AUTORIA E COLABORAÇÃO

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2 AUTORIA E COLABORAÇÃO Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi Graduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do corpo clínico dos Hospitais A. C. Camargo, São Camilo (Pompeia) e São Luiz. Professora da graduação de Medicina da Universidade do Vale do Itajaí (Univali). Atualização 2015 Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi

3 APRESENTAÇÃO O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE esrial ão se o e, a! gre Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia renal Introdução Néfrons Vascularização Glomérulo Membrana basal glomerular Aparelho justaglomerular Túbulo proximal Alça de Henle Túbulo contorcido distal Túbulo conector ou segmento conector Ducto coletor Resumo Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia Introdução Análise da urina Avaliação da função renal Métodos de imagem Biópsia renal Resumo Capítulo 3 - Distúrbios do potássio Introdução aos distúrbios hidroeletrolíticos Distúrbios do potássio Resumo Capítulo 4 - Distúrbios do sódio Introdução Hipernatremia Hiponatremia Resumo Capítulo 5 - Distúrbios do cálcio Introdução Hipercalcemia Hipocalcemia Resumo Capítulo 6 - Injúria renal aguda Definição Avaliação do risco Etiologia Achados clínicos Diagnóstico Exames complementares Exames de imagem Achados de doenças específicas Biópsia renal Princípios do tratamento Diálise Tratamento da doença de base Profilaxia Resumo Capítulo 7- Complicações graves da IRA e emergências dialíticas Introdução Hipervolemia Hipercalemia Acidose metabólica Outras complicações graves Princípios da terapia dialítica Indicação de diálise Escolha da técnica de diálise Resumo Capítulo 8 - Doença renal crônica e terapia de substituição renal Introdução Etiologia Fisiopatologia Estágios Manifestações e tratamento não dialítico Exames de imagem Terapia de substituição renal Outras medidas importantes no portador de doença renal crônica Resumo br

5 Capítulo 9 - Introdução às doenças glomerulares Introdução Definições e nomenclaturas Alterações sugestivas de que a doença renal é de origem glomerular Resumo Capítulo 10 - Síndrome nefrótica Introdução Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia e lipidúria Avaliação inicial Complicações Particularidades das glomerulopatias primárias Tratamento geral Resumo Capítulo 11 - Síndrome nefrítica Introdução Exames complementares na síndrome nefrítica aguda Princípios do tratamento Causas de síndrome nefrítica aguda Resumo Capítulo 12 - Glomerulonefrite rapidamente progressiva Introdução Causas Resumo Capítulo 13 - Hematúria e proteinúria isoladas Hematúria Proteinúria isolada Resumo Capítulo 14 - Envolvimento glomerular em doenças sistêmicas Microangiopatias trombóticas renais Doenças glomerulares de depósito Doenças sistêmicas associadas a glomerulopatias Resumo Capítulo 15 - Doenças tubulointersticiais Introdução Etiologia Achados clínicos Nefrite tubulointersticial aguda Nefrite tubulointersticial crônica Distúrbios tubulares específicos Resumo Capítulo 16 - Doença renovascular isquêmica Introdução Etiologia Diagnóstico clínico Exames complementares Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Capítulo 17 - Transplante renal Introdução Tipos de transplante Sistema HLA Indicações Contraindicações Doadores de rim Imunologia do transplante Drogas imunossupressoras As medicações e os seus principais efeitos colaterais Complicações pós-transplante Complicações cirúrgicas Neoplasias Vacinação Resumo Casos clínicos QUESTÕES Cap. 1 - Anatomia e fisiologia renal Cap. 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia Cap. 3 - Distúrbios do potássio Cap. 4 - Distúrbios do sódio

6 Cap. 5 - Distúrbios do cálcio Cap. 6 - Injúria renal aguda Cap. 7 - Complicações graves da IRA e emergências dialíticas Cap. 8 - Doença renal crônica e terapia de substituição renal Cap. 9 - Introdução às doenças glomerulares Cap Síndrome nefrótica Cap Síndrome nefrítica Cap Glomerulonefrite rapidamente progressiva Cap Hematúria e proteinúria isoladas Cap Envolvimento glomerular em doenças sistêmicas Cap Doenças tubulointersticiais Cap Doença renovascular isquêmica Cap Transplante renal Outros temas COMENTÁRIOS Cap. 1 - Anatomia e fisiologia renal Cap. 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia Cap. 3 - Distúrbios do potássio Cap. 4 - Distúrbios do sódio Cap. 5 - Distúrbios do cálcio Cap. 6 - Injúria renal aguda Cap. 7 - Complicações graves da IRA e emergências dialíticas Cap. 8 - Doença renal crônica e terapia de substituição renal Cap. 9 - Introdução às doenças glomerulares Cap Síndrome nefrótica Cap Síndrome nefrítica Cap Glomerulonefrite rapidamente progressiva Cap Hematúria e proteinúria isoladas Cap Envolvimento glomerular em doenças sistêmicas Cap Doenças tubulointersticiais Cap Doença renovascular isquêmica Cap. 17- Transplante renal Outros temas Referências bibliográficas...311

7 CAPÍTULO 1 NEFROLOGIA Anatomia e fisiologia renal Rodrigo Antônio Brandão Neto / Natália Corrêa Vieira de Melo / Ana Cristina Martins Dal Santo 1. Introdução Normalmente, uma pessoa tem 2 rins. Cada rim adulto tem, em média, de 11 a 13cm e pesa aproximadamente 150g. Estão localizados no retroperitônio; o direito costuma ser mais caudal e um pouco menor do que o esquerdo, devido ao espaço ocupado pelo fígado no hipocôndrio direito (Figura 3). Na porção central do rim, chegam os nervos e vasos renais; essa área é conhecida como hilo renal. O parênquima renal, responsável pela formação da urina, é constituído por 2 camadas, a cortical, mais externa, e a medular, mais interna. Na camada medular encontramos as pirâmides, que se prolongam em direção ao seio renal, formando as papilas renais. Após ser formada no parênquima renal, a urina drena para uma rede de cavidades: os cálices renais menores, os cálices renais maiores e a pelve renal (Figura 2). Envolvendo o rim, encontra-se a cápsula renal, a qual é circundada pela gordura perirrenal, denominada fáscia de Gerota. A gordura perirrenal, localizada entre o rim e a fáscia renal, é a responsável pela visualização radiológica da silhueta renal. Figura 1 - A 1ª parte demonstra as estruturas renais e suas formações, e a 2ª, a formação da urina Figura 2 - Anatomia renal 21

8 Figura 3 - Rins in situ (vista anterior) Figura 4 - Néfron A função primordial dos rins é filtrar os produtos da degradação metabólica e o excesso de sódio e de água do sangue e auxiliar na sua eliminação do organismo. Os rins também exercem papel na regulação da pressão arterial e na produção de eritrócitos (glóbulos vermelhos). Tabela 1 - Principais funções dos rins para a homeostase - Manutenção da volemia e da osmolalidade do fluido extracelular; - Regulação das concentrações de Na +, K +, Ca ++, Mg ++, Cl -, HCO 3-, fosfato e outros íons; - Excreção de produtos derivados do metabolismo: ureia, creatinina, ácido úrico; - Manutenção do equilíbrio acidobásico; - Eliminação de drogas e toxinas exógenas; - Participação no sistema endócrino: produção de renina, eritropoetina, 1,25-diidroxicolecalciferol (vitamina D3 ativa), prostaglandinas e cininas. 2. Néfrons Cada rim possui cerca de de néfrons (Figura 4). O néfron é a unidade funcional do rim, e a estrutura de cada um deles é constituída pela cápsula de Bowman: o glomérulo (contendo o tufo glomerular), o túbulo proximal, a alça de Henle e o túbulo distal, o último com continuidade com os túbulos coletores, formando o sistema coletor, e cada segmento é responsável pela absorção de diferentes elementos (Figura 5). Há 3 tipos de néfrons, conforme a posição que ocupam no córtex: superficiais, mesocorticais e justamedulares. O néfron responde pelos 2 principais processos que envolvem a formação da urina: a produção do filtrado glomerular e o processamento desse filtrado em seu sistema tubular. As principais funções de cada segmento do néfron estão resumidas na Tabela 2. A Tabela 3 sumariza a quantidade filtrada e reabsorvida de diversas substâncias pelos rins, em 24 horas. Figura 5 - Reabsorção de eletrólitos, conforme o segmento do néfron Tabela 2 - Segmentos do néfron e suas principais funções Segmentos Funções principais Glomérulo Formação do ultrafiltrado do plasma - 60 a 70% do filtrado absorvidos; - Produção de amônia; - Secreção de H + ; - Reabsorção de sódio e 90% de bicarbonato; - Secreção de drogas e toxinas; Túbulo proximal - Permeabilidade à água (reabsorção passiva); - Disfunção hereditária ou adquirida leva a síndrome de Fanconi; - Qualquer doença que afete essa região causa um desequilíbrio hidroeletrolítico importante. 22

9 CAPÍTULO 17 NEFROLOGIA Transplante renal Ana Cristina Martins Dal Santo 1. Introdução A ideia do transplante de órgãos é muito antiga na humanidade. No entanto, foi no século XX, com o aprimoramento das técnicas cirúrgicas, que ocorreu, efetivamente, a realização dos enxertos. Nos anos 1960, as tentativas de transplante renal iniciaram-se em Paris e Boston, quando os pesquisadores e médicos Dr. Murray e Merril transplantaram, com sucesso, o rim de uma vítima fatal de acidente em seu irmão gêmeo univitelino, sendo o 1º transplante renal com doador vivo e boa evolução. Um pouco antes, em 1950, foi descoberto um sistema antigênico expresso na superfície das células, denominado HLA antígeno leucocitário humano (principal sistema de histocompatibilidade em humanos). A diálise e o transplante renal são as opções atuais para o tratamento de pacientes com insuficiência renal crônica avançada. Um transplante renal bem-sucedido melhora a qualidade de vida e reduz o risco de mortalidade para a maioria dos pacientes, quando comparado com a diálise. No entanto, é preciso acompanhamento regular após o transplante, devido ao tratamento com imunossupressores, o que torna o paciente suscetível a infecção, neoplasia e doença cardiovascular. 2. Tipos de transplante - Autoenxerto: transplante em que o doador e receptor são a mesma pessoa. Por exemplo: enxertos de pele; - Isoenxerto: transplante realizado em indivíduos geneticamente idênticos, como o transplante entre gêmeos univitelinos; - Aloenxerto: transplante em que doador e receptor são de uma mesma espécie, mas geneticamente distintos; - Xenoenxerto: transplante em que doador e receptor são de espécies distintas. Há uma classificação com relação a doador/receptor: - Doador vivo parente: doador geneticamente relacionado ao receptor; - Doador vivo não parente: doador relacionado ao receptor, por meio de laços afetivos (exemplo: marido e mulher); - Doador falecido. 3. Sistema HLA A 1ª barreira ao transplante de órgãos é a incompatibilidade no sistema sanguíneo ABO; depois, segue-se, em importância, a compatibilidade HLA. O sistema antígeno leucocitário humano (HLA) é sinônimo do complexo principal de histocompatibilidade humano (MHC). Assim, num transplante renal com ABO compatível, os antígenos tissulares que compõem o sistema HLA são o principal alvo molecular da rejeição. 4. Indicações O transplante renal estará indicado quando houver insuficiência renal crônica em fase terminal, estando o paciente em diálise ou mesmo em fase pré-dialítica com Taxa de Filtração Glomerular (TFG) <20mL/min. O transplante renal preemptivo pode ser oferecido a todos os candidatos a transplante renal, mas particularmente a diabéticos (para reduzir a incidência de complicações vasculares, cardíacas, oculares e neurológicas próprias do diabetes) e em crianças (para evitar prejuízo no crescimento, osteodistrofia renal e, principalmente, pelas dificuldades dialíticas). 181

10 5. Contraindicações Tabela 1 - Contraindicações absolutas - Portadores de neoplasias malignas (ou já tratados, com menos de 2 anos de seguimento); - Portadores de doença pulmonar crônica avançada; - Portadores de doença cardíaca grave sem indicação de tratamento cirúrgico ou intervencionista; - Portadores de vasculopatia periférica grave, com sinais clínicos evidentes de insuficiência vascular periférica ou com estudo de Doppler mostrando lesões graves em artérias ilíacas; - Portadores de cirrose hepática. Tabela 2 - Contraindicações relativas - Portadores de sorologia positiva para HIV; - Portadores de oxalose primária; - Pacientes com idade superior a 60 anos com cateterismo e/ou mapeamento cardíaco alterado; - Portadores de diabetes mellitus com cateterismo e/ou mapeamento cardíaco alterados ou Doppler de artérias ilíacas demonstrando arteriopatia moderada; - Portadores de doença neuropsiquiátrica; - Portadores de anomalias urológicas e/ou disfunção vesical grave. Tabela 3 - Contraindicações temporárias - Portadores de infecção em atividade ou com tratamento incompleto; - Transfusão sanguínea recente (<15 dias); - Perda recente de enxerto por causa imunológica; - Úlcera gastroduodenal em atividade; - Portadores de glomerulonefrite ou vasculites em atividade. Observação: a idade do paciente não constitui contraindicação para o recebimento de um enxerto renal. 6. Doadores de rim O doador para transplante renal pode ser vivo relacionado (parente), vivo não relacionado (não parente) ou doador cadáver. Preferencialmente, os transplantes renais deveriam ser realizados com órgãos obtidos de doadores falecidos. No Brasil, a lei permite a doação de órgãos até o 4º grau de consanguinidade e doação entre cônjuges e filhos ou pais adotivos, porém com necessidade de autorização judicial. A idade não é uma contraindicação absoluta para doação. O doador vivo deve ser adulto (dando-se preferência para doadores acima de 30 anos), e, em geral, a idade máxima não deve ser superior a 70 anos. Tabela 4 - Critérios de exclusão de um doador vivo para transplante renal - Clearance de creatinina <80mL/1,73m 2 ; - Proteinúria >300mg/d; - Calculose renal; - Múltiplos cistos renais; - 3 ou mais artérias renais; - Incompatibilidade ABO; - Prova cruzada positiva; - Hipertensão arterial sem controle; - Diabetes mellitus; - Doença cardiovascular; - Insuficiência pulmonar; - Sorologia positiva para HIV; - Outras infecções graves; - Câncer; - Vício em drogas. Observação: parentes de portadores de doença renal policística só serão considerados candidatos a doador se apresentarem ultrassonografia renal e tomografia renal normal e se tiverem mais do que 30 anos. Critérios para priorização de receptores - Ausência de via de acesso para tratamento dialítico; - Doador criança (menor de 12 anos) para receptor criança (menor de 12 anos). 7. Imunologia do transplante Em um transplante renal ABO compatível (grupos sanguíneos compatíveis), os antígenos do sistema HLA são os principais alvos moleculares da rejeição. Há 2 classes de antígenos HLA expressos na superfície das células: - Classe I: 3 antígenos de classe I codificados por 3 loci distintos e expressos na membrana das células, chamados HLA A, B e C; - Classe II: igualmente, 3 antígenos de classe II bem definidos HLA-DR, DQ e DP. Tanto os antígenos da classe I como os da classe II são codificados na mesma região do genoma, situado no braço curto do cromossoma 6 humano. Há um exame necessário antes do transplante, além da compatibilidade ABO e HLA: a prova cruzada de linfócitos (crossmatch) entre doador e receptor (realizada com linfócitos totais, linfócitos T + antiglobulina humana e com linfócitos B) deve ser negativa para aloanticorpos específicos contra o doador. No caso de prova cruzada positiva contra linfócitos B, deve-se afastar a possibilidade da presença de anticorpos anti-hla classe I. Prova cruzada positiva causada exclusivamente por autoanticorpos não contraindica o transplante. 8. Drogas imunossupressoras A terapia imunossupressora de indução (no momento do transplante) e de manutenção (após o transplante) é administrada a quase todos os receptores de transplante 182

11 CASOS CLÍNICOS

12 NEFROLOGIA UNIFESP 1. Um menino de 6 anos apresenta quadro de hematúria macroscópica associada a episódio de infecção das vias aéreas superiores. A mãe do paciente relata 2 episódios semelhantes nos últimos 2 anos: a) Qual é a hipótese diagnóstica mais adequada para o caso? UNIFESP 3. Uma mulher de 52 anos vem evoluindo, há 3 meses, com quadro de dor lombar, astenia e fraqueza. Nega hipertensão arterial e diabetes mellitus. Há 1 semana, vem evoluindo com sonolência, náuseas e vômitos. Há 12 horas com soluço, procurou o pronto-socorro. Ao exame físico, em regular estado geral, sonolenta, desidratada, anictérica e afebril. PA = 100x60mmHg, FC = 80bpm, pulmões limpos, FR = 18irpm, abdome globoso, flácido, sem visceromegalias ou massas, ruídos hidroaéreos presentes, extremidades sem edemas. Exames laboratoriais iniciais: Hb = 8g/dL, Ht = 24%, VCM e HCM normais, leucócitos = 8.500/mm 3, sem desvios, plaquetas = /mm 3, ureia = 220mg/dL, creatinina = 5mg/dL, cálcio total = 13mg/dL, K = 7mEq/L e Na = 140mEq/L; gasometria arterial: ph = 7,25, pco 2 = 30mmHg, po 2 = 80mmHg, HCO 3 = 12mEq/L, BE = -10, SO 2 = 94% e lactato = 15mmol/L (normal = 14). a) Cite as principais causas da sonolência da paciente. CASOS CLÍNICOS UNIFESP 2. Existem alterações oftalmológicas que devem ser pesquisadas no acompanhamento de crianças com síndrome nefrótica corticossensível e recidivas frequentes. b) Qual é a medida inicial mais importante para corrigir o cálcio da paciente? a) Cite 2 alterações. A paciente realizou eletrocardiograma, que estava normal, e foi medicada com solução polarizante e inalação com fenoterol. c) Quais são as demais medidas que poderiam diminuir o potássio na paciente? 189

13 QUESTÕES

14 NEFROLOGIA Anatomia e fisiologia renal UFMS 1. Clearance renal de uma substância é: a) a quantidade dessa substância que é removida do plasma, a cada minuto, através dos rins b) a massa dessa substância que é excretada através da urina nas 24 horas c) a velocidade com que uma substância é eliminada na urina, a cada minuto d) a porcentagem de plasma que se livra de uma substância, a cada minuto, através dos rins e) o volume de plasma que se vê livre da massa de uma substância eliminada a cada minuto, através da urina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNIFESP 2. O Gráfico mostra 4 situações de excreção renal de sódio em relação à pressão arterial renal: e) perda do ritmo circadiano de secreção do hormônio antidiurético Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HSPE-SP 4. Com relação à ação renal dos seguintes hormônios, assinale a alternativa incorreta: a) endotelinas levam à vasoconstrição b) cininas aumentam a natriurese c) o óxido nítrico leva à vasodilatação d) a 1,25-diidroxivitamina D aumenta a reabsorção de cálcio e) a angiotensina II dilata a célula mesangial Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder PM-MG 5. Os anti-inflamatórios não esteroidais causam disfunção renal por inibirem: a) prostaglandinas vasoconstritoras b) prostaglandinas vasodilatadoras c) angiotensina II d) eritropoetina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia As curvas que representam uma expansão de volume extracelular e uma baixa ingestão de sódio são, respectivamente: a) 2 e 3 b) 1 e 4 c) 1 e 3 d) 2 e 4 e) 3 e 4 Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HSPE-SP 3. A poliúria noturna no idoso apresenta vários componentes fisiopatológicos, exceto: a) redução da secreção renina angiotensina aldosterona b) redução da secreção do hormônio antidiurético c) diminuição da habilidade em conservar o sódio d) perda da capacidade de concentração renal UEL 6. A função renal de uma mulher de 80 anos, com 40kg e creatinina sérica de 0,85mg/dL (valor de referência = 0,6 a 1,2mg/dL), é: a) 30% do normal b) 45% do normal c) 60% do normal d) abaixo de 20% do normal e) normal Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFSC 7. Nas massas de glândula suprarrenal descobertas incidentalmente (incidentalomas) por métodos de imagem, com mais de 5cm, qual seria a melhor conduta? a) acompanhamento com método de imagem b) tratamento cirúrgico c) laparoscopia diagnóstica d) arteriografia seletiva e) PET scan Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 207 QUESTÕES

15 COMENTÁRIOS

16 NEFROLOGIA Anatomia e fisiologia renal Questão 1. Questão conceitual. O clearance, o RFG (Ritmo de Filtração Glomerular), é determinado pela medição da excreção urinária de uma substância marcadora X cuja quantidade filtrada é igual à quantidade excretada. Assim, clearance x [X] plasma = fluxo urinário x [X] urina. Uma vez que o clearance de uma substância que não é reabsorvida nem segregada é igual ao RFG, RFG = [X]u x fluxo urinário / [X]p. A substância marcadora ideal da taxa de filtração seria não absorvida nem segregada pelos túbulos renais e não metabolizada nem produzida pelos rins. Melhores exemplos são insulina e creatinina. Por definição, o clearance renal de uma substância é o volume de plasma que é completamente depurado dessa substância pelos rins por unidade de tempo. Gabarito = E Questão 2. Quando ocorre expansão de volume extracelular, há aumento compensatório da excreção renal de sódio em relação à pressão arterial, como pode ser observado na curva 1. Quando ocorre baixa ingestão de sódio, há redução compensatória da excreção renal de sódio em relação à pressão arterial, como pode ser observado na curva 4. Gabarito = B Questão 3. Os pacientes idosos não têm redução de produção do hormônio antidiurético (ADH), mas apresentam perda do sistema de controle de secreção diária do hormônio, com isso o ADH passa a ter secreção que tende a ser mais homogênea durante as 24 horas, facilitando a poliúria noturna. Gabarito = B Questão 4. A endotelina é um dos mais potentes vasoconstritores existentes. As cininas (bradicinina) podem ocasionar natriurese. O óxido nítrico é um dos mais potentes vasodilatadores. A vitamina D3 aumenta a reabsorção de cálcio. Mas a angiotensina II ocasiona uma constrição das células mesangiais, e não a sua dilatação. Gabarito = E Questão 5. Os Anti-Inflamatórios Não Hormonais/Esteroides (AINHs/AINEs) causam disfunção renal por meio da inibição das PG2s, que controlam a vasodilatação das arteríolas eferentes na autorregulação do fluxo glomerular. Gabarito = B Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia Questão 6. Questão fácil, em que devemos apenas lembrar a equação da depuração de creatinina: Equação de Cockcroft-Gault Depuração da creatinina (ml/min) = [(140 - idade) x peso corpóreo ideal (kg)/72 x creatinina sérica] x 0,85 (se mulher) Portanto: = [(140-80) x 40/72 x 0,85] x 0,85 = 33,33 Portanto, está no estágio III, com a estimativa de 30% da função renal. Estágios Características Clearances Gabarito = A Risco de lesão renal crônica ausência de lesão renal Lesão renal estabelecida, mas com taxa de filtração normal ou aumentada Lesão renal estabelecida, com discreta perda de função renal Lesão renal estabelecida, com moderada perda de função renal Lesão renal estabelecida, com acentuada perda de função renal Fase terminal da doença renal crônica rim crônico, com mínima ou nenhuma função residual 90, com fatores de risco a a a 29 <15 ou em diálise Questão 7. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A tomografia permite avaliação das massas adrenais e ajuda na sua diferenciação, como a presença de lipídios de um adenoma cortical é útil para distinguir o tumor benigno do carcinoma, principalmente em massas <4cm. b) Correta. O incidentaloma adrenal geralmente é uma lesão >1cm de diâmetro, descoberto por acaso no exame radiológico. Essa entidade é o resultado dos avanços tecnológicos no processamento de imagens, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Há indicação de ressecção cirúrgica em pacientes com massas adrenais >4cm, já que o tamanho da massa pode indicar malignidade. c) Incorreta. A laparoscopia diagnóstica deve ser considerada quando não há suspeita de malignidade e o paciente não foi submetido a cirurgias abdominais prévias. d) Incorreta. Já a arteriografia seletiva não faz parte da investigação de massas da adrenal ( d incorreta). Para recordar: Avaliação do paciente com massa adrenal descoberta incidentalmente Diagnóstico Feocromocitoma Características clínicas sugestivas Hipertensão, sintomas paroxísticos (por exemplo, palpitação, sudorese, dor de cabeça, palidez, tremor) Testes de laboratório - Urina: metanefrinas e catecolaminas; - Sangue: metanefrinas. COMENTÁRIOS 255