Quando o término do projeto é o início

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1 Quando o término do projeto é o início Por Kathleen J. Goodman, Scott A. Kasper e Kim Leek, da Virtua Health Uma organização de saúde identificou resultados sustentáveis após um projeto ter sido finalizado Terminado é uma palavra que nenhuma equipe de Seis Sigma deseja ouvir. Em 2004, uma equipe na Unidade de Tratamento Intensivo Móvel da Virtua Health (UTIM) no Sul de Nova Jérsei atreveu-se a tratar de sua produtividade em declínio e do aumento de sua ineficiência empregando a abordagem de Seis Sigma. Ao final da fase melhorar, a abordagem provou não ter sucesso para atender às metas pretendidas e o projeto foi finalizado. Os membros da equipe ficaram desapontados, no entanto determinado para identificar melhorias sustentáveis geradas pelas etapas iniciais do método de definir, medir, analisar, melhorar e controlar (DMAIC). A equipe analisou o projeto não somente para identificar fatores que contribuíram para seu término, mas também para impulsionar esta informação a fim de melhorar o desempenho da UTIM. O contexto, estrutura, desenvolvimento, as falhas e os resultados do projeto de Seis Sigma forneceram entendimento sobre os benefícios que poderiam ser apurados a partir de um projeto terminado. UTIM Virtua Health A Virtua Health é um sistema sem fins lucrativos, de diversos hospitais, com base no Sul de Nova Jérsei, e uma das primeiras organizações de saúde a usar o Seis Sigma. A Virtua Health foi formada após a fusão de dois sistemas de saúde em desde então, sua UTIM tem focado na consolidação de 11 veículos paramédicos de resposta a emergências cada um chamado de unidade ao longo de dois condados em um departamento (ver Sobre a Virtua Health e sua UTIM ). O Sistema de Serviços de Emergência Médica (SEM) dos EUA foi formado em 1966, fazendo deste um campo jovem e menos padronizado com relação a outras indústrias de serviço público, tais como policiamento e corpo de bombeiros. Além de ser parte de uma indústria descentralizada e em evolução, a UTIM da Virtua Health enfrenta a significativa tarefa de fazer interface com diversas organizações externas (por exemplo, distritos de combate a incêndio e governos distritais, municipais e estaduais), cujos mandados e preocupações às vezes complicam seus esforços para operar eficientemente. Estes grupos externos têm expectativas exclusivas e impõem diversas restrições na UTIM para assegurar conformidade. Por exemplo, Nova Jérsei é o único estado Norte-Americano que exige dois para-médicos por veículo e não permite que as UTIMs transportem pacientes. Em vez disso, os pacientes são transportados pelos esquadrões locais de suporte básico à vida (SBV), que têm em sua equipe voluntários em serviço, voluntários por chamado e técnicos de emergência médica (TEM) pagos, em período integral. Além disso, os para-médicos, que fornecem suporte avançado à vida (SAV), e TEMs que fornecem SBV, são despachados por um centro de comunicação do condado para prosseguir pra um endereço ou cena de uma chamada de emergência. Eles devem aderir às diretrizes estaduais, e as regulamentações rígidas de Nova Jérsei impactam significativamente todas as decisões organizacionais e de melhoria do processo das UTIMs. Esta complexidade teve um impacto direto em cada etapa do projeto de Seis Sigma da UTIM, especialmente com relação aos projetos pilotos durante a etapa melhorar do DMAIC (ver Sobre a Virtua Health e sua UTIM ). Durante as três últimas décadas, o uso do SEM pela Virtua Health teve tendência crescente. O crescimento global na área do mercado, o envelhecimento da geração baby boomer e a mudança demográfica de urbana para suburbana contribuíram significativamente para o aumento da demanda. Quando um novo diretor corporativo para o SEM foi contratado em 2004, a Virtua conduziu uma revisão das operações. Este exercício revelou uma leve diminuição na taxa de tratamento, definida como o número de pacientes

2 recebendo serviços de SAV e o transporte para um hospital como uma porcentagem dos chamados totais aos quais a UTIM responde. Esta descoberta veio como uma surpresa após três décadas de forte uso. A Virtua, então, iniciou um projeto de Seis Sigma para conter a diminuição e desenvolveu os sistemas e estruturas necessários para obter estabilidade e gerar crescimento. As metas específicas do projeto de Seis Sigma da UTIM eram: Identificar causas da diminuição da utilização. Desenvolver sistemas e processos melhorados. Aumentar os tratamentos médicos adequados. Finalmente, assegurar que uma unidade paramédica estivesse disponível para tratar todos os pacientes que necessitassem de serviços SAV. Etapa Definir O primeiro passo da etapa definir era identificar o sponsor e os donos do processo. O vice-presidente e o executivo-chefe operacional do SEM eram sponsors do projeto, e o diretor corporativo do SEM que também era Green Belt atuava como dono do processo. Um Black Belt em período integral conduzia o projeto com supervisão de um Master Black Belt. A equipe incluía dois supervisores de UTIM (um de cada condado atendido), 10 para-médicos e um TEM. Um engenheiro de gestão e um gerente financeiro atuavam como membros ad hoc da equipe. O segundo passo desta etapa era estabelecer o escopo do projeto. A equipe identificou colaboradores/clientes principais, e os membros da equipe foram nomeados para solicitar informações de voz do cliente (VOC) relacionadas às suas necessidades e expectativas da UTIM. A equipe discutiu o feedback da VOC e traduziu as informações para dimensões críticas para a qualidade (CTQ): 1. Diminuir o tempo que a UTIM leva para responder a um chamado da emergência. 2. Diminuir o número de vezes que as unidades são chamadas, mas não prestam atendimento (chamadas repetidas). 3. Restaurar taxas de tratamento (o número de pacientes que recebem tratamento como uma porcentagem do total de chamadas)para números históricos. Durante as discussões da equipe nesta etapa, questões gerais também começaram a surgir. As mais significativas foram as diferenças culturais entre os dois grupos historicamente separados das unidades; falta de informações em tempo real para supervisores, gerentes e equipe; e desempenho inconsistente dos para-médicos. Finalmente, a equipe preparou um mapa de processo de alto nível (Ver Figura 1) para descrever cada passo tomado a partir do momento em que um para-médico é despachado até o momento em que ele ou ela está disponível para fazer outro chamado. Ao final da etapa definir, o sponsor do projeto e a equipe determinaram que o projeto Y seria um aumento nas taxas de tratamento. Para os fins do projeto, um tratamento era definido como uma visita faturável durante a qual serviços médicos adequados de SAV eram fornecidos a um paciente, que erra, em seguida, transportado para um departamento de emergência. A taxa de tratamento era definida como o número de pacientes recebendo este cuidado como uma porcentagem de chamados totais. Um chamado era definido como uma resposta da unidade a uma chamada de emergência. Os resultados do chamado variam. Uma chamada repetida ocorre quando um chamado é cancelado enquanto a unidade está a caminho ou quando os para-médicos determinam que a condição médica do paciente não lhe dava direito a serviços de SAV. Um tratamento, também chamado de tratamento médico adequado, ocorre quando um para-médico toma a decisão clinica de que o paciente requer serviços SAV. Para-médicos são instruídos a não fornecer tratamento em excesso para gerar receita nem menos tratamento para ficar disponível para outro chamado.

3 O indicador de desempenho da taxa de tratamento foi selecionado por duas razões: 1. É um indicador de qualidade que a organização já monitorava para assegurar a adequação médica do tratamento fornecido. 2. Ele tinha um impacto direto na viabilidade financeira da UTIM, pois tratamentos são serviços faturáveis e operações de UTIM são inteiramente financiadas por receita faturável. Etapa Medir Dois dispositivos de repetibilidade e reprodutibilidade (R&R) foram desenvolvidos para averiguar a precisão, repetibilidade e reprodutibilidade do sistema de medição que a equipe usaria para monitorar tratamentos. Cada chamado recebido pelo para-médico é documentado, e o resultado é quantificado e rastreado. Membros da equipe pensavam que um possível problema estava na documentação e como cada paramédico definia os termos usados pelos despachantes. A equipe reuniu feedback dos para-médicos e criou 19 cenários para avaliar a forma como os para-médicos documentavam os resultados do chamado. Cada cenário tinha um acordo sobre resposta, que seria usado para avaliar as avaliações. A maioria dos para-médicos (93%) completava os cenários, e a consistência das respostas era alta (95.3%). O segundo dispositivo R&R envolvia a equipe do escritório responsável por inserir a documentação escrita dos para-médicos em um banco de dados e rastrear o resultado de cada chamado. Este dispositivo mediu a precisão do processo de inserção de dados e descobriu que este é 100% preciso. Com os resultados de ambos os dispositivos, a equipe ficou confiante de que os sistemas de medição eram válidos e confiáveis. A equipe, então, quantificou as falhas de processo. Os níveis de defeitos por milhões de oportunidades foram identificados como qualquer chamado que resultava em um não-tratamento, repetição de chamada no local ou repetição de chamado no caminho. Dados de base de 2004 revelaram que a taxa de defeito do Condado A era de 57.1%, que se traduzia para uma pontuação Z de 0.0, enquanto a taxa de defeito do Condado B era de 71.4%, que também foi traduzida para uma pontuação Z de 0.0. Após revisar dados históricos da UTIM e comparar tendências ao longo de Nova Jérsei, o sponsor definiu metas de tratamento médico adequado de 39% para o Condado A e 57% para o Condado B. Discussões em equipe durante esta etapa do projeto produziram motivos sugeridos para estas taxas de defeito. As principais questões observadas foram desempenho inconsistente de para-médicos, duas das 11 unidades sem terem pessoal 24 horas por dia, taxas de repetição de chamada mais altas durante trocas de turno, tabelas de chamado fora de data e posicionamento ineficiente da unidade. Gráficos de controle (Ver Figura 2) foram usados para identificar indicadores de base e descrever mudanças ao longo de um período de 20 meses. Estas informações foram apresentadas para a equipe e um diagrama de causa e efeito foi preenchido para capturar o feedback da equipe (ver Figura 3). A equipe identificou mais de 60 fatores de processo, pessoas e tempo contribuindo para a incapacidade da UTIM de aumentar os tratamentos médicos adequados. A equipe também observou dois temas emergentes: desempenho inconsistente dos para-médicos (por exemplo, atrasos na resposta a um chamado devido a fatores dentro de seu controle) e supervisão inconsistente (por exemplo, falta de procedimentos operacionais padrão para assegurar desempenho consistente de para-médicos e falta de dados em tempo real para monitorar desempenho de para-médicos e da unidade). Etapa Analisar A equipe utilizou o diagrama de causa e efeito para identificar e priorizar Xs críticos. Este exercício ajudou a equipe a colocar como metas os fatores que causavam a variação no desempenho e desafios potenciais aos processos atuais. O exercício também obteve idéias da equipe sobre quais dados analisar (por exemplo, ao longo do condado ou no nível da unidade).

4 A equipe completou um teste chi-quadrado para determinar quaisquer diferenças estatisticamente significativas entre unidades individuais em cada condado. Para este teste, um defeito foi definido como qualquer chamado que não resultava em tratamento, e uma oportunidade foi definida como um chamado. Esta análise revelou que as taxas de tratamento pra quatro das onze unidades estavam abaixo das taxas observadas e esperadas. O valor p para o Condado A era e para o Condado B era Os membros da equipe analisaram estas quatro unidades mais a fundo para entender suas taxas mais baixas de tratamento. Eles utilizaram o código postal designado para cada unidade para preencher gráficos de Pareto que resumiam a atividade para as quatro unidades. Estes gráficos iniciavam discussões em equipe sobre as altas taxas de repetição de chamada das unidades. Por exemplo, um fator que impactava as quatro unidades era a localização de três hospitais próximos às zonas de cobertura das unidades. Os membros da equipe postularam que a geografia pode ter contribuído com altas repetições de chamada, pois, em certas circunstâncias, esquadrões SBV poderiam transportar imediatamente os pacientes a uma instalação próxima em vez de esperar que o SAV chegasse. Etapa Melhorar Tendo avaliado várias análises, os membros da equipe fizeram um brainstorm de soluções a serem implementadas como projetos pilotos na etapa melhorar. Propostas incluíam transladar unidades, mudar protocolos de chamados, melhorar supervisão e aprimorar as relações com os esquadrões de SEM. Após longas discussões, a equipe priorizou duas soluções: 1. Aumentar as horas operacionais de todas as unidades para 24/7. 2. Transladar unidades para códigos postais com mais chamados. A equipe desenvolveu duas iniciativas e as implementou como projetos pilotos. Antes de começar o projeto de Seis Sigma, nove das 11 unidades de UTIM operavam 24/7.a equipe decidiu padronizar as horas operacionais de todas as unidades, aumentando as horas de operação das duas unidades restantes para 24/7, acreditando que se todas as unidades estivessem disponíveis em todos os momentos, elas poderiam reduzir as repetições de chamadas e aumentar a disponibilidade da SAV. Os resultados do projeto piloto não deram suporte a este pensamento. O teste chi-quadrado revelou que, das duas unidades observadas, as taxas de tratamento de uma unidade eram as mais baixas do condado (19.31; p=0.00; estatisticamente significativo). As taxas de tratamento da outra unidade (40.09; p=1.28; nãosignificativo estatisticamente) eram mais altas do que a média do condado. Além disso, uma análise de variância one-way (ANOVA) foi conduzida. Ambas as unidades experimentaram taxas baixas de chamados comparadas aos chamados globais do condado, resultando em um desviopadrão mais alto. Finalmente, foram necessárias horas extras para aumentar as horas das unidades. Após alguns meses, a equipe mostrou sinais de esgotamento, e foi difícil preencher os cargos de horas extras. No final, os resultados para uma unidade não justificavam o aumento na equipe. Resultados positivos para a outra unidade não foram suficientes para garantir um modelo de negócios incorporando o aumento de horas. O segundo projeto piloto envolvia mover as unidades para novos locais. A equipe acreditava que realocar duas unidades para áreas de maior volume de chamados permitiria que todas as unidades respondessem mais adequadamente em suas áreas locais. Um grupo de supervisores, um paramédico e um engenheiro de gestão trabalharam para recomendar quais unidades deviam ser movidas. Eles plotaram os chamados e as taxas de tratamento na zona de cada unidade para determinar o volume de chamados, a densidade da carga de trabalho e possíveis realocações. O grupo também trabalhou para assegurar que toda mudança de local não teria impacto negativo em outra unidade. O grupo recomendou mover duas unidades do mesmo condado. Para implementar esta mudança, o grupo precisava de uma revisão completa das grades de chamados deste condado e das recomendações

5 para novas tarefas da grade. Mudar as tarefas da grade permitira aos despachantes posicionar as chamadas com a unidade mais próxima e, por sua vez, reduziria os tempos de resposta e as chamadas repetidas. Para fazer as mudanças propostas na grade, a UTIM convidou organizações externas a organismos governamentais e fez o caso para alterar a grade. A central de chamados do condado precisaria fazer edições de rua a rua no sistema de chamados, um processo que iria requerer tremendos recursos de tempo e pessoal. As autoridades do condado estavam relutantes para fazer estas mudanças, especialmente porque elas faziam parte de um projeto piloto. Além disso, autoridades do condado não iriam garantir quando as mudanças poderiam ser revertidas, se isto se tornasse necessário. Igualmente, a UTIM precisava garantir aprovação dos distritos de bombeiros e das prefeituras locais tanto do local atual quanto do novo local. A equipe desenvolveu um plano abrangente que descrevia mudanças na grade e re-atribuições na unidade correspondente. O plano era enviado para e aprovado por todas as organizações externas relevantes. Autoridades do condado indicaram que precisariam de três semanas para inserir manualmente as mudanças. Este processo criou um tempo de atraso, durante o qual o sistema computadorizado diferia da realidade. A desconexão significava que os supervisores, paramédicos e a equipe da central de chamados tinham que se comunicar com mais freqüência para assegurar que as unidades estavam disponíveis e respondendo adequadamente às chamadas. Para avaliar os resultados do projeto piloto, a equipe conduziu um teste ANOVA para avaliar variância igual. De modo geral, os valores p (p=0,338 e 0,067) indicava, que não havia melhorias estatisticamente significativas para realocar nenhuma das unidades. Mas as mudanças geraram feedback positivo da equipe e dos esquadrões de SBV. Sua satisfação com as mudanças convenceu os membros da equipe, o sponsor e a liderança sênior a manter as unidades em seus novos locais. A equipe e o sponsor revisaram cuidadosamente os resultados dos projetos pilotos e determinaram que eles não atendiam à meta de aumentar as taxas de tratamento. O projeto de Seis Sigma da UTIM já havia excedido sua programação de seis meses e usado tremendos recursos, por isso, a equipe estava relutante em considerar novos projetos pilotos. A equipe e o sponsor, ao contrário, decidiram terminar o projeto de Seis Sigma da UTIM. Resultados Após o término do projeto, a equipe e a gerência da UTIM revisaram cada etapa do projeto, identificaram resultados sustentáveis e trabalharam para capitalizar a dinâmica criada pelo projeto. Em vez de considerar os desafios complexos apresentados pelas organizações externas, eles focaram em fatores internos que impactavam taxas de tratamento sobre os quais a UTIM tinha controle e autoridade de mudar. Uma revisão cuidadosa do progresso do projeto descobriu duas questões que consistentemente vinham à tona durante as discussões da equipe: desempenho inconsistente do paramédico e supervisão inconsistente. A equipe e os líderes da UTIM concordaram em concentrar-se nestas questões interligadas. Eles desenvolveram um painel detalhando o desempenho semanal de cada unidade, o qual educava os membros da equipe sobre o negócio da UTIM e os motivava a atender às metas de desempenho. Atualmente, o painel se encaixa com uma iniciativa paralela de responsabilidade por meio da qual a central de chamados do condado notifica supervisores da UTIM quando uma unidade não está disponível. Uma vez que a equipe percebeu que estas ferramentas de monitoramento estavam em funcionamento, os tempos de retorno diminuíram. Para manter estes ganhos, supervisores da UTIM continuam se reunindo mensalmente para tratar as questões operacionais e compartilhar as melhores práticas. O uso de dados para tomar decisões e avaliar o desempenho também demonstrou à equipe e aos supervisores como o seu desempenho afeta as taxas de tratamento.

6 Taxas de Tratamento Além do mais, a gerência e a equipe agora são champions da supervisão do desempenho. Eles continuam a usar o painel e reuniões mensais de supervisores para dar suporte ao acompanhamento de medição do desempenho e a identificar áreas de melhoria. Este projeto também expôs explicações tradicionais para taxas de tratamento baixas como desculpas sem fundamento. Por exemplo, os paramédicos citaram anteriormente locais de recrutamento e de unidade como as principais causas para taxas baixas de tratamento. A natureza movida por dados do processo de DMAIC provou que estes fatores não estavam conduzindo baixas taxas de tratamento. Eliminando estas desculpas com dados incontroversos, a equipe e os líderes de UTIM convenceram a equipe e os supervisores de que outros fatores eram os culpados. Outra mudança importante resultante deste projeto foi a transformação cultural da UTIM. Tanto a gerência como a equipe desenvolveram uma atitude positiva em direção à tomada de decisão controlada por dados. Eles reconheceram o valor do uso de indicadores para tomar decisões e abordar as operações de modo mais rigoroso e controlado por dados. A transformação foi exemplificada em abril de 2006 quando um relatório eletrônico de tratamento do paciente (EPCR) uma ferramenta de documentação clínica computadorizada que mostra os dados por paramédico, unidade e condado foi adotado para substituir os meios tradicionais de rastrear a atividade da unidade por meio de murais e pinos. O EPCR inclui um módulo de sistema de informações geográficas que identifica dados de tendência histórica e plota a atividade da unidade. O resultado de informações combinadas permite à UTIM gerenciar melhor o desempenho do sistema e a convencer a equipe a implementar as mudanças necessárias. Antes do treinamento de Seis sigma e da aplicação do processo de DMAI, o pessoal da UTIM não era facilmente persuadido a fazer mudanças que contradiziam sua intuição. Seu recém-descoberto respeito por dados e a necessidade de responsabilizar indivíduos os tornou receptivos ao EPCR. Figura 1 Mapa de Processo de Alto Nível Acesso ao sistema de emergência Chamado médico de emergência Chamado Resposta No local Transporte à instalação Transferência Figura adequada 2 Gráficos de Controle Recuperação Disponível para cuidar da próxima chamada Taxas de tratamento do Condado A (1/1/ 03 7/31/ 04) Limite Superior de Controle = Mediana = Meta 39% Limite Inferior de Controle =

7 Taxas de Tratamento 10 Meses Taxas de Tratamento do Condado B (1/1/ 03 7/31/ 04) Data de início do projeto Limite Superior de Controle = Mediana = Meta 57% Limite Inferior de Controle = 0, Meses Figura 3 Diagrama de Causa e Efeito SBV = Suporte Básico à Vida TEM = Técnico de emergência Médica

8 DE = Departamento de emergência CME = central médica de emergência O final era só o começo A Virtua Health possui extensa experiência na aplicação de Seis Sigma e do processo de DMAI em processos clínicos e não-clínicos. Quando os líderes de UTIM do sistema expressaram interesse em alavancar estas ferramentas para reverter seu desempenho em declínio, eles nunca anteciparam o caminho que o projeto tomaria. Em retrospectiva, membros da equipe e liderança reconheceram que o término do projeto de Seis sigma da UTIM era só o começo de uma experiência de aprendizado que se provou muito valiosa para o departamento e toda a organização. Sobre a Virtua Health e sua UTIM A Virtua Health é um sistema de saúde comunitário composto por: Quatro hospitais. Duas instalações de tratamento de longo prazo. Duas agências de saúde caseira. Dois centros cirúrgicos gratuitos. Um centro de tratamento ambulatorial. Um centro de ginástica.

9 A Virtua Health possui: funcionários. Mais de médicos. 73 Green Belts. 27 Black Belts. Dois Master Black Belts nascimentos. $700 milhões em receitas anuais. A Unidade de Tratamento Intensivo Móvel (UTIM) da Virtua Health: É um sistema com 11 unidades servindo a 1.68 quilômetros quadrados, englobando dois condados, 77 prefeituras e mais de residentes. Emprega 140 paramédicos em período integral, meio-período e por dia. Registrou respostas totais de emergências, tratou pacientes e teve quase $43 milhões em receitas brutas durante Acrônimos e Terminologia de UTIM SAV : suporte avançado à vida. Um nível avançado de tratamento médico pré-hospitalar, inter-instalações ou de emergência que inclui funções básicas de suporte à vida; monitoramento cardíaco; desfibrilamento cardíaco; eletrocardiograma telemétrico; administração de agentes anti-arrítmicos; terapia intra-venosa; administração de medicamentos específicos, remédios e soluções; uso de dispositivos de respiração adjuntos e tratamento de traumas. SBV: suporte básico à vida. O nível básico de tratamento pré-hospitalar que inclui estabilização do paciente, desobstrução e manutenção das vias aéreas, ressuscitação cardiopulmonar, controle de hemorragias, tratamento inicial de ferimentos, estabilização de fraturas e liberação da vítima. Fonte: Six Sigma Forum Magazine, Novembro de 2007, págs Traduzido por Mariana Zambon Ferreira, do Setec Consulting Group Tradução Autorizada

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