Interbio v.2 n ISSN INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS.

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1 4 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS. SHARP MYOCARDIAL INFARCT: CLINICAL AND LABORATORIAL ASPECTS. LOZOVOY, Marcell Alysson Batisti 1 ; PRIESNITZ, Julio Cesar 1 ; SILVA, Samira Abgdala. 2 UNIPAR-Universidade Paranaense Resumo A doença isquêmica do coração representa uma das principais causas de óbito em homens e mulheres acima de trinta anos de idade. O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, nas alterações eletrocardiográficas e na elevação dos marcadores bioquímicos de necrose. O diagnóstico baseado somente em critérios clínicos e eletrocardiográficos, pode ser difícil sendo necessária também realização de exames laboratoriais. A avaliação laboratorial baseia-se na determinação de macromoléculas intracelulares na circulação, especialmente proteínas e enzimas, que extravasam das células miocárdicas fatalmente lesadas através de uma membrana sarcolemal comprometida. As proteínas e enzimas mais utilizadas e mais específicas para no diagnóstico laboratorial são a mioglobina, troponinas I e CK-MB. O presente trabalho faz uma revisão bibliográfica do diagnóstico clínico e laboratorial do IAM. Palavras-chave: Infarto agudo do miocárdio, perfil enzimático, enzimas cardíacas, diagnóstico. Abstract Ischaemic heart diseases represent one of the main causes of death in men and women over thirty years old. The diagnosis is made based on a clinical picture, on the electrocardiographic changes and on the rise in the biochemical markers of the necrosis. The diagnosis which is only based on clinical and electrocardiographic criteria may be difficult. Hence, there is the need for laboratorial tests. This lab assessment is based on a determination of the intracellular macromolecules in the blood circulation, especially proteins and enzymes, which flow out from the myocardial cells fatally harmed by a compromised sarcolemmal tissue. The proteins and enzymes which more widely used and more specific for a lab diagnosis are the myoglobin, troponins I and CK- MB. This study makes a bibliographical review of the AMI clinical and laboratorial diagnosis. Key-words: sharp myocardial infarct, enzymatic profile, cardiac enzymes, diagnosis. 1 Acadêmicos do Curso de Farmácia Integral da Universidade Paranaense UNIPAR 2 Docente do Curso de Farmácia Bioquímica da Universidade Paranaense UNIPAR

2 5 Introdução Na maioria dos países a doença isquêmica do coração representa uma das principais causas de óbito em homens e mulheres acima de trinta anos de idade. Apesar da tendência de declínio observada a partir da década de 80 em vários países, a mortalidade por doença isquêmica permanece elevada no Brasil. Cabe destaque a elevada proporção de óbitos precoces por doença isquêmica do coração em nosso país, muito superior a de países como Estados Unidos, Cuba, Argentina, Inglaterra, Portugal, Espanha, França, Dinamarca e Japão (KIRCHHOFF, et al., 1999; ROSAMOND, et al., 1998; LOTUFO, 1998; CHOR, et al., 1998). O infarto agudo do miocárdio (IAM), também conhecido como ataque cardíaco, é, esmagadoramente, a forma mais importante de cardiopatia isquêmica e, sozinho, constitui a principal causa de morte nos Estados Unidos e em outros países industrializados (ROBBINS, 2000). O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, nas alterações eletrocardiográficas e na elevação dos marcadores bioquímicos de necrose. no momento em que o paciente é admitido à sala de emergência. Se o nível do segmento ST estiver alterado, haverá um problema cardíaco. No entanto, o ECG pode não avaliar ou não detectar o problema com certeza, assim sendo, ainda haverá o diagnóstico laboratorial. Dos pacientes com IAM que chegam à emergência, apenas 41 a 56% apresentam supra-desnivelamento do segmento ST do ECG, sendo possível nesses casos estabelecer o diagnóstico de imediato, mas nos demais pacientes ocorrem alterações não diagnósticas, como bloqueio de ramo esquerdo, inversão de onda T do ECG, infra-desnivelamento de segmento ST ou mesmo ECG normal (fig.1) (LEE, et al., 1987; CRAAGG, et al., 1991; ISIS-2, 1988; RUDE, et al., 1983; KARLSON, et al., 1990; KARLSON, et al., 1991). Diagnóstico Clínico do IAM O diagnóstico clínico é feito através de características da síndrome e de manifestações clínicas (BEVILACQUA, 1985). Segundo, Bevilacqua (1985), as manifestações clínicas são: ansiedade e agitação em geral devido ao débito cardíaco decorrente do processo abrupto de interrupção de fluxo sanguíneo ao miocárdio, sudorese, sinais de choque, com hipotensão arterial, diminuição de amplitude de pulso devido a necrose maciça com grande déficit de contratilidade, sinais de falência ventricular esquerda, arritmias e vômitos. O diagnóstico de IAM, baseado somente em critérios clínicos e eletrocardiográficos (ECG), pode ser difícil Figura 1 - Avaliação do segmento de onda normal do coração. Fonte: MSD-BRAZIL, Diagnóstico Laboratorial A avaliação laboratorial baseia-se na determinação de macromoléculas intracelulares na circulação, que extravasam das células miocárdicas fatalmente lesadas através de uma membrana sarcolemal comprometida. Hoje já ocorre a avaliação de micro moléculas como as cadeias leves de miosina (proteína de contração muscular) (ROBBINS, 2000).

3 6 A principal conseqüência bioquímica inicial da isquemia do miocárdio consiste na cessação de glicólise aeróbica e consequentemente no estabelecimento da glicólise anaeróbica dentro de poucos segundos. Isso acarreta numa produção inadequada de fosfatos de alta energia (p. ex., creatina-fosfato e trifosfato de adenosina [ATP]) e ao acúmulo de ácido láctico, o que resulta na diminuição do ph celular e alterações metabólicas importantes. Sem energia para a manutenção da sua atividade metabólica normal e integridade da membrana celular a célula morre por necrose, liberando suas macromoléculas na circulação. As macromoléculas que são diagnosticadas em laboratório para o IAM são: Creatina-quinase (CK); Aspartatoaminotransferase (AST); Lactatodesidrogenase (LDH); Troponina T e Troponina I (TnT e TnI) e Mioglobina (ROBBINS, 2000). Perfil enzimático As enzimas são proteínas especializadas em catalisar reações biológicas, ou seja aumentam a velocidade de uma reação química sem interferir no processo. São biomoléculas com extraordinária especificidade e poder catalítico e que melhoram a atividade fisiológica celular. No caso de morte dessas células, as enzimas podem ser marcadores da anormalidade fisiológica, pois saem da célula indo para o plasma e fazem com que seja possível o diagnóstico de varias doenças através de análise laboratorial (GALLO, 2006). Creatina-quinase (CK) A determinação dos níveis séricos de CK é o diagnóstico de primeira escolha por ser mais específico ao infarto agudo do miocárdio. A CK é uma enzima que se encontra altamente concentrada no cérebro, no miocárdio e no músculo esquelético sendo composta de dois dímeros, denominados M e B. A isoenzima CK-MM é oriunda predominantemente do músculo esquelético e do coração; a CK-BB deriva do cérebro, dos pulmões e de muitos outros tecidos; e a CK-MB origina-se principalmente do miocárdio, embora formas variadas da isoforma MB também sejam encontradas no músculo esquelético (ROBBINS, 2000). Os níveis de CK total normais são afetados por condições clínicas, ambientais ou genéticas. As alterações clínicas são: lesão do músculo agudo (injeção, pósoperatório) ou esforço muscular intenso, pacientes com hipotireoidismo, hipocalemia e alcoolizado; as alterações ambientais vão depender da massa muscular do paciente (quanto mais massa, mais CK) e por fim as características genéticas estão relacionadas com a etnia dos pacientes: os afroamericanos têm mais CK do que os europeus (RAVEL, 1997). Os principais inconvenientes da determinação da CK total são: o período de tempo relativamente curto que a enzima se encontra elevada no soro após o infarto e o problema de falso-positivo em conseqüência de lesão do músculo esquelético, como por exemplo, a aplicação de injeções ou excesso de exercícios físicos (RAVEL, 1997). A CK total seriada tem sensibilidade de 98% precoce no curso do IAM, mas apresenta um nível de falsa-positividade de 15% devido às muitas causas de aumento inespecíficos de CK. O seu aumento sérico ocorre nas primeiras 3-6 horas, atinge valor máximo em 24 horas e volta ao normal em três dias, se o aumento durar mais de 3-4 dias, isso sugere um prognostico pior com possível re-infarto (WALLACH, 2003). CK-MM A fração CK-MM corresponde a 95% da CK no músculo esquelético e cerca de 70-75% da enzima miocárdica. Como a quantidade total do músculo esquelético do corpo é maior que a do miocárdio, a elevação da fração MM costuma estar relacionada à ocorrência de lesão ou hipóxia do músculo esquelético (RAVEL, 1997).

4 7 A CK-MM tem três isoformas, essas são convertidas sequencialmente, no soro, por uma enzima chamada carboxipeptidase- N, que está na corrente sanguínea e faz com que a CK-MM seja convertida em MM-3 MM-2 MM-1, obtendo assim as três isoformas da CK-MM, que fazem parte do diagnóstico conforme sua exposição no soro. Conforme a MM-3 se faz presente de forma anormal, o indício é de que está ocorrendo o infarto do miocárdio. Valores como MM3/MM1 superior a 2 e até 14 são indícios de infarto (WALLACH, 2003). CK-MB A CK-MB é a fração (isoenzima) mais específica da CK para diagnóstico da IAM. O nível de CK-MB começa a aumentar dentro de 3-6 horas após o inicio do IAM, atinge valor máximo dentro de horas e normaliza-se em horas (RAVEL, 1997), com pico médio de 16 vezes o valor normal, com sensitividade e especificidade maior que 97% nas primeiras 48 horas (WALLACH, 2003). Entretanto as enzimas mais freqüentemente utilizadas no diagnóstico de IAM, CK e sua fração MB (CK-MB), não apresentam elevação sérica até a 4ª hora após o início da dor torácica e, portanto, não apresentam boa sensibilidade no estágio inicial do IAM (LEE; GOLDMAN, 1986). A CK-MB existe como uma forma simples no tecido (subforma MB2) e é modificada por uma enzima plasmática (carboxipeptidase-n), produzindo a subforma mais eletronegativa MB1. A definição de isquemia é gerada pela fração MB2/MB1, devido ao aumento exagerado de MB2, sendo a fração superior a 1,0 (PUELO, et al., 1990; PUELO, et al., 1994). Aspartato aminotransferase (AST) A elevação sérica da enzima aspartato aminotransferase (AST) foi descrita em 1954 analisando-se amostras sangüíneas de cinco pacientes com diagnóstico clínico de IAM (PIEGAS, et al., 1997). A aspartato-aminotransferase (AST, antigamente denominada transaminase oxaloacética ou TGO) do soro torna-se elevada em algum momento após a ocorrência de IAM em 90-95% dos pacientes (faixa de 87-97%). O nível sérico de AST eleva-se dentro de horas após o infarto e, a seguir, retornam a níveis normais em três a oito dias e correspondem à extensão do infarto (RAVEL, 1997). Uma das principais desvantagens na determinação do nível de AST no diagnóstico do IMA é que ela não é específica e elevações falsopositivas desta enzima podem ocorrer especialmente na presença de problemas de origem hepática (RAVEL, 1997). A despeito da importância histórica da AST, ela não é específica e é relativamente insensível, com um limitado papel atual no diagnóstico de IAM. Como o curso de elevação e queda desta enzima é intermediário entre a CK e a LDH, seu auxilio no incremento do diagnóstico de IAM é pequeno, não sendo atualmente utilizada como exame de rotina (PASTERNAK, et al., 1996; PIEGAS, et al., 1997). Lactato-desidrogenase (LDH) O aumento dessa enzima não se refere apenas ao IAM, mas é um dos marcadores que definem esta possibilidade. Os níveis de LDH total apresentam-se elevados em algum momento em 92-95% (faixa de % de acordo com a literatura) dos pacientes com IAM agudo (RAVEL, 1997). A atividade enzimática da LDH excede a faixa de limite normal após 24 a 48 horas, com pico de atividade de 3 a 6 dias. O retorno aos valores normais ocorre após 8 a 14 dias. A LDH total é sensível, porém não é específica, ocorrendo elevações falso positivas (PIEGAS, et al., 1997). A LDH compreende cinco isoenzimas, sendo que seu fracionamento aumenta a precisão diagnóstica, pois o coração contém principalmente LDH1. A elevação da atividade enzimática da LDH1 precede a elevação da LDH total, e em geral

5 8 está presente dentro das primeiras 8 a 24 horas depois do infarto (PIEGAS, et al., 1997; PORTO, et al., 1998). A análise da LDH e suas isoenzimas devem ser reservadas para os casos nos quais a CK ou CK-MB já se encontram em valores normais, ou seja, 2 a 4 dias após a suspeita de IAM (PIEGAS, et al., 1997). Determinação das cinco frações existentes: a fração 1 é encontrada principalmente nos eritrócitos, coração e nos rins; a fração 3 provem dos pulmões; e a fração 5 provém predominantemente do fígado. Os métodos de separação das isoenzimas utilizados são o calor e a eletroforese. O aquecimento a 60 C durante 30 min destrói a maior parte da atividade da enzima, à exceção das frações 1 e 2, que são as frações termoestáveis. Com a eletroforese, as frações de elevação rápida são a 1 e 2 (coração), enquanto a 5 é de imigração lenta. Além disso, existem métodos imunológicos para detectar a LDH- 1. O que leva o diagnóstico pela LDH ser através de eletroforese ou imunoensaios das frações específicas. (RAVEL, 1997). Perfil protéico Troponina (Tn) A troponina é uma proteína reguladora, localizada principalmente nos filamentos finos do aparato contrátil do miócito, mas que existe também, em pequena quantidade no citosol. Um vazamento transitório da reserva citosólica pode ocorrer como resultado de perda da integridade da membrana celular durante um quadro de isquemia severa reversível. Nos casos de dano celular irreversível ocorre um vazamento prolongado de Tn devido à degradação de miofilamentos (LÜSCHER, et al., 1997). O complexo troponina regula a contração do músculo estriado e consiste de três subunidades: a T, I e C que estão estreitamente ligadas ao filamento da tropomiosina. A troponina C se liga ao cálcio, a troponina I se liga a actina e inibe a interação actina-miosina (molécula inibitória) e a troponina T, se liga diretamente a tropomiosina (ANTMAN, 2002). O TnT, TnI e TnC são encontrados no coração e no músculo esquelético, mas apenas o TnT e o TnI tem suas estrutura genéticas e protéicas definidas por diferentes seqüências de aminoácidos, o que permitem a produção de anticorpos específicos para essas estruturas, e que definem a forma de diagnóstico do IAM através das TnT e TnI com o método ELISA. O complexo TnC não tem diferenciação nessas estruturas e com isso não é especifica para o IAM (HAMM, et al., 1997; PASTERNAK, et al., 1996). Os níveis de troponina começam a aumentar dentro de cerca de 4 a 6 horas, após início do IAM, atinge valores máximos cerca de 11 horas (faixa de 10-24horas) e retornam a faixa de referência em 10 dias ou mais. A Tn é mais sensível do que CK-MB durante as primeiras horas após o IAM apresentando: sensibilidade igual a 33% de 0 a 2 horas, 50% de 2 a 4 horas, 75% de 4 a 8 horas, e se aproxima de 100% 8 horas após os sintomas da doença. Apresenta mais de 85% de concordância com o CK-MB. A especificidade se aproxima de 100% e tem alta sensibilidade por até 6 dias, podendo se manter aumentada entre 7 à 10 dias (RAVEL, 1997). Trabalhos realizados indicam que pode ocorrer uma probabilidade de lesão cardiovasculares com valores menores de 0,1µg/L de Troponina, mas que o diagnóstico com certeza se da com valores maiores que esse (LÜSCHER, et al., 1997; OTTANI, et al., 1999; WU & LANE, 1995). Ao contrário da CK-MB, a troponina I cardíaca (TnI) é altamente específica para o tecido miocárdico, não é detectável no sangue de pessoas sadias, mostra um aumento proporcionalmente bem maior acima dos valores limite nos casos de infarto do miocárdio e pode permanecer elevada por 7 a 10 dias após o episódio agudo (ANTMAN et al., 1996; FONAROW, 1996).

6 9 Mioglobina A mioglobina é uma proteína que está livre na circulação após injúria dos miócitos e pode ser demonstrada poucas horas após o início do IAM. O pico sérico desta proteína é alcançado precocemente (1 a 4 horas) quando comparado ao pico sérico de CK. Em contraste com a CK, a mioglobina é rapidamente excretada na urina (ANTMAN; BRAUNWALD, 1997). Há vários testes químicos para dosagem de mioglobina, embora nenhum seja totalmente satisfatório devido a sua baixa especificidade cardíaca, uma medida isolada da mioglobina dentre as primeiras 4 a 8 horas, seguida de um início de desconforto no peito em pacientes com ECG sem diagnóstico, não pode ser valorizada para se fazer um diagnóstico de IAM, mas o diagnóstico poderia ser complementado por um marcador mais específico do coração, como a CK-MB, a TnI ou a TnT. O melhor diagnóstico consiste na determinação sérica da mioglobina por métodos imunológicos tipo ELISA ( RAVEL, 1997). Um rápido crescimento sérico de mioglobina tem sido observado nas reperfusões, e medidas têm sido sugeridas como um índice útil de sucesso de reperfusão e mensuração do tamanho do infarto. Entretanto, o valor clínico da determinação sérica da mioglobina no IAM é limitado devido à breve duração de sua elevação (< 24 horas) e baixa especificidade (ANTMAN; BRAUNWALD, 1997). Considerações Finais O IAM é sem duvida a mais importante cardiopatia isquêmica que existe no mundo. Ela acomete pessoas de varias idades, porém com maior incidência na faixa acima dos 30 anos. O diagnóstico rápido é de fundamental importância para o prognóstico do paciente e eficácia do tratamento. O diagnóstico laboratorial é realizado pela determinação dos níveis séricos de proteínas e enzimas que extravasam, após o infarto, para corrente sanguínea, sendo as mais especificas as mioglobinas, troponinas I e CK-MB. Referências Bibliográficas ANTMAN, E. M.; TANASIJEVIC, M. J.; THOMPSON, B; et al. Cardiac specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine, V.335, n.18, p , Out1996. ANTMAN, E. M. Decision Making with Cardiac Troponin Tests. New England Journal of Medicine, v. 346, n.26, p , jun ANTMAN, E. M.; BRAUNWALD, E. Acute myocardial Infarction. In: BRAUNWALD, E. Heart Disease a textbook of cardiovascular medicine. 5 ed. Philadelphia: Saunders, 1997 p BEVILACQUA, F.; Fisiopatologia Clínica, 3 ed. Rio de janeiro- São Paulo, Livraria Atheneu. 1985, 665p. CHOR, D.; FONSECA, M. J. M.; ANDRADE, C. R.; WAISSMAN, W.; LOTUFO, P. A. Doenças cardiovasculares. Mortalidade precoce no Brasil. Arq. Bras.Cardiol., v. 70, n.5, mai FONAROW, G. C. UCLA Clinical Practice Guideline: Cardiac Troponin. I Assay Diagnostic Module. Cost & Quality,v. 2, n. 3, p. 7-10, CRAGG, D. R.; FRIEDMAN, H.Z.; BONEMA, J. D. et al. Outcome of patients with acute myocardial infarction who are ineligible for thrombolytic therapy. Ann Intern Med., v. 115 p , HAMM, C. W.; GOLDMAN, B. U.; HEESCJEN, C.; KREYMANN, G.; BeERGER, J.; MEINERTZ, T. Emergency Room Triage of Rapid Testing for Cardiac Troponin T or Troponin I. New England Journal of Medicine, v. 337, n 23, p , ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group - Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet., v. 2, p , KARLSON, B. W.; HERLITZ, J.; EDVARDSSON, N.; EMANUELSSON, H.; SJÖLIN, M.; HJALMARSON, A. Eligibility for intravenous thrombolysis in suspected acute myocardial infarction. Circulation., v. 82, p , KARLSON, B. W.; HERLITZ, J.; WICKLUND, O.; RICHTER, A.; HJALMARSON, A. Early prediction

7 10 of acute myocardial infarction from clinical history, examination and electrocardiogram in the emergency room. Am J Cardiol., v. 68, p , KIRCHOFF, M.; DAVIDSEN, M.; BRONNUM- HANSEN, B.; SCHNACK H.; ERIKSEN, L. S.; MADSEN, M. Incidence of myocardial infarction in the Danish Monica population Int J Epidemiol., v. 28, p , LEE, T. H.; GOLDMAN, L. Serum enzyme assays in the diagnosis of acute myocardial infarction. Ann Intern Med., v. 105, p , LEE, T. H.; ROUAN, G. W.; WEISBERG, M. C. et al. Sensitivity of routine clinical criteria for diagnosing myocardial infarction within 24 hours of hospitalization. Ann Intern Med., v. 106, p , LOTUFO, P. A. Mortalidade precoce por doenças do coração no Brasil. Comparação com outros países. Arq. Bras. Cardiol., v. 70, p , LÜSCHER, M. S.; THYGESEN, K.; RAVKILDE, J.; HEICKENDORFF, L..Applicability of Cardiac Troponin T and I for Early Risk Stratification in Unstable Coronary Artery Disease. Circulation., v. 96, n. 8, p , OTTANI, F.; GALVANI, M.; FERRINI, D.; LADENSON, J. H.; PUGGIONI, R.; DESTRO, A.; BACCOS, D.; BOSI, S.; RONCHI, A.; RUSTICALI, F.; Jaffe, A.S..Direct Comparison of Early Elevations of Cardiac Troponin T and I in Patients with Clinical Unstable Angina. Am Heart J., v. 137, n. 2, p , PASTERNAK, R. C.; BRAUNWALD, E.; SOBEL, B. E. Infarto Agudo do Miocárdio. In: BRAUNWALD, E. Tratado de Medicina Cardiovascular. 4 ed. São Paulo: ROCA. 1996, p PULEO, P. R.; MEYER, D.; WATHEN, C.; TAWA, C. B.; WHEEKER, S.; HAMBURG, R. J.; ALI, N.; OBERMUELLE, S. D.; TRIANA, F. J.; ZIMMERMAN, J. L.; PERRYMAN, M. B.; ROBERTS, R. Use of a Rapid Assay of Subforms of Creatine Kinase MB to dignose or rule out acute myocardial infarction. New England Journal of Medicine, v. 33, n. 9, p , RAVEL, R. Laboratório Clínico-Aplicações Clínicas de Dados Laboratoriais, 6.ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, p. ROBBINS, S. L.; COTRAN, R. S.; KUMAR, V. Y. Patologia estrutural e functional, 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. ROSAMOND, W. D.; CHAMBLESS, L. E.; FOLSOM, A. R.; COOPER, L. S.; CONWILL, D. E.; CLEGG, L.; et al. Trends in the incidence of myocardial infarction and in mortality due to coronary heart disease, 1987 to New England Journal of Medicine, v. 339, p , RUDE, R. E.; POOLE, W. K.; MULLER, J. E. et al. Electrocardiographic and clinical criteria for recognition of myocardial infarction based on analysis of 3,697 patients. Am J Cardiol., v. 52, p , WALLACH, J. Interpretação de Exames Laboratoriais, 7.ed. Rio de Janeiro: Editora Médica Científica Ltda, p. WU, A. H. B.; LANE P. L. Metaanalisis in Clinical Chemistry: Validation of Cardiac Troponim T as a Marker for Ischemic Heart Diseases. Clin Chem., v. 41, n. 8, p , GALLO, L.A.; Enzimas, USP-Universidade de São Paulo- Disponível em: < >Acessado em 25/set/06. PIEGAS, L. S.; AVEZUM Jr.; ALVARO. Enzimas. In: GHORAYEB, N.; MENEGHELO, R. S. Métodos Diagnósticos em Cardiologia. 1.ed. São Paulo, Atheneu. 1997, p PORTO, A. L.; ALVES, M.C. Angina Instável. In: PORTO, C.C. Doenças do Coração. 1.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1998, p PULEO, P. R.; GUADAGNO, P. A.; ROBERTS, R.; SCHEEL, M. V.; MARIAN, A. J.; CHURCHILL, D.; PERRYMAN, M. B. Early diagnosis of acute myocardial infarction based on assay for subforms of creatine kinase-mb. Circulation., v. 82, n. 3, p , 1990.