O uso do CPAP no tratamento da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono.

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1 1 Artigo de Revisão O uso do CPAP no tratamento da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono. The use of CPAP in the treatment of obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome. Paulo Ricardo de Sousa 1 ; Roberto da Silva Cotinik 2 Resumo Introdução: A síndrome da apneia e hipoapneia obstrutiva do sono (SAHOS) é caracterizada pela obstrução repetitiva da via aéreas superior que resultam em dessaturação de oxigênio e ao despertar do sono. Para o tratamento utilizam-se uma máscara ligada a um compressor mecânico que bombeia ar sob pressão positivas nas vias aéreas superiores, denominado de Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Objetivo: Evidenciar os possíveis benefícios, complicações e cuidados no uso do CPAP no tratamento da apneia obstrutiva do sono. Metodologia: Foram desenvolvidos um estudo bibliográfico com textos retirados do banco de dados Scielo (Scientifc Eletrinic Library Online), Lilacs (Literatura Latino- Americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), Medline (National Library of Medicine) e Pubmed, utilizando como palavras-chave: apneia, apneia obstrutiva, CPAP, tratamento da apneia do sono, distúrbios do sono, com textos em português e inglês, publicados de 2010 a Resultados: São várias discussões que indicam uma influência favorável do tratamento com CPAP em pacientes com SAHOS e que por isso definem esta terapia como padrão-ouro. O dispositivo CPAP previne o colapso da via aérea superior e melhora a qualidade do sono. A aceitação inicial do CPAP e o uso regular em pacientes com SAHOS ainda se instala como um problema a ser observado. Conclusão: O CPAP melhora a qualidade de vida dos portadores de SAHOS e a sua adoção deve se regular para não prejudicar o estado de saúde do indivíduo. Palavras-chave: apneia, distúrbios do sono, CPAP.

2 2 Abstract Introduction: Obstructive sleep apnea and obstructive sleep apnea syndrome (OSAHS) is characterized by repetitive obstruction of the upper airway resulting in oxygen desaturation and wakefulness of sleep. For the treatment, a mask attached to a mechanical compressor is used to pump air under positive pressure into the upper airways, called Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Objective: to highlight the possible benefits, complications and care in the use of CPAP in the treatment of obstructive sleep apnea. Methodology: a bibliographic study was developed with texts taken from the Scielo (Scientifc Eletrinic Library Online), Lilacs (Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences), Medline (National Library of Medicine) and Pubmed, using as Key words: apnea, obstructive apnea, CPAP, sleep apnea treatment, sleep disorders, with texts in Portuguese and English, published from 2010 to Results: There are several discussions that indicate a favorable influence of CPAP treatment in patients with OSAHS and therefore define this therapy as a "gold standard". The CPAP device prevents collapse of the upper airway and improves sleep quality. Initial acceptance of CPAP and regular use in patients with OSAHS is still a problem to be observed. Conclusion: CPAP improves the quality of life of patients with OSAHS and its adoption must be regulated in order not to impair the health status of the individual. Keywords: apnea, sleep disturbance, CPAP. 1. Fisioterapeuta, Pós-graduando em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo CEAFI Goiânia/GO 2. Fisioterapeuta, Graduado em Fisioterapia pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Especialista em Fisioterapia Hospitalar-Formato Residência, pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada Goiânia/GO- Brasil Introdução A síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é uma patologia de alta prevalência, caracterizadas pela obstrução repetitiva de vias aéreas

3 3 superiores, o que resulta em dessaturação de oxigênio e despertar do sono, sendo um fator de risco para doenças cardiovasculares 1. Os sintomas dessa síndrome se manifestam com a sonolência diurna, cansaço, indisposição, falta de atenção, redução da memória, depressão, diminuição dos reflexos e sensação de perda da capacidade de organização 2. A SAHOS pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas seu pico de incidência situa-se entre os 40 e 50 anos de idade. A obesidade é o principal fator de risco para a síndrome, sendo que 2/3 dos pacientes apneicos são obesos 3. Uma vez avaliada a suspeita clínica de SAHOS, é importante a realização de estudos em laboratórios de sono 4. O diagnóstico de apneia obstrutiva do sono é feito pela polissonografia, caracterizado pela presença de cinco ou mais episódios de apneia e/ou hipopneia por hora de sono 5. São avaliados no mínimo sete parâmetros, incluindo eletroencefalograma, eletrooculograma, eletromiograma do mento, eletrocardiograma, fluxo aéreo, esforço respiratório e saturação do oxigênio 6. Desde a sua descrição inicial em 1981, para tratamento da SAHOS, a Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) permanece sendo o pilar do tratamento da apneia moderada e grave em adultos. Apesar dos grandes avanços tecnológicos, o maior desafio clínico é melhorar e manter a adesão ao tratamento com CPAP 1, 7. O CPAP é aplicado através de uma interface nasal, intranasal ou oronasal durante o sono é o tratamento preferencial para a SAHOS, mas pode também ser utilizada para tratar pacientes com apneia central do sono e casos de hipoventilação crônica. Os diferentes tipos de tratamento com pressão positiva incluem: pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) e terapia positiva em dois níveis de pressão (BIPAP) 8. O tratamento da SAHOS com o uso de CPAP tem como objetivo implantar medidas que impeça o colabamento das vias aéreas superiores durante o sono, eliminado os eventos de apneia por causa de um suporte pneumático 9. As pressões normalmente usadas no CPAP variam entre 4 e 20mmH 2 O e devem ser ajustadas individualmente 8. Este é o tratamento para a SAHOS com o maior índice de evidências científicas, porém os resultados são dependentes do tratamento efetivo e da adesão do paciente 10.

4 4 O estudo tem como objetivo evidenciar por meio da revisão de literatura os possíveis benefícios, complicações e cuidados na utilização do CPAP no tratamento da SAHOS. Métodos O estudo possui uma abordagem qualitativa, em que adotou como método uma revisão bibliográfica em base de dados virtuais. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir do levantamento de referências teóricas já analisadas, e publicadas por meios escritos e eletrônicos, como livros, artigos científicos, páginas de web sites. Para levantamento das informações foram pesquisados em banco de dados online na Biblioteca Virtual, tais como: SCIELO (Scientifc Eletrinic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), MEDLINE (National Library of Medicine) e PUBMED (Publicações Médicas), em que utilizou os descritores de saúde (Decs): apneia, apneia obstrutiva, CPAP, tratamento da apneia do sono, distúrbios do sono. Os critérios de inclusão adotados foram textos em português e inglês. O critério de exclusão foram artigos que não estavam em conformidade com o tema e não foram publicados entre os anos de 2010 a Foram selecionados 26 artigos, e posteriormente desenvolveu uma leitura exploratória. Dos artigos foram excluídos 05 artigos por não terem sido publicados nos períodos estabelecidos e 13 artigos por fugirem do tema, restando para análise 8 artigos. Resultados Para a pesquisa foram utilizados 08 artigos conforme descritos na tabela 1. Tabela 1. Resultados da busca de artigos relacionados a complicações e cuidados no uso do CPAP no tratamento da apneia obstrutiva do sono.

5 5 Referências Objetivos Método Conclusão Silva et al. Verificar eficácia do tratamento da apneia obstrutiva do sono com pressão positiva contínua na via aérea. Marcus et al. Observar que a terapia de pressão positiva nas vias aéreas associada melhorias atenção, sonolência, estaria a na comportamento e qualidade de vida, e que as mudanças estariam associadas adesão à terapia. Zancanella et al. Avaliar o diagnóstico da apneia à obstrutiva do sono e ronco primário em adultos e crianças. Yu et al. Investigar os efeitos do umidificador aquecido (HH) durante a titulação de em indivíduos com ou sem sintomas nasofaríngeos. Estudo com abordagem qualitativa, como uso da pesquisa bibliográfica. Avaliações neurocomportamentais realizadas no início e após 3 meses de terapia com pressão positiva nas vias aéreas em um grupo heterogêneo de 52 crianças e adolescentes, em que observouse que a adesão variou amplamente. A terapia de pressão positiva nas vias aéreas foi associada às melhorias significativas nos déficits de atenção; sonolência na Escala de Sonolência de Epworth; comportamento; e cuidador e criança relataram qualidade de vida. Houve correlação significativa entre a diminuição da Escala de Sonolência de Epworth aos 3 meses e a adesão, mas não entre outros resultados comportamentais e adesão. Fatores comportamentais também melhoraram no subconjunto de crianças com atrasos no desenvolvimento. Estudo com abordagem qualitativa, como uso da pesquisa bibliográfica. Cinquenta e dois pacientes receberam polissonografia com titulação CPAP foram aleatoriamente designados para os grupos com umidificador aquecido (HH) e não-umidificador aquecido (HH). O CPAP se mostra eficaz na reversão da obstrução de via aérea superior na apneia do sono. A eficiência deste procedimento se limita devido à aderência variável conforme o tratamento adotado. Por isso, os autores informam que devem ser realizadas novas pesquisas que enfatizem a adesão dos pacientes portadores da apneia do sono. O estudo concluiu que a pressão positiva usada no tratamento da SAHOS na infância, houve melhoras significativas na sonolência diurna, sintomas de TDAH, comportamentos internalizantes e qualidade de vida em crianças com SAHOS, até mesmo em crianças menores e com atrasos no desenvolvimento. A SAHOS moderada à severa é fator de risco para mortalidade de qualquer causa. A SAHOS deve ser analisada sempre, para não ocorrer o subdiagnóstico e ser tratada de modo imediato, devido suas consequências graves. O uso regular do HH, não fornece nenhum benefício de redução do índice de apneia hipopneia. Ao mesmo que, o HH provoca melhorias nos sintomas nasofaríngeos, seu uso durante a titulação do CPAP possui diversas desvantagens como condensação de água, alto ruído, higienização dos umidificadores de cada paciente. Portanto o uso rotineiro de HH não é necessário durante a titulação do CPAP.

6 6 Referências Objetivos Método Conclusão Krucien et al. Determinar as preferências dos pacientes atributos relacionados tratamento por ao da SAHOS e prever a demanda pacientes CPAP. dos por Santos Evidenciar o uso do CPAP no tratamento Síndrome da da Apneia Obstrutiva do Sono. Gomes et al. Avaliar a qualidade de vida dos pacientes com Síndrome Apneia Hipopneia Obstrutiva Sonos aderentes Continuous Positive da e do (SAHOS) ao Airway Pressure (CPAP). Faria e Chibante Verificar a pressão positiva nas vias aéreas (CPAP) no tratamento apneia do sono. da obstrutiva Experimento de escolha discreta realizado com 121 pacientes recém-diagnosticado consecutivamente recrutados em uma unidade de sono. Os parâmetros de regressão foram os mais altos para impacto na vida diária e eficácia à frente dos efeitos colaterais. No contexto francês, as probabilidades exigentes de CPAP e OAs foram de 60,2% e 36,2%, respectivamente. Eles foram sensíveis à variação na quantidade de despesas reembolsáveis para CPAP e OAs. Estudo com abordagem qualitativa, como uso da pesquisa bibliográfica. Estudo observacional transversal realizado com 50 pacientes com SAHOS, no Hospital CEMA, no período de dezembro de 2012 a agosto de Estudo com abordagem qualitativa, como uso da pesquisa bibliográfica. Pacientes com SAHOS devem ser comunicados anteriormente quanto a implementação do tratamento. Este foi o primeiro estudo que evidenciaram as preferências dos pacientes em tratamento. O CPAP ainda é um meio de tratamento opcional na maioria dos casos de pacientes com a SAHOS. Além disso, atuais estudos demonstram que existem outras opções para o tratamento da SAHOS, sendo estes BIPAP e a AUTO-CPAP. Para comprovar a eficácia do CPAP o autor sugere novos estudos que comprovem os benefícios do CPAP no tratamento da SAHOS A melhora da qualidade de vida dos portadores de SAHOS, que realizaram o tratamento com o uso da interface de ventilação não invasiva apresentou melhora em todos os domínios do questionário Calgary Sleep Apnea Qualityof Life Index (SAQLI) e Escala de Sonolência de Epwort (ESE). A SAHOS deve ser considerada uma doença crônica havendo necessidade de realizar reavaliações regulares com intervenções precoces, para reduzir os efeitos colaterais e desconfortos, com intuito de melhorar a adesão e a eficácia global deste tratamento. CPAP= Continuous Positive Airway Pressure; HH= Umidificador aquecido; SAHOS= Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono; ESE= Escala de Sonolência de Epwort; SAQLI= Calgary Sleep Apnea Qualityof Life Index; TDAH= Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade.

7 7 Discussão Santos 15 ao desenvolver uma revisão teórica observou que o sono é um processo neural absolutamente necessário à homeostase. Silva et al. 1 ao desenvolverem um estudo bibliográfico verificaram que são vários as discussões que indicam uma influência favorável do tratamento com CPAP em pacientes com apneia obstrutiva do sono moderada/severa, e que por isso definem esta terapia como padrão-ouro. O dispositivo CPAP previne o colapso da via aérea superior e melhora a qualidade de vida. Para ser efetivo, o nível de CPAP deve exceder a pressão crítica de fechamento da via aérea superior. Os critérios de adesão à terapia com CPAP definem o uso mínimo de 4 horas por noite em 70% das noites num período de 30 dias consecutivos 12. Os estudos desenvolvidos por Yu et al. 13 tiveram como objetivo investigar os efeitos da titulação de CPAP em indivíduos com ou sem sintomas de SAHOS. Cinquenta e dois pacientes receberam polissonografia com titulação de CPAP, os quais foram aleatoriamente designados. Na sensação subjetiva, o grupo HH não teve nenhum benefício em maior disposição para usar o CPAP e na melhora do sono, mas melhorou os sintomas nasofaríngeos. Não houve diferenças significativas no vazamento, na redução do IAH e na pressão ideal do CPAP, mesmo em pacientes com sintomas nasofaríngeos significativos. Como resultados obtiveram benefícios em maior disposição para usar o CPAP e na melhora do sono. Marcus et al. 11 hipotetizaram que a terapia de pressão positiva nas vias aéreas estaria associada a melhorias na atenção, sonolência, comportamento e qualidade de vida, e que as mudanças seriam associadas com adesão terapêutica. As avaliações neurocomportamentais foram realizadas no início e após 3 meses de terapia com pressão positiva nas vias aéreas em um grupo heterogêneo de 52 crianças e adolescentes. A terapia foi associada a melhorias significativas nos déficits de atenção, sonolência na Escala de Sonolência de Epworth e no comportamento. As implicações na melhora da função familiar, social e escolar foram substanciais. Krucien et al. 14 desenvolveram um experimento de escolha discreta (DCE) em que realizaram em 121 pacientes recém-diagnosticados consecutivamente recrutados em uma unidade de sono, o qual obtiveram como resultados os

8 8 parâmetros de regressão que foram os mais altos para impacto na vida diária e eficácia à frente dos efeitos colaterais. Neste enfoque Gomes et al. 16 com objetivo de avaliar a qualidade de vida dos pacientes com SAHOS aderentes ao CPAP, desenvolveram um estudo observacional transversal com 50 pacientes com SAHOS, no Hospital CEMA, no período de dezembro de 2012 a agosto de Utilizaram três questionários: o sócio demográfico/clínico, Escala de Sonolência de Epworth (ESE) e o Calgary Sleep Apnea Qualityof Life Index (SAQLI). A análise estatística foi pelo teste Wilcoxon, Qui-Quadrado e Exato de Fisher com p 0,05. Da amostra total 52% aderiram ao tratamento com CPAP, o que levaram a concluir que a melhora da qualidade de vida dos portadores de SAHOS, que aderiram ao tratamento com uso da interface de ventilação não invasiva. Apesar de seu alto nível de eficácia, a aceitação inicial do CPAP e o uso regular em pacientes com SAHOS ainda são um problema. Alternativamente, aparelhos orais (OAs) podem ser recomendados. Faria e Chibante 7 reforçam em seus estudos que o tratamento para a SAHOS através do CPAP é o mais utilizado em adultos nos casos mais graves. Quando utilizado de modo eficaz, ele reduz de modo significativo a taxa de mortalidade, principalmente em homens idosos e de meia-idade. Antes de ser iniciado o uso do CPAP é necessário estimar-se individualmente a pressão ótima para serem corrigidos todos os eventos respiratórios obstrutivos, pela polissonografia terapêutica em laboratório de sono para titulação de CPAP ou como alternativas um teste splitnight no laboratório ou uma titulação automática domiciliar. Apesar dos grandes avanços tecnológicos, o maior desafio clínico atual é melhorar e manter a adesão ao tratamento, o que pode ser atingido com várias medidas de conforto respiratório na utilização da terapia, como rampa pressórica, umidificação, modelos de máscaras etc. A SAHOS deve ser encarada como uma doença crônica e nestes pacientes há necessidade de reavaliações regulares com intervenções precoces para serem corrigidos efeitos colaterais e desconfortos, o que tende a melhorar a adesão e a eficácia global deste tratamento. Conclusão O sono é um processo neural necessário à estabilidade do organismo, por isso, é utilizado o tratamento com CPAP quando o indivíduo é possuidor da SAHOS.

9 9 O CPAP promove o aumento da saturação da oxiemoglobina e à diminuição dos despertares relacionado aos eventos respiratórios. Estudos utilizando outros critérios de adesão à terapia com CPAP mostram que há melhora na qualidade de vida, como também explicam que a terapia deve ocorrer no uso mínimo de 4 horas por noite, por 30 dias consecutivos. No entanto, ficou evidente que há eficácia no uso regular do CPAP em pacientes com SAHOS, e que deve haver o uso regular para não agravar o estado de saúde do indivíduo. Referências 1. Silva RZM; Duarte RLM; Silveira FJM. Tratamento da apneia obstrutiva do sono com pressão positiva contínua na via aérea. Pulmão RJ 2010;19(3-4): [acesso em 22 de janeiro de 2018]. Disponível em: 2. Iber C; Ancoli-Israel S; Chesson AL; Quan S. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; Reimão R; Joo SH. Mortalidade da apnéia obstrutiva do sono. RevAssocMed Bras. 2000; 46(1): Balbani APS; Formigoni GGS. Ronco e apneia obstrutiva da síndrome do sono. Rev. Assoc. Med. Bras., 45(3), jul [acesso em 23 de fevereiro de 2018]. Disponível em: 5. Drager LF, Ladeira RT, Brandão-Neto RA, Lorenzi-Filho G, Benseñor IM. Síndrome da apneia obstrutiva do sono é sua relação com a hipertensão arterial sistêmica: Evidências Atuais. Arq. Bras. Cardiol., 78(5), mai [acesso em 23 de fevereiro de 2018] Haggsträm FM, Zettler EW. Apneia complexa do sono: piora dos sintomas com uso de CPAP na apneia obstrutiva. Scientia Medica 2010;20(2):

10 10 7. Faria AC, Chibante F. Pressão positiva nas vias aéreas (CPAP) no tratamento da apneia obstrutiva do sono. RevistaHupev. 15, n. 1, p , jan./mar Yagi CA. CPAP no tratamento da apneia obstrutiva do sono: indicações e implicações. [acesso em 20 de fevereiro de 2018]. Disponível em: 9. Alves PRR, Ramos FA, Volpato TB. Qualidade de vida em indivíduos com apneia obstrutiva do sono moderada a grave antes e após tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas. ABCS Health Sciences41: Sanders MH. Nonsurgical Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea. In: Fairbanks DNF, Fujita S (Ed). Snoring and Obstructive Sleep Apnea, 2nd edition. New York, Raven Press; 1994, pp Marcus CL et al. Effects of Positive Airway Pressure Therapy on Neurobehavioral Outcomes in Children with Obstructive Sleep Apnea. Am J RespirCrit Care Med 2012;185: Zancanella E, Haddad FM, Oliveira LA, Nakasato A, Duarte BB, Soares CF, et al. Apneia obstrutiva do sono e ronco primário: diagnóstico - Projeto Diretrizes. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e outras / [Acesso em 24 de maio de 2018]. Disponível em: apneia_obstrutiva_do_sono_e_ronco_primario_diagnostico.pdf. 13. Yu C-C, Luo C-M, Liu Y-C. The effectsofheatedhumidifier in continuous positive airwaypressure tiration. SleepBreath2013;17: [acesso em 22 de janeiro de 2018] Disponível em: Krucien N, Gafni A, Fleury B, Pelletier-Fleury N. Patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAHS) preferences and demand for treatment: a discrete choice experiment. Thorax 2013;68: Santos LST. Utilização do CPAP no tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono [acesso em 20 de fevereiro de 2018]. Disponível em:

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