...28

12 12 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA Tipo de pesquisa Classificação quanto à abordagem Classificação quanto ao nível Classificação quanto ao procedimento População/ Amostra Instrumentos utilizados na coleta de dados Procedimentos utilizados na coleta de dados Procedimentos para análise e interpretação de dados APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS COLETADOS Apresentação dos dados quantitativos Perfil dos pesquisados Inclusão na clínica Percepção do paciente sobre DTM Percepção do paciente sobre dor e vida social Percepção da dor e sua relação com atividades de vida diária Apresentação dos dados qualitativos Compreensão sobre o significado de DTM Relação dor e vida social Percepção da dor e sua relação com atividade de vida diária Relação entre DTM e comprometimento das atividades diárias...45

13 13 5 DISCUSSÃO SOBRE OS DADOS COLETADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS...49 REFERÊNCIAS...51 APÊNDICES...53 APÊNDICE A INSTRUMENTO DE PESQUISA...54 APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO...58

14 14 1 INTRODUÇÃO O termo qualidade de vida aparece em sentido genérico. Tem sido muito utilizado na área de saúde a partir da intersetorialidade com diversas disciplinas das ciências humanas e sociais. Minayo (2000), afirma sobre o termo qualidade de vida que [...] em nenhum momento, existe uma definição dessa relação, seja no nível mais elementar de noção, e muito menos, como conceito. Isso quer dizer, que se a idéia geral de qualidade de vida está presente, precisa ser mais bem explicada e clarificada. Aprofundar as relações entre saúde e qualidade de vida implica na elaboração de um diálogo interdisciplinar, porque, dada sua característica genérica, necessita da contribuição científica de diferentes áreas de conhecimento. O termo qualidade de vida surge na década de 70 com os movimentos ambientalistas, que o agregaram à noção de conforto e bem-estar. Na perspectiva da ecologia humana e do desenvolvimento sustentável, a qualidade de vida aparece como um elemento que questiona a excelência das condições de vida de uma população. Ou seja, põe em discussão os aspectos teóricos e práticos dos padrões de consumismo, gerados pela sociedade predatória da natureza e comprometedora da vida para gerações futuras. Mesmo que com pouca especificidade, o conceito de qualidade de vida encontra sua fundamentação na contribuição dos movimentos sociais que põem a discussão e a reivindicação da qualidade de vida como direito que deve ser assegurado nas políticas públicas e privadas. Atualmente, os programas sociais utilizam o termo qualidade de vida como finalidade maior da implantação e execução de suas ações. Isto porque, numa primeira noção, a qualidade de vida está associada ao modo, ao estilo de vida e as condições socioeconômicas, culturais e políticas de uma determinada população.

15 15 Em outro aspecto, a qualidade de vida impõe uma associação com o exercício de cidadania, com as atividades de luta de conquistas ou de garantia de direitos. Medir a qualidade vida de uma determinada população exige uma visão de relatividade porque, segundo Ramiex (apud MINAYO, 2000), ainda é um instrumento recente e vinda de uma tradição estrangeira, anglo-saxônica, empirista e utilitarista; é um fato irreversível que vai, provavelmente, pertencer ao nosso universo, da mesma forma que a ecografia. Entre os indicadores de avaliação das condições de uma população, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), elaborado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), agrega três elementos: saúde, educação e renda, para medir a qualidade de vida. Neste sentido, esses três aspectos constituem-se atributos importantes de manifestação de potencialidades humanas. Significa, portanto, compreender que o IDH se fundamenta no pressuposto de capacidades, ou seja, tudo aquilo que uma pessoa esta apta a fazer, a realizar, a desenvolver. Nesta visão, o desenvolvimento humano é observado, não só como bens e riquezas produzidas mas como dimensionamento das capacidades, das potencialidades de um indivíduo participar e realizar suas atividades no cotidiano. São as condições de saúde e de educação que permitem ao indivíduo desenvolver-se e ampliar-se. Portanto, se o indivíduo apresenta deficiência em sua saúde e no seu processo educacional, apresentará obstáculos de expansão de suas potencialidades e habilidades. A ampliação dessa discussão para área da saúde, traz à tona a expressão, segundo Minayo (2000) qualidade de vida à saúde (QVLS), que para Auquier et al, (1997) é visto como valor atribuído a vida, ponderado pelas deteriorações funcionais, as percepções e condições sociais que são induzidas pela doença, agravos, tratamentos; e a organização política e econômica do sistema assistencial. O termo health- related quality of life (HRQL), expresso por Gianchello, (1996) também é similar ao conceito de vida, especificamente duração de vida, ligando aos aspectos de percepção sobre as limitações físicas, psicológicas, funções sociais e oportunidades influenciadas pela doença e outros agravos. Na relação entre qualidade de vida e saúde, a reflexão deve se pautar na observação da capacidade funcional do indivíduo, seu estado de saúde, seu bem-estar psicológico, sua relação com as redes de apoio, sua capacidade motivacional para lidar com seus processos de sofrimento

16 16 ou desconforto, gerados pelas fragilidades físicas, psiquícas ou emocionais, que podem derivar a dor, as incapacidades relacionais, e outros aspectos. Para o Grupo de Qualidade de Vida (The WHOQOL Group 1995), da Organização Mundial de Saúde (OMS), a qualidade de vida é vista como uma construção subjetiva (percepção do indivíduo em questão) multidimensional e composta por elementos positivos (por exemplo, mobilidade) e negativos (dor). O acesso da população brasileira, especialmente as mais empobrecidas, aos programas de atenção à saúde está cada vez mais restrito, face às dificuldades estruturais que o sistema de saúde apresenta. Assim, os indivíduos que necessitam dos recursos humanos, instrumentos, equipamentos, desse sistema estão, na maioria das vezes, expostos a atendimentos superficiais, de baixa qualidade e com diagnósticos pouco precisos. No campo da saúde bucal, o cenário não se faz diferente e apresenta-se até mais fragilizado por serem os serviços de atendimento de custo elevado. Decorre disso, que alguns problemas dentários mais complexos não são tratados, dada a necessidade da intervenção interdisciplinar no tratamento. Neste caso, destacam-se as desordens temporomandibulares (DTM`s). As desordens temporomandibulares (DTM), ou desordens mastigatórias, causam inúmeros tipos de problemas e dor às pessoas acometidas e, em estados mais avançados, exigem diagnósticos mais profundos, pois pode apresentar causa mutifatorial. Para alguns especialistas da área da odontologia, a DTM é um problema crônico que pode ser tratado. Contudo, os sintomas se apresentam de forma muito subjetiva, pois podem estar associados a diversos aspectos clínicos, tais como ansiedade, depressão, dificuldades de visão, entre outros. O fato é que a DTM atinge milhões de pessoas em escala mundial e, cada vez mais, preocupa os profissionais da saúde. A interação multiprofissional no processo de atendimento do paciente acometido se faz necessária, haja vista que a eficácia na aplicação de terapias exige a avaliação coletiva de diferentes profissionais, incluindo muitas vezes o neurologista, o reumatologista, o otorrinolaringologista e o fisioterapeuta. No campo da fisioterapia, os estudos científicos apontam a melhora de pacientes com DTM, demonstrando a contribuição do fisioterapeuta na cura ou diminuição dos sintomas. A intenção com este estudo monográfico é a de relacionar como pessoas que sofrem dessas desordens têm sua qualidade de vida afetada, pois a convivência com estados de dor

17 17 freqüentes promove conseqüências prejudiciais nos aspectos de relacionamento, nas atividades diárias, no trabalho e outras dimensões de sua convivência. O presente estudo apresenta como objetivo geral conhecer as dificuldades que pacientes atendidos em clínicas odontológicas do município de Tubarão e na clinica-escola de odontologia da Unisul, acometidos por DTM, possuem e que afetam a sua qualidade de vida. Os objetivos específicos são: identificar as principais queixas dos pacientes acometidos por DTM s atendidos nas clínicas odontológicas e na clinica-escola da Unisul; descrever como as DTM`s interferem na qualidade de vida dos pacientes pesquisados; identificar qual a compreensão que os pacientes pesquisados têm sobre DTM. Partindo das considerações preliminares, o estudo tem como problema de investigação o seguinte: como as disfunções temporomandibulares podem afetar na qualidade de vida de pacientes atendidos na clinica-escola de odontologia da Unisul? Este trabalho está estruturado em quatro partes. A primeira parte trata de contextualizar as categorias teóricas que fundamentam o estudo, destacando-se: qualidade de vida, articulação temporomandibular (ATM), desordens temporomandibulares (DTM`s) e tratamento fisioterapêutico. No segundo momento, apresenta-se os procedimentos metodológicos de realização da pesquisa, compreendendo a área de estudo, o tipo de pesquisa, a amostragem, instrumentos utilizados na coleta de dados, procedimentos utilizados na coleta de dados e os procedimentos para análise de interpretação dos dados. No terceiro momento, serão apresentados os dados coletados e a análise destes dados. No quarto momento, será exposta a discussão sobre os dados obtidos com a pesquisa. Por último, encerra-se o estudo pontuando-se algumas considerações finais.

18 18 2 CONTEXTUALIZAÇÃO SOBRE AS CATEGORIAS TEÓRICAS QUE FUNDAMENTAM O ESTUDO 2.1 Articulação Temporomandibular (ATM) A ATM é uma articulação sinovial e, portanto, permite amplos movimentos da mandíbula em torno de um osso fixo, que é o temporal. É uma articulação bilateral interligada pela mandíbula e interdependente, com movimentos próprios para cada lado, porém simultâneos, podendo ser considerada como uma articulação. Há também uma relação de interdependência da ATM com a oclusão dos dentes, o que a torna peculiar e funcionalmente complexa. A ATM se distingue das demais articulações do corpo por ter o revestimento de fibrocartilagem e não de cartilagem hialina; a cabeça da mandíbula cresce na superfície, sem cartilagem epifisária; as faces articulares são bastante discordantes; um disco articular se coloca entre as faces articulares; tem movimentos de rotação e translação associados; impulsos proprioceptivos são gerados também ao nível dos dentes e estruturas bucais (MADEIRA, 2001, p. 99) Anatomia da ATM Segundo Madeira (2001, p. 99), As faces Articulares Ósseas: são partes ósseas da ATM são a cabeça da mandíbula (conhecida como côndilo) e eminência articular e fossa mandibular do osso temporal. Madeira também afirma que a Cartilagem Articular: diferentes das outras articulações sinoviais, as faces articulares temporal e condilar são cobertas por cartilagem fibrosa (principalmente colágeno, com pouco condrócitos) e não por cartilagem hialina. Ambas as camadas fibrosas tem espessuras variáveis, segundo local que cobrem são particularmente espessas na vertente anterior da cabeça da mandíbula e na vertente posterior da eminência

19 19 articular. Funcionalmente, essas áreas são as mais importantes, pois são estes os locais de impacto dessa articulação e a quantidade maior de fibrocartilagem resiste melhor a esse impacto. No fundo da fossa mandibular, por exemplo, a cartilagem fibrosa é muito delgada. Este fato indica que as transferências de força da mandíbula para o temporal neste local é diminuta. Portanto, o côndilo não exerce força diretamente na fossa mandibular. (MADEIRA, 2001, p. 100) Para Madeira (2001, p. 101), o Disco Articular: é uma placa fibrocartilagínea que se situa sobre a cabeça da mandíbula como se fosse um boné colocado na cabeça de uma pessoa. A extensão anterior do boné corresponde a parte anterior do disco que excede os limites da cabeça da mandíbula e se coloca em contato com a eminência articular. Acima, não se prende em nenhuma área do temporal, mas na cabeça da mandíbula insere-se fortemente através de um tecido ligamentoso em dois pontos: nos pólos medial e lateral. Isso significa que a mandíbula pode girar abaixo do disco articular sem que este se movimente, mas os movimentos de translação o disco obrigatoriamente acompanha o deslocamento da mandíbula. Adaptando-se bem às faces articulares, o disco articular regulariza a discrepância anatômica existente entre elas, absorve choques e promove uma movimentação suave da ATM. A parte central do disco é bem delgada em comparação com suas bordas anterior e posterior. Quanto maior for à altura da eminência articular, maior é a espessura da borda posterior. A periferia do disco é ligada à cápsula articular, que fecha a articulação sem prejudicar seus movimentos. Com essa conexão periférica e por se colocar entre as superfícies articulares, o disco divide a cavidade articular em dois compartimentos, o supradiscal e o infradiscal. Apesar de ser fibroso, o disco articular não se regenera ou se remodela após sofrer danos. A borda anterior do disco, mantém contato com fibras do pterigóideo lateral (cabeça superior).posteriormente, a fusão com a cápsula é intermediada pelo coxim retrodistal, uma camada bem vascularizada e inervada, de tecido conjuntivo frouxo com fibras elásticas. O coxim retrodistal, por sua flexibilidade permite o movimento de translação anterior da mandíbula. O resto do coxim prende-se a cápsula na porção posterior da cabeça da mandíbula. (MADEIRA, 2001, p. 100) Cápsula Articular: de acordo com Madeira (2001, p. 102), as partes ósseas da ATM são circundadas quando uma cápsula fina e fibrosa bastante frouxa, na porção superior, que permite os amplos movimentos da articulação. Prende-se acima no limites da face articular do temporal e abaixo no colo da mandíbula, portanto, abaixo das inserções discais no pólos medial e

20 20 lateral da cabeça da mandíbula. À frente, ela se prolonga até os limites superiores da fóvea pterigóidea e atrás num nível bem mais baixo. Segundo Bumann e Lotzmann (2002, p. 26,27), o lado inferior da cápsula é revestida pela membrana sinovial. As células sinoviais formam o liquido sinovial, que serve à alimentação da cartilagem da superfície articular avascular, servindo também como meio de deslizamento para redução da fricção. A segunda função da cápsula articular é a propriocepção. Para Madeira (2001, p. 102), a Membrana Sinovial: reveste internamente a cápsula articular nos compartimentos supradiscal e infradiscal e se estende em cima e abaixo do coxim retrodiscal. Não recobre o disco ou cartilagem articular, exceto na artrite reumatóide, quando então recebe a denominação de panus. A membrana sinovial elabora a sinóvia um liquido viscoso nutritivo, fagocítico e subrificante. Trata-se de uma solução aquosa de sais retirados do sangue, glicose e pequenas quantidades de proteína que, com esses elementos, penetra e nutre as fibrocartilagens. Possui em sua composição o ácido hialurônico (um mucopolissacarídeo) que dá viscosidade ao liquido e com isso a fricção fina reduzida e facilita os movimentos de uma superfície sobre a outra. Madeira (2001, p. 102,103), afirma que o Ligamento temporomandibular: é único verdadeiro ligamento da ATM cobre quase toda a superfície lateral da cápsula articular e é continua a ela. Acima ele se insere numa longa linha no processo zigomático do temporal, além da eminência articular até as imediações do processo retroarticular. As fibras convergem em direção inferior para se inserir no colo da mandíbula em sua pequena área logo abaixo da inserção do disco articular. Esta convergência das fibras dá ao ligamento um aspecto triangular e deixa descoberta uma pequena porção posterior da cápsula. No todo, ele age como ligamento suspensório da mandíbula, mas como suas fibras profundas são muito inclinadas, servem também para limitar movimentos retrusivos da mandíbula e assim evitar a compressão das estruturas situadas atrás da cabeça da mandíbula. Como todo ligamento, ele é formado por tecido conjuntivo colágenoso, nãoelástico, não-contrátil. Portanto, sua ação frenadora, limitante, é passiva, não movimenta a ATM como uma ação muscular movimentaria. Madeira (2001, p.103), Ligamentos acessórios: outro grupo de ligamento que dá suporte adicional a ATM, que apesar de estarem distantes dela e não terem influencia em seu movimentos são: ligamento esfenomandíbular, que vai da espinha do esfenóide à língula da

21 21 mandíbula, e o ligamento estilomandíbular, que vai do processo estilóide ao ângulo da mandíbula. Músculos da mastigação: Dangelo e Fattini (2002, p. 437), afirmam que este grupo esta constituído por músculos que agem sobre a mandíbula ocasionando movimentos indispensáveis para que se processe a mastigação dos alimentos. São os músculos masseter, temporal, pterigóideo medial e pterigóideo lateral. O músculo masseter cobre lateralmente o ramo da mandíbula. O temporal é o músculo em forma de leque, situado na fossa do temporal. O pterigóideo medial acha-se na superfície medial do ramo da mandíbula e possui duas cabeças de origem. O pterigóideo lateral ocupa a fossa infratemporal e também se origina por duas cabeças Fisiologia da ATM Os movimentos da ATM se resumem em três grupos: abertura e fechamento da boca, deslizamento para diante e para trás e movimentos mastigatórios. O movimento de abertura, quando não há nenhum obstáculo, processa-se tão somente pelo relaxamento da musculatura mastigatória. O de fechamento, pela ação dos músculos levantadores da mandíbula, função principal dos músculos masseter, temporal e pterigóideo medial. O movimento de deslizamento para diante (protusão) é realizado principalmente pela ação do músculo pterigóideo lateral e, se sua ação for unilateral observasse o desvio heterolateral, que também podem ser interpretados como uma hemiprotusão. O deslizamento para trás (retrusão) é proporcionado pelo relaxamento do músculo pterigóideo lateral, e se for necessário poderá haver contração das fibras posteriores (horizontais) do músculo temporal (BARROS; RODE, 1995, p.33). deglutir e falar. Os movimentos mastigatórios seriam o somatório de todos os movimentos descritos. O sistema mastigatório desempenha três funções essenciais no ser humano: mastigar, 2.2 Disfunções temporomandibulares (DTM) Conceito

22 22 Para Ramfjord, (1996) disfunção é um termo que pode ser usado para descrever um distúrbio, impedimento ou anormalidade da função de uma unidade anatômica. A disfunção do sistema mastigatório inclui qualquer desarmonia que ocorra no relacionamento funcional dos dentes e suas estruturas de suporte, os maxilares, a ATM, os músculos orofaciais, os músculos mastigatórios e o suprimento vascular e nervoso para esse tecido. Pode variar em intensidade, desde dificilmente reconhecível, manifestação freqüente transiente, até impedimento total da função e grave interferência com a vida normal. ( RAMFJORD, 1996). Embora sinais e sintomas dos distúrbios do sistema mastigatório sejam comuns, a compreensão de suas causas pode ser complexa, (OKESON, 2000). As desordens ou disfunções geralmente têm múltiplas causas. Apresentam-se sob uma variedade de condições que, em algum momento fragilizada a função do sistema mastigatório, refletem a alteração nas funções musculares. As disfunções temporomandibulares (DTM) constituem-se um conjunto de doenças orofacial, que causam sérios transtornos e desconfortos às pessoas portadores de tais disfunções. Denominadas também de Desordens Craniomadibulares (DCM) afetam não somente a articulação temporomandibular (ATM) e os músculos da mastigação, mas também áreas extrínsecas às articulações, sendo assim considerada como a principal causa de dor não-dental na região orofacial. Embora a tolerância fisiológica seja diferenciada em cada paciente, as desordens temporomandibulares apresentam um quadro clínico que revela uma queixa comum: a dor muscular (mialgia). A dor é definida, segundo a Internacional Association for the Study of Pain (IASP), como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal dano, (apud OLIVEIRA et al, 2003). O conceito de dor disfuncional é apresentado por Ramfjord, (1996) como o resultado de injúria à articulação temporomandibular, aos músculos por hiperatividade, ou aos dentes e periodonto Etiologia

23 23 Para Madeira (2001, p. 113, 114), a ATM pode ser afetada isoladamente por doenças infecciosas e inflamatórias, por deficiências vitamínicas ou hormonais e alterações de forma (remodelamento). A DTM apresenta uma prevalência de sintomas, podendo ser considerada grave, com necessidade de tratamento, na faixa de 2% a 10% da população. Aproximadamente 51% têm algum sinal ou sintoma que merece atenção profissional. As DTM s podem estar presentes em todas as pessoas, porem são mais comuns na mulher branca, geralmente na terceira idade de vida. Sua ocorrência está relacionada com o estresse emocional e com a oclusão dental. O aumento do nível de estresse emocional pode afetar todo o corpo e inclusive a função mastigatória. O estresse pode afetar o corpo ativando o hipotálamo, o qual por sua vez, prepara o corpo para responder (SNA). O hipotálamo, através do complexo neural, aumenta a atividade dos impulsos gama aferentes, os quais fazem com que os receptores intrafusais das fibras musculares se contraiam. Isto sensibiliza tanto os receptores que qualquer leve estiramento do músculo causa um reflexo de contração. O efeito final é um aumento da tonicidade do músculo. (OKESON, 2000). A oclusão dental tem sido identificada como fator contribuinte à DTM s, devendo a participação do profissional de odontologia ser considerada para apontar o tratamento mais adequado. Neste caso, há algumas características e variáveis que devem se consideradas: a avaliação da estabilidade ortopédica, as mudanças agudas na condição oclusal e sua interferência nas atividades da musculatura mastigatória, as atividades musculares e os sintomas mastigatórios Manifestações clínicas Madeira (2001, p. 114, 115), afirma que tanto o estresse quanto a oclusão tem participação distinta, sendo mais significantes em alguns e menos evidentes em outros. O individuo submetido a altos níveis de tensão emocional desenvolve apertamento dental, e os músculos da mastigação, principalmente os elevadores, ficam em estado de hiperatividade, enrijecidos, podendo ou não afetar a ATM. O grau de tolerância de cada indivíduo determinará a

24 24 capacidade adaptativa de sua ATM, dificultando a compreensão das etiologias e dos métodos terapêuticos das DTM. Toda sobrecarga muscular é transmitida aos dentes, estruturas de suporte dental, mandíbula de um modo geral e especificamente é concentrada no côndilo mandibular. Nesse caso, se o complexo côndilo/disco estiver anatomicamente bem posicionado, podem ocorrer remodelações ou reabsorções das superfícies articulares. Se estiver incorretamente posicionado, forças compressivas em áreas inaptas do disco produzem estiramentos dos ligamentos intracapsulares e, lentamente, podem ser alongados. Além disso, o disco pode sofrer deformações na borda posterior, tornando-se fino devido às compressões, e deslocamento sobre o côndilo mandibular. Poderão ocorrer inflamações nos tecidos retroarticulares e cápsulares, persistir a hiperatividade muscular. Os fatores oclusais, como as interferências, são responsáveis pela instabilidade ortopédica da mandíbula com alterações da posição condilar. Esta situação pode advir de má oclusão, perda de elementos dentais sem reposição e interferências oclusais. O ruído articular ocorre devido as vibrações do disco, dos contatos entre as superfícies articulares durante o movimento ou pela turbulência do liquido sinovial durante os movimentos mandibulares. Portanto, ruídos articulares apresentam intensidade diferentes de articulações, podendo assim ser classificados em estalido, estalos e crepitação (MADEIRA, 2001). Para Okeson (2000), um paciente que sente dolorimento muscular local tem as seguintes características clínicas: 1. Disfunção estrutural. Quando os músculos mastigatórios exprimem um dolorimento muscular local, existe uma diminuição na velocidade e na média do movimento mandibular. Esta alteração é secundária ao efeito inibitório da dor (co-contração protetora). Diferente da co-contração, entretanto, uma abertura da boca lenta e cuidadosa ainda revela um movimento mandibular limitado. Alongamento passivo feito pelo examinador pode, às vezes, atingir uma abertura mais próxima do normal (sensação de terminação grave). 2. Mínima dor durante o repouso. O dolorimento muscular local geralmente não produz dor quando os músculos estão em repouso. 3. Aumento da dor durante a função. Indivíduos que vivenciam dolorimento muscular local relatam um aumento da dor quando os músculos envolvidos entram em função.

25 25 4. Fraqueza muscular real. O dolorimento muscular local resulta numa total redução na força dos músculos afetados. Esta redução na força parece estar relacionada á presença de dor e volta ao normal quando a dor é eliminada. Este fenômeno é outro efeito de cocontração protetora. 5. Tensão muscular local. Os músculos que apresentam dolorimento local revelam uma tensão aumentada e dor à palpação. Geralmente o corpo todo do músculo envolvido está tenso à palpação. Além dessas características clínicas, as DTM produzem sintomas e sinais que podem estar associados, sendo comum no relato de pacientes a queixa de dores de cabeça, dores de ouvido, zumbido (som de campainha), vertigem (tontura), hipomobilidade mandibular, desgaste dental (bruxismo) e outros freqüentes nas desordens musculares mastigatórias Métodos de diagnóstico A definição do diagnóstico e tratamento da DTM pode se tornar uma tarefa difícil para o profissional. Os síntomas descritos pela pessoa acometida nem sempre são fáceis de serem classificados e ajustados. Uma DTM pode promover outras desordens, sendo a identificação da desordem precedente uma etapa crítica na avaliação de todos aspectos que configuram a queixa do paciente. A observação de fatores externos e internos que ocasionam estresse emocional, físico e psicológico e, além dos fatores locais, contribuem para o diagnóstico das DTM s Os métodos simples de diagnóstico por meio da anamnese, exame clinico com palpação dos músculos e da ATM, a auscultação e avaliação dos movimentos mandibulares nem sempre são suficientes. Muitas vezes, é preciso lançar mão de radiografias e de outros métodos para se obter diagnósticos definitivos. Para Madeira (2001, p.114), a radiografia transcraniana é importante para diagnóstico, tratamento e controle de patologias que produzem modificações ósseas e alterações na posição mandibular. Durante o exame radiográfico de pacientes com DTM é comum verificar o côndilo fora da sua posição topográfica normal. Quando o côndilo se encontra posicionado atrás do centro da fossa mandibular, ele é classificado como deslocado para posterior. Quando o côndilo se encontra posicionado próximo ao pico da eminência articular, é classificado como deslocado

26 26 para anterior. Essas posições condilares atípicas são responsáveis por alterações nos tecidos circunvizinhos que causam sintomas locais ou referidos para estruturas adjacentes. O uso da abordagem sistemática da situação do paciente com DTM correlacionado com outros exame auxiliam à elaboração de um diagnóstico provisório. A queixa principal do paciente nem sempre é fator desencadeante da disfunção. Por isso, a avaliação deve ser realizada com cuidado para identificar o fator sistêmico. Para Ramfjord (1996), existem ocasiões em que o diagnóstico parece plenamente evidente pela inspeção apenas; entretanto, três importantes considerações são possíveis de serem negligenciadas sem pelo menos uma breve história: 1. uma doença coexistente pode estar presente e passará despercebida a menos que o paciente possa expressar suas queixas; 2. a atitude do paciente, a qual é muito importante para o estabelecimento da afinidade, é frequentemente desconsiderada; 3. muito frequentemente, um diagnóstico pode parecer óbvio, todavia ele pode estar mascarando uma certa doença séria e de grande extensão. 2.3 Qualidade de vida Conceito e Características Entende-se qualidade como atributos, como características ou propriedades de determinado fenômeno ou objeto que o qualifiquem como tal. Qualidade de vida enquanto produto e processo dizem respeito aos atributos e às propriedades que qualificam a vida, e ao sentido que tem para cada ser humano. Diz respeito às características do fenômeno da vida ao como esta se apresenta, ao como se constrói, e como o individuo sente constante movimento de tecer o processo de viver nas interações humanas. (Patrício, 1995 p. 50). Pensar a qualidade de vida implica percebê-la como uma construção coletiva, onde o processo e o produto dessa construção relacionam-se ao viver. O significado atribuído pelo ser humano a sua vida decorre inicialmente de uma descrição do seu cotidiano que pode ser acompanhada ou não por uma avaliação de diferentes

27 27 aspectos, fatores que delineiam seu modo de viver e de se relacionar em diversos espaços de convivência. Sendo considerada processo e produto do viver, a qualidade de vida tem características substantivas e adjetivas. As características substantivas estão relacionas às dificuldades existenciais presentes na vida contemporânea, como estresse, a depressão, as doenças, o empobrecimento que impede o acesso a bens e serviços produzidos pela sociedade. A qualidade de vida nesta ótica extrapola os limites do desenvolvimento econômico e requer a compreensão do ser humano nas suas dimensões biopsicossocial, cultural e política. As características adjetivas relacionam-se ao significado que o viver e o cotidiano tem para o individuo, bem como percebe sua inserção na sociedade. Estão associadas à noção de felicidade e de bem-estar em extensão e profundidade. Os indivíduos acometidos por DTM podem sentir uma fragilidade no seu bem-estar, especialmente no que se refere às características adjetivas da qualidade de vida. Significa dizer que o estado de desconforto promovido pelas dores orofaciais podem interferir nessa noção de felicidade, gerando sintomas que fragilizam a sua estrutura emocional. Isto porque o processo de dor constante afeta o ânimo, desencadeando sentimentos de irritabilidade e ansiedade. Os indivíduos, com possibilidades econômicas de realizarem tratamento adequado, têm os sintomas diminuídos à medida que a disfunção for corrigida. Contudo, indivíduos com dificuldade de acesso ao tratamento, tornam-se potencialmente sujeitos a desenvolverem expressões de mal-estar por longos períodos. No 2 Congresso de Epidemiologia, o autor Rufino Netto, assim se expressou sobre a tentativa de clarificar o termo qualidade de vida: Vou considerar como qualidade de vida boa ou excelente aquela que oferece um mínimo de condições para que os indivíduos nela inseridos possam desenvolver o máximo de suas potencialidades, sejam estas viver, sentir ou amar, trabalhar, produzindo bens e serviços, fazendo ciência ou artes. Falta o esforço de fazer da noção um conceito e tornálo operativo, (NETTO, 1994).

28 Tratamento Fisioterapêutico Além do plano de tratamento desenvolvido pelo profissional de odontologia, a contribuição da fisioterapia no tratamento de pacientes com diagnóstico de DTM tem sido reconhecida pela eficácia na diminuição da dor muscular e sintomas decorrentes. A aplicação de métodos fisioterapêuticos auxilia as pessoas acometidas a aliviar o sofrimento e o desconforto produzido pela disfunção. O fisioterapeuta deve ser capaz de reconhecer os sinais e sintomas que a DTM promove na condição física, social e psicológica do paciente, bem como ter sensibilidade para estimulá-lo a adquirir confiança nas técnicas e procedimentos clínicos adotados pelo profissional. É preciso preparar e educar o paciente para o processo de tratamento que se iniciará. O conhecimento histórico do caso, com a devida compreensão da queixa principal, da desordem presente, da história passada e da revisão de todo quadro vivido pelo paciente são fatores fundamentais para que o fisioterapeuta inicie com sucesso o tratamento planejado. Assim, faz-se necessário que o fisioterapeuta amplie o método de diagnóstico desenvolvido pelo dentista. Neste caso, o uso da entrevista inicial e direta com o portador da DTM não pode ser negligenciado. Na aproximação inicial com o paciente, o profissional necessita ser cuidadoso para fazer as perguntas e para compilar todas as informações recebidas. Valer-se de questionários padronizados e de um roteiro para checar informações, que não podem ser esquecidas, contribui significativamente para a escolha do tratamento mais adequado. A construção da relação profissional deve se orientar, além das técnicas e métodos de fisioterapia empregados, pelo quadro de referência que o paciente tem sobre seus sintomas, suas expectativas e percepções sobre a sua condição de saúde e, sobretudo, como a disfunção que o afeta interfere em suas atividades cotidianas. Compete ao fisioterapeuta colocar-se numa atitude compreensiva de escuta e de acolhida, para ter dimensão de todo quadro clínico do paciente. Este é o momento que, na compreensão da queixa dolorosa, o fisioterapeuta necessita conhecer não só os componentes físicos e químicos que constituem o fenômeno da dor, mas, sobretudo, ater-se aos aspectos subjetivos e psicossociais evidenciados na descrição dos sintomas. Observar os elementos afetivo-emocionais (subjetivos) que circulam o quadro clínico do paciente com DTM, aumentará as possbilidades de eficiência na intervenção clínica.

29 29 Segundo O Coffito (2005), o paciente que hoje procura o fisioterapeuta, já passou por dezenas de outros profissionais, das mais diversas especialidades médicas e odontológicas e frequentemente está desiludido, pela ausência de resultados positivos. A atuação do fisioterapeuta no tratamento de DTM é fundamental porque auxilia no controle do espasmo do masseter, no deslocamento anterior do disco, nas degenerações (artroses), na rigidez capsular e nas inflamações, exemplo a retrodiscite. Além disso, conforme O Coffito (2005), o fisioterapeuta cuida da instabilidade articular, particularmente a hipermobilidade dos pacientes, para evitar lesões futuras. Sua atuação contribuição contribui na reabilitação do portador, mas, sobretudo, auxilia nas ações preventivas. Assim, o fisioterapeuta com ampla visão e domínio dos conhecimentos técnicos dos conhecimentos técnicos é profissional imprescindível no tratamento das DTM s. Não só porque auxilia nas orientações posturais, mas porque auxilia pode contribuir no equilíbrio, na consciência do portador para cuidados que o ajudarão na estabilização mandibular e distração longitudinal da mandíbula, nos cuidados com a hipermobilidade, na sensibilidade dos neurônios, entre outros procedimentos técnicos. Com isso, o fisioterapeuta tem papel importante na reeducação do paciente quanto às atitudes e cuidados que precisa obter.

30 30 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA O delineamento da pesquisa segundo GIL (2002, p. 43), [...] refere-se ao planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla [...], ou seja neste momento, o investigador estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se os instrumentos e os procedimentos necessários utilizados para coleta de dados. 3.1 Tipo de pesquisa Classificação quanto à abordagem Quanto a classificação da abordagem, a pesquisa se constituiu de dados quantitativos e qualitativos. Os dados qualitativos expressaram o significado descritivo que as questões abertas tiveram para os pesquisados. Quanto aos dados quantitativos, a expressão gráfica permitiu visualizar as respostas com mais precisão e controle estatístico Classificação quanto ao nível A pesquisa que se realizou tem caráter descritivo. A pesquisa descritiva expõe características de determinada população ou de determinado fenômeno. Pode também estabelecer correlações entre variáveis e definir sua natureza. Não tem compromisso de explicar os fenômenos que descreve, embora sirva de base para tal explicação.

31 Classificação quanto ao procedimento Quanto ao procedimento, a pesquisa se constituiu como levantamento de informações preliminares sobre os sujeitos pesquisados. As pesquisas de levantamento caracterizam-se pela interrogação direta das pessoas cujo comportamento se deseja conhecer solicitando informações a um grupo de pessoas com o problema a ser estudado e em seguida elabora-se uma análise quantitativa para obter conclusões sobre os dados coletados, (GIL, 2002). 3.2 População/ Amostra A pesquisa foi realizada com 15 pacientes atendidos na clínica-escola de odontologia da Unisul, representando 50% da totalidade de pessoas identificadas com DTM s; informadas pela coordenação do setor de triagem da clínica, no período de abril a maio de Instrumentos utilizados na coleta de dados Para a coleta de dados utilizou-se um formulário contendo questões abertas e fechadas (Apêndice A), que foi aplicado por meio de entrevista estruturada. Para Rauen (1999), as entrevistas estruturadas são aquelas que trazem questões previamente formuladas. O pesquisador estabelece um roteiro prévio de perguntas. O formulário segundo Markoni e Lakatos (1999), é um dos instrumentos essenciais para investigação social cujo sistema de coleta de dados consiste em obter informações diretamente do entrevistado. 3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados Para realizar a pesquisa foram utilizados os seguintes procedimentos:

32 32 contato com os responsáveis pela clínica de odontologia da Unisul, para solicitar a autorização e efetuar a pesquisa. Esse contato ocorreu com a pessoa responsável pelo setor de Triagem, que se responsabilizou pelo levantamento dos pacientes; identificação dos pacientes pesquisados por meio das fichas de cadastro no arquivo da clínica; contato com os pacientes identificados para solicitar a participação na pesquisa, o agendamento para realizar a entrevista e assinatura do Termo de Consentimento. O contato inicial ocorreu por meio de telefone onde se explicou o objetivo da pesquisa e o interesse dos mesmos em participar; aplicação do pré-teste para avaliação do instrumento de pesquisa. A avaliação da objetividade do instrumento de pesquisa foi desenvolvida com cinco pessoas portadoras de DTM s, realizado em um consultório de odontologia do município de Braço do Norte; aplicação da pesquisa com a população determinada, após o pré-teste; organização dos dados e sistematização da pesquisa; 3.5 Procedimentos para análise e interpretação de dados etapas: A análise e interpretação dos dados quantitativos e qualitativos obedeceu as seguintes seleção dos dados com o exame minucioso das informações obtidas; codificação que envolveu a classificação dos dados (qualitativos e quantitativos) e o seu agrupamento em categorias e a atribuição de um código para definir o seu significado por meio de uma representação simbólica; tabulação que implicou na disposição dos dados quantitativos em tabelas; análise das informações nas tabelas; interpretação dos dados qualitativos coletados, onde se aponta a relação entre as informações obtidas e o problema de pesquisa;

33 33 4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS COLETADOS A apresentação dos dados coletados está organizada em duas dimensões da abordagem: quantitativos e qualitativos. Para compor o conjunto de informações sobre os pesquisados, privilegiaram-se cinco eixos temáticos: a) perfil dos pesquisados; b) inclusão na clínica; c) percepção do paciente sobre DTM; d) percepção do paciente sobre a relação dor e vida social; e) percepção do paciente sobre dor e atividades diárias. 4.1 Apresentação dos dados quantitativos Perfil dos pesquisados Tabela 1 Distribuição dos pesquisados conforme a idade Idade Quantidade % 15 a a a ,32 31 a ,67 36 a a ,67 46 a a a a a ,67 71 a ,67 Total % Fonte: pesquisador/ entrevista 2006 È demonstrado na tabela acima que os pesquisados têm idade variável entre 15 a 71 anos. Constata-se que a maior indicação está na faixa etária de 21 a 25 anos, representando 40% dos mesmos. Em seguida, identifica-se a faixa de 15 a 20 anos, representando 20% dos pesquisados. A faixa etária de 26 a 30 está representada por 13,32% dos respondentes.

34 34 Apareceram com mesmo percentual de 6,67% as faixas etárias de 31 a 35 anos; 41 a 45 anos, 66 a 70 anos e 71 a 75 anos. Tabela 2 - Distribuição dos pesquisados conforme o sexo Sexo Quantidade % Masculino 5 33,33 Feminino 10 66,67 Total % Fonte: pesquisador/ entrevista 2006 Relativo ao sexo dos pesquisados, identifica-se que 66,67% são do sexo feminino; 33,33% são do sexo masculino. Tabela 3 Distribuição dos pesquisados conforme estado civil Estado civil Quantidade % Solteiro 10 66,67 Casado 5 33,33 Viúvo - - União estável % Fonte: pesquisador/ entrevista 2006 Quanto ao estado civil, identifica-se que 66,67% são solteiros e 33,33% são casados. Tabela 4 - Distribuição dos pesquisados conforme a profissão Profissão Quantidade % Assistente Social 1 6,67 Estudante 9 60

35 35 Do lar 2 13,33 Publicitário 1 6,67 Aposentado 2 13,33 Total % Fonte: pesquisador/ entrevista 2006 A maioria dos respondentes são estudantes, representando 60%; em seguida evidencia-se com percentual de 13,33% as categorias do lar e aposentado. Os profissionais liberais também foram identificados, representando 6,67% dos pesquisados. Tabela 5 - Distribuição dos pesquisados conforme situação de trabalho Situação de Trabalho Quantidade % Aposentado 2 13,33 Empregado 4 26, 67 Desempregado 9 60 Total % Fonte: pesquisador/ entrevista 2006 Relativo a situação de trabalho, observa-se que 60% dos respondentes informaram que não possuem vinculo empregaticio; 26,67% informaram que possuem. Tabela 6 - Distribuição dos pesquisados conforme situação salarial Faixa salarial Quantidade % Menos 1 salário mínimo salário mínimo salários mínimos salários mínimos % Maior 3 salários mínimos 1 6,67

36 36 Total % Fonte: pesquisador/ entrevista 2006 Quanto a situação salarial dos pesquisados, nota-se que 80% informaram que recebem menos de 1 salário mínimo; 13,33% informaram que recebem 3 salários mínimos e 6,67% recebem mais de 3 salário mínimos. Tabela 7 - Distribuição dos pesquisados conforme o grau de escolaridade Grau de escolaridade Quantidade % Ensino fundamental completo - - Ensino fundamental incompleto 2 13,33 Ensino médio completo 3 20 Ensino médio incompleto 1 6,67 Ensino superior completo 1 6,67 Ensino superior incompleto 7 46,66 Pós-graduação 1 6,67 Total % Fonte: pesquisador/ entrevista 2006 Relativo ao grau de escolaridade, 46,66% dos pesquisados estão em formação no ensino superior; em seguida destacam-se 20% com formação no ensino médio completo; e 13,33% no ensino fundamental incompleto. As categorias ensino médio incompleto; ensino superior incompleto e pós-graduação estão evidenciadas com o mesmo percentual de representação 6,67% Inclusão na clínica Tabela 8 - Distribuição dos pesquisados conforme inclusão na clínica 8.1 Tempo de tratamento clínico na odontologia Odontologia Quantidade %

37 37 Menos de 6 meses 1 6,67 6 meses 7 46,66 1 ano anos 1 6,67 Mais de 2 anos - - Sem tratamento 6 40 Total % Fonte: pesquisador/ entrevista 2006 Sobre o tratamento clínico, observa-se que 46,66% dos pesquisados está há 6 meses em atendimento na clínica de odontologia; 40% informaram que estão em espera do atendimento. 8.2 Tempo de tratamento clínico na fisioterapia Fisioterapia Quantidade % Menos de 6 meses meses ano anos - - Mais de 2 anos - - Sem tratamento Total % Fonte: pesquisador/ entrevista 2006 Quanto ao atendimento fisioterapêutico, todos os pesquisados (100%) informaram que ainda não obtiveram qualquer atenção de tratamento. Tabela 9 Distribuição dos pesquisados conforme o encaminhamento Encaminhamento Quantidade % Profissionais da saúde 9 60 Parentes 3 20 Amigos 1 6,67 Outros 2 13,33 Total % Fonte: pesquisador/ entrevista 2006