À CONCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM QUANTO À ASSISTÊNCIA PRESTADA AO PACIENTE COM ÚLCERA DE PRESSÃO

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1 1 UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Enfermagem Fernanda Renata Fortes Marconato Silmara Jorge Garcia À CONCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM QUANTO À ASSISTÊNCIA PRESTADA AO PACIENTE COM ÚLCERA DE PRESSÃO LINS SP 2009

2 2 FERNANDA RENATA FORTES MARCONATO SILMARA JORGE GARCIA À CONCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM QUANTO À ASSISTÊNCIA PRESTADA AO PACIENTE COM ÚLCERA DE PRESSÃO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Enfermagem, sob a orientação da Profª Msc. Tatiana Longo Borges Miguel e orientação técnica da Profª Msc. Jovira Maria Sarraceni. LINS SP 2009

3 3 M267c Marconato, Fernanda Renata; Silmara, Jorge Garcia À concepção dos profissionais de enfermagem quanto à assistência prestada ao paciente com úlcera de pressão / Fernanda Renata Fortes Marconato; Silmara Jorge Garcia. Lins, p. il. 31cm. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Enfermagem, 2009 Orientadores: Tatiana Longo Borges Miguel; Jovira Maria Sarraceni 1. Úlcera de pressão. 2. Assistência de enfermagem. 3. Tratamento. I Título. CDU

4 4 FERNANDA RENATA FORTES MARCONATO SILMARA JORGE GARCIA À CONCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM QUANTO À ASSISTÊNCIA PRESTADA AO PACIENTE COM ÚLCERA DE PRESSÃO Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem. Aprovada em: / / Banca Examinadora: Profª Orientadora: Tatiana Longo Borges Miguel Titulação: Profª Ms. em Ciências pela USP de Ribeirão Preto Assinatura: 1º Prof(a): Titulação: Assinatura: 2º Prof(a): Titulação: Assinatura:

5 5 Dedico a Deus em primeiro lugar, pois me deu muita força para eu continuar essa jornada que não foi fácil, e agradeço as pessoas que estiveram que expressaram gesto de bondade e carinho. Dedico carinhosamente aos meus pais José Fortes e Alzira Batista Fortes, que me apoiaram e me incentivaram e sempre estiveram junto de mim nesta jornada, e que sempre acreditou em mim. Dedico também ao meu esposo Sérgio Luis Marconato e minha amável filha Carolina que participaram comigo desta caminhada, pois todos me incentivaram diariamente para que eu chegasse até o fim, até compreendendo às vezes minhas ausências. Fernanda Renata Fortes Marconato Dedico a Deus meu porto seguro onde sempre pude ancorar o barco das minhas emoções. A minha mãe, mulher corajosa que sempre me deu seu colo e me ensinou a ser perspicaz nesta caminhada, ao meu irmão companheiro de todos os momentos mesmo longe sempre esteve presente, ao meu pai homem que com seu trabalho me demonstrou o valor de seguir a profissão a que se ama. Silmara Jorge Garcia.

6 6 AGRADECIMENTOS À nossa família e amigos que contribuíram e de alguma forma perdoarão nossa ausência. A nossa orientadora Tatiana Longo Borges que direcionou este estudo e sempre nos manteve calma nos momentos de desespero. A nossa orientadora técnica Jovira Maria Sarraceni que com seu incentivo e animação sempre nos motivou. Aos mestres que marcaram nossa vida e tanto nos ensinaram Aos profissionais da equipe de enfermagem da Unidade de Clínica Médica do HGP que se dispôs a participar da pesquisa. A todos os amigos de faculdade que compartilharam de tantas emoções nestes quatro anos, que farão parte de nossa história em especial à Magali que acreditou em nosso trabalho. Fernanda e Silmara

7 7 RESUMO As úlceras de pressão, fruto do presente estudo são uma das lesões que comprometem a integridade da pele estas é um desafio para a enfermagem uma vez que são consideradas indicadoras da qualidade da assistência. Esta lesão tem como etiologia a pressão resultando em dano ao tecido, se localizam normalmente sobre as proeminências ósseas e estão classificadas de acordo com o grau do dano observado no tecido. O enfermeiro é responsável por implementar ações assistenciais no tratamento da úlcera de pressão. Para isso, no entanto é necessário que este profissional em conjunto com sua equipe tenha conhecimento cientifico, com base nestas afirmações o presente estudo tem como objetivos analisar o conhecimento dos profissionais de enfermagem acerca da assistência no tratamento aos pacientes com úlcera de pressão, coletando dados científicos da assistência e em contrapartida coletando informações de como os profissionais da instituição pesquisada prestam a assistência. Trata-se de uma pesquisa exploratória descritiva com abordagem qualitativa, na qual os sujeitos pesquisados foram à equipe de enfermagem da unidade clinica médica do Hospital Geral de Promissão, através de entrevistas de múltipla escolha para toda a equipe e a entrevista estruturada somente para as enfermeiras. Os resultados obtidos demonstraram que o conhecimento da equipe estudada não está totalmente em consonância com a literatura científica. Com isso, concluiu-se que o enfermeiro tem papel fundamental na equipe e direciona as ações, mas é importante transmitir conhecimento e estabelecer uma sintonia com a equipe de forma que todos atuem de maneira sistematizada, mas este tema não se esgota por aqui são necessários mais estudos direcionados ao tratamento das úlceras de pressão. Palavras-chave: Úlcera de pressão, Assistência de enfermagem, Tratamento.

8 8 ABSTRACT Pressure ulcers, the fruit of this study are one of the injuries that compromise the integrity of the skin. A challenge for nursing since they are considered as indicators of the quality of care. This lesion is etiology pressure resulting in damage to the fabric is usually about prominences and is classified according to the degree of damage observed on the fabric. The nurses are responsible for programming assistance actions in the treatment of pressure ulcer. To do this, it is necessary that this professional together with your team has scientific knowledge, the basis of these statements, the present study has as its goals review knowledge of nursing professionals about the assistance in treatment for patients with pressure ulcer, collecting scientific data and assistance by collecting information on how searched institution professionals providing assistance. It is an exploratory search descriptive qualitative approach, in which the subject searched were nursing staff of the medical clinic unit of Promissão General Hospital. Through multiple-choice interviews for the entire team and structured interview nurses only. The results showed that the team studied knowledge is not fully in line with the scientific literature. With this, it was concluded that the nurse has a key role on the team and directs the actions, but it is important to convey knowledge and establish a coma tune so that all staff animators systematic manner, but this subject here, more studies are needed that are directed to the treatment of pressure ulcers. Keywords: pressure ulcer. Nursing care. Treatment.

9 9 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Classificação da úlcera de pressão...21 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Fatores que influenciam a cicatrização...23 Quadro 2: Fatores intrínsecos na ferida...24 Quadro 3: Curativo úmido com solução fisiológica 0,9%(soro fisiológico)...34 Quadro 4: Curativo com AGE...37 Quadro 5: Hidrocolóide...38 Quadro 6: Sulfadiazina de prata...40 Quadro 7: Curativo com Papaína...41 Quadro 8: Pomadas enzimáticas colagenases...42 Quadro 9: Fibrinosilina...43 Quadro 10: Curativo de colágeno com alginato...44 Quadro 11: Curativo hidrogel com alginato...46 Quadro 12: Periodicidade de troca de curativos...47 LISTA DE TABELAS Tabela 1: A freqüência das respostas dos fármacos tópicos utilizados na limpeza do tecido necrótico na UP...52 Tabela 2: Freqüência das respostas quanto à classificação da UP referente aos estágios...52

10 10 Tabela 3: Freqüência das respostas em relação á escolha do tratamento tópico na unidade em que os entrevistados trabalham...53 Tabela 4: Freqüência das respostas relacionada ao procedimento de realização dos curativos quanto à técnica na UP...53 Tabela 5: Freqüência das respostas dos entrevistados em relação às considerações fundamentais para a escolha o tratamento tópico das UP...54 Tabela 6: A freqüência das respostas dos entrevistados em relação à intenção da escala preditiva de Braden...54 Tabela 7: Freqüência da resposta quanto à assistência de enfermagem em pacientes com UP relacionado à mudança de decúbito...55 Tabela 8: Freqüência da resposta segundo o conhecimento dos entrevistados em relação à ordem cronológica do processo de cicatrização de uma UP no IV estágio segundo o sistema (NPUAP)...55 Tabela 9: Freqüência das respostas quanto à base para à assistência de enfermagem ao paciente com UP na unidade na qual foi desenvolvida à pesquisa...56 Tabela 10: Freqüência da resposta quanto á avaliação da assistência prestada ao paciente com UP...56 LISTA DE SIGLAS AGE: Ácidos Graxos Essenciais AHCPR: American National Pressure Ulcer Advisory Panel CEP: Comitê de Ética e Pesquisa EUAP: Europen Pressure Advisory Panel HGP: Hospital Geral de Promissão NPUAP: Natinal Pressure Ulcer Advisory Panel

11 11 SF: Soro Fisiológico SUS: Sistema Único Saúde UP: Úlcera de Pressão NDA: Nenhuma das alternativas

12 12 SUMÁRIO INTRODUÇÃO...13 CAPÍTULO I ÚLCERA DE PRESSÃO PELE Definição de úlcera de pressão Fatores de risco para úlcera de pressão Patogenia das úlceras de pressão Classificação das úlceras de pressão Processo de cicatrização de feridas Fatores que influenciam no processo de cicatrização O paciente com úlcera de pressão...24 CAPÍTULO II ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM ÚLCERA DE PRESSÃO PREVENÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO Avaliação das feridas Tratamento das Úlceras de Pressão Terapia tópica de feridas: limpeza e desbridamento Remoção de tecido desvitalizado Orientações terapêuticas para o tratamento de úlceras de pressão Curativo com Ácido Graxo Essencial (AGE) Curativo com hidrocolóide Curativo com sulfadiazina de prata Curativo com papaína Pomadas enzimáticas Curativo de colágeno com alginato Curativo de hidrogel com alginato Periodicidade da troca de curativos...47

13 13 CAPÍTULO III A PESQUISA INTRODUÇÃO Caracterização da Instituição e do Local de Pesquisa Caracterização dos sujeitos da pesquisa Apresentação de dados Depoimentos dos profissionais Discussão Conclusão da pesquisa...59 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO...60 CONCLUSÃO...61 REFERÊNCIAS...62 APÊNDICES...65

14 14 INTRODUÇÃO Sabe-se que a pele é uma barreira de proteção contra as agressões do meio ambiente, quando lesada esta barreira fica susceptível a infecções e as variáveis do processo de cicatrização como a idade, estado nutricional, extensão da lesão. Uma das lesões que podem ocorrer na pele são as úlceras de pressão (UP) fruto do presente estudo, estas são um desafio para a enfermagem uma vez que implicam na avaliação da qualidade da assistência.. A UP é definida como uma lesão causada por pressão, que resulta em dano ao tecido. Estas feridas se localizam normalmente sobre as proeminências ósseas e são classificadas segundo o grau de danos observados nos tecidos. (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2009) A restauração do tecido se dá através do processo de cicatrização o qual é necessária uma resposta fibroproliferativa do tecido esta envolve inúmeros processos influenciados por vários fatores como ambiente, extensão do dano, doenças ou presença de corpos estranhos inibindo a reparação. (ROBBINS; COTRAN, 2005) Entretanto esses processos acontecem de acordo com cada indivíduo e seu sistema imunológico, esta restauração depende de mecanismos endógenos e exógenos. A prevenção das UP é extremamente importante, muito abordada, mas nas aulas práticas nos hospitais evidenciamos que a prevenção embora fundamental, muitos dos pacientes acometidos por UP vêm de suas casas com a pele já lesada. Então houve a preocupação com a assistência de enfermagem no tratamento destas lesões, uma vez que o enfermeiro está inserido em todo este processo, para tanto é necessário obter dados de como os profissionais concebem a assistência ao paciente com UP e comparar com a teoria científica para saber se condizem. No entanto, a responsabilidade do tratamento da ferida dentro do ambiente hospitalar e outras unidades de saúde são do enfermeiro responsável

15 15 pelo paciente. Além disso, o enfermeiro deve avaliar rotineiramente a lesão e prescrever o tipo de tratamento fornecer informações quanto à freqüência da troca, e orientações técnicas especificas a equipe sob sua responsabilidade. (UNICAMP, 2002) O tratamento tópico possui duas vertentes, seu uso poderá contribuir e prejudicar, dependendo da maneira que for utilizado o acompanhamento sistemático e o conhecimento de fármacos tópicos e atualização no tratamento com a UP fazem com que o profissional atue com critério rigoroso favorecendo o cliente e a equipe uma vez que o tempo de internação seria diminuído. A enfermagem por décadas prestou uma assistência empírica utilizando loções que não contribuíam, atrasavam e muitas vezes até prejudicavam a cicatrização, estas ações estão presentes até hoje, se fixaram no dia a dia de alguns profissionais. A importância em avaliar a concepção dos profissionais de enfermagem inserida neste contexto tornando-se se extremamente necessária. Com a compreensão das dificuldades e necessidades da equipe de enfermagem é possível propor medidas para melhorar a assistência de enfermagem ao paciente com UP embasado em conhecimentos atualizados. De acordo com Poletti; Caliri (2003) enfermeiras por anos têm utilizado soluções variadas para remover tecido necrótico, combater infecção, promover a cicatrização, estas tem origem na mitologia de enfermagem e o resultado ao longo dos anos até a atualidade foram propagações de métodos e loções que não tem demonstrado valor, no entanto ainda é utilizada, a adoção de terapias não testadas somente fortalecem o cuidado à ferida de modo não científico. Ao passo que muitos não ficam sabendo de resultados de pesquisas atuais, deixam de dar importância que o embasamento científico trás para o dia a dia do profissional refletindo no paciente. O presente estudo busca compreender qual a concepção dos profissionais de enfermagem quanto à assistência prestada ao paciente com UP, perceber se há presença destes mitos da enfermagem na realidade do campo pesquisado procurando desmistificá-los se existentes, uma vez que o enfermeiro quando adota estas terapias sem comprovação fortalece o cuidado não científico.

16 16 A assistência ao paciente com UP deve estar acompanhada por conhecimento científico atualizado e pela avaliação do enfermeiro que deve contribuir com todo este processo de maneira holística e humanística sendo empático com o cliente e a equipe. A partir da seguinte questão se, o conhecimento dos profissionais de enfermagem está em consonância com a teoria cientifica, levantou se a hipótese de que quando a equipe de enfermagem atua de maneira sistematizada com conhecimento teórico-científico, o tratamento flui de maneira mais positiva acarretando melhoras nas condições de saúde e da UP. Para demonstrar na prática a veracidade da hipótese, após aprovação do Projeto pelo Comitê de ética e pesquisa (CEP) do Unisalesiano, foi realizada pesquisa, no Hospital Geral de Promissão-SP durante período de Junho a Setembro de O presente estudo está subdividido em três capítulos. O capítulo I elucidou os conceitos e considerações sobre as UP, o capitulo II abordou a assistência de enfermagem ao paciente UP e o capitulo III descreve e analisa a pesquisa. Finalizando vem a proposta de intervenção e a conclusão.

17 17 CAPÍTULO I ÚLCERA DE PRESSÃO 1 PELE A evolução no tratamento das feridas é possível graças à compreensão e, valorização dos aspectos anatômicos e fisiológicos da pele, principalmente para o processo de cicatrização, sendo que a pele é o espelho do corpo e nela reflete as condições físicas e psicológicas, tais como: idade, saúde e diferenças étnicas e culturais. (DUARTE; DIOGO, 2002) A pele é como envelope ou concha, pois envolve o nosso corpo, é a primeira barreira de proteção das estruturas corporais internas e protege contra as modificações ambientais. No entanto, a pele é um órgão engajado em atividades biológicas e bioquímicas. Para manter a sua integridade é primordial o cuidado, buscando a conservação e a recuperação da homeostase. A pele, além de ser um dos órgãos extremamente importantes, também é o maior e mais pesado, chegando a corresponder de 10 a 15% do peso corpóreo. No adulto com cerca de 60 kg, a pele apresenta aproximadamente uma superfície de 2 m 2 e peso de 2 kg, a espessura é variável, pois depende da elasticidade, sendo que 0,5 mm na membrana timpânica e de 6 mm nas bases dos pés e palmas das mãos, chegando a receber um terço do volume de sangue circulante e possui um ph ácido em torno de 4,0 a 6,8, com média de 5,5. É esse motivo que é denominado manto ácido. (CARVILLE, 1995) Duas camadas extremamente importantes constituem a pele tendo composição e funções diferenciadas: a epiderme e a derme, que alguns autores, no entanto, incluem a hipoderme ou subcutâneo como um terceiro integrante. (POTTER; PERRY, 2004) A epiderme é a camada que estabelece limites corporais externos, é caracterizada por ser fina, sendo (cerca de 0,04 mn) composto por epitélio

18 18 queratinizado escamoso, não é vascularizado, em seus diferentes estágios de amadurecimento, se regenera em torno de 4 a 6 semanas. (CARVILLE, 1995) Nas camadas epidérmicas onde há dispositivos em picos e vales, tornase evidente no estrato germinativo (proliferação celular), quando as protrusões epidérmicas invadem a derme cujo nome é rete ridges, com a finalidade de ancorar a epiderme na derme e assim mantendo a integridade estrutural do tegumento. Estas incluem os melanócitos, que são responsáveis pela produção de melanina, que é um pigmento responsável pela coloração da pele. Segundo Junqueira; Carneiro (2004) na camada epidérmica inclui as células de Langerhans, que são distribuídas em toda epiderme entre os queratinócitos; essas células originam de células percussoras da medula óssea, que é transportada pelo sangue. As células de Langerhans são capazes de captar os antígenos, processá-los e apresentar aos linfócitos T, ou seja, tem o papel importante nas reações imunitárias cutâneas. Embora a segunda camada, para Duarte; Diogo (2002), a derme, existe a zona da membrana basal denominada de junção dermoepidérmica. A junção dermoepidermica é uma camada intermediária entre a derme e a epiderme, nela contém glicoproteínas que são importantes como a fibronectina; além do colágeno tipo IV e um tipo de glicosaminoglicana que atuara provavelmente como substância de matriz. A derme é mais grossa do que a epiderme (0.5mn), porém possui menor número e maior dispersão de células. Existem duas paredes que são mal delimitadas: a) papilar: une-se a epiderme, é nela que estão os capilares que nutrem a camada externa da pele, inclui-se ainda fibras e colágenos; b) reticular: é conectada a hipoderme, contém colágeno, além de um complexo de vasos sanguíneos. É na derme que estão o colágeno e a elastina, proteínas essenciais na estrutura tissular, formadas a partir dos fibroblastos que são existentes nesta camada, que é responsável pela fora tênsil e o reconhecimento elástico da pele, incluindo também folículos pelosos, vasos linfáticos, glândulas sebáceas, sudoríparas e terminações nervosas, dentre as células que se destacam e as

19 19 células de Merkel que podem atuar como mecano receptores, estas estão dispersas entre as células do extrato basal. (GARTNER; HIATT, 2003) Embora a hipoderme seja a camada mais espessa dentre as camadas da pele; sua espessura depende da localização corporal, idade e sexo, o próprio Indivíduo e o suporte e ligação da pele e a estrutura mais profunda. Como os ossos, os músculos e outros órgãos, são constituídos por tecido adiposo e conectivo, além disso, tem a função de armazenar energia, além dos vasos sanguíneos que se juntam com o complexo cutâneo da derme. (DUARTE; DIOGO, 2002) 1.1 Definição úlcera de pressão As UP podem se instalar em pacientes com estabilidade fisiológica limitada ou em pacientes com a mobilidade diminuída. Conceitualmente vários termos têm sido utilizados para definir a úlcera de pressão entre os quais são: úlcera de decúbito, úlcera de pressão e úlcera do leito, são os termos que são empregados para descrever o comprometimento da integridade cutânea. A terminologia consagrada e utilizada é a UP (POTTER; PERRY, 2004) De acordo com Moro et al. (2007), UP é uma área localizada de tecido necrótico que tende a se desenvolver quando o tecido é comprometido entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por tempo prolongado. 1.2 Fatores de risco para úlcera de pressão Potter; Perry (2004) relatou vários fatores que tendem a predispor no cliente a formação da UP, que podem estar relacionados à doença, como o nível diminuído da consciência, que estão relacionados aos efeitos posteriores do trauma. Segundo Potter; Perry (2004) destacam-se como fatores de risco:

20 20 a) estímulo sensorial diminuído: os clientes. Com a percepção sensorial afetada, quanto à dor e a pressão, existe o maior risco para o comprometimento da integridade da pele; b) função motora comprometida: são os clientes que, incapazes de mudar de posição de maneira independente, estão em maior risco para desenvolver a UP, ou seja, os pacientes podem sentir a pressão, mas são incapazes de alterar a posição, sendo independente para aliviá-lo; c) alteração do nível de consciência: e os clientes confusos ou desorientados, ainda que apresentem os níveis oscilantes de consciência, mas não é capaz de se proteger contra a UP. Os clientes confusos ou desorientados são capazes de sentir a pressão, mas podem não compreender como aliviá-la. Incluindo os clientes que estão em coma, podem não perceber a pressão, são incapazes de se movimentar voluntariamente para uma posição mais protetora. (DICCINI; CAMADURO; LIDA; 2009) Existem aparelhos de mobilização de tração que reduzem a mobilidade de um membro, apresenta maior risco de desenvolver a UP. As causas podem ser por força mecânicas externas do atrito proveniente da superfície do aparelho que se atritou com a pele, ou seja, se o aparelho seque numa posição muito justa, ou se o membro edemacia. Entretanto qualquer equipamento que exerça a pressão na pele pode levar a desenvolver a UP. É essencial o cuidado adequado da equipe de enfermagem para os clientes que utilizam esses equipamentos, consiste numa avaliação freqüente da pele do cliente, para identificar o rompimento cutâneo. (DICCINI; CAMADURO; LIDA; 2009) Patogenia das úlceras de pressão Segundo Potter; Perry (2004) existem três elementos fundamentais para o desenvolvimento da UP: a) intensidade da pressão: a pressão de fechamento capilar;

21 21 b) duração e sustentação da pressão; c) a tolerância tissular. Algumas das regiões em que se desenvolvem as UP são: sacro, os calcanhares, os cotovelos, os maléolos laterais, o trocanter maior e as tuberosidades esqueléticas. Ocorre em conseqüência entre a relação do tempo, intensidade e duração esses fatores aumentam a incidência para a formação da UP. Na pele e nos tecidos subcutâneos podem tolerar algumas pressões, se a pressão aplicada externamente é maior que a pressão dos capilares, consequentemente irá diminuir o fluxo sanguíneo nos tecidos, ocasionando hipóxia nos tecidos, ocorrendo a lesão isquêmica. Quando a pressão for maior que 32 mmhg se permanecer sem ser aliviada até que cause a hipóxia, os vasos vão se colabar ocasionando a trombose (que se desenvolve o coágulo). Entretanto se a pressão for aliviada antes do ponto crítico, a circulação irá para os tecidos que foram afetados e será restaurado através do mecanismo fisiológico da hiperemia reativa. (POTTER; PERRY, 2004) A UP se forma também devido a força de cisalhamento que ocorre quando se movimenta o cliente para cima do leito, a pressão pode aumentar pela má distribuição do peso corporal, pela causa da gravidade de uma pessoa que está sujeita as pressões constantes do corpo, contra qualquer superfície em que se repousa. (GEOVANINI; JUNIOR; PALERMO; 2007) Quando a pressão é distribuída desigualmente ao do peso do corpo, há um gradiente de pressão sobre os tecidos que receberam a pressão, o metabolismo da pele encontra-se alterado no ponto de pressão. Existem respostas compensatórias dos tecidos isquêmicos hiperemia reativa, que irá permitir que os tecidos isquêmicos sejam inundados por sangue, ou seja, isso acontece quando a pressão é removida antes que ocorra a lesão ai aumenta a liberação de oxigênio de nutrientes para os tecidos. (GEOVANINI; JUNIOR; PALERMO; 2007). 1.3 Classificação das úlceras de pressão

22 22 O conhecimento relacionado à classificação das UP, é extremamente importante visto que, através da classificação é possível uma avaliação criteriosa. Com essa classificação é possível reconhecer fenômenos pertencentes à cicatrização como; etiologia que no que se refere às UP é a pressão, e outras como dimensão, profundidade, grau de comprometimento tecidual, localização anatômica da lesão. Segundo Potter; Perry (2004), a classificação das feridas possibilita que o enfermeiro compreenda os riscos associados a uma ferida e implicações para seu cuidado. Uma UP coberta por tecido necrótico é denominada como escara, não pode ser estagiada, até que seja desbridada e possa ser observada a profundidade do tecido destruído da UP. (SMELTZER; BARE, 2005) Fonte: Smeltzer; Bare, 2005 Figura 1: Úlcera de pressão 1.4 Processo de cicatrização de feridas Segundo Mandelbaum; Santes; Mandelbaum (2003), a cicatrização de feridas consiste em um processo dinâmico que envolve fenômenos fisiológicos,

23 23 bioquímicos, eventos celulares e moleculares que se interagem para repavimentação e reconstituição do tecido para restabelecer a integridade tecidual. A cicatrização pode ocorrer por primeira intenção (união primária) as bordas são aproximadas, há mínima perda de tecido e edema, não há presença de infecção. A cicatrização por segunda intenção (granulação), o processo de reparo é mais complicado e demorado, pois ocorre excessiva perda de tecido, e há presença de infecção. A cicatrização por terceira intenção (sutura secundária): realizada por correção cirúrgica, quando fatores retardaram o processo cicatricial por primeira intenção, há presença de infecção e muitas vezes necessitam ser drenadas. Conhecer as fases do processo de cicatrização permitirá ao enfermeiro criteriosa seleção do tratamento tópico e uma avaliação minuciosa evolutiva da ferida, uma vez que a evolução cicatricial está intimamente ligada a solução do tratamento tópico. (BAJAY; ARAÚJO, 2006) Para Montenegro; Franco (2008), as ocorrências do processo cicatricial após as feridas produzida na pele constituem quatro fases importantes. a) limpeza: os tecidos logo após ferimento liberam mediadores químicos da inflamação. Ocorre um processo inflamatório agudo, há um ressecamento devido o exsudato fibrinoso na superfície, que quando entra em contato com o ar forma uma crosta. Esta contém a hemorragia e protege o ferimento contra contaminações externas. Os corpos estranhos, bactérias, detritos celulares, são removidos e/ou digeridos pelas células inflamatórias; b) retração: logo após o ferimento os miofibroblastos se proliferam e diferenciam-se nos tecidos e realizam funções entre si, formando arcabouço contrátil responsável pela aproximação das bordas da ferida; c) tecido de granulação: representa novo tecido que cresce para preencher o defeito, ocorre nesta fase o processo de angiogênese, é dos mais importantes proporcionando formação do tecido de granulação, a presença de ácido hialurônico na matriz extracelular

24 24 abundante contribui para o aspecto edemaciado do tecido de granulação. O tecido de granulação não doí porque os novos penetram no novo tecido tardiamente; d) reepitelização: ocorre precocemente através do crescimento do epitélio nas bordas das feridas, a reepitelização total do ferimento e acontecimento terminal no processo de reparo como arremate final rapidamente as células epiteliais crescem e restabelecem a continuidade do revestimento Fatores que influenciam no processo de cicatrização. Com o conhecimento desses fatores é possível reconhecer alterações que possam interferir no processo de cicatrização, buscando saná-los de alguma maneira. Segundo Figueiredo; Viana; Machado (2008): os fatores a influenciarem a cicatrização podem ser tanto gerais como locais. FATORES GERAIS Hipovolemia Nutrição Idade Queda da defesa imunológica DESCRICÂO Redução do aporte sanguíneo dos nutrientes necessários para a cicatrização. O estado nutritivo dos níveis de proteína e vitamina C afeta o processo cicatricial. Em crianças, a cicatrização ocorre mais rápido que em adultos e idosos, em razão da maior eficiência do sistema cardiovascular e da resposta inflamatória e da menor fragilidade capilar e redução da síntese do colágeno e neoangiogênese. Associada à desnutrição. Hormônios Anteriormente demonstrou-se que doses máximas de hormônios adrenocorticais retardam na cicatrização. Medicamentos como: Como os corticosteróides e agentes citotóxicos inibem a cicatrização e os imunossupressores aumentam a suscetibilidade às infecções. Doenças de base Principalmente as doenças metabólicas, como diabetes, cirrose Conclusão hepática, remia, hipertensão arterial e neoplasias. Hipotermia Hipotermia: resultante de decréscimo dos processos metabólicos dificulta a cicatrização. Drogas e bebidas Geralmente modificam ou alteram o estado nutricional dos pacientes. alcoólicas Fonte: Figueredo; Viana; Machado, 2008 Quadro 1: Fatores que influenciam a cicatrização. Continua

25 25 Segundo Poletti, Caliri (2003) os fatores locais são também chamados de intrínsecos por estarem relacionados com a própria ferida. FATORES LOCAIS Estrutura da lesão DESCRIÇÃO Quando a lesão nos tecidos é mais extensa, o processo de reparo é mais demorado e o local pode influencias no processo de cicatrização, principalmente em casos de lesões que apresentam cavidades, com cicatrização mais demorada. Local: Nas articulações devido à imobilidade com destruição dos tecidos; corpos estranhos e feridas na região sacra sujeitas à contaminação. Edema: Tipos de curativo utilizados: Mobilização: Retarda a cicatrização, inibindo o transporte de suprimentos regenerativos no local, porém existe a probabilidade de que uma pequena quantidade de edema intensifique a atividade dos fibroblastos. É de grande importância a seleção do curativo adequado, que auxiliará na cicatrização da lesão (ambiente úmido acelera de 3 a 5 vezes o tempo de cicatrização). Feridas situadas em áreas com tensão freqüente favorecem a formação de cicatriz hipertrófica. Suprimento sanguíneo: Fatores que causam restrição da circulação sanguínea interferem na cicatrização, pois o sangue fornece produtos essenciais utilizados nesse processo. Por exemplo, ataduras apertadas e lesões arteriais podem retardar o processo cicatricial. Fonte: Figueredo; Viana; Machado, 2008 Quadro 2: Fatores intrínsecos na ferida 1.6 O Paciente com úlcera de pressão As UP são uma das lesões tissulares que mais causam custos para cuidadores, familiares, pacientes e entidades hospitalares, pelo seu longo tempo para cicatrizar. Além do custo com os materiais para realização de curativos, acompanhamento de equipe multidisciplinar há um dano emocional importante no indivíduo portador da UP.

26 26 Existem vários sentimentos como: incômodo, vergonha, impotência, dor, estes não são contabilizados em custos, mas agregam conseqüências ao tratamento. Entretanto para cuidar da UP é necessária uma visão holística, o manuseio da ferida, por exemplo, dependendo do estágio da lesão pode ocasionar dor que não é aliviada facilmente, distúrbios do sono e até mesmo fadiga. (POLLETTI; CALIRI, 2003). Apesar de todas estas vertentes ainda há implicações sociais como isolamento, pois muitas vezes estas feridas exalam odor e isso o incomoda e sabe que por mais que disfarcem deixam transparecer ocasionando isolamento e em conseqüência dificuldade em realizar atividades diárias. No âmbito psicológico pode ocorrer diminuição significativa da auto-estima, raiva culpa até mesmo depressão. O Enfermeiro que tem visão holística se preocupa com o portador de UP como um todo, se dispondo a oferecer suporte emocional e preparar os familiares e cuidadores não só para o auto-cuidado com a UP, mas orientá-los a oferecer apoio emocional, motivando o a cooperar com o tratamento. (ANSELMI; PEDUZZI; JUNIOR, 2009) Durante o tratamento pode ocorrer necessidade de desbridamento, a escolha, deve ser feita pensando no estágio da UP, mas valorizando as queixas do cliente, como a dor, para que seja realizada a melhor escolha.

27 27 CAPÍTULO II ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMAO PACIENTE COM ÚLCERA DE PRESSÃO 2 PREVENÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO De acordo com Potter; Perry (2004) a enfermagem tem o papel importante para manter a integridade da pele. Enfermeiros devem inspecionar rotineiramente a pele dos seus clientes para que não ocorra rupturas ou comprometimento do tecido cutâneo. A escala de Braden é um instrumento para predizer as UP muito útil e colabora com melhorias na qualidade da assistência (SANTOS; SILVA, 2006) Na assistência de enfermagem há prescrição dos cuidados voltados para a prevenção (POTTER; PERRY, 2004) Segundo Lise; Silva (2007) as medidas de controle de excesso de peso sobre as proeminências ósseas podem ser realizadas tais, como: protegendo com almofadas e travesseiro de espuma ou colchões de espuma, ar estático ou dinâmico, gel e água, pois redistribuem o peso e reduzem a pressão. O posicionamento e a mudança de decúbito, que é priorizado a cada 2 horas em pacientes acamados; para os que permanecem sentados por períodos longos deverá ser reposicionado a cada uma hora e contendo as proteções. Proporcionar nas medidas de controle o suporte nutricional, pois quando está prejudicada, a pele perde a elasticidade, provoca anemia e reduz o oxigênio das células. (LISE; SILVA, 2007) Potter; Perry (2004) relata que avaliação de risco é um instrumento para avaliar os clientes que estão em alto risco para desenvolver a UP. Os clientes com poucos risco de desenvolver, devem ser poupados do tratamento preventivos, às vezes dispendiosos como os riscos das complicações. Souza; Santos (2006) relatam que foi desenvolvida a escala de Braden que ajuda a avaliar os clientes que correm o risco, para desenvolver a UP.

28 28 Vários pesquisadores elaboraram escalas, para predizer o risco para a formação da UP. Segundo Souza; Santos (2006) a escala de Braden tem a intenção de colaborar na prevenção, dando base para os enfermeiros indicar quais os pacientes que correm risco para desenvolver a UP. De acordo com esta escala são avaliados: a) percepção sensorial: referente a capacidade do cliente reagir significativamente aos desconfortos relacionados à Pressão; b) umidade: refere-se ao nível em que a pele é exposta a umidade; c) atividade: avalia o grau de atividade física; d) mobilidade: à capacidade do cliente em mudar e controlar a posição de seu corpo; e) nutrição: o padrão usual de consumo alimentar do cliente. f) fricção e cisalhamento: é a dependência do cliente para mobilização e posicionamento e sobre estados espasticidade, contratura e agitação que podem levar a constante fricção. Para Lise; Silva (2007) acredita na qualidade do cuidado prestado para prevenção da UP, pode estar prejudicada se não houver estabilidade e conhecimentos adequados. O foco maior na prevenção inclui programas educacionais, tendo objetivo de identificar os fatores de riscos para prevenir a UP. A medida é recomendada pela. (AGENCY OF HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH, 2009) E destacam a importância de que as orientações devem ser para todos prestadores de serviço de saúde incluindo os familiares de cuidadores, sendo que essas medidas podem diminuir para 60% de incidência de pacientes hospitalizados com UP. (LISE; SILVA, 2007) Acredita-se na busca da qualidade da assistência, portanto é necessário não só os enfermeiros, mas toda equipe multiprofissional que se sintam envolvidas e comprometidas em conhecer e entender o que é a UP, suas causas e os fatores de riscos, tendo base científica para programar ações efetivas de prevenção e tratamento. (LISE; SILVA, 2007) A enfermagem é a ciência que cuida do ser humano e sempre esteve comprometida com a função de cuidar e orientar. O enfermeiro é um educador

29 29 e dentro de sua prática, precisa estar preparado para desenvolver processos educativos de forma que favoreçam o desenvolvimento de habilidades básicas para o crescimento pessoal e profissional. A responsabilidade de garantir assistência de qualidade é o fator que contribui para prevenção de UP, visando tanto à assistência quanto a educação em práticas formais e informais. (LISE; SILVA, 2007) 2.1 Avaliação das feridas De acordo com Maldelbaum; Santes; Mandelbaum, (2003) a avaliação é a parte fundamental do processo, para o tratamento das lesões da pele, o diagnóstico preciso do tipo de estágio da lesão, vai direcionar o tratamento adequado, as medidas serão programadas e os recursos que serão utilizados. Um roteiro sistemático de avaliação deve incluir: a) história e exame subjetivo do cliente; b) dados objetivos do cliente: condições gerais, exame laboratoriais, doenças associadas; c) avaliação do risco, com base nas condições gerais do cliente e do local da lesão; d) avaliação e classificação adequada da lesão: localização, tempo de evolução, medida do tamanho, diâmetro; profundidade; vitalidade do leito e dos tecidos circunvizinhos; presença de secreções e necrose, colaboração dos leitos da ferida, sensibilidade cutânea, comprometimentos; e) diagnósticos adequados do tipo da ferida, suas necessidades e conseqüente planejamento de ações. (MALDELBAUM; SANTES; MANDELBAUM, 2003) Há diversos sistemas a serem utilizados e identificados para avaliações da ferida aguda e outras especialmente desenvolvidas para feridas crônicas. Para Blanes (2004) a conduta terapêutica sobre influência da história da ferida, ou seja, a causa, o tempo de existência da ferida, se há presença ou não de infecção, deve ser avaliado edema, a dor, extensão e profundidade da

30 30 lesão; devemos observar a característica do leito da ferida da pele ao redor e exsudato. É fundamental a avaliação periódica da ferida, é importante acompanhar a evolução do processo cicatricial e a cobertura utilizada (BLANES, 2004) 2.2 Tratamento das Úlceras de Pressão Duarte; Diogo (2002) relata que o tratamento da UP necessita de avaliação multidisciplinar; visto que cada lesão apresenta formas e características específicas, devendo ser avaliada e tratada individualmente de maneira holística. Dando ênfase aos objetivos principais do tratamento da UP, entre eles: favorecer a cicatrização da lesão, minimizar os sintomas do paciente, visar à melhoria de qualidade de vida e reduzir o custo do tratamento. Existem considerações fundamentais a serem atribuídas como critério para a escolha do tratamento tópico como tamanha localização e tipo de exsudato. O enfermeiro deve avaliar rotineiramente a lesão e prescrever o tipo de tratamento, fornecer informações quanto à freqüência da troca e orientações técnicas específicas à equipe sob sua responsabilidade. Dessa maneira, a responsabilidade do tratamento da ferida dentro do ambiente hospitalar e outras unidades de saúde são do enfermeiro responsável pelo paciente (UNICAMP, 2002) Turner (1997). define sete critérios para o curativo ideal. São estes: a) manter alta umidade na interface ferida/curativo: toda lesão deve ser irrigada com soro fisiológico morno, permitindo um meio úmido o qual facilita a cicatrização; b) remover o excesso de exsudação: embora a superfície deva permanecer úmida, o excesso de umidade provoca maceração da pele circundante; c) permitir a troca gasosa: o oxigênio é fundamental em todas as etapas da cicatrização; d) fornecer isolamento térmico: uma temperatura constante de 37ºC

31 31 estimula a atividade macrofágica e mitótica durante a granulação e a epitelização. O curativo deve ser trocado o mínimo possível, pois a cada troca extensa de curativo a temperatura da superfície da ferida pode abaixar em vários graus, demorando 40 minutos para retomar sua temperatura e levando três horas para retomar o processo de cicatrização; e) ser impermeável a bactérias: forma uma barreira entre a ferida e o ambiente, impedindo a contaminação; f) ser isento de partículas e tóxicos contaminadores de feridas: estes renovam e prolongam a reação inflamatória, afetando a velocidade de cicatrização e sua resistência, podendo levar até a deiscência; g) permitir sua remoção sem causar trauma na ferida: a retirada traumática do curativo provoca uma ruptura do tecido recémformado, atrasando a cicatrização e podendo levar a uma outra reação inflamatória. Para a realização do curativo da UP existem questionamentos quanto à técnica a ser utilizada, asséptica (estéril) ou a técnica limpa. A técnica asséptica estéril reduz ao máximo a carga microbiana por meio da utilização de insumos, objetos livres de microorganismos. A técnica limpa recomenda-se o uso de luvas de procedimento e instrumentais estéreis somados aos princípios de assepsia, incluindo as mãos e ambiente, tal técnica é considerada como não estéril. (FERREIRA; ANDRADE, 2OO8) Durante os estágios evidenciamos alguns profissionais utilizarem à técnica limpa, despertando - nos para buscar sua comprovação. De acordo com Ferreira; Andrade (2008) após concluírem um estudo de revisão bibliográfica relata que a técnica limpa não pode ser recomendada para a prática clínica com segurança e sugerem pesquisa do tipo experimental para a tomada de decisão dos profissionais. Em contrapartida, manuais elaborados para ambiente hospitalar recomenda que, os materiais para realizar curativo devem ser estéreis e a técnica asséptica. (MOZACHI, 2005)

32 Terapia tópica de feridas: limpeza e desbridamento Duarte; Diogo (2002) afirma que a limpeza e o desbridamento são dois componentes fundamentais da terapêutica tópica da lesão. Limpeza da ferida é o processo que utiliza fluidos para a remoção de contaminantes inflamatórios e bacterianos, tecidos desvitalizados e corpos estranhos da superfície da ferida viabilizando a cicatrização. A limpeza das feridas deve ser extremante criterioso e embasada cientificamente, uma vez que a utilização de soluções danosas ao tecido acarretará interferências significativas no processo cicatricial. Segundo UNICAMP (2002) a utilização de solução anti-séptica em feridas abertas provocam toxicidade nas células envolvidas no processo de cicatrização, sua capacidade bactericida na presença de exsudato fica comprometida, quanto maior a concentração das soluções há maior citotoxidade. Quanto à utilização de tensoativos (sabões) para a limpeza da ferida aberta estes podem interferir no processo de cicatrização, uma vez que está substância possui grupos hidrofílicos e lipofílicos diminuindo a tensão superficial da célula afetando a permeabilidade da membrana celular o que pode acarretar em uma ação citolítica. O SF 0,9% é a solução ideal para a limpeza das feridas abertas, quando aquecido evita o choque térmico que provoca vaso constrição dos capilares atrasando o processo de cicatrização. (ÉCHELI, BUSATO, 2006) Segundo Duarte; Diogo (2002) existe três técnicas de limpeza. Que constituem esfregaço e hidroterapia, são duas técnicas que possuem várias controvérsias pela possibilidade de contaminação e danificar o tecido. A de irrigação é mais utilizada e bem aceita por remover matéria particulada e outros contaminantes inclusive bactérias sem gerar dano ao delicado tecido de granulação Remoção de tecido desvitalizado

33 33 A remoção de tecidos desvitalizados (desbridamento) é uma das etapas do processo de limpeza da ferida. O desbridamento de uma lesão pode ser autolítico, químico ou mecânico. a) desbridamento autolítico: é a remoção por quebra natural do tecido desvitalizado com auxílio de solução fisiológica, hidrogel e demais produtos que mantenham úmido o leito da ferida; b) desbridamento enzimático: é obtido por aplicação de enzimas proteolíticas que facilitam a degradação do tecido desvitalizado; c) solução de papaína: pode ser utilizada tanto como agente de limpeza quanto de desbridamento, dependendo da concentração. d) desbridamento mecânico: é a realizado através de esfregaço (gazes, esponjas ou escovas macias, utilizando-se a mínima força), irrigação (com seringa de 20 ml e agulha 40x12) ou instrumento de corte. (UNICAMP, 2002) A seguir será descrita a técnica de desbridamento mecânico com instrumento de corte desbridamento instrumental conservador (UNICAMP, 2002) Materiais: a) 1 pacote de curativo estéril; b) gazes estéreis, se necessário; c) lamina de bisturi com cabo; d) seringa de 20 ml; e) luva estéril; f) cuba redonda; g) campo fenestrado; h) soro fisiológico (SF) 0,9%. Procedimentos a) lavar as mãos; b) reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente; c) explicar ao paciente o que será feito; d) proteger os pacientes com biombos, se necessário;

34 34 e) posicionar o paciente expondo a área a ser tratada; f) abrir o pacote de curativo com técnica asséptica; g) colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. h) colocar sobre o campo estéril gazes, a lamina de bisturi com cabo, a cuba e a seringa; i) colocar o SF 0,9% na cuba; j) calçar as luvas; k) montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la; l) limpar ao redor da ferida; m) colocar gazes, compressas ou lençol próximos a ferida para reter a solução drenada; n) lavar o leito da ferida através de pequenos jatos de SF 0,9% utilizando seringa de 20ml e agulha 18; o) colocar o campo fenestrado; p) iniciar o desbridamento da área desvitalizada pela borda, com o auxilio da pinça dente de rato, fazendo cortes superficiais ao redor do tecido desvitalizado. O desbridamento deve ser interrompido na presença de vascularização ou a reação de sensibilidade à dor; q) limpar a lesão com SF 0,9% e colocar gaze embebida em SF para manter a ferida úmida (curativo primário) ou qualquer outro curativo apropriado para a lesão; r) ocluir a ferida com gaze estéril, chumaço ou compressa (curativo secundário); s) fixar o curativo; t) colocar o nome, data e horário sobre o curativo; u) deixar o paciente confortável e a unidade em ordem; v) lavar as mãos; x) anotar na ficha de enfermagem, o procedimento realizado e a característica da ferida. 2.4 Orientações terapêuticas para o tratamento das Úlceras de Pressão

35 35 Conforme comentado anteriormente, e aqui ressaltados, o tratamento de feridas devem ser personalizados, considerando todos os fatores individuais do portador de UP. Entretanto é necessário que os recursos materiais e humanos disponíveis sejam considerados, uma vez que estão inseridos na realidade do portador e da instituição, embora existam essas considerações, elas não devem comprometer a escolha do produto que deve ser avaliada quanto a: indicação, contra-indicação, custo e eficácia. (UNICAMP, 2002) Duarte; Diogo (2002) ressalta a importância de conhecer os materiais a serem utilizadas suas ações, indicações, contra-indicações e efeitos colaterais a importância de reconhecê-los como drogas que precisam ser conhecidos e reconhecidos para então comporem os planos de intervenções. Foram listados alguns produtos utilizados no tratamento de feridas abertas, como UP, de uso hospitalar, ambulatorial e domiciliar. E existem outros produtos modernos que não serão aqui citados, por terem custo mais elevado e acesso mais difícil. Serão apresentadas informações farmacológicas de soluções tópicas mais utilizadas em feridas abertas (UP) nos quadros abaixo: Curativo úmido com solução fisiológica 0,9% (soro fisiológico). A adesão a este tratamento faz com que ocorra o processo de autólise (degradação natural do tecido desvitalizado pela ação de enzimas, tais como as hidrolases ácidas) e estimulando a formação do tecido de granulação. (UNICAMP, 2002) Curativo úmido com solução fisiológica 0,9% (soro fisiológico). A adesão a este tratamento faz com que ocorra o processo de autólise (degradação natural do tecido desvitalizado pela ação de enzimas, tais como as hidrolases ácidas) e estimulando a formação do tecido de granulação. (UNICAMP, 2002) CURATIVO UMIDO COM SORO FISIOLÓGICO 0,9% Cloreto de sódio 0,9% Continua

36 36 Continua Limpar e umedecer a ferida. Favorece a formação de tecido de granulação. Amolece os tecidos desvitalizados Favorece o desbridamento autolitico. Manutenção da ferida úmida. Feridas com cicatrização por 2ª. ou 3ª. Intenção. Modo de usar Periodicidade de troca Modo de usar Feridas com cicatrização por 1ª. intenção e locais de inserção de cateteres, introdutores, fixados externos e drenos. INCISÃO COM DEISCÊNCIA Limpar a incisão com gaze e SF 0,9%. Lavar o ponto de deiscência com jatos de SF 0,9%. Manter gaze de contato úmida com SF 0,9% no local da deiscência. Ocluir com cobertura secundaria estéril de gaze, chumaço ou compressa seca. Fixar. De acordo com a saturação do curativo secundário ou no maximo a cada 24 horas. Pouco exsudato = cada 24 hs Médio exsudato = cada 12 hs Grande exsudato = 8 hs Abundante exsudato = 6 hs FERIDAS ABERTAS Lavar o leito da ferida com jatos de SF 0,9%. Remover exsudatos limpando a ferida com gazes embebidas em solução fisiológica com movimentos leves e lentos, para não prejudicar o processo de cicatricial. Remover tecidos desvitalizados com auxilio de gaze, pinça ou bisturi. Colocar gazes de contato úmido o suficiente para manter o leito da ferida úmido até a próxima troca. Conclusão

37 37 Modo de usar Observações FERIDAS ABERTAS Ocluir com cobertura secundária estéril (gaze, chumaço ou compressas secas). Fixar. TROCA DE CURATIVO De acordo com a saturação do curativo secundário ou no máximo a cada 24 horas. Pouco exsudato = cada 24 hs Médio exsudato = cada 12 hs Grande exsudato = cada 8 hs Abundante exsudato = cada 6 hs A Solução Fisiológica pode ser substituída por Solução Ringer Simples. A solução de Ringer possui composição eletrolítica isotônica, com quantidade de potássio e cálcio semelhante as do plasma sanguíneo. Fonte: UNICAMP, 2002 Quadro 3: Curativo úmido com solução fisiológica 0,9% (soro fisiológico) A solução fisiológica pode ser utilizada tanto para limpeza como para tratamento de feridas. O tratamento é feito com utilização de gazes de contato embebidas com solução fisiológica. (UNICAMP. 2002) Curativo com Ácido Graxo Essencial (AGE) Atualmente há comercialização de produtos a base de ácidos graxos essenciais (ácido linoleico, acido caprilico e acido cáprico) vitamina A e E e lecitina de soja. Estes produtos são utilizados tanto no tratamento de lesões como na profilaxia de UP. A vitamina A no organismo favorece a integridade da pele e sua cicatrização. A vitamina E tem função antioxidante e protege a membrana celular do ataque de radicais livres. O ácido linoléico é importante no transporte de gorduras, manutenção da função e integridade das membranas celulares e age como imunógeno local. A lecitina de soja protege, hidrata e auxilia na restauração da pele. (UNICAMP, 2002)