Traumatismo Torácico Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data:

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: Disciplina: Cirurgia II Prof.: Dr. Jorge Cruz Tema da Aula Teórica: Traumatismo Torácico Autores: Paula Inês Martins Equipa Revisora: Mariana Cavalcanti Freire Temas da Aula 1. Traumatismo torácico (TT) Epidemiologia; Classificação; Manifestações clínicas; Exame objectivo Órgãos lesados: a. Grelha costal fractura de costelas e esterno; flail-chest b. Espaço pleural pneumotórax; hemotórax c. Parênquima pulmonar contusão d. Diafragma rotura traumática e. Estruturas vasculares rotura traumática da aorta f. Coração e pericárdio contusão e rotura cardíacas; tamponamento cardíaco g. Vias aéreas rotura traumática h. Esófago perfuração Caso clínico Bibliografia Anotada do ano anterior. Apresentação da aula. Current Surgical Diagnosis & Treatment, 12ª Ed., Lange, pps Alves Pereira, C. Cirurgia, Patologia e Clínica, Mc Graw Hill, pps Página 1 de 18

2 EPIDEMIOLOGIA 3ª causa de morte nos países industrializados (logo a seguir às doenças cardiovasculares e neoplasias); 1ª causa de morte antes dos 40 anos de idade; Responsáveis por cerca de 20% dos internamentos hospitalares; 25%-50% dos politraumatizados morrem devido a traumatismos cardiotorácicos. CLASSIFICAÇÃO Os traumatismos torácicos classificam-se em abertos ou fechados, consoante exista ou não solução de continuidade da parede torácica. Traumatismos fechados: são hoje os mais frequentes devido ao acréscimo de acidentes de viação, e podem ser causados por um de três mecanismos: Acção directa sobre a caixa torácica, provocando em regra uma lesão limitada; Aumento da pressão intratorácica, originando lesões graves intratorácicas, pulmonares e vasculares; Mecanismo reflexo. Traumatismos abertos: compreendem as feridas parietais, não penetrantes, sem características especiais em relação a feridas de outras regiões do corpo, e as feridas penetrantes, em que se estabelece uma comunicação com a cavidade pleural e que podem lesar a pleura, pulmão, coração, etc. As feridas penetrantes são na sua grande maioria causadas por armas de fogo e armas brancas. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Os TT interferem com as funções pulmonares e cardíacas. As manifestações destes traumatismos são assim variadas e incluem: Dispneia (sintoma frequente e importante) Dor (sintoma frequente e importante) Hemoptise (traumatismos do parênquima pulmonar e lesões nas vias aéreas) Pneumotórax e Pneumomediastino Enfisema subcutâneo (quando cervical é fortemente sugestivo de lesão traqueal) Fractura da clavicula e costelas Outras/Adicionais: Atelectasia; Contusão pulmonar; Laceração pulmonar; Hemotórax; Hemomediastino Página 2 de 18

3 EXAME OBJECTIVO 1. Inspecção o Feridas o Equimoses / hematomas o Deformações torácicas 2. Palpação o Fracturas (costelas, esterno) o Enfisema subcutâneo 3. Auscultação o Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular MÉTODOS DIAGNÓSTICO A Radiografia do tórax é a 1ª abordagem nos TT. RxTórax - Pneumo e hemotórax, rotura do diafragma, vollet costal( = flail chest), contusão pulmonar, pneumopericárdio e pneumomediastino. TAC estruturas vasculares, vias aéreas, diafragma, pericárdio e lesões pulmonares. TRAUMATISMOS TORÁCICOS Os traumatismos torácicos podem lesar variadas estruturas intra-torácicas: 1. Grelha costal 1ª barreira de protecção dos órgãos intratorácicos 2. Espaço pleural 3. Parênquima pulmonar 4. Diafragma 5. Estruturas vasculares 6. Coração e pericárdio 7. Vias aéreas Raro 8. Esófago Raro Página 3 de 18

4 1. GRELHA COSTAL Os traumatismos da grelha costal incluem: - fracturas de costelas e esterno - flail-chest/vollet-costal As fracturas de costelas são um indicador de gravidade dos TT. As fracturas das três primeiras costelas acompanham-se frequentemente de lesões graves intratorácicas (tais como traumatismos dos grandes vasos e fracturas brônquicas) e lesão do plexo braquial. Sintomas: dor e dificuldade em tossir e em realizar grandes excursões respiratórias, (estando associadas a retenção de secreções e atelectasias). Sinais: hipomobilidade torácica. Podem condicionar pneumo ou hemotóorax com diminuição do murmúrio vesicular. Tratamento: nas fracturas simples de costelas consiste no controlo da dor com recurso a analgésicos e na manutenção das vias aéreas limpas (mucolíticos, cinesiterapia, etc.). A fractura do esterno consiste numa fractura transversal do osso. Pode associar-se a outras lesões graves (cardiacas e dos grandes vasos). Diagnóstico: exame físico; confirmação com radiografia de tórax de perfil (raramente se observa esta fractura numa incidência AP). Tratamento: semelhante ao das fracturas simples de costelas (controlo da dor e manutenção das vias aéreas limpas) mas em caso de grande descoaptação dos topos é necessário recorrer a fixação interna. O flail-chest consiste num retalho costal móvel originado por fracturas duplas múltiplas das costelas, uni ou bilaterais. Quando o retalho é posterior permanece em regra fixado devido às massas musculares do dorso e à posição em decúbito dorsal do traumatizado. O mesmo não acontece quando o retalho é anterior ou lateral, e os movimentos paradoxais dos ciclos respiratórios (para dentro na inspiração e para fora na expiração) que o retalho sofre Fig.1 RX tórax de perfil: fractura transversal do esterno. Fig.2 Flail chest no hemitórax direito conduzem à diminuição da capacidade vital e a uma ventilação inadequada. Estas, em associação com a contusão pulmonar concomitante, são responsáveis pelo aparecimento do síndrome de dificuldade respiratória aguda pós-traumática. Página 4 de 18

5 Tratamento: a estabilização pneumática interna é o tratamento de eleição, sendo raramente utilizada a fixação cirúrgica do retalho ósseo. A ventilação mecânica é dirigida ao tratamento da insuficiência respiratória existente e é instituida e mantida tendo em conta os critérios para intubação traqueal e ventilação mecânica (quadro1). O doente deve permanecer ventilado e sedado até consolidação do retalho ósseo. PO 2 < 60 mmhg (respirando ar ambiente) PCO 2 >50 mmhg ph < 7,25 Taquipneia > 30 ciclos/minuto Quadro1: critérios para ventilação mecânica 2. ESPAÇO PLEURAL Os traumatismos torácicos podem condicionar o desenvolvimento de: Pneumotórax Hemotórax Hemopneumotórax Quilotórax (raro, ocorre aquando de lesão no canal torácico) O pneumotórax ocorre devido a laceração pulmonar (fracturas de costelas, aumento da pressão intratorácica) ou fractura de um brônquio. Sintomas: dispneia. Sinais: diminuição do murmúrio vesicular e das vibrações vocais e hipersonoridade à percussão. Rx: hipertransparência com eventual colapso pulmonar (hipotransparente). Tratamento: drenagem pleural sub-aquática. Fig.3 Imagem de pneumotórax extenso à direita. Observa-se pulmão colapsado (seta) sensivelmente a meio do campo pulmonar. Colapso pulmonar: pulmão colapsado a meio do campo pulmonar é indicativo de estar a ser sustentado pelo brônquio principal e estuturas vasculares. Quando este coto de pulmão se encontra localizado não a meio do campo pulmonar mas em baixo, estamos na presença de rotura do brônqio principal sinal de droplung / pulmão caído. O tratamento desta situação envolve cirurgia imediata, com isolamento do brônquio afectado, sutura e fixação na sua posicão inicial. Página 5 de 18

6 Fig.4 Imagem de pneumotórax extenso à direita. Observa-se pulmão colapsado sensivelmente na porção inferior do campo pulmonar: rotura brônquica sinal de droplung. Fig.5 e 6 Fotografia de rotura do brônquio principal antes (5) e após (6) reparação cirúrgica. Quando o pneumotórax é hipertensivo provoca desvio contralateral e aumento da pressão intracardíaca, prejudicando o enchimento das cavidades na diástole. Sintomas: dispneia grave. Sinais: enfisema subcutâneo, ingurgitamento jugular, ausência completa de murmúrio vesicular no lado afectado, podendo existir também sinais de choque. Rx: sinais característicos hipertransparência com abaixamento do diafragma afastamento dos arcos costais colapso pulmonar desvio contraleteral do mediastino Tratamento: descompressão imediata com drenagem Fig.7 Pneumotórax hipertensivo grave à esquerda com desvio das estruras medistínicas para a direita. pleural (ou pelo menos punção descompressiva) sem esperar pela radiografia de tórax. Se não ocorrer re-expansão deve ser realizada broncoscopia para excluir outras lesões. Página 6 de 18

7 Outra situação a ter em conta são as grandes bolhas de enfisema pulmonar que podem simular um pneumotórax (com risco de drenagem do próprio tecido pulmonar) Fig.8 Enfisema pulmonar de grandes bolhas à direita. O hemotórax está presente em 50% dos TT. A hemorragia pode ter origem num vaso do parênquima pulmonar (pequena circulação, baixas pressões), num vaso da parede (grande circulação, altas pressões, sendo por isso uma hemorragia de maior gravidade) ou numa lesão cardíaca ou de grandes vasos. Pode confirmar-se a sua existência através de punção pleural. Sintomas: dispneia e eventuais sintomas de hipovolemia. Sinais: sinais de derrame pleural (diminuição do murmúrio vesicular e das vibrações vocais e macicez à percussão) e de hemorragia (taquicárdia, hipotensão, extremidades frias e pálidas). Rx: em decúbito dorsal a imagem radiológica aparece como um velado (hipotransparência). Em ortostatismo vê-se um nível, caso contrário não é recente. Tratamento: drenagem pleural e reposição da volémia. A lesão do coração ou de um grande vaso exige, obviamente, tratamento cirúrgico emergente. Fig.9 Hemotórax à direita em velado (decúbito dorsal). Fig.10 Hemotórax à direita com nível (ortostatismo). Página 7 de 18

8 Em algumas situaçoes está presente hemopneumotórax. Fig.11 Hemotórax na base esquerda com nível e pneumotorax direito. 3. PARÊNQUIMA PULMONAR A contusão pulmonar resulta, regra geral, de um impacto sobre o tórax, com hemorragia e edema nos espaços intra-alveolar e intersticial. Muitas vezes é acompanhada de lacerações. Conduz frequentemente a insuficiência pulmonar pós-traumática, com hipoxémia refractária e acidose respiratória irreversível. Sintomas: dispneia e expectoração hemoptóica, podendo associar-se a edema pulmonar nas formas mais graves. Sinais: cianose Rx: opacidades mal definidas ( esborratadas ) de extensão e localização variáveis, não respeitando segmentos ou lobos pulmonares. Tratamento: suturas mecânicas (uma vez que a estrutura esponjosa do parênquima pulmonar inviabiliza as suturas normais). Fig.12 Contusão pulmonar. São visíveis opacidades mal definidas que não respeitam os segmentos pulmonares. Fig.13 Contusão pulmonar. Página 8 de 18

9 4. ROTURA DO DIAFRAGMA A rotura traumática do diafragma pode ser causada por traumatismos fechados de desaceleração rápida e por traumatismos penetrantes do tórax (mais frequentes). É mais frequente à esquerda, uma vez que a hemicúpula direita está protegida pelo fígado. À direita o diagnóstico é dificil. As lesões diafragmáticas são frequentemente difíceis de identificar mas não podem deixar de ser diagnosticadas, uma vez que raramente resolvem espontaneamente e porque a herniação do conteúdo abdominal para o tórax pode acarretar graves complicações. A herniação crónica está associada a fibrose e aderências entre as vísceras abdominais herniadas e as estruturas torácicas. Sintomas: dor torácica, dispneia Sinais: cianose e rigidez abdominal. Fig.14 e 15 Rotura diafragmatica que permite visualização do fígado (14) e de ansas intestinais (15). Rx: pensar neste diagnóstico quando Elevação da hemicupula Indefinição da hemicupula Níveis hidroaéreos intratorácicos Observa-se um hemotórax ipsilateral em cerca de metade dos doentes, e o estomâgo herniado na cavidade torácica pode ser confundido com um pneumotórax. Tratamento: reparada por laparotomia por via abdominal, embora alguns casos possam ser resolvidos através de sutura laparoscópica. Fig.16 Rotura diafragmática à direita. Observa-se a hemicúpula esquerda bem delineada com a silhueta cardiaca a acentar sobre ela. À direita verifica-se uma ascensão das vísceras abdominais para a cavidade torácica devido à lesão da hemicúpula direita. Página 9 de 18

10 Faz diagnóstico diferencial com: Lacerações da base pulmonar Lesões do frénico Parésia diafragmática Eventração A visualização de sonda naso-gástrica no interior do tórax e a radiografia com papa baritada podem ajudar a identificar um estômago e ansas intestinais intratorácicos, respectivamente. A TAC aumenta a capacidade de diagnóstico de rotura diafragmática. Fig.17 Rx com papa baritada identifica ansas intestinais dentro do tórax. 5. ESTRUTURAS VASCULARES A rotura traumática da aorta ocorre frequentemente devido a traumatismos fechados com grandes alterações de pressão. A lesão ocorre geralmente no istmo aórtico, entre a emergência da artéria subclávia esquerda e o ligamento arterial. Estas lesões são gravíssimas e constituem emergências cirúrgicas. Muitos dos doentes acabam por falecer no local do acidente. Nos doentes jovens, a hemorragia é por vezes tamponada espontaneamente graças a uma boa adventícia e à formação de coágulos. As lesões vasculares devem ser ponderadas em qualquer doente politraumatizado, particularmente se estão presentes sinais de choque. Clinicamente os doentes com rotura traumática da aorta apresentam: História de traumatismo por desaceleração Fracturas múltiplas de costelas, do esterno e flail-chest Síndrome da veia cava superior Hipertensão arterial nos membros superiores e ausência de pulsos periféricos Rouquidão sem alterações laríngeas Página 10 de 18

11 Rx: sinais muito característicos de rotura aórtica Hemotórax Hemomediastino Alargamento mediastínico Desvio do brônquio principal esquerdo Diagnóstico: feito com base na história e exame clínico. O Rx de tórax é pouco sensível e pode não existir hemotórax ou hemomediastino ou alargamento do mediastino. Em doentes seleccionados será também útil a realização de TAC torácica e arteriografia. Tratamento: é uma emergência cirúrgica - colocação de uma prótese endovascular. Fig.18 Arteriografia com Pseudoaneurisma da aorta abaixo da emergência da artéria subclávia esquerda (seta). A parede deste falso aneurisma é composta pelo tecido das estruturas adjecentes à artéria, contribuindo para tamponar a hemorragia. Fig.19 e 20 Tratamento de rotura aortica com prótese endovascular. Página 11 de 18

12 6. CORAÇÃO E PERICÁRDIO A lesão cardíaca varia entre a contusão localizada e a rotura cardíaca, e resulta geralmente de traumatismos fechados. Fig.21 Tamponamento cardíaco A contusão cardíaca é dificil de diagnosticar por métodos de imagem. A contusão localizada sintomática é tratada de forma idêntica ao enfarte agudo do miocárdio. A principal consequencia da contusao cardiaca é a rotura cardíaca. Esta pode complicar-se hemopericárdio e eventual tamponamento cardiaco. Sintomas: sensação de morte eminente, sintomas de baixo débito, dispneia. Sinais: ingurgitamento jugular (que resulta, por um lado, do baixo débito e, por outro, do eventual tamponamento cardíaco), palidez, taquicardia, taquipneia, diaforese, pulso paradoxal, hepatomegalia. Quando a instalação é lenta, as principais manifestações são a fadiga e a dispneia. Quando a instalaçao é subita manifesta-se por choque cardiogénico. Rx: silhueta cardíaca aumentada e arredondada. Diagnóstico: O ecocardiograma faz o diagnóstico de tamponamento mas na presença de sensação de morte eminente + ingurgitamento jugular + choque cardiogenico o tratamento é emergente. Tratamento: o tamponamento cardiaco é uma emergência cirúrgica: toracotomia de urgência (para drenagem cirúrgica com formação de janela pericárdica). As feridas miocárdicas devem ser suturadas e as lesões valvulares, dos músculos papilares e do septo que possam eventualmente coexistir devem ser alvo de uma abordagem individualizada. O hemopericárdio resultante pode não se acompanhar de tamponamento, e neste caso o tratamento passa pela realização de pericardiocentese. As lacerações pericárdicas provocadas por armas brancas tendem a selar espontaneamente e conduzem ao tamponamento cardíaco, ao contrário das feridas pericárdicas por arma de fogo que tendem a permanecer abertas e permitem a saída de grandes quantidades de sangue. Hemotórax, exsanguinação e shock acompanham frequentemente os traumatismos pericárdicos causados por armas de fogo. De uma forma geral, os traumatismos penetrantes do coração e pericárdio necessitam de toracotomia de urgência, descompressão pericárdica e controlo da hemorragia. Página 12 de 18

13 7. VIAS AÉREAS As lesões traqueo-brônquicas podem ocorrer em seguimento de traumatismos fechados (têm subjacentes grandes alterações de pressão) e abertos. A maioria dos doentes com roturas traumáticas das vias aéreas têm lesões associadas, nomeadamente fracturas da coluna cervical e lacerações do esófago e grandes vasos. As lesões da traqueia ocorrem em 0.35% - 1.5% dos TT. As zonas mais fixas têm maior pressão e é nelas que a rotura das vias aereas é mais frequente: Entre a cartilagem cricóide e o 1º anel da traqueia A 2.5 cm da carina Sintomas: dispneia, hemoptises. Rx: pode identificar alguns sinais característicos Enfisema subcutâneo Pneumomediastino/ enfisema do mediastino Pneumotórax persistente após drenagem bem colocada Sinal do pulmão caído/ drop lung. Tubo endotraqueal com localização ectópica ou hiperdistensão do cuff Fig.22 Enfisema do mediastino (setas) Diagnóstico: deve suspeitar-se de lesão traqueo-brônquica quando se observa uma perda maciça de ar ou quando o pulmão lesado não expande após colocação de drenagem pleural sub-aquática. O diagnóstico definitivo é obtido através de broncoscopia (uma vez que a TAC nem sempre confirma a existência destas lesões): método de eleição no diagnóstico de rotura das vias aéreas; identifica a solução de continuidade na árvore traqueo-brônquica; pode ser life-saving na ventilação de emergência. Tratamento: reparação imediata de todas as lacerações da árvore traqueo-brônquica. Página 13 de 18

14 Estenose pós-traumática: O atraso no estabelecimento do diagnóstico de lesão traqueobrônquica pode originar graves complicações como a estenose pós-traumática. Tratamento: recessão do segmento afectado e posterior anastomose topo a topo. Pode ser necessario utilizar um enxerto: Reconstrução traqueal com retalho livre cutâneo-condro-mucoso tubulado do antebraço: utilizam-se cartilagens costais moldadas num stent. Este molde é implatado na pele do antebraço para criar revestimento cutanêo-mucoso. Posteriormente é removido e anostomosado à traqueia. Substituição da traqueia por enxerto homólogo: cria-se uma bolsa subcutanêa ao lado da traqueia do doente onde se implanta o enxerto de cadáver. Após o revestimento cutaneo o enxerto é rodado para se anostomosar com a traqueia lesada. Substituição da traqueia por enxerto autólogo: utiliza-se um enxerto aórtico infrarenal suportado por stent. Fig.23 Retalho livre cutâneo-condro-mucoso tubulado do antebraço. Fig.25 Enxerto autólogo anostomosado. Fig.24 Enxerto homólogo na bolsa sub-cutânea. Estas tecnicas advêem de questões económicas: não há desenvolvimento de próteses traqueais dado o número limitado de doentes com necessidade destes procedimentos. Página 14 de 18

15 8. ESÓFAGO Anatomicamente, o esófago é um órgão que se encontra bem protegido no interior da cavidade torácica, pelo que os traumatismos esofágicos ocorrem com pouca frequência. Sintomas: dor é o sintoma principal da perfuração esofágica, podendo ser acompanhada por hematemeses, rouquidão, disfagia e dificuldade respiratória. Sinais: sinais de choque e enfisema subcutâneo cervical; febre e leucocitose são achados frequentes algumas horas após a lesão. Deve realizar-se radiografia esofágica com duplo contraste. Tratamento: sonda nasogástrica para drenagem do conteúdo gástrico. As lesões esofágicas devem ser reparadas o mais precocemente possível. CASO CLÍNICO - criança, sexo feminino, 3 anos de idade - queda de uma altura de cerca de 12m - observação no local: doente estável; ferida occipital; diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax esquerdo; Glasgow de 13 - observação no SU do HSM: doente prostrada; Glasgow de 8 - Rx tórax Hemotórax + pneumotórax hipertensivo drenados 300cc de ar e sangue Choque cardiogenico: Necessidade de ventilação mecânica e de transfusão de sangue e plasma - TAC torácica: consolidação no lobo superior direito e lobo inferior esquerdo [imagens compatíveis com hematoma (menos denso) e foco de contusão (mais denso)] Página 15 de 18

16 - Ecografia abdominal: lâmina de líquido pleural à esquerda e pequena quantidade de líquido intraperitoneal - RNM: sem lesões vertebrais significativas. Sem alterações cardíacas - Às 48h drenagem de 920cc de ar e sangue: grande instabilidade hemodinâmica Doente permanece ventilada e com drenagem pleural - Observando novamente a TAC realizada, é agora identificada uma imagem de continuidade fortemente sugestiva de rotura brônquica - Broncoscopia: secção brônquica total no terço inferior do brônquio principal esq. Cirurgia com reconstrução completa da árvore traqueo-brônquica esquerda (em doentes adultos considerar pneumectomia); Piperacilina+tazobactam; Cinesiterapia respiratória. - Broncofibroscopia de controlo ao fim de um ano sem estenose do brônquio principal esquerdo. Árvore brônquica esquerda totalmente permeável. Página 16 de 18

17 ABORDAGEM AO DOENTE TRAUMATIZADO (NAO REFERIDO ESTE ANO) SU Politraumatizado, 30 anos, sexo masculino, vítima de acidente de viação. Está em choque, pálido, dispneico e agitado. - O que fazer? As circunstâncias em que ocorreu o acidente podem ter implicações nas lesões produzidas e o seu conhecimento ser importante na orientação diagnóstica. A observação do politraumatizado torácico deve ser feita com o doente despido e abranger também os territórios extra-torácicos, dando prioridade às causas mais importantes de desequilibrio fisiológico. Simultaneamente devem ser feitos gestos destinados à monitorização do traumatizado. AVALIAÇÃO DO DOENTE A, B, C, D A ( arway + estabilização da coluna cervical) Desobstrução e permeabilização das vias aéreas através da remoção de corpos estranhos, aspiração de sangue, vómitos e secreções; considerar traqueotomia em função da gravidade das lesões. No doente em coma deve ser realizada intubação oro ou nasotraqueal. Em caso de suspeita de lesão na coluna vertebral deve ser colocado colar cervical e barras de sustentação lateral. B ( breathing ) Manutenção da integridade da parede torácica (ocluir feridas, fixar retalhos móveis), assegurar uma boa expansibilidade pulmonar (drenar um pneumotórax ou hemotórax) e uma boa ventilação, espontânea (se possível) ou assistida (dependendo dos valores da gasimetria). C ( circulation ) Correcção da volémia (tamponamento da hemorragia e administração de líquidos, lactato de Ringer, sangue, plasma) e normalização da função cardíaca. D ( drugs ) Administração de analgésicos não depressores do centro respiratório, morfina i.v. em pequenas doses e infiltração dos nervos intercostais com anestésico local. Página 17 de 18

18 Após a primeira avaliação têm indicação para toracotomia emergente os doente que apresentam: Ferida pré-cordial sugestiva de traumatismo cardíaco Necessidade de massagem cardíaca interna Tamponamento cardíaco (após pericardiocentese) Ferida pulmonar com hemorragia grave ou embolia gasosa (clampagem do hilo!) Doente sem sinais vitais (pouco eficaz, discutível) MONITORIZAÇÃO DO DOENTE Criar acessos: catéter e.v. central e PVC Avaliação hemodinâmica: pressão arterial, frequência cardíaca, ECG Avaliação função respiratória: frequência respiratória, gasimetria arterial Avaliação do estado de consciência: escala de Glasgow Algaliação e medição do débito urinário Exames complementares de diagnóstico (2º tempo) o Determinações laboratoriais o Radiografia tórax AP e perfil o TAC torácica o Ecografia abdominal Página 18 de 18