(Processo: 2011/ ). Agradecemos a agência de fomento pela bolsa concedida.

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1 1 MANEJO CLÍNICO EM CASOS DE DROGADIÇÕES 1 DOUGLAS RODRIGO PEREIRA 2 EVA MARIA MIGLIAVACCA 3 A modéstia do analista não é, portanto, uma atitude aprendida, mas a expressão da aceitação dos limites de nosso saber (FERENCZI, 1928/2011, p. 29). Até entendo isso que você me diz. Sei que estou querendo beber para fugir de ver as coisas que fiz com a minha vida. Mas, mesmo assim, tenho vontade de voltar a beber muito. Sei de tudo isso, mas meu corpo precisa da cachaça, não tem jeito. Acho que nunca vou conseguir viver sem a pinga, a maldita cachaça (Paciente 4 relatando sua necessidade de beber). A drogadição é um assunto que gera polêmica. Como exemplo disto, vemos a atual discussão sobre as internações compulsórias de usuários e dependentes destas substâncias psicoativas. Basta pensarmos em todas as dificuldades do poder público no tratamento dos moradores e usuários que estavam na conhecida cracolândia, no centro de São Paulo 5. O acentuado número de pessoas que abusam destas substâncias nos leva claramente a entender o problema em termos de políticas públicas. Via de regra, o tema das drogas abrange dimensões psíquicas, econômicas, jurídicas, históricas, culturais, sociais, antropológicas e biológicas. Desconsiderando a amplitude do problema, poderíamos construir uma concepção reducionista do fenômeno. Como analistas, é claro que não temos a obrigação de realizar uma leitura sociológica ou econômica detalhada sobre o problema das drogas em nossa sociedade. Contudo, é evidente que não podemos reduzir o fenômeno do vício aos aspectos psíquicos dos dependentes das drogas o que certamente não quer dizer que temos que deixar de trabalhar de acordo com a conduta e ética psicanalítica. Em nossa função, 1 Resultado parcial do estudo Compulsão à repetição na clínica psicanalítica, financiado pela FAPESP (Processo: 2011/ ). Agradecemos a agência de fomento pela bolsa concedida. 2 Psicólogo e psicanalista, mestrando em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Bolsista Fapesp 2011/ douglasp@usp.br 3 Professora Titular do Instituto de Psicologia da USP - Departamento de Psicologia Clínica. Psicanalista da Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo. emiglia@usp.br 4 Para preservar o sigilo, em todos os pequenos excertos clínicos não apresentamos nomes ou informações que pudessem possibilitar o reconhecimento das pessoas envolvidas. 5 Conhecida pelo elevado número de usuários de crack que lá vivem, a cracolândia era formada por ruas da região da Luz e da República, no centro de São Paulo.

2 2 devemos compreender analiticamente os efeitos psíquicos das supracitadas dimensões. Sem descaracterizar o trabalho analítico, não devemos, portanto, desconsiderar a amplitude do problema. Gurfinkel (2001) sublinha exatamente como o tema da droga é multidisciplinar. Concordamos com este autor que o grande desafio é conseguir integrar as diferentes leituras de um mesmo objeto sem que as disciplinas envolvidas percam suas especificidades. Conhecidos vulgarmente como nóias, os dependentes de drogas ilegais são relacionados ao tráfico e à criminalidade de uma maneira geral. Um dos fatores que produz grande alarde na sociedade diz respeito à sensação de que os dependentes destas substâncias necessariamente possuem um caráter degradado (GURFINKEL, 2011). O objeto droga é visto como uma força maligna e entidade autônoma que possui o poder de degradar o caráter dos sujeitos. Nestes casos, o objeto-droga passa a possuir o estatuto de necessidade vital. Por conseguinte, o sujeito é impelido a reencontrá-lo, pois, assim como a necessidade fisiológica de alimentação, não há a escolha entre usar ou não usar estas substâncias. Independentemente se o analista trabalha em seu consultório particular ou em instituições públicas de saúde, a drogadição se apresenta como um desafio. Uma das principais características deste tipo de clínica é a tendência à atuação e a aguda impulsividade dos analisandos. Em alguns momentos, o analista inclusive pode chegar a questionar se é possível analisar quando a imensa resistência e a atuação constituem uma força compacta que impele o sujeito ao modo de funcionamento do processo primário. Para que as interpretações tenham efeitos, é necessário que os analisandos tenham adquirido a capacidade de conseguir pensar sobre suas vivências e estabelecer relações entre os eventos vividos. Dito de outra maneira, trata-se da capacidade de submeter os impulsos ao processo secundário, para que assim possa haver a possibilidade de estabelecimento de sentido para as experiências vividas. Como foi dito anteriormente, a tendência à atuação é característica de pacientes drogaditos o que de fato se apresenta como um desafio para o analista. Entendendo a efetividade da leitura psicanalítica sobre o fenômeno do vício às drogas, temos o objetivo de discutir aspectos do manejo clínico de casos de drogadições. Ressaltamos, porém, que não buscamos generalizações, mas, isto sim, reflexões sobre as possibilidades clínicas de manejo em casos de analisandos dependentes de drogas. Nestes casos, impulsividade, compulsão à repetição, constantes

3 3 atuações e ataques ao narcisismo do analista podem trazer dificuldades para nossa prática. Atuação, compulsão à repetição e não-presença do objeto: implicação do analista Como Freud (1914/2007) circunscreve em Recordar, repetir e elaborar, A atuação (Agieren) é uma forma de recordar. A atuação nos mostra o que o sujeito não pode conter e suportar internamente, mas não se trata de algo passível de ser comunicado por palavras. De certa forma, é como se dissesse: não posso falar sobre isso, mesmo sendo muito importante para mim. Não posso pensá-lo, mas posso atuá-lo, vivê-lo com você. Vou revivê-lo, pois não posso suportá-lo dentro de mim 6. Vemos, em Totem e tabu (1913), como o ato é um processo mais primitivo do que o pensamento e a recordação. Como uma forma primitiva, ele seria uma manifestação direta do funcionamento do processo primário, ao passo que o pensamento é uma aquisição de um funcionamento psíquico mais elaborado e desenvolvido, submetido ao processo secundário. Explicando-nos como ocorre a atuação, Freud nos fala de uma compulsão à repetição. Quando mais se aproxima do núcleo do recalcado, mais o analisando tenderá a atuar ao invés de recordar. A atuação, portanto, é resultado do trabalho das resistências. A compulsão à repetição é apresentada como a explicação para o retorno do recalcado por meio da atuação. Ao invés de recordar, o analisando atualiza e revive, na relação transferencial/contratransferencial, o que recalcou. Desta maneira, a reprodução por meio do ato passou a ser contraposta à recordação do meio das palavras (GURFINKEL, 2008). Freud distingue, então, duas formas de retorno do recalcado. Há uma forma que ocorre pela via da atualização e reprodução por meio da atuação na transferência. Nesta forma de retorno do recalcado, as representações estão submetidas ao funcionamento do processo primário. Desta maneira, busca-se a descarga imediata do acúmulo de excitação no aparelho psíquico. A recordação é a outra forma pela qual o recalcado retorna. O analista busca esta última forma, pois é o meio pelo qual poderá haver algum tipo de elaboração psíquica, já que está submetido ao processo secundário. Por conseguinte, há a possibilidade de alguma integração e elaboração entre as 6 De forma diferente, Klein (1946) foi a psicanalista que circunscreveu claramente este fenômeno de retirar o que não se suporta em si e depositá-lo no outro. Sua noção de identificação projetiva é essencial neste tipo de abordagem dos fenômenos psíquicos.

4 4 representações, os pensamentos e os afetos. Apesar das grandes dificuldades, conseguir que o analisando recorde à maneira antiga, pela via verbal, continua sendo a meta do analista mesmo sabendo que ela não poderá ser completamente atingida. Em Além do princípio do prazer (1920/2006), a compulsão à repetição é ampliada e modificada. Se inicialmente ela designava a atuação em contraposição à recordação, em 1920 passa a possuir o estatuto de processo característico todo o funcionamento pulsional. A repetição passa a ser uma das características da própria pulsão (MONZANI, 1989). É neste sentido que ela está relacionada ao que é mais primitivo e demoníaco da vida psíquica: a pulsão e seu caráter selvagem e ineducável. Na clínica da drogadição, compulsão à repetição e atuação excessiva são características elementares. Nela, via de regra, vemos a selvageria da pulsão em seu estado de repetição sem objetivo. Assim, repete-se simplesmente porque não se pode utilizar outra via para a manifestação do excesso pulsional. Este excesso não pode passar pela via da elaboração, já que pressiona o aparelho psíquico no sentido de descarga e consequente obtenção de prazer. Além da acentuada tendência à repetição, outra característica da clínica da drogadição diz respeito à dificuldade dos analisando em relação à capacidade de viver a não-presença e a falta do objeto. Trata-se, pois, de um tipo de falha nos processo de simbolização e pensamento. No conhecido capítulo VII da Interpretação dos sonhos (1900/2007), Freud apresenta elementos importantes para compreendermos a atuação. No aparelho psíquico, as atividades são reguladas pelo esforço de evitar o acúmulo de energia. A motilidade aparece como a via para a descarga desta energia acumulada. O acúmulo de excitação é vivido como desprazer, e coloca o aparelho psíquico em trabalho para diminuir a excitação o que ocorre pela vivência de satisfação de outrora. Assim, o aparelho é impelido a repetir a vivência de satisfação. Trata-se, pois, do princípio de prazer. Vale lembrar que inicialmente o princípio de prazer era chamado princípio de desprazer/prazer o que enfatiza que só haverá vivência de prazer (satisfação e diminuição da energia) se anteriormente tiver havido desprazer (acúmulo de energia e impossibilidade de satisfação). Via de regra, o desejo é desejo de ter novamente a satisfação prazerosa que se viveu. Como se sabe, o modelo do desejo é o da satisfação alucinatória. É justamente o acúmulo de energia, em decorrência da falta do objeto, que faz o aparelho movimentar-se. Com a primeira experiência de contato com o corpo da mãe e ao receber o leite que sustenta, o bebê vive uma experiência prazerosa. Quando a mãe para de amamentar momentaneamente o bebê, ele alucinará o

5 5 seio para reviver a satisfação de outrora. No entanto, essa satisfação alucinatória do desejo não será suficiente por muito tempo. Percebe-se a necessidade de conseguir a satisfação de outra forma, pois a alucinação é insuficiente para cessar a fome que o bebê sente. Existe, portanto, a necessidade de uma segunda atividade que possa auxiliar o bebê a eliminar a fome. Com efeito, o bebê, pelo movimento voluntário, tentará alterar o ambiente para que consiga trazer novamente o real objeto de satisfação. De alguma maneira, parece-nos que, em certos casos de drogadição, há uma falha neste processo de satisfação alucinatória do desejo. Alucinar para reencontrar o objeto, em nosso entendimento, é um processo importante para a construção da capacidade de suportar a não-presença do objeto amado. É fato que se o bebê somente ficasse alucinando o objeto, sem ter nenhuma ação para conseguir o seu retorno, não obteria a satisfação real do esperado reencontro. Todavia, a satisfação alucinatória é importante para a construção da capacidade de imaginação e criatividade. Torna-se imprescindível reconhecer que duas posturas são importantes para que a satisfação alucinatória do desejo ocorra integralmente: 1) proximidade do objeto para que bebê reconheça que sua manifestação teve efeitos no ambiente: ao perceber que a alucinação do seio não lhe deu efetivamente o alimento que precisa para sobreviver, o bebê chora e deve conseguir mobilizar o ambiente para sua necessidade de alimentação. A alucinação do objeto pode ser pensada como elemento importante para a construção dos processos de criativos; 2) distanciamento: se a proximidade é necessária, um certo distanciamento também é imprescindível para o bebê poder alucinar e criar. Basta pensarmos que a alucinação ocorre na ausência do objeto, e que, portanto, uma demasiada proximidade poderia impedir que este importante fenômeno acontecesse integralmente o que traria como consequências falhas e dificuldades na criação e na capacidade de suportar a ausência do objeto. Muitos drogaditos possuem uma acentuada dificuldade para simbolizar e suportar a não-presença. A falha ocorre em não conseguir compreender que a nãopresença de determinado objeto não invalida a possibilidade de sonhar e alucinar. Há, em certo sentido, uma falha no campo da satisfação alucinatória do desejo, pois, com efeito, existe uma necessidade imediata da presença do objeto, sem espaços para a falta e a não-presença. A compulsão à repetição, impulsividade, falha na capacidade de alucinação satisfatória do desejo e a tendência à atuação são características do tipo de clínica que

6 6 aqui tratamos. Como veremos, atuações e ataques ao narcisismo do analista podem leválo a posicionar-se equivocadamente em relação ao analisando. Em seu importante trabalho sobre a contratransferência, Winnicott (1947/1978) expõe como é importante o analista reconhecer seu ódio em relação ao analisando sobretudo quando se trata de psicose. Nestes casos de estados psíquicos com agravado funcionamento psicótico, é inevitável que o analista sinta ódio de seu paciente. Reconhecer os sinais deste ódio é vital para que o analista diferencie-se de seu analisando e possa compreender os efeitos contratransferenciais deste sentimento. Negar e velar este ódio, numa tentativa de recalcamento das representações a ele associadas, seria a pior conduta clínica a ser tomadas, pois o analista desconsideraria sua implicação e os efeitos dela na relação transferencial/contratransferencial. Na clínica das drogadições, entendemos que o reconhecimento do ódio do analista em relação ao analisando também se configura como um elemento clínico importante. Quando há uma impulsividade intensa e falha na capacidade de submeter as representações ao processo secundário, o analista é convocado também a atuar e odiar o analisando, pois as atuações deste último podem ser sentidas como ataques ao Eu. Em outros termos, é o narcisismo do analista que é atacado. Caso não compreenda quais são os possíveis efeitos contratransferenciais destes ataques, o analista tenderá a responder defendendo seu narcisismo e atacando o analisando o que efetivamente trará sérios prejuízos para o andamento do caso. A incidência do corpo: a importância da consideração da vivência do analisando em relação ao desejo da droga Se a compulsão à repetição e o excesso de atuações podem nos convidar a atacar o analisando, os efeitos corporais da drogas em seus corpos também podem ser sentidos como ataques ao analista. Em nosso entendimento, a dimensão corporal sempre esteve presente em Freud. Ora, não foi justamente o encontro com as histéricas e suas conversões somáticas que possibilitaram que Freud levantasse a hipótese de processos psíquicos inconscientes? A própria pulsão não é um conceito-limite, no sentido de que está situada na fronteira entre o somático e o psíquico? Recordamo-nos, por exemplo, de um paciente contar como seu corpo doía com vontade de voltar a beber e fumar crack. Outro afirmava que, apesar de saber que teria uma nova recaída, não conseguia segurar o seu corpo pedindo a cachaça. É como se eu

7 7 não conseguisse controlar o meu corpo. De certa forma, comunicava-nos que seu corpo parecia estar desconectado de seu Eu. Não seria mais o sujeito desejando o objetocachaça, mas um corpo-autômato exigindo o reencontro com a desejada substância: o prazer virou necessidade. A síndrome de abstinência evidencia muito bem a dimensão corporal nos casos de pacientes drogaditos. Em casos mais extremos, por exemplo, pacientes em estado de abstinência de álcool podem chegar a convulsionar. Com medo de sofrerem fortes sintomas de abstinência, algumas pessoas, mesmo desejando parar de beber, continuam ingerindo muitas doses desta substância. De fato, nestes casos vemos a incidência da dimensão corporal em nossa clínica. Além da oralidade como forma de satisfação libidinal sempre presente as marcas corporais do uso da substância são evidentes. É certo que a substância possui algum sentido simbólico. Contudo, diante da vivência e necessidade de reencontro com o objeto, interpretações do desejo de usar a substância podem ter efeitos de desmentido sobre o sujeito. Não podemos nos posicionar conforme o adulto que desmente a vivência subjetiva da criança, conforme Ferenczi nos alerta no clássico texto Análise de crianças com adultos, de Ele circunscreve como o desmentido pode ter efeitos traumáticos. Citamo-lo: O paciente relata-nos então as ações e reações inadequadas dos adultos, diante de suas manifestações por ocasião de choques traumáticos infantis, em oposição com a nossa maneira de agir. O pior é realmente a negação, a afirmação de que não aconteceu nada, de que não houve sofrimento ou até mesmo ser espancado e repreeendido quando se manifesta a paralisia traumática do pensamento ou dos movimentos; é isso, sobretudo, o que torna o traumatismo patogênico (p.91, grifos nossos). Ferenczi está falando de sua concepção de trauma. Sua afirmação não diz respeito à drogadição, mas podemos seguir suas pistas e entendermos que o analista, caso esteja demasiadamente apegado e utilizando o dispositivo analítico a favor de suas resistências, poderá desmentir o desejo do analisando de reencontrar o objeto-droga. Interpretações transferenciais que desconsiderem o corpo do analisando podem inclusive ter o efeito de desmentido. Em suma, em casos de intensa compulsão à repetição e atuações, faz-se necessário manejá-las sem interpretar demasiadamente o desejo do analisando de utilizar a droga. Como já foi dito, interpretações neste sentido podem ter efeitos de desmentido, pois o analisando poderá recebê-las como desconsiderações da pressão psíquica e corporal que o desejo de reencontrar a droga

8 8 exerce sobre ele. De fato, o desejo existe e não pode ser desmentido e demasiadamente interpretado, pois há uma atualidade da dimensão corporal que não pode ser deixada de lado. Novamente devemos pensar nos graves sintomas de abstinência que estes sujeitos podem ter. Devemos, pois, refletir de que maneira podemos acolher este desejo. Ora, Freud inventou a psicanálise justamente como uma maneira de escutar os desejos humanos. Desconsiderar o desejo de usar a droga, por exemplo, seria uma forma de não escutarmos analiticamente a verdade deste sujeito. REFERÊNCIAS FERENCZI, S. (1928). Elasticidade da técnica psicanalítica. In:. Psicanálise IV. São Paulo: Martins Fontes, p (1931). Análise de crianças com adultos. In:. Psicanálise IV. São Paulo: Martins Fontes, p (1932). Confusão de língua entre os adultos e a criança. In:. Psicanálise IV. São Paulo: Martins Fontes, p (1932b). Diário clínico. São Paulo: Martins Fontes, FREUD, S. La interpretación de los sueños. In:. Obras completas de Sigmund Freud. Madrid: Biblioteca Nueva, 2007 [1900] v.1. p Totem e tabu. In:. Obras completas de Sigmund Freud. Madrid: Biblioteca Nueva, 2007 [1913] v.2. p Recuerdo, repetición y elaboración. In:. Obras completas de Sigmund Freud. Madrid: Biblioteca Nueva, 2007 [1914]. p Além do princípio de prazer. In:. Escritos sobre a Psicologia do Inconsciente. Rio de Janeiro: Imago, 2006 [1920]. p (Obras psicológicas de Sigmund Freud). GURFINKEL, D. Do sonho ao trauma: psicossoma e adicções. São Paulo: Casa do Psicólogo, A clínica do agir. In: VOLICH, R.M; FERRAZ, F.C; RANÑA, W. Psicossoma IV: corpo, história, pensamento. São Paulo: Casa do Psicólogo, p Adicções: paixão e vício. São Paulo: Casa do Psicólogo, KLEIN, M. Notas sobre alguns mecanismos esquizóides. In:. Inveja e gratidão e outros trabalhos ( ). Rio de Janeiro: Imago, 1991 [1946], p MONZANI, L.R. Freud: o movimento de um pensamento. 2.ed. Campinas: Unicamp, 1989.

9 WINNICOTT, D.W. O ódio na contratransferência. In:. Da pediatria à psicanálise. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1978 [1947]. 9