DIAGNÓSTICO E MANEJO DO PACIENTE PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA

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1 DIAGNÓSTICO E MANEJO DO PACIENTE PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA UNITERMOS Eduardo Gatti Pianca Lavínia Garcia Flores João Carlos Vieira da Costa Guaragna ESTENOSE DA VALVA AÓRTICA/Diagnóstico; ESTENOSE DA VALVA AÓRTICA/Terapêutica. KEYWORDS AORTIC VALVE STENOSIS/Diagnosis; AORTIC VALVE STENOSIS/Therapeutics. SUMÁRIO Os autores desse artigo fazem uma revisão sobre estenose aórtica, enfatizando seus aspectos clínicos, classificação de risco e modalidades terapêuticas. SUMMARY The authors of this article make a review of aortic stenosis, emphasizing its clinical aspects, risk assessment and therapeutic modalities. INTRODUÇÃO A estenose aórtica (EA) é uma doença progressiva, inicia seu curso de maneira assintomática e ao longo do tempo culmina com os sintomas de dispneia, síncope e angina. Uma vez que o paciente apresente as manifestações descritas, sua sobrevida média passa a ser de 2, 3 e 5 anos, respectivamente, e a sua probabilidade de morte súbita de 3-5% nos assintomáticos, até 34% nos sintomáticos. 1 EPIDEMIOLOGIA A esclerose valvar aórtica (espessamento e calcificação sem gradiente de pressão) acomete cerca de um quarto dos adultos com mais de 65 anos, enquanto que a EA está presente em 2%-9% da população geral. Um aumento na prevalência de ambas condições é observado em relação à idade (48% e 4% em indivíduos acima de 85 anos).

2 A etiologia do processo patológico da valva aórtica tem se alterado nos últimos anos. A frequência relativa de doença reumática diminuiu, enquanto a forma calcífica-degenerativa de EA aumentou para 46%. Fatores de risco associados à EA são semelhantes aos associados à ateroesclerose: idade, sexo masculino, altura (relação inversa), tabagismo, história de hipertensão, níveis séricos elevados de lipoproteina (a) e de LDL colesterol. 2 AVALIAÇÃO CLÍNICA e INVESTIGAÇÃO Ao exame físico, na EA grave, nota-se um sopro de ejeção rude, mais intenso na borda esternal superior direita, e que irradia-se para fúrcula e carótidas, abafando B2 ou com desdobramento paradoxal de P2 devido ao retardo do fechamento da válvula aórtica. Uma B4 também pode estar presente devido à contração atrial vigorosa, assim como um click junto com B1. Algumas vezes o sopro pode irradiar-se para o ápice e aparecer com uma qualidade musical, lembrando o som da regurgitação mitral, este é o chamado fenômeno de Gallavardin. A intensidade do sopro aumenta com a elevação das pernas, agachamento súbito, seguido de pausa após contração prematura ou após administração de nitrato. Diminui com manobra de Valsalva ou após manobra de handgrip (esforço isométrico, como pressão das mãos; provoca aumento na resistência vascular simétrica). 3 A obstrução ao fluxo pela válvula aórtica estenosada provoca uma sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo (VE) levando-o inicialmente a uma hipertrofia concêntrica do ventrículo como forma de compensação e, conforme a severidade e tempo de evolução da obstrução, resultando em insuficiência cardíaca. Devido à redução do volume de ejeção a pressão do pulso arterial está diminuída e o pulso é fraco e pequeno (Parvus tardus). A ascensão pode aparentar estar mais lenta e o pico prolongado em relação ao normal. O ecocardiograma é o procedimento que: confirma o diagnóstico, define a anatomia da válvula, fornece informação quantitativa do grau de estenose, informa a coexistência de outras lesões valvares e infere o comprometimento do VE pela sobrecarga crônica a que tem se submetido. Do ponto de vista prático, é o procedimento que permite dar seguimento ao longo dos anos, detectar oportunamente o grau de comprometimento da válvula e indicar o momento cirúrgico adequado. A área valvar aórtica normal varia de 3 à 4 cm². A EA é classificada como: leve quando apresenta gradiente médio < 20mmHg e área valvar >1,5 cm², moderada com valores entre 20 e 40mmHg e entre 1,0 e 1,5cm², severa quando >40mmHg e <1,0cm². Mesmo na presença de EA grave, exames como o Raio-x de tórax e o eletrocardiograma de repouso podem permanecer inalterados, não possuindo sensibilidade e especificidade adequadas para o diagnóstico dessa condição. Hipertensão arterial pode interferir com a estimativa do grau de EA, portanto os

3 níveis pressóricos do paciente devem ser medidos durante o procedimento e mantidos em níveis ótimos. 4 É importante lembrar que, em pacientes adultos, não é raro a coexistência de doença coronariana com EA. Isto obriga a realização prévia de coronariografia, uma vez que, em casos de alterações significativas, a cirurgia de troca valvar deve ser acompanhada de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). 5 TRATAMENTO CLÍNICO Todos os pacientes devem ser cuidadosamente educados sobre as implicações dos sintomas, para que os mesmos sejam relatados ao seu médico, assim como qualquer adaptação de atividade física. É de fundamental importância controlar fatores de risco para ateroesclerose embora ainda sejam necessários estudos adicionais para estimar o valor preditivo da terapia agressiva de redução de lipídios no desfecho clínico. Pacientes com calcificação moderada à severa da valva aórtica e velocidade de pico da valva aórtica > 4m/s na avaliação inicial devem ser reavaliados a cada 6 meses a procura de sintomas, alterações na tolerância ao exercício e parâmetros ecocardiográficos. Se houver evidência de progressão da doença, a cirurgia deve ser considerada. Em pacientes que não preenchem estes critérios, uma avaliação anual é suficiente, devendo ser mais precoce naqueles com valores limítrofes. 6 TRATAMENTO CIRÚRGICO A sequência da indicação do tratamento segue o algoritmo apresentado na Figura 1.

4 Figura 1- Adaptada de The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur. Heart A cirurgia de troca valvar aórtica é a terapia de escolha em pacientes sintomáticos. Pacientes que sobrevivem à cirurgia apresentam uma expectativa de vida quase normal: 99% sobrevivem no mínimo 5 anos, 85% no mínimo 10 anos, e 82% por 15 anos. Quase todos os pacientes apresentam melhora na fração de ejeção e nos sintomas de insuficiência cardíaca, sendo que aqueles que apresentavam sintomas mais avançados no pré-operatório se beneficiaram mais com o procedimento cirúrgico. Em pacientes com EA severa, assintomáticos, a American Heart Association e o American College of Cardiology recomendam a cirurgia de troca valvar aórtica se a fração de ejeção do VE for < 50%, ou caso o paciente seja submetido à CRM, ou outra cirurgia cardíaca. A ergometria serve como um meio de

5 identificar aqueles mais propensos a desenvolver sintomas, ou aqueles que mais se beneficiariam com o tratamento cirúrgico. A cirurgia deve ser considerada em pacientes assintomáticos com provável progressão rápida da EA (exemplo: idosos, portadores de doença arterial coronariana, calcificação severa), ou caso a cirurgia fosse adiada com o início dos sintomas. Ainda, em pacientes com EA muito severa (área valvar < 0,6 cm², gradiente médio > 60mmHg, velocidade > 5,0 m/s) se a mortatildade operatória for menor de 1%, a cirurgia também deve ser considerada. 7 A bioprótese apresenta menos falhas estruturais em pacientes idosos comparados aos jovens e pode ser preferível, nesse grupo, em relação à prótese mecânica devido à necessidade de anticoagulação indefinida desta. Usuários de bioprótese podem ser tratados com uma dose de AAS diária de mg, a menos que apresentem fibrilação atrial, episódio prévio de tromboembolismo, estado hipercoagulante, ou disfunção sistólica do VE - condições em que a terapia antitrombótica é necessária. 8 Os riscos cirúrgico e de óbito são avaliados e apresentados nas Tabelas 1 e 2, respectivamente. Risco Cirúrgico Tabela 1 Adaptada de GUARAGNA, João Carlos da Costa et al. Proposta de escore de risco préoperatório para pacientes candidatos à cirurgia cardíaca valvar. Arq. Bras. Cardiol; São Paulo, v.94, nº4, Apr Tabela 2 Adaptada de GUARAGNA, João Carlos da Costa et al. Proposta de escore de risco préoperatório para pacientes candidatos à cirurgia cardíaca valvar. Arq. Bras. Cardiol; São Paulo, v.94, nº4,apr.2010 A partir da experiência do setor de pós-operatório de cirurgia cardíaca do Hospital São Lucas da PUC-RS e de estudos prévios da literatura, foi possível construir um escore de risco para óbito (HSLPUC RS) para pacientes submetidos à cirurgia valvar. Os fatores de risco que se associaram à ocorrência de óbito hospitalar após cirurgia cardíaca valvar foram: idade acima de 60 anos, prioridade cirúrgica, sexo feminino, fração de ejeção FE 45%, CRM

6 concomitante, hipertensão pulmonar, classe funcional III ou IV da NYHA e creatinina elevada. 9 TRATAMENTO PERCUTÂNEO Em pacientes com EA severa, sintomáticos, com contraindicação cirúrgica devido ao alto risco operatório, procedimentos menos invasivos são preferíveis. O implante valvar aórtico transcateter é realizado através de duas abordagens: transfemoral retrógrada mais utilizada ou transapical anterógrada. O procedimento é realizado sob controle angiográfico, hemodinâmico e ecocardiográfico, com colocação de marcapasso transitório por 48h. 10 A bioprótese autoexpansível, fabricada pela CoreValve Inc, é feita de pericárdio suíno, trivalvar, suturada a um stent autoexpansível de nitinol. A porção distal da prótese implanta-se na saída do VE e ao nível do anel valvar com grande força radial, permitindo sua expansão. A porção central é desenhada para evitar a obstrução da porção inicial das coronárias, enquanto a proximal expande-se até firmar-se à parede da aorta ascendente, proporcionando estabilidade longitudinal junto com alinhamento coaxial correto. 11 O estudo PARTNER B randomizou pacientes com EA severa contrandicados ao tratamento cirúrgico pelo escore da Society of Thoracic Surgeons para tratamento padrão (com valvoplastia por balão em 84%) e para implante transcateter valvar aórtico. Houve uma melhora da sobrevida em 1 ano no grupo que recebeu o implante percutâneo (mortalidade por qualquer causa 30,7% vs 50,7%; P < 0,001), porém o mesmo apresentou mais complicações relacionadas ao procedimento, como eventos vasculares (16,2% vs 1,1%; P < 0,001) e acidente vascular encefálico (5,0% vs 1,1%; P = 0,06). 12 CONCLUSÃO O paciente portador de estenose aórtica merece atenção integral devido à morbimortalidade desta patologia, necessitando de acompanhamento médico regular e tratamento conforme sua estratificação de risco. A medida que novos métodos intervencionistas são criados, estudos adicionais são fundamentais a fim de se estabelecer o seu impacto a curto e longo prazo, assim como o momento ideal de sua aplicação. REFERÊNCIAS 1. Spina GS, Bento AM; Estenose Aórtica e Morte súbita. Rev Soc Cardiol. 2003; 3: Faggiano P, Antonini-Canterin F, Baldessin F, et al. Epidemiology and cardiovascular risk factor of aortic stenosis. Cardiovasc Ultrasound. 2006; 4: Castilhos RD, Guaragna JCVC. Sopros cardíacos: do normal ao patológico. Acta Médica. 2010;31:

7 4. Pibarot P, Dumesnil JG. Assessment of aortic stenosis severity: check the valve but don t forget the arteries! Heart Jul;93(7): Lorenzo JA. El momento quirúrgico de la estenosis aórtica en el paciente adulto. Arch Cardiol Mex. 2004; 74(2): Jung B, Gohlke-Bärwolf C, Tornos P, et al. Recommendations on the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease. Eur Heart J Aug;23(16): Sawaya F, Stewart J, Babaliaros V; Aortic stenosis: who should undergo surgery, transcatheter valve replacement? Cleve Clin J Med Jul;79(7): Aronow WS; Valvular aortic stenosis in the elderly. Cardiol Rev Sep-Oct;15(5): Guaragna JC, Bodanese LC, Bueno FL, et al. Proposta de escore de risco pré-operatório para pacientes candidatos à cirurgia cardíaca valvar. Arq. Bras. Cardiol Apr;94(4): Vahanian A, Alfieri OR, Al-Attar N, et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC). In: collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur J Cardiothorac Surg Jul;34(1): Cura FA, Albertal M, Padilla, L, et al; Reemplazo valvular aórtico percutáneo en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Rev Argent Cardiol May-Jun; 77(3): Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010 Oct 21;363(17):